Impacto da consulta de enfermagem na frequência de internações em pacientes com insuficiência cardíaca em Curitiba - Paraná

Resumos

FUNDAMENTO: La insuficiencia cardiaca (IC) se convirtió en un problema de salud pública con incidencia y prevalencia aumentadas en la última década, consecuencia del envejecimiento de la población y mejoría de las terapias farmacológicas e intervencionistas. La IC promueve altas tasas de mortalidad y morbilidad, reflejadas en altas tasas de internaciones y readmisiones hospitalarias, aun en pacientes sometidos a las nuevas terapias, sobretodo el uso de IECA y β - bloqueantes. OBJETIVO: Este estudio es un análisis del impacto que la consulta de enfermería promueve en la frecuencia de internaciones de pacientes con IC, residentes en Curitiba y región metropolitana, Paraná. MÉTODOS: Diagnóstico de IC y clasificación funcional por la NYHA, contacto por teléfono, residencia en Curitiba o región metropolitana, expectativa de sobrevida mayor que 3 meses de enfermedades no cardiacas, edad superior a 18 años, no usuario de drogas ilícitas. Los grupos estaban conformados por medio de muestreo aleatorio simple (sorteo), en que un grupo recibió atención médica habitual, consulta de enfermería y monitoreo telefónico quincenal de carácter educativo, grupo intervención (GI) y otro, atención médica habitual, monitoreo telefónico mensual de carácter administrativo y epidemiológico, grupo control (GC). El seguimiento se llevó a cabo durante el período de 6 meses. RESULTADOS: El GI necesitó de 0,25±0,79 internamientos y el GC 1,10 ±1,41; p = 0,037. CONCLUSIÓN: La consulta de enfermería promueve reducción de la frecuencia de internaciones hospitalarias de los pacientes con IC en tratamiento, residentes en Curitiba y región metropolitana.

Insuficiencia cardiaca; consulta de enfermería; internaciones hospitalarias

BACKGROUND: Heart failure (HF) has become a public health problem with increased incidence and prevalence in the last decade, a consequence of the aging of the population and improved pharmacological and interventionist therapies. It has high rates of mortality and morbidity, expressed as high rates of hospitalizations and re-hospitalizations, even in patients submitted to new therapies, especially ACEI and beta-blockers. OBJECTIVE: This study is the analysis of the impact that the nursing consultation has on the frequency of hospitalizations in patients with HF living in the city of Curitiba, state of Parana and its metropolitan region. METHOD: Patients with a iagnosis of HF and New York Heart Association (NYHA) functional classification, with telephone access, living in the city of Curitiba or its metropolitan region, life expectancy > 3 months due to non-cardiac diseases, aged 18 or older, non-users of illicit drugs. The groups were created by simple random allocation (drawing lots) and one group received the usual medical care, nursing consultation and telephone monitoring every 15 days of educational nature, intervention group (IG), whereas the other group received the usual medical care, monthly telephone monitoring of administrative and epidemiological nature, control group (CG). The follow-up was carried out for 6 months. RESULTS: The IG needed 0.25±0.79 and the CG needed 1.10 ±1.41; p = 0.037 hospitalizations. CONCLUSION: The nursing consultation promotes the decrease in the frequency of hospitalizations in patients with HF undergoing treatment and living in the city of Curitiba and its metropolitan region.

Heart failure; nursing consultation; hospitalizations

ARTIGO ORIGINAL

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Impacto da consulta de enfermagem na frequência de internações em pacientes com insuficiência cardíaca em Curitiba - Paraná

Vivian Freitas Rezende Bento^{I, II}; Paulo Roberto Slud Brofman^{I, II}

^IPontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR - Brasil

^IIAmbulatório de Insuficiência Cardíaca do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, Curitiba, PR - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: A insuficiência cardíaca (IC) tornou-se um problema de saúde pública com incidência e prevalência aumentadas na última década, consequência do envelhecimento da população e melhoria das terapias farmacológicas e intervencionistas. Esta promove altas taxas de mortalidade e morbidade, refletidas em altas taxas de internações e readmissões hospitalares mesmo em pacientes submetidos às novas terapias, sobretudo o uso de IECA e β – bloqueadores.

OBJETIVO: Este estudo é uma análise do impacto que a consulta de enfermagem promove na frequência de internações de pacientes com IC, residentes em Curitiba e região metropolitana - Paraná.

