Palavras-chave
Chumbo de Caça; Lesão Cardíaca; Arma de Fogo; Infarto Agudo do Miocárdio; Espingarda de Chumbo
Introdução
O trauma cardíaco penetrante é fatal; aproximadamente mais da metade das pessoas afetadas morrem no local. As feridas penetrantes do miocárdio são raras e a retenção de chumbos cardíacos é pouco documentada na literatura.11 Mills EE, Birnbaum PL, Davis JW. Asymptomatic gunshot wound to the heart with retained intracardiac pellet. Ann Thorac Surg. 2014 Jan;97(1):e15-6. doi: 10.1016/j.athoracsur.2013.08.023.
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Não existem protocolos padronizados para sua abordagem diagnóstica e terapêutica até o momento. A apresentação clínica de uma lesão por espingarda depende do tamanho da ferida, do local de entrada e da lesão dos grandes vasos.22 Ünal S, Yilmaz S, Gül M, Çelik E, Aydoğdu S. Acute myocardial infarction after a gunshot wound. Herz. 2015 May;40(3):552-3. doi: 10.1007/s00059-013-4033-6
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No trauma torácico penetrante, ambos os ventrículos são lesados com frequência semelhante, mas o ventrículo direito é o local de maior entrada porque forma a maior parte da face anterior do coração.33 Leite L, Gonçalves L, Nuno Vieira D. Cardiac injuries caused by trauma: Review and case reports. J Forensic Leg Med. 2017 Nov;52:30-4. doi: 10.1016/j.jflm.2017.08.013.
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Apresentação do caso
Apresentamos o caso de um homem de 59 anos com história familiar de hiperlipidemia e infarto agudo do miocárdio (IAM) e história pessoal de trauma torácico secundário a ferimento por espingarda em 2006, que não mereceu tratamento cirúrgico, e diabetes mellitus tipo 2 diagnosticado em 2016 em tratamento médico com sitagliptina. O paciente chegou ao pronto-socorro em janeiro de 2018 com dor torácica opressiva de 6 horas de evolução, intensidade 8/10, irradiação para o braço esquerdo e sudorese. À admissão, os sinais vitais estavam dentro dos parâmetros normais, com pressão arterial -120/70 mmHg, frequência cardíaca -75 bpm, saturação de oxigênio -92% e índice de massa corporal -26 kg/m2.
Ao exame físico, apresentava cicatriz queloide antiga na região torácica anterior, batimento apexiano hiperdinâmico no quinto espaço intercostal esquerdo, não sendo detectados sopros cardíacos ou ruídos pulmonares abdominais. O eletrocardiograma mostrava ritmo sinusal, frequência cardíaca -73 bpm, onda Q nas derivações V1 a V4 com supradesnivelamento do segmento ST e inversão da onda T nas mesmas derivações (Figura 1A). Os exames laboratoriais mostraram leucocitose (13,06 x109/L), fibrinogênio elevado (638 g/L), hipocalemia (3,3 mEq/L), hiperglicemia (250 mg/dL), HbAC1-8,7%, marcadores positivos de dano miocárdico (CPK-411 UI/L, CPK-MB-53 ng/mL e troponina de alta sensibilidade-6,1 ng/dL), hipercolesterolemia (colesterol total-256 mg/dL, c-HDL-35 mg/dL e c-LDL-186 mg /dL) e hipertrigliceridemia (278 mg/dL). O ecocardiograma transtorácico (ETT) bidimensional mostrou volume ventricular e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) normais de 67%, disfunção diastólica tipo II e imagem hipoecoica no segmento médio do septo interventricular com realce posterior (Figura 1C-D). O cateterismo cardíaco mostrou obstrução de 95% do segmento médio da artéria descendente anterior, sendo necessária angioplastia com balão para obtenção de fluxo TIMI III; surpreendentemente, foram observados inúmeros objetos esféricos compatíveis com chumbos em todas as regiões cardíacas (Figura 2). A radiografia de tórax póstero-anterior revelou múltiplos objetos circulares radiopacos com predomínio na região anterior do tórax (Figura 1B). A tomografia computadorizada (TC) de tórax 2D mostrou múltiplos objetos esféricos hiperintensos no mediastino, parede torácica anterior, (Figura 3).
