Avaliação hemodinâmica na insuficiência cardíaca: papel do exame físico e dos métodos não invasivos

Resumos

Entre las enfermedades cardiovasculares, la insuficiencia cardíaca (IC) presenta una elevada tasa de ingreso hospitalario, morbilidad y mortalidad, consumiendo enormes recursos financieros del sistema de sanidad en Brasil, y de otros países. La correcta determinación de las presiones en el llenado del ventrículo izquierdo, por evaluación invasiva o no invasiva, es fundamental para el adecuado tratamiento de los pacientes con IC crónica descompensada, considerando que la congestión es el principal factor determinante de los síntomas y del ingreso. El examen físico ha sido inadecuado para prever el estándar hemodinámico. Varios estudios sugieren que la concordancia en los hallazgos del examen físico por diferentes médicos es pequeña y que, las propias alteraciones fisiológicas adaptativas en la IC crónica, disimulan los importantes aspectos del examen físico. Como la evaluación clínica falla a la hora de prevenir la hemodinámica, y también por el hecho de que la utilización del catéter de Swan-Ganz de rutina no se recomiende con ese fin en los pacientes con IC, los métodos de evaluación hemodinámica no invasivos, como el PNB, el ecocardiograma y la bioimpedancia cardiográfica, están en aumento. Este trabajo pretende realizar, a favor del médico, una revisión de la función de cada una de esas herramientas, para definir la condición hemodinámica en que están los pacientes con IC descompensada, objetivando un tratamiento más racional e individualizado.

Among the cardiovascular diseases, heart failure (HF) has a high rate of hospitalization, morbidity and mortality, consuming vast resources of the public health system in Brazil and other countries. The correct determination of the filling pressures of the left ventricle by noninvasive or invasive assessment is critical to the proper treatment of patients with decompensated chronic HF, considering that congestion is the main determinant of symptoms and hospitalization. Physical examination has shown to be inadequate to predict the hemodynamic pattern. Several studies have suggested that agreement on physical findings by different physicians is small and that, ultimately, adaptive physiological alterations in chronic HF mask important aspects of the physical examination. As the clinical assessment fails to predict hemodynamic aspects and because the use of Swan-Ganz catheter is not routinely recommended for this purpose in patients with HF, noninvasive hemodynamic assessment methods, such as BNP, echocardiography and cardiographic bioimpedance, are being increasingly used. The present study intends to carry out, for the clinician, a review of the role of each of these tools when defining the hemodynamic status of patients with decompensated heart failure, aiming at a more rational and individualized treatment.

Heart failure; hemodynamics; cardiography, impedance; radiography, thoracic

ATUALIZAÇÃO CLÍNICA

Avaliação hemodinâmica na insuficiência cardíaca: papel do exame físico e dos métodos não invasivos

Gustavo Luiz Almeida Junior^I; Sérgio Salles Xavier^III; Marcelo Iorio Garcia^II; Nadine Clausell^IV

^ICasa de Saúde São José

^IIHospital Pró-Cardíaco

^IIIUniversidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ

^IVHospital de Clínicas da UFRGS, Rio Grande do Sul, RS, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

Entre as doenças cardiovasculares, a insuficiência cardíaca (IC) apresenta elevada taxa de internação hospitalar, morbidade e mortalidade, consumindo grandes recursos financeiros do sistema de saúde no Brasil e em outros países. A correta determinação das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo, por avaliação invasiva ou não invasiva, é fundamental para o adequado tratamento dos pacientes com IC crônica descompensada, considerando que a congestão é o principal fator determinante dos sintomas e da hospitalização. O exame físico tem se mostrado inadequado para prever o padrão hemodinâmico. Vários estudos sugerem que a concordância em achados de exame físico por diferentes médicos é pequena e que, por fim, as próprias alterações fisiológicas adaptativas na IC crônica mascaram importantes aspectos do exame físico. Como a avaliação clínica falha em prever a hemodinâmica e pelo fato de a utilização do cateter de Swan-Ganz de rotina não ser recomendada para esse fim em pacientes com IC, métodos de avaliação hemodinâmica não invasivos, como o BNP, o ecocardiograma e a bioimpedância cardiográfica, vêm sendo crescentemente utilizados. O presente trabalho tem por objetivo realizar, para o clínico, uma revisão da função de cada uma dessas ferramentas, na definição da condição hemodinâmica em que se encontram os pacientes com IC descompensada, visando a um tratamento mais racional e individualizado.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca, hemodinâmica, cardiologia de impedância, radiografia torácica.