MÉTODOS: Diagnóstico de IC e classificação funcional pela NYHA, acesso telefônico, residência em Curitiba ou região metropolitana, expectativa de sobrevida maior que 3 meses de doenças não cardíacas, idade superior a 18 anos, não usuário de drogas ilícitas. Os grupos foram formados por meio de amostragem aleatória simples (sorteio), em que um grupo recebeu atendimento médico usual, consulta de enfermagem e monitoração telefônica quinzenal de caráter educativo, grupo intervenção (GI) e o outro, atendimento médico usual, monitoração telefônica mensal de caráter administrativo e epidemiológico, grupo controle (GC). O acompanhamento se deu durante o período de 6 meses.

RESULTADOS: O GI necessitou de 0,25±0,79 internamentos e o GC 1,10 ±1,41; p = 0,037.

CONCLUSÃO: A consulta de enfermagem promove redução da frequência de internações hospitalares dos pacientes com IC em tratamento, residentes em Curitiba e região metropolitana.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca, consulta de enfermagem, internações hospitalares.

Abreviaturas

AVC - Acidente vascular cerebral

IC - insuficiência cardíaca

DPOC - doença pulmonar obstrutiva crônica

GI - grupo intervenção

GC - grupo controle

ns - não significante ou sem significância estatística

NYHA - New York Heart Association

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) tornou-se um problema de saúde pública com incidência e prevalência aumentadas na última década, consequência do envelhecimento da população e melhoria das terapias farmacológicas e intervencionistas, as quais proporcionam através da cronificação de doenças outrora fatais, o aparecimento desta entidade patológica^1-8.

Esta promove ao seu portador uma deteriorização da qualidade de vida em virtude de suas altas taxas de mortalidade e morbidade, refletidas em taxas de internações e readmissões hospitalares igualmente altas, mesmo em pacientes submetidos a terapias farmacológicas contendo IECA e β – bloqueadores^1,2,5,9,10.

Além da problemática que os internamentos promovem na vida de seu portador vale ressaltar o custo que estas internações representam ao SUS (sistema único de saúde)^1,3,10-12.

A principal causa de descompensação cardíaca é o não cumprimento do tratamento e das mediadas higienodietéticas e uso inadequado de β - bloqueadores^12-15.

Muitos estudos foram realizados no intuito de avaliar qual o melhor modelo de manejo terapêutico da IC. Estes têm como foco ações educativas visando uma melhor compreensão dos pacientes acerca do processo saúde–doença, melhor adesão ao tratamento e medidas higienodietéticas e consequentemente redução das internações e readmissões hospitalares. A partir disso nos propusemos a avaliar qual o impacto que a consulta de enfermagem e monitoração telefônica promove em pacientes com IC em tratamento farmacológico, residentes em Curitiba e região metropolitana (Paraná), bem como a diferença entre o grupo que recebe a consulta de enfermagem e o grupo que recebe o tratamento usual^16-30.

Método

Desenho do estudo

Este é um estudo clínico, cego simples (médico assistente não tinha conhecimento de quais pacientes eram acompanhados pela enfermeira e quais não eram acompanhados) de direção lógica natural. Os pacientes inclusos foram aqueles atendidos no ambulatório de insuficiência cardíaca de um hospital terciário, com diagnóstico de IC e classificação funcional estabelecida pela ´´New York Heart Association`` (NYHA). Todos os pacientes foram acompanhados pelo mesmo médico. Os critérios de inclusão foram: portador de insuficiência cardíaca e classificação funcional de NYHA, idade superior a 18 anos, residir em Curitiba ou região metropolitana, ter fácil acesso a clínica, possuir acesso telefônico e não usuário de drogas ilícitas. Os critérios de exclusão foram ser usuários de drogas ilícitas, expectativa de sobrevida menor que 3 meses por doenças não cardíacas, não aceitar participar do estudo e das atividades propostas, ter sofrido IAM (infarto agudo do miocárdio) nas últimas 8 semanas ou AVC (acidente vascular cerebral), possuir angina não controlada, pós-operatório de cirurgia cardíaca ou outra programada, não possuir acesso telefônico, não ter residência fixa ou planos de mudança do município. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da PUC-PR, sob o número 407/06, registro no CEP 1143; os pacientes foram inseridos no estudo após esclarecimento detalhado das finalidades da pesquisa e obtenção de consentimento por escrito, sendo observados os princípios bioéticos de sigilo e anonimato - Resolução 196/96³¹.

As variáveis clínicas e sociodemográficas basais foram medidas antes da formação dos grupos. A divisão dos grupos (GI – grupo intervenção e GC – grupo controle) foi feita por meio de amostragem aleatória simples, expressa por meio de sorteio.

