Resumo
A concomitant epithelial and stromal tumor in stomach is unusual in the literature. The purpose of this paper is to report the case and it's therapeutic management. A 72 year old black male patient , which upper digestive endoscopy showed a gastric neoplasm (Borrmann III) at incisura angularis and the biopsy revealed adenocarcinoma. A subtotal gastrectomy with D2 limphadenectomy and Roux-en-Y reconstruction was performed. The histopathology studies confirmed an adenocarcinoma and a gastric stromal tumor, whose immunohistochemical exam was compatible to GIST. Seventeen months after surgery, a computadorized tomography revealed a retrogastric tumor and laparotomy was indicated to remove the lesion.
Adenocarcinoma; Adenosarcoma; Leiomyosarcoma; Neoplasms, multiple primary; Gastrointestinal Stromal Tumors; Gastrointestinal neoplasms; Stromal Cells
Adenocarcinoma; Adenosarcoma; Leiomyosarcoma; Neoplasms, multiple primary; Gastrointestinal Stromal Tumors; Gastrointestinal neoplasms; Stromal Cells
RELATO DE CASO
Adenocarcinoma e tumor estromal (GIST) sincrônicos no estômago: uma rara ocorrência
Synchronous adenocarcinoma and stromal tumor (GIST) in the stomach: a rare occurrence
Marcelo Amade CamargoI; Nelson Adami Andreollo, TCBC-SPII; Thais Cristina HatsumuraI; Luiz Roberto Lopes, TCBC-SPIII; Luciana Rodrigues MeirellesIV
IResidente de Cirurgia da Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo do Departamento de Cirurgia - Departamento de Anatomia Patológica e Gastrocentro Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Campinas -SP
IIProfessor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Campinas SP
IIIProfessor Assistente; Doutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Campinas SP
IVProfessora Assistente Doutora do Departamento de Anatomia Patológica Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Campinas SP
Endereço para correspondência Endereço para correspondência: Marcelo Amade Camargo Rua Coronel Quirino, 1299 apto 61. Bairro Cambuí 13025-002 Campinas - SP E-mail: marcelocamargo@sigmanet.com.br
ABSTRACT
A concomitant epithelial and stromal tumor in stomach is unusual in the literature. The purpose of this paper is to report the case and it's therapeutic management. A 72 year old black male patient , which upper digestive endoscopy showed a gastric neoplasm (Borrmann III) at incisura angularis and the biopsy revealed adenocarcinoma. A subtotal gastrectomy with D2 limphadenectomy and Roux-en-Y reconstruction was performed. The histopathology studies confirmed an adenocarcinoma and a gastric stromal tumor, whose immunohistochemical exam was compatible to GIST. Seventeen months after surgery, a computadorized tomography revealed a retrogastric tumor and laparotomy was indicated to remove the lesion.
Key words: Adenocarcinoma; Adenosarcoma; Leiomyosarcoma; Neoplasms, multiple primary; Gastrointestinal Stromal Tumors; Gastrointestinal neoplasms; Stromal Cells.
INTRODUÇÃO
A ocorrência de tumores primários múltiplos no estômago não é rara, a incidência varia entre 2 a 3%, sendo a maioria dos casos composta por adenocarcinomas múltiplos ou associação entre adenocarcinoma e linfoma (MALT)1. Entretanto, adenocarcinoma e tumor mesenquimal (GIST) sincrônicos é muito raro, com apenas alguns relatos de casos na literatura2.
Este artigo descreve um caso raro de associação de adenocarcinoma gástrico e GIST, que apresentou recidiva tardia.
RELATO DO CASO
Homem, negro, 72 anos, portador de diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica, referindo dor epigástrica e inapetência, além de emagrecimento de 14 kg em dois anos. Negava tabagismo e alcoolismo. Apresentava-se emagrecido e com mucosas descoradas. Não havia tumoração abdominal palpável.
Os exames laboratoriais demonstraram anemia (Hb = 6,0 g/dl). À endoscopia digestiva alta, visualizou-se lesão ulcerada de 5cm de extensão, em incisura angularis, estendendo-se em pequena curvatura e parede posterior do corpo gástrico, compatível com neoplasia gástrica Borrmann III, cuja biópsia mostrou ser adenocarcinoma gástrico tubular moderadamente diferenciado, H. pylori negativo.
A tomografia computadorizada e a ultrassonografia abdominal foram utilizadas para o estadiamento e foram observados apenas dois nódulos próximos ao pâncreas e duodeno, sugestivos de linfonodomegalia.
Durante a operação, além da lesão descrita, foi palpada outra tumoração na grande curvatura, no corpo do estômago, de aproximadamente 3cm de diâmetro. Foi também constatada linfonodomegalia infrapilórica. Realizada gastrectomia subtotal a 2/3, ressecando-se as duas lesões, deixando margem de segurança de 5cm, além de linfadenectomia D2 e reconstrução em Y de Roux. A evolução pós-operatória foi satisfatória.