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica cujos sinais e sintomas são utilizados classicamente para definir o diagnóstico, orientar o tratamento e avaliar o prognóstico. A correta determinação das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo, por avaliação invasiva ou não invasiva, é fundamental para o adequado tratamento dos pacientes com IC crônica, uma vez que a congestão é o fator determinante dos sintomas e da hospitalização. A Figura 1 mostra os possíveis momentos para a identificação e o tratamento da elevação das pressões de enchimento ventricular (PEV)¹.

A avaliação hemodinâmica invasiva também possui grande importância no exame e no manejo desses pacientes, sendo há décadas utilizada, inicialmente por punção ventricular esquerda e direta² e, atualmente, por meio do cateter de Swan-Ganz³. No entanto, nos últimos anos, o uso da monitorização hemodinâmica invasiva vem diminuindo, especialmente pelas crescentes evidências de ausência de benefício com esse método⁴.

Com isso, a avaliação clínica e hemodinâmica não invasiva ficou em evidência. Dessa forma, critérios diagnósticos, como os de Boston ou de Framingham, têm sido amplamente utilizados nos ensaios clínicos e nas diretrizes, para definir a IC, por serem de fácil realização, não apresentarem custo e terem boa especificidade para o diagnóstico. Ademais, a avaliação clínica também apresenta boa correlação prognóstica. A classificação funcional da New York Heart Association (NYHA) e, mais recentemente, a classificação clínico-hemodinâmica de Stevenson, em quatro perfis hemodinâmicos de acordo com os achados do exame físico de congestão e perfusão periférica, constituem-se marcadores prognósticos bem documentados⁵. Os peptídeos natriuréticos (BNP e NT-proBNP) mostram utilidade no diagnóstico de IC descompensada na sala de emergência, confirmando ou afastando o diagnóstico em pacientes com dispneia e conferindo valor prognóstico nessa população, especialmente na alta hospitalar, para prever eventos futuros.

Observa-se, entretanto, que a história, o exame físico e os peptídeos natriuréticos sofrem grande questionamento em relação ao poder de avaliar a condição hemodinâmica, fundamentalmente de congestão ou baixo débito, em pacientes com IC descompensada. Limitações do exame físico começam pela, cada vez maior, falta de interesse dos médicos em realizar um exame físico de qualidade, apoiada na ampla disponibilidade de exames complementares que vêm sendo utilizados, muitas vezes em substituição ao exame físico. Além disso, o tempo reduzido de consultas médicas e a formação deficiente de muitos cursos de medicina podem ser fatores associados para a queda na qualidade do exame físico. Vários estudos sugerem que a própria concordância em achados de exame físico por diferentes médicos é pequena. O padrão ouro para a avaliação hemodinâmica na IC é o cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz), e vários estudos compararam a avaliação hemodinâmica invasiva ao exame físico, mostrando a limitação dessa avaliação para definir a congestão ou o baixo débito.

Os peptídeos natriuréticos começaram a ser utilizados na prática clínica no início desta década, com a promessa de aumentar a acurácia diagnóstica da IC e de diagnosticar a elevação da PEV, definindo a congestão, uma vez que se elevam em resposta à distensão ventricular. Todavia, com a progressão do conhecimento nessa área, também se observam várias limitações dos peptídeos natriuréticos na identificação da congestão, não havendo atualmente um ponto de coorte definido para isso.

Assim como a avaliação clínica, os peptídeos natriuréticos também falham em prever a hemodinâmica, pelo fato de a utilização de cateter de Swan-Ganz de rotina não ser recomendada para esse fim em pacientes com IC. Dessa forma, o uso de métodos não invasivos de avaliação hemodinâmica, como o ecocardiograma e a bioimpedância cardiográfica, vêm crescendo.