Quanto à assistência prestada aos grupos, o GC foi acompanhado por meio de assistência médica convencional e monitoração telefônica mensal para fins administrativos e epidemiológicos, não possuindo, portanto caráter educacional. Por meio deste contato telefônico eram feitos os registros de internamentos e consultas de urgência e emergência, bem como as causas precipitantes destas. As ligações tinham a duração de aproximadamente 5 minutos.

O GI foi acompanhado por meio de assistência médica convencional, consulta de enfermagem e monitoração telefônica quinzenal de caráter educativo. Neste contato telefônico eram feitos os registros de internamentos e consultas de urgência e emergência e causas precipitantes; orientações acerca do tratamento farmacológico e medidas higienodietéticas (ingesta hídrica, ingesta de sódio, controle de pressão arterial, controle de peso corpóreo), além de sanar eventuais dúvidas a respeito das mesmas. As ligações tinham a duração de aproximadamente 20 minutos.

As consultas de enfermagem eram quinzenais ou mensais, sendo esta periodicidade determinada pelas necessidades apresentadas pelos pacientes. Nestas consultas eram realizadas orientações acerca do tratamento farmacológico, controle de pressão arterial e peso corpóreo, hábitos alimentares, ingestão de sódio e ingestão de líquidos.

Para desempenhar as orientações higienodietéticas eram utilizadas tabelas onde estavam descritas as quantidades de água, sódio, gorduras e vitaminas dos alimentos. Além disso, o volume de líquidos era ajustado de acordo com as condições clínicas apresentadas pelos pacientes, sendo, portanto estabelecido uma quantidade limite diária deste, abrangendo a ingesta de água, sucos, leite, café, chás e outras bebidas, além dos líquidos oriundos de alimentos como frutas, sopas e verduras. Esta quantidade limite era prescrita no momento da consulta de enfermagem, variando de 1l/dia a 2l/dia de líquidos.

Quanto ao controle de peso corpóreo, os pacientes eram orientados a realizar a pesagem diariamente, sendo um sinal de alerta (deveriam procurar o ambulatório) o ganho de peso corpóreo igual ou superior a 2 kilogramas em um período de 2 dias.

Análise estatística

Os dados foram organizados em planilha Excel e para os cálculos estatísticos foi usado o programa computacional Statistica v.7. Os resultados obtidos no estudo foram expressos por médias e desvios padrões ou por frequências e percentuais. Para comparação de grupos em relação a variáveis nominais dicotômicas foi usado o teste exato de Fisher. Comparações em relação às variáveis quantitativas foram feitas usando-se o teste t de Student. A comparação dos grupos em relação à probabilidade de internamento foi feita controlando-se a variável idade do paciente. Para tanto, ajustou-se um modelo de Regressão Logística, considerando-se a ocorrência ou não de internamento como variável resposta o grupo e a idade do paciente como variáveis explicativas. Em todos os testes, valores de p< 0,05 indicaram significância estatística.

Resultados

Perfil clínico e sociodemográfico

Constituíram a amostra 40 pacientes sendo 28 do sexo masculino e 12 do sexo feminino, idades entre 31 e 80 anos. As características sociodemográficas, comorbidades e função cardíaca encontram-se descritas na tabela 2.

Em relação às variáveis cardiológicas houve diferenças na terapia farmacológica quanto ao uso ou não de β – bloqueadores, (p = 0,020); em relação às demais variáveis não existiram diferenças estatísticas (tabela 3).

As características quanto aos aspectos educativos e de conhecimento dos pacientes em relação à doença e tratamento foram similares. (Tabela 4)

Resultados da intervenção

Os números de internamentos ocorridos no período de seguimento encontram-se descritos na tabela 5. O GI necessitou de cinco (0,25±0,79) internamentos durante o período e o GC necessitou de vinte e dois (1,10 ±1,41) internamentos, p = 0,037. Houve diferença significativa de número de internamentos entre os grupos.

Considerando-se que os grupos controle e intervenção apresentam diferença significativa quanto à idade, a comparação entre esses grupos em relação à ocorrência de internamento foi feita controlando-se esta variável. Para tanto, testou-se, na presença da variável idade, a hipótese nula de que a probabilidade de internar para pacientes do grupo controle é igual à probabilidade de internar para pacientes do grupo intervenção, versus a hipótese alternativa de probabilidades diferentes.