Diagnóstico por imagem multimodal. (A) Eletrocardiograma de 12 derivações com ritmo sinusal, 73 bpm, onda Q nas derivações V1-V4 com supradesnivelamento do segmento ST e inversão da onda T, sugerindo isquemia da parede ântero-septal. (B) Radiografia de tórax em anteroposterior com inúmeros objetos circulares radiopacos, densidade metálica. (C) 2D-TTE com imagem hipoecoica no segmento médio do septo interventricular (seta) com realce posterior. (D) 3D-TTE, semelhante aos achados da figura 1C. VE: ventrículo esquerdo; VD: ventrículo direito.
Cateterismo cardíaco. Presença de inúmeros objetos circulares compatíveis com chumbos. (A) Artéria coronária direita normal. (B) Artéria descendente anterior esquerda com obstrução de 95% no segmento médio (seta). (C) Implante de stent da artéria coronária descendente anterior esquerda (seta), fluxo TIMI III com sucesso. Cx: circunflexo; DAE: descendente anterior esquerda; CD: coronária direita.
Tomografia computadorizada de tórax. (A,B). 2D-TC com objetos esféricos hiperintensos no mediastino, parede torácica anterior e coração, aparentemente no átrio esquerdo. (C) reconstrução 3D, chumbos no mediastino e intramiocárdico (setas).
O paciente recebeu alta 3 dias depois, hemodinamicamente estável, sem necessidade de intervenção cirúrgica e optou-se por tratamento conservador devido à ausência de sintomas ou complicações cardiovasculares após 12 anos de trauma cardíaco. Os acompanhamentos foram agendados a cada 3 meses no ambulatório de cardiologia, sendo indicadas mudanças no estilo de vida e tratamento medicamentoso com antiplaquetários, estatinas e hipoglicemiantes orais. Atualmente, 42 meses após o seguimento, o paciente encontra-se em classe funcional I da NYHA.
Discussão
A violência armada é um grave problema de saúde pública, que causa a morte de mais de 250.000 pessoas por ano em todo o mundo. Guenther et al.,44 Guenther T, Chen S, Wozniak C, Leshikar D. Fatal cardiac injury sustained from an air gun: Case report with review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2020;70:133-6. doi: 10.1016/j.ijscr.2020.04.039.
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identificaram até 2020, 40 casos notificados de lesões cardíacas causadas por espingarda de chumbo. Destes, 90% eram homens, com idade média de 14 anos; 48% dos pacientes foram relatados hemodinamicamente instáveis. Uma esternotomia foi realizada em 58% dos casos, circulação extracorpórea em 18% e janela pericárdica em 15%. Os principais locais acometidos foram ventrículo direito em 43%, ventrículo esquerdo em 33%, átrio direito em 15% e átrio esquerdo e grandes vasos foram acometidos em 6%, respectivamente.55 Kumar S, Moorthy N, Kapoor A, Sinha N. Gunshot wounds: causing myocardial infarction, delayed ventricular septal defect, and congestive heart failure. Tex Heart Inst J. 2012;39(1):129-32. PMCID: PMC3298914 As complicações incluem embolização pela injeção (25%), morte (13%), hemorragia maciça, tamponamento cardíaco, dano direto à parede livre dos ventrículos ou septo interventricular, dissecção de artérias coronárias e lesão do sistema de condução.44 Guenther T, Chen S, Wozniak C, Leshikar D. Fatal cardiac injury sustained from an air gun: Case report with review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2020;70:133-6. doi: 10.1016/j.ijscr.2020.04.039.