O presente trabalho tem por objetivo fazer, para o clínico, uma revisão da função de cada uma dessas ferramentas, na definição da condição hemodinâmica em que se encontram os pacientes com IC descompensada, visando a um tratamento mais racional e individualizado.

Avaliação clínica: história, exame físico, radiografia de tórax e monitorização do peso

História e exame físico

Entre os vários sintomas de IC, a ortopneia (dispneia que se inicia com a posição ortostática e se alivia com a elevação do decúbito ou com a posição sentada) destaca-se como o sintoma que mais se correlaciona com a elevação das pressões de enchimento ventricular.

Em estudo com pacientes ambulatoriais de clínica de IC no Brasil, a presença da ortopneia foi o mais sensível marcador de elevação das pressões de enchimento direita e esquerda⁶. Nesse estudo, a performance diagnóstica dos diferentes achados do exame físico individualmente foi subótima para prever o padrão hemodinâmico. Após avaliar um escore clínico para a congestão (contendo as variáveis de crepitação pulmonar, turgência jugular patológica, edema periférico e terceira bulha), o melhor valor preditivo negativo para congestão foi a ausência desses sinais clínicos agregados (95% de valor preditivo para pressão atrial esquerda < 20mmHg).

A persistência de ortopneia com o tratamento também apresenta relação prognóstica. Pacientes que mantêm queixas de ortopneia durante um ano de tratamento para IC têm taxa de reinternação quatro vezes maior em comparação àqueles que estão livres de ortopneia e, além disso, não melhoram a função ventricular esquerda ao final desse período (11±13% vs. -1±6%; p<0,001)⁷.

No subestudo de exame físico do ESCAPE trial, a ortopneia foi o único sintoma que se correlacionou com a elevação da PEV. Quando os pacientes apresentavam ortopneia, apesar da utilização de dois ou mais travesseiros, a chance de terem uma pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) > 30mmHg foi 3,6 vezes maior (OR 3,6; p<0,05)⁸.

Quanto ao exame físico, diversos estudos avaliaram a capacidade em estimar a condição hemodinâmica de pacientes com IC. De todos os achados, a pressão venosa jugular (PVJ) parece ser a mais acurada em detectar a elevação das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo⁸. Desde a introdução da avaliação da PVJ na prática clínica, em 1930, por Lewis⁹ e, posteriormente, da padronização de sua avaliação por Borst e Molhuysen, em 1952¹⁰, a PVJ vem sendo motivo de debate. A presença de turgência jugular patológica (TJP) reflete a elevação das pressões de enchimento das câmaras direitas, o que, por sua vez, frequentemente se correlaciona com as pressões de enchimento do ventrículo esquerdo. Uma análise retrospectiva do estudo SOLVD mostrou que a presença de TJP pode ser um marcador de pior prognóstico, considerando que sua presença foi um marcador de re-hospitalização, de hospitalização e morte por insuficiência cardíaca e de morte por falência cardíaca¹¹.

No entanto, os resultados da avaliação da TJP não foram universalmente reprodutíveis, e são encontrados questionamentos acerca de seu real valor: a habilidade médica em detectar elevações da pressão venosa jugular ao exame físico, pois é grande a evolução tecnológica e a disponibilidade de métodos complementares de diagnóstico. A diversidade de metodologia em avaliar a PVJ também é um fator importante nos estudos, considerando que não existe padronização universalmente aceita. No estudo clássico de Stevenson e Perloff¹², a presença de TJP foi definida como o aparecimento da veia jugular interna acima da clavícula, com o paciente elevado entre 30º e 45º. Apesar de amplamente utilizada, essa definição pode deixar de detectar elevações mais discretas das pressões de enchimento. Os pacientes poderiam ter a acurácia diagnóstica melhorada se avaliados quanto à presença do refluxo hepatojugular^13,14.

Os diversos estudos com pacientes portadores de IC, ainda que descompensados, mostram uma baixa prevalência de TJP^15-17, de 11% a 14%. Por fim, estima-se que a acurácia da PVJ em detectar elevação da PAD é inferior a 75% e que a concordância das pressões direita e esquerda é de, aproximadamente, 75% nos pacientes portadores de IC¹⁸.