O resultado do teste estatístico indicou a rejeição da hipótese nula (p=0,008). Desta forma, controlando-se a variável idade, pode-se afirmar que pacientes do GC e pacientes do GI são significativamente diferentes quanto à probabilidade de internamento. Na tabela 6 é apresentado o cruzamento de grupo com a ocorrência de internamento. Percebe-se que, dos pacientes do GC 50% internaram e, do GI apenas 10% internaram.

A taxa de mortalidade total da amostra foi de 5%, sendo resultante de um óbito do GC. A causa precipitante deste foi descompensação originada de insuficiência renal crônica.

Discussão

Características sociodemográficas e assistenciais

A amostra incluiu pacientes com IC de ambos os sexos com maior prevalência de pacientes de sexo masculino, estado civil casado e de cor de pele branca. As características encontradas se assemelham às descritas por alguns autores^{8,14,18-23,32}.

A idade média foi de 54,25 ±11,82 anos para o GI e 60,65±7,03 anos para o GC, caracterizando uma amostra relativamente jovem quando comparada a outros estudos em que as médias de idade foram superiores^{8,10,14,15,18,20-22}.

O grau de escolaridade foi na maioria de frequência escolar até o nível fundamental. Estes elementos podem trazer à tona as dificuldades enfrentadas pela maioria da população frente ao não acesso à educação (exclusão da escola) e a cursos de profissionalização³³_. A escolaridade foi inferior à encontrada em estudos europeus¹⁸, e superior à encontrada em estudos realizados em território nacional⁸.

A fonte de renda e subsistência refletiu o impacto socioeconômico que a doença proporciona ao seu portador, ao SUS e sistema previdenciário. A grande maioria dos pacientes não trabalhava, sendo a principal fonte de renda a aposentadoria, seguida pelo afastamento por auxílio-doença, decorrentes principalmente das limitações físicas que a doença proporciona, incapacitando-os para o exercício da profissão.

Em relação às imunizações vinte e três pacientes (57,5%) não eram vacinados contra a pneumonia por pneumococos ou com a vacina anti-gripe (influenza). A justificativa para a não vacinação destes pacientes foi o desconhecimento do fornecimento das vacinas pela rede pública de saúde e da necessidade e benefícios que as mesmas poderiam proporcionar.

O tratamento ou acompanhamento odontológico foi uma preocupação em virtude do potencial de infecções³⁴, trinta e oito pacientes (95%) não realizava visita ao odontólogo há pelo menos 10 anos, em virtude de dificuldades econômicas e da existência de poucos profissionais odontólogos na rede pública.

Características clínicas

As características clínicas foram semelhantes entre os grupos GI e GC, sendo os grupos homogêneos.

Para realização de diagnóstico primário da IC foram realizados exames de imagem e laboratoriais, dentre eles o ecocardiograma. No entanto somente vinte e dois dos pacientes (55%) tiveram este exame como método de diagnóstico primário de IC. Este dado reflete um baixo cumprimento das recomendações da Sociedade Brasileira de Cardiologia e também pode demonstrar as dificuldades encontradas pelos pacientes e clínicos na realização destes exames pelo SUS.

Quanto à etiologia predominou em nossos pacientes a etiologia idiopática, seguida pela etiologia de coronariopatia obstrutiva crônica. Já a etiologia chagásica foi apresentada em nove pacientes (22,5%), numa região não considerada endêmica. Isso demonstra que apesar das múltiplas medidas sanitárias de eliminação do vetor ainda possuímos uma incidência alta desta miocardiopatia. Isto também pode ser resultado da migração de pessoas de estados considerados endêmicos e das condições socioeconômicas e culturais destes pacientes frente a medidas de controle do vetor no âmbito doméstico. Este padrão etiológico foi diferente do encontrado em outros estudos. Acreditamos que isto seja causado pelo fato de que nestes não houve a classificação da IC como chagásica, mas sim IC dilatada e também por serem realizados em regiões não endêmicas^{8,14,15,18,21,22}.

Neste estudo se observou uma alta taxa de hipertensos, GI (55%) e GC (70%) em comparação com estudos realizados em outros países^21,35. De forma diferente à diabetes, onde GI (15%) e GC (20%), sendo estes dados inferiores aos encontrados em outros estudos^19,36.

A terapia farmacológica proposta demonstrou um bom seguimento das diretrizes de prática clínica para tratamento da IC. Onde foram incluídos no tratamento dos pacientes os β – bloqueadores e IECA^17,35-40. Todos os pacientes faziam uso de diuréticos.