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–66 Marelli D, Pisano O, Calafell L, Herrera F. Herida cardiaca por arma de fuego. Presentación clínica y conducta terapéutica. Rev Fed Arg Cardiol. 2013;43(1):45-8. O trauma cardíaco é um dos fatores de risco associados ao aparecimento do infarto agudo do miocárdio; entretanto, os casos relatados são isolados.22 Ünal S, Yilmaz S, Gül M, Çelik E, Aydoğdu S. Acute myocardial infarction after a gunshot wound. Herz. 2015 May;40(3):552-3. doi: 10.1007/s00059-013-4033-6
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–55 Kumar S, Moorthy N, Kapoor A, Sinha N. Gunshot wounds: causing myocardial infarction, delayed ventricular septal defect, and congestive heart failure. Tex Heart Inst J. 2012;39(1):129-32. PMCID: PMC3298914
A TC e a ecocardiografia são comumente os exames de imagem mais utilizados para diagnosticar lesões cardíacas traumáticas. O ETT bidimensional é o método mais preciso para identificar lesões cardíacas, enquanto a TC é o melhor para localizar corpos estranhos. A detecção de corpos estranhos intracavitários é uma indicação de sua remoção cirúrgica devido ao alto risco de desenvolver eventos trombóticos, enquanto a presença de corpos estranhos completamente intramiocárdicos é mais indicativa de conduta conservadora.11 Mills EE, Birnbaum PL, Davis JW. Asymptomatic gunshot wound to the heart with retained intracardiac pellet. Ann Thorac Surg. 2014 Jan;97(1):e15-6. doi: 10.1016/j.athoracsur.2013.08.023.
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,22 Ünal S, Yilmaz S, Gül M, Çelik E, Aydoğdu S. Acute myocardial infarction after a gunshot wound. Herz. 2015 May;40(3):552-3. doi: 10.1007/s00059-013-4033-6
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,44 Guenther T, Chen S, Wozniak C, Leshikar D. Fatal cardiac injury sustained from an air gun: Case report with review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2020;70:133-6. doi: 10.1016/j.ijscr.2020.04.039.
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Conclusão
A retenção de chumbos intramiocárdicos sem sintomas é uma condição rara no trauma torácico, sendo isolados os casos associados ao infarto agudo do miocárdio. Não existem diretrizes padronizadas para a abordagem diagnóstica e de manejo desse tipo de lesão, provavelmente devido ao baixo número de casos notificados. Além disso, destacamos o uso da imagem multimodal como ferramenta inestimável para o diagnóstico preciso desse tipo de lesão.
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Fontes de financiamentoO presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
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Vinculação acadêmicaNão há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
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Aprovação ética e consentimento informadoEste artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
Referências
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1Mills EE, Birnbaum PL, Davis JW. Asymptomatic gunshot wound to the heart with retained intracardiac pellet. Ann Thorac Surg. 2014 Jan;97(1):e15-6. doi: 10.1016/j.athoracsur.2013.08.023.
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2Ünal S, Yilmaz S, Gül M, Çelik E, Aydoğdu S. Acute myocardial infarction after a gunshot wound. Herz. 2015 May;40(3):552-3. doi: 10.1007/s00059-013-4033-6
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3Leite L, Gonçalves L, Nuno Vieira D. Cardiac injuries caused by trauma: Review and case reports. J Forensic Leg Med. 2017 Nov;52:30-4. doi: 10.1016/j.jflm.2017.08.013.
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4Guenther T, Chen S, Wozniak C, Leshikar D. Fatal cardiac injury sustained from an air gun: Case report with review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2020;70:133-6. doi: 10.1016/j.ijscr.2020.04.039.
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5Kumar S, Moorthy N, Kapoor A, Sinha N. Gunshot wounds: causing myocardial infarction, delayed ventricular septal defect, and congestive heart failure. Tex Heart Inst J. 2012;39(1):129-32. PMCID: PMC3298914
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6Marelli D, Pisano O, Calafell L, Herrera F. Herida cardiaca por arma de fuego. Presentación clínica y conducta terapéutica. Rev Fed Arg Cardiol. 2013;43(1):45-8.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
11 Jul 2022 -
Data do Fascículo
Jul 2022
Histórico
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Recebido
09 Out 2021 -
Revisado
09 Mar 2022 -
Aceito
09 Mar 2022