Insuficiência Cardíaca/fisiopatologia; Função do Átrio Esquerdo/fisiologia; Diagnóstico por Imagem/métodos; Ecocardiografia Tridimensional/métodos; Choque Cardiogênico
Uma mulher de 41 anos de idade veio ao atendimento de emergência com início de dispneia aguda, ingurgitamento jugular, e com o primeiro som cardíaco diminuído, seguido de um sopro holossistólico de grau III/IV que era melhor ouvido no vértice e no edema das extremidades inferiores. Os sinais vitais eram frequência cardíaca de 91 bpm, frequência respiratória de 21 rpm, pressão arterial 110/60 mmHg e saturação de oxigênio de 91%. O raio X do tórax mostrou cardiomegalia com um índice cardiotorácico de 0,62, e hipertensão venocapilar pulmonar.
A ecocardiografia transtorácica bidimensional mostrou uma lesão com aparência de cisto, ocupando um espaço com parede fina no átrio esquerdo ( Figura 1 , Painéis A e B), regurgitação mitral moderada, função sistólica ventricular de 68% e efusão pleural esquerda ( Figura 1 , Painéis C e D). Uma técnica transesofágica (TEE) a 60° ( Figura 1 , Painel E) e a 90% ( Figura 1 , Painel F) foi realizada para se obter uma melhor caracterização que confirmou a presença de uma massa com aparência de cisto não-homogêneo no átrio esquerdo envolvendo o anel mitral posterior e ocupando aproximadamente 60% da câmara atrial (Vídeo 1). O Doppler colorido revelou fluxo sanguíneo na direção dessa pseudocavidade ( Figura 1 , Painel G). A TEE 3D vista do cirurgião mostrou claramente uma pseudocavidade dentro do átrio esquerdo que aparecia e desaparecia em relação ao ciclo cardíaco ( Figura 2 , Painel A) e incluía o segmento póstero-medial do anel mitral ( Figura 2 , Painel B) (Vídeo 2).
Ecocardiograma com Doppler 2D transtorácico no corte paraesternal eixo longo mostrando átrio de paredes finas tipo cisto (A) e regurgitação mitral moderada (B). Na 4 câmara apical foi visualizado derrame pleural esquerdo (C) e também regurgitação mitral moderada (D). Imagens transesofágicas 2D a 60º e 90º (E, F) confirmaram a presença de uma massa heterogênea tipo cisto (setas brancas) no átrio esquerdo envolvendo o anel mitral posterior. O Doppler colorido revelou fluxo sanguíneo para esta pseudocavidade (G). VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; AD: átrio direito; VD: ventrículo direito; Ao: aorta; DP: derrame pleural.
Ecocardiografia 3D transesofágica na visão do cirurgião com pseudocavidade dentro do átrio esquerdo aparecendo e desaparecendo (setas brancas) em relação ao ciclo cardíaco (A) e compreendendo o segmento póstero-medial do anel mitral (setas brancas), (B).
O tratamento médico para insuficiência cardíaca aguda foi iniciado com resposta fraca e evolução para choque cardiogênico. A paciente foi levada imediatamente para o bloco cirúrgico.
Foi executada uma abordagem de emergência de acordo com os achados ecocardiográficos. Foi realizada uma pericardiotomia, foi iniciada uma abordagem do átrio esquerdo, em que o se observou perfuração de P2 e P3 no folheto retraído e fibrótico anterior, com evidência do orifício de dissecção no anel e na parede posterior do átrio.
A gestão do controle de danos e o sistema de suporte à vida foram iniciados com resposta fraca e, infelizmente, a paciente morreu durante a cirurgia.
A dissecção espontânea do átrio esquerdo é uma doença extremamente rara e deve ser suspeitada como causa incomum da insuficiência cardíaca aguda. Sua incidência real, fisiopatologia, evolução clínica e gestão não são entendidas satisfatoriamente.11. Fukuhara S, Dimitrova KR, Geller CM, Hoffman DM, Tranbaugh RF. Left atrial dissection: an almost unknown entity. Interact Cardiovasc Thorac Surg.2015;20(1):96-100. doi: 10.1093/icvts/ivu317. , 22. Choi JH, Kang JK, Park KJ, Jung JW, Choi SY, Yoo MH, et al. Spontaneous left atrial dissection presenting as pulmonary edema. Circulation. 2005;111(22):e372-e373. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.104.477463 A TEE, especialmente o método 3D, é a modalidade diagnóstica de escolha para essa entidade. Antes da era da TEE, o diagnóstico era baseado em achados intraoperatórios brutos ou achados autopsiais incidentais.22. Choi JH, Kang JK, Park KJ, Jung JW, Choi SY, Yoo MH, et al. Spontaneous left atrial dissection presenting as pulmonary edema. Circulation. 2005;111(22):e372-e373. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.104.477463 , 33. Lang RM, Addetia K, Narang A, Mor-Avi V. 3-Dimensional Echocardiography: Latest Developments and future directions. JACC Cardiovasc Imaging. 2018;11(12):1854-78. DOI: 10.1016/j.jcmg.2018.06.024
Referências
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1Fukuhara S, Dimitrova KR, Geller CM, Hoffman DM, Tranbaugh RF. Left atrial dissection: an almost unknown entity. Interact Cardiovasc Thorac Surg.2015;20(1):96-100. doi: 10.1093/icvts/ivu317.
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2Choi JH, Kang JK, Park KJ, Jung JW, Choi SY, Yoo MH, et al. Spontaneous left atrial dissection presenting as pulmonary edema. Circulation. 2005;111(22):e372-e373. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.104.477463
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3Lang RM, Addetia K, Narang A, Mor-Avi V. 3-Dimensional Echocardiography: Latest Developments and future directions. JACC Cardiovasc Imaging. 2018;11(12):1854-78. DOI: 10.1016/j.jcmg.2018.06.024
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Vinculação acadêmicaNão há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
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Aprovação ética e consentimento informadoEste artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
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Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
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Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
05 Set 2022 -
Data do Fascículo
Set 2022
Histórico
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Recebido
30 Ago 2021 -
Revisado
30 Nov 2021 -
Aceito
09 Mar 2022