Outro importante achado ao exame físico é a presença de terceira bulha (B3). Desde a primeira descrição do ritmo de galope por Potain¹⁹, em 1880, a B3 vem sendo estudada. Sua presença é altamente específica para a detecção de disfunção ventricular e elevação das pressões de enchimento, estimando-se em 93%²⁰. Além disso, é apontada como marcador prognóstico independente nos pacientes com IC¹¹. Por outro lado, sua sensibilidade é baixa (entre 13% e 52%) e exibe muita variabilidade interobservadores, dependendo da experiência deles²¹.

Em estudo que avaliou especificamente os achados ao exame físico na avaliação hemodinâmica de pacientes com IC avançada, a presença de B3 não acrescentou informação relevante para a presença de POAP > 22mmHg⁸. No estudo de Stevenson e Perloff¹², já mencionado anteriormente, 50 pacientes com IC avançada à espera de transplante cardíaco foram avaliados quanto ao exame físico e à hemodinâmica invasiva. Do total, 48 apresentaram B3, não sendo indicado, portanto, para discriminar pacientes com e sem elevação das pressões de enchimento.

Radiografia de tórax

A radiografia de tórax é um exame complementar amplamente disponível e barato que, tradicionalmente, auxilia no diagnóstico de insuficiência cardíaca. Nos pacientes com IC, a presença de sinais de congestão, como, por exemplo, cefalização da trama vascular pulmonar, edema intersticial e edema alveolar, tem alta especificidade para descompensação (acima de 96%), mas possui baixa sensibilidade. Vinte por cento (20%) dos pacientes com cardiomegalia ao ecocardiograma não apresentaram esse diagnóstico na radiografia de tórax, e pacientes com elevação das pressões de enchimento ventricular podem não apresentar qualquer sinal de congestão. Derrame pleural, quando presente, tem elevada especificidade para descompensação (92%), mas baixa sensibilidade (25%). Estima-se, portanto, que um em cada cinco pacientes com sintomas de IC descompensada que procuram o setor de emergência apresenta radiografia de tórax sem qualquer sinal de congestão, apesar de estar com elevação das pressões de enchimento ventricular²².

Monitorização do peso

A monitorização do peso de pacientes com IC é recomendada segundo a III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, com o objetivo de verificar o estado volêmico²³. Variações de peso, especialmente em períodos curtos de tempo, podem ser bons indicativos de piora da volemia. Muitos estudos, entretanto, são controversos nesse assunto, indicando que pouco ou nenhum ganho de peso é observado antes de um episódio de descompensação ou que pequena redução de peso é observada após compensação clínica de episódio de IC aguda. Em muitos casos, a descompensação pode ocorrer não por acúmulo real de líquido, mas por redistribuição hídrica da periferia para os pulmões por ativação aguda neuro-humoral e inflamatória, levando a alterações cardíacas e vasculares que promovem redução da capacitância venosa e aumento da resistência arterial periférica²⁴.

Peptídios natriuréticos

Há três tipos de peptídeos natriuréticos (PN): peptídeo natriurético atrial (ANP), peptídeo natriurético tipo B (BNP) e peptídeo natriurético tipo C (CNP). ANP e BNP são produzidos fundamentalmente pelo coração; e o CNP, pelas células endoteliais.

O BNP é um hormônio produzido pelos cardiomiócitos em resposta ao estiramento, secundário ao aumento das pressões de enchimento ventricular ou de sobrecarga de volume. Inicialmente, os cardiomiócitos produzem o pré-proBNP, que é convertido em proBNP e, finalmente, no metabólito ativo BNP, que promove vasodilatação e natriurese. O proBNP e o BNP têm sido muito utilizados na prática clínica para diagnósticos, a fim de avaliar o estado volêmico e traçar prognóstico em pacientes com IC. Vários estudos demonstram a associação positiva entre os níveis desses PN ao grau de disfunção ventricular e à classe funcional. Outros ainda mostram que existe correlação positiva entre os níveis de BNP e os de POAP (r=0,72) em pacientes com IC aguda²⁵ e que o tratamento intensivo determina queda dos níveis de POAP e de PN.