Houve diferenças entre o uso ou não de β – bloqueadores pelos GI e GC (p=0,044). A diferença entre o uso ou não uso de β – bloqueadores, foi determinada pela adaptação ou não dos pacientes ao uso do medicamento, sendo provenientes, portanto da avaliação dos benefícios versus efeitos colaterais e adversos.O não uso do β – bloqueador foi apontado pela intolerância do paciente ao medicamento, sendo esta avaliação realizada pelo médico assistente. Alguns estudos descrevem que o uso de β – bloqueadores podem provocar piora clínica no início da terapia, possivelmente pela retirada do suporte adrenérgico. No entanto nos grupos GI e GC não foram apresentados episódios de descompensações ou internamentos referentes a seu uso no início da terapia^35,36,40.

Internamentos

A partir da intervenção educativa de enfermagem por meio das consultas e monitoração telefônica periódica, foi observada uma redução significativa nas internações hospitalares, representadas por cinco (18,5%) internamentos do GI, e vinte e dois (81,5%) do GC.

A principal causa de desestabilização do GC foi à hipervolemia, refletida pelo descumprimento do balanço hídrico e/ou não adesão à terapia farmacológica, culminando em congestão. As internações deste grupo foram rápidas, sendo direcionadas para monitoração clínica, realização de exames e compensação por meio de diuréticos. Já as causas das internações do GI foram arritmias e IC refratária ao tratamento.

Estes dados revelam que os pacientes do GC tiveram seus internamentos por causas previsíveis e passíveis de prevenção em virtude das causas precipitantes. Em contrapartida o GI apresentou causas de internação previsíveis, no entanto não passíveis de serem evitadas. Os dois pacientes que se internaram deste grupo apresentavam casos clínicos complexos. Um deles apresentava arritmia com presença de lipotímia e perda da consciência e o outro desenvolveu IC refratária ao tratamento o que culminou em transplante cardíaco 1 mês após o término do estudo.

Por meio destes resultados podemos confirmar os relatados em outros estudos semelhantes — que a intervenção educativa promove redução das taxas de hospitalizações e consultas com especialistas^9,15,18-30.

Intervenção

A intervenção de enfermagem foi de caráter educativo e de capacitação ao desenvolvimento do autocuidado. A enfermeira não alterou doses de diuréticos ou de outras drogas como é de rotina em alguns serviços especializados em IC³.

Por meio desta pudemos perceber que os pacientes do GI demonstraram melhora expressiva na realização de práticas de saúde positivas e medidas higienodietéticas, além de serem mais assíduos às consultas e atividades propostas. Houve também melhora do conhecimento da doença e do tratamento^41-45.

Limitações

Apesar de nossa amostra ser uma população geral com IC atendida em uma clínica especializada de um hospital terciário, estes não deixam de ser pacientes selecionados do total de portadores desta doença. São em sua grande maioria homens, de etiologia isquêmica e relativamente jovens. Portanto estes resultados podem não ser necessariamente extensivos a toda população portadora de IC.

Acreditamos que alguns internamentos do GC possam ter sido subnotificados pelo fato de que alguns serviços de urgência e emergência não realizarem o registro e/ou notificação destes atendimentos ou ainda realizarem o registro do atendimento por meio de outro diagnóstico – falta de critérios diagnósticos exatos na notificação da doença.

As informações e orientações acerca de medidas higienodietéticas dadas ao GI podem ter sido em algumas situações delatadas ao GC, ou seja, este grupo pode ter tido acesso às informações educativas ofertadas ao GI quando estes se encontravam nas salas de espera de exames e consultas. Houve o cuidado de efetuar as consultas dos grupos em dias diferentes, contudo pelo fato dos agendamentos serem executados pela equipe administrativa do ambulatório acreditamos que alguns pacientes de grupos diferentes podem ter se encontrado e eventualmente trocado informações. Este fato pode denotar o não total desconhecimento deste grupo acerca das orientações sobre o tratamento farmacológico e medidas higienodietéticas, levando a crer que o fator aderência, além das ações educativas, pode ter sido interferente nos resultados.

Conclusão

A consulta de enfermagem com foco em ações educativas capacita o paciente portador de IC na realização do autocuidado, promovendo redução da frequência de hospitalizações dos pacientes em tratamento, residentes em Curitiba e região metropolitana.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de mestrado de Vivian Freitas Rezende Bento e Paulo Roberto Slud Brofman pela Clínica Cirúrgica – PUC-PR.

Artigo recebido em 11/12/2007; revisado recebido 17/04/2008; aceito em 23/07/2008.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jul 2009
• Data do Fascículo
  Jun 2009

Histórico

• Aceito
  23 Jul 2008
• Revisado
  17 Abr 2008
• Recebido
  11 Dez 2007