O exame anatomopatológico da peça cirúrgica demonstrou a presença de um adenocarcinoma tubular com áreas de padrão mucoso extracelular, moderadamente diferenciado, infiltrando a camada muscular própria (Figura 1) e um tumor estromal da parede gástrica, cujo perfil imunohistoquímico foi compatível com GIST (Figura 2), com alto índice mitótico (18 mitoses / 50 CGA) (Tabela 1). Havia metástase do adenocarcinoma para 1 de 28 linfonodos dissecados e as margens cirúrgicas estavam amplas e livres de neoplasia.
O acompanhamento pós-operatório foi feito com ultrassonografia, radiografias de tórax e dosagem de antígeno cárcinoembrionário (CEA) semestralmente. Dezessete meses após a operação, ocorreu elevação progressiva nos valores séricos de CEA. Nova tomografia computadorizada de abdome evidenciou uma tumoração medindo 7cm, adjacente à grande curvatura do estômago remanescente, próxima ao rim esquerdo.
Na laparotomia foi encontrada tumoração no espaço retro-gástrico, de aproximadamente 10cm de diâmetro, pouco aderida ao mesocólon, que foi completamente removida. A análise histopatológica evidenciou um sarcoma fusocelular, cujo perfil imunohistoquímico corroborou o diagnóstico de GIST (Tabela 1).
O doente mantém-se em seguimento ambulatorial, assintomático e com exames normais 18 meses após a última cirurgia.
DISCUSSÃO
Tumores epiteliais e estromais concomitantes no estômago é evento raro. Maiorana et al.2 relatam que até 2000 haviam sido descritos cerca de 30 doentes com associação destes dois tumores e, narram a ocorrência de mais seis casos entre 2035 doentes operados com adenocarcinoma gástrico, sendo a freqüência da associação 0,29%.
Liu et al.3 relataram mais um caso, entretanto, referem tratar-se de tumor gástrico de "colisão", isto é, tumores justapostos sem tecido gástrico normal entre eles. Kaffles et al.1 apresentam um doente em que foram diagnosticados, sincronicamente, adenocarcinoma, tumor estromal e linfoma.
A associação entre tumor gástrico epitelial e tumor estromal não tem etiopatogenia definida, apenas teorias baseadas em observações clínicas e modelos experimentais. Tada et al.4 observaram que o estômago que apresenta leiomiossarcoma tende a desenvolver lesões epiteliais malignas.
A hipótese mais aceita para justificar a ocorrência de tumores concomitantes é que um simples agente carcinogênico pode interagir em tecidos vizinhos, induzindo o desenvolvimento de tumores de tipos histopatológicos diferentes no mesmo órgão4.
No caso apresentado não foi proposta nenhum tipo de terapia adjuvante após a primeira cirurgia, por se tratar de doente idoso e a ressecção dos tumores considerada radical.
Atualmente a conduta para casos de recidiva do GIST é controversa. Acredita-se que, se existe condição para remoção cirúrgica do tumor recidivado, o mesmo deve ser realizado, pois o prognóstico do paciente, embora ainda tema de discussão, deverá ser melhor5.
Recebido em 12/01/2006
Aceito para publicação em 13/03/2006
Trabalho realizado na Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo do Departamento de Cirurgia, Departamento de Anatomia Patológica e Gastrocentro Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Campinas SP.
- 1. Kaffes A, Hughes L, Hollinshead J, Katelaris P. Synchronous primary adenocarcinoma, mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma and a stromal tumor in a Helicobacter pylori-infected stomach. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17(9):1033-6.
- 2. Maiorana A, Fante R, Maria Cesinaro A, Adriana Fano R. Synchronous occurrence of epithelial and stromal tumors in the stomach: a report of 6 cases. Arch Pathol Lab Med. 2000;124(5):682-6.
- 3. Liu SW, Chen GH, Hsieh PP. Collision tumor of the stomach: a case report of mixed Gastrointestinal stromal tumor and adenocarcinoma. J Clin Gastroenterol. 2002;35(4):332-4.
- 4. Tada l, Zeze K, Nakashima K, Kuwahara A, Saitoh T, Kobayashi M. [Two cases of the independent coexistence of early cancer and leiomyosarcoma in the same stomach]. Gan No Rinsho. 1984;30:1812-18.
- 5. Camargo MA, Andreollo NA, Lopes LR, Coelho Neto JS, Stedile JA, Meirelles LR. Tumor estromal de estômago (GIST). ABCD Arq Bras Cir Dig. 2005;18(1):19-24.
Endereço para correspondência:
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
18 Mar 2008 -
Data do Fascículo
Fev 2008
Histórico
-
Aceito
13 Mar 2006 -
Recebido
12 Jan 2006