Apesar dessas evidências, alguns autores não encontraram boa correlação entre os níveis de BNP e de proBNP com as PEV. Em estudo realizado com pacientes críticos, internados por diversas condições clínicas e que receberam cateter de Swan-Ganz como parte do tratamento, observou-se que os níveis de PN não tiveram qualquer relação com a medida da pressão de oclusão da artéria pulmonar, não sendo, portanto, um bom marcador não invasivo da PEV para essa população²⁶. Além disso, após a normalização das pressões de enchimento, medida de forma invasiva, com a terapêutica para IC descompensada, percebeu-se que os níveis de BNP, apesar de também se reduzirem, ainda permaneceram significativamente elevados²⁷.

Valores extremos de BNP, inferior a 100pg/ml ou superior a 400pg/ml, apresentam melhor correlação para pressões de enchimento normais ou elevadas, respectivamente. Entretanto, a faixa situada entre esses valores é chamada "zona cinzenta", caracterizada por não apresentar boa correlação.

Vale ressaltar que inúmeras condições alteram a produção e o clearence do BNP, tais como idade, peso, insuficiência renal, doenças não cardíacas, entre outras, o que também limita sua utilização em uma parcela desses pacientes.

Ecocardiograma

O ecocardiograma é o exame complementar de maior utilidade na avaliação dos pacientes com IC. Fornece informações importantes em relação à morfologia cardíaca, quantifica a função sistólica e diastólica, e auxilia na definição etiológica, nos parâmetros prognósticos e na resposta às diversas intervenções terapêuticas.

Nos últimos anos, duas novas e fundamentais avaliações ecocardiográficas foram incorporadas na prática diária: a avaliação de dissincronismo ventricular e a avaliação hemodinâmica. Essa última tem sido muito importante no entendimento do perfil hemodinâmico de pacientes com IC, especialmente aqueles descompensados ou de difícil manejo. O chamado "ecocardiograma hemodinâmico" refere-se à avaliação ecocardiográfica de parâmetros hemodinâmicos que espelham os dados hemodinâmicos obtidos pela monitorização invasiva. O Quadro 1 mostra os principais parâmetros ecocardiográficos que devem ser utilizados para estimar a condição hemodinâmica de pacientes com IC descompensada.

A utilização da técnica de imagem de Doppler tissular (TDI) do movimento anular mitral foi incorporada à avaliação de rotina ecocardiográfica, permitindo estimar a pressão atrial esquerda (PAE). Essa medida é realizada por meio do corte apical 4 câmaras na parede septal ou lateral do anel mitral, obtendo a velocidade precoce diastólica do Doppler tissular (E'). Com a medida de Doppler convencional do fluxo transmitral, é obtida a velocidade de pico do fluxo diastólico (E). A relação E/E' é calculada, e seu valor tem boa correlação na literatura com a medida invasiva da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PDFVE). Utilizando-se a fórmula 1,24x(E/E')+1,9, calcula-se a PAE.

Ommen e cols.²⁸ mostraram, no início da década passada, que uma relação E/E' > 15mmHg tem boa correlação com uma PDFVE superior a 12 mmHg (86% de especificidade). Já quando a relação E/E' é inferior a 8 mmHg, a correlação é boa para uma PDFVE normal (97% de valor preditivo negativo). Em comparação ao BNP, a relação E/E' mostra melhor performance para detectar congestão, mesmo nos pacientes com função do VE preservada²⁹.

Assim como o BNP, a relação E/E' também possui uma "zona cinzenta". Valores de E/E' inferiores a 8 mmHg apresentam boa correlação com a PDFVE normal, ao passo que os superiores a 15 mmHg demonstram boa correlação com a elevação das pressões de enchimento. Entre esses valores, pode ocorrer muita variação, portanto, outros parâmetros devem ser avaliados para tentar definir a presença de congestão. Um esquema do ecocardiograma hemodinâmico é apresentado na Figura 2.

Bioimpedância transtorácica

A bioimpedância transtorácica (BIT) ou cardiografia por impedância torácica é um método diagnóstico não invasivo para avaliação hemodinâmica, que fornece os seguintes parâmetros: débito cardíaco e volume sistólico, resistência vascular sistêmica, parâmetros de contratilidade ventricular e padrão de volemia (conteúdo de fluido torácico). Alterações na voltagem e na impedância elétrica torácica, fundamentalmente pela variação de fluxo sanguíneo nos grandes vasos (o sangue é excelente condutor de corrente), são traduzidas em parâmetros hemodinâmicos.

A medida de débito cardíaco (DC) pela BIT apresenta boa correlação com a medida invasiva de DC, com coeficiente de correlação variando entre 0,76 e 0,89^30-32. Em estudo que avaliou a causa de dispneia em pacientes idosos admitidos em emergência, a avaliação pela bioimpedância foi capaz de alterar o diagnóstico clínico inicial em 13% dos pacientes e teve impacto na mudança do tratamento em 39%³³. Esse método tem a vantagem de poder ser realizado à beira do leito, em tempo real, monitorando a resposta às intervenções terapêuticas.

A avaliação hemodinâmica pela BIT, fundamentalmente na definição da volemia, tem sido motivo de controvérsia. O estudo BIG³⁴, o maior estudo randomizado de BIT em pacientes com IC, publicado recentemente, mostrou apenas modesta correlação entre os débitos cardíacos medidos pela BIT e pela monitoração invasiva (r=0,4-0,6), mencionando que o conteúdo de fluido torácico não se correlacionou com a medida da POAP. Quando comparados os perfis hemodinâmicos de perfusão sistêmica e de congestão, a BIT não mostrou concordância com o padrão observado na monitoração invasiva, não sendo capaz de dar informação fiel sobre as pressões de enchimento do ventrículo esquerdo. Além disso, é um método pouco disponível e com uma série de limitações a seu uso, como, por exemplo, derrame pleural, obesidade, insuficiência aórtica, extremos de frequência cardíaca, entre outro

Conclusão

A avaliação individualizada e integrada do exame físico aos diversos métodos de avaliação hemodinâmica não invasiva para a presença de congestão parece ser a forma ideal de estimar as pressões de enchimento ventricular, tanto para ajuste terapêutico nos pacientes descompensados quanto naqueles ambulatoriais, visando a identificar precocemente o aumento das pressões de enchimento e prevenir a descompensação clínica.

É importante reconhecer a limitação dos sinais e dos sintomas tradicionais de insuficiência cardíaca, especialmente do edema, dos estertores crepitantes e da terceira bulha, para guiar o tratamento e estimar a hemodinâmica de pacientes com IC crônica. Ortopneia e turgência jugular patológica são os melhores marcadores de elevação das pressões de enchimento nesse contexto. Em função disso, muitos médicos utilizam o BNP para auxiliar na detecção de congestão. Valores muito baixos de BNP (<100pg/ml) são bons preditores de ausência de congestão, porém sua elevação não está associada, necessariamente, a pressões de enchimento elevadas. A utilização do BNP para orientar o tratamento ainda precisa ser definida em ensaios clínicos prospectivos.

O ecocardiograma hemodinâmico é o melhor método complementar disponível para auxiliar o médico na detecção de congestão. Diversos estudos mostraram que seus parâmetros se correlacionam de forma significativa com os mesmos parâmetros obtidos pela monitorização invasiva. Devem ser especialmente considerados valores de E/E' inferiores a 8mmHg, por apresentarem boa correlação com a PDFVE normal, e de E/E' superiores a 15mmHg, por se correlacionarem positivamente com aumento da PDFVE.

A bioimpedância transtorácica e outras novas tecnologias que vêm sendo testadas ainda precisam demonstrar benefícios em futuros ensaios clínicos para ser incorporadas à prática de forma rotineira. Portanto, a utilização integrada do exame clínico criterioso e desses métodos complementares permite uma abordagem mais completa e individualizada, visando a reduzir a morbidade e melhorar o prognóstico dos pacientes com insuficiência cardíaca descompensada.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Gustavo Luiz Almeia Junior pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Artigo recebido em 02/05/11; revisado recebido em 18/08/11; aceito em 22/08/11.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Fev 2012
• Data do Fascículo
  Jan 2012

Histórico

• Recebido
  02 Maio 2011
• Aceito
  22 Ago 2011
• Revisado
  18 Ago 2011