Repercussão da perda de peso sobre parâmetros nutricionais e metabólicos de pacientes obesos graves após um ano de gastroplastia em Y-de-Roux

Nutritional and metabolic evaluation of patients after one year of gastric bypass surgery

ARTIGO ORIGINAL

Repercussão da perda de peso sobre parâmetros nutricionais e metabólicos de pacientes obesos graves após um ano de gastroplastia em Y-de-Roux

Nutritional and metabolic evaluation of patients after one year of gastric bypass surgery

Luziane Della Costa^I; Antonio Carlos Valezi, TCBC-PR ^II; Tiemi Matsuo^III; Isaias Dichi^III; Jane Bandeira Dichi^III

^INutricionista do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina – Londrina – PR-BR

^IIProfessor Livre Docente do Departamento de Cirurgia da Universidade Estadual de Londrina – Londrina –PR-BR

^IIIProfessor Associado do Departamento de Clínica Médica da Universidade Estadual de Londrina – Londrina –PR-BR

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a evolução metabólico-nutricional e a atividade inflamatória em pacientes com obesidade grave submetidos à cirurgia bariátrica.

MÉTODOS: Realizou-se um estudo prospectivo em 56 pacientes (50 mulheres e seis homens), apresentando média de idade de 40 +/- 9,9 anos, submetidos à RYGB. Avaliação metabólica e nutricional e da atividade inflamatória foram verificadas antes, seis e 12 meses após o procedimento cirúrgico.

RESULTADOS: Verificou-se redução significativa nos valores iniciais, em relação à perda de peso de 138 ± 28,8 to 90 ± 19,5 kg (p< 0,0001), glicemia de 116 ± 47,3 to 84 ± 9,8 mg/dL (p< 0,0001), níveis de triacilglicerol de 137 ± 61,4 to 84 ± 38,6 mg/dL (p< 0,0001), colesterol total de 189 ± 41,6 to 166 ± 36,4 mg/dL (p< 0,0001) e LDL-colesterol de 119 ± 36,1 para 104 ± 30,7 mg/dL (p< 0,0005). Os níveis de proteína C-reativa reduziram de 11,33 ± 10,82 para 3,62 ± 4,49 mg/dL (p< 0,0001). Embora os níveis de ferro tenham permanecido dentro do limite de normalidade, após um ano, observou-se diminuição significativa na hemoglobina de 13 ± 1,3 para 12 ± 1,4 g/dL (p< 0,01), e redução nos níveis de ferritina, particularmente nas mulheres, que apresentou queda de 101,2 ± 123,3 para 85,0 ± 101,9 g/dL (p< 0,03).

CONCLUSÃO: A melhora verificada no estado metabólico e inflamatório concomitantemente após tratamento cirúrgico pode reduzir substancialmente as co-morbidades associadas com o risco cardiovascular aumentado.

Descritores: Obesidade. Gastroplastia. Perda de peso. Dislipidemia. Proteína C-reativa.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To assess nutritional and metabolic evolution and inflammatory activity in severe obese patients submitted to bariatric surgery.

METHODS: This prospective study evaluated 56 patients (50 female and 6 male), mean age 40 ± 9,9 years, submitted to RYGB. Nutritional, metabolic, and inflammatory parameters were assessed prior to and 12 months postsurgery.

RESULTS: It was verified significant decreases in weight loss in relation to baseline values from 138 ± 28,8 to 90 ± 19,5 kg (p< 0,0001), glucose levels from 116 ± 47,3 to 84 ± 9,8 mg/dL (p< 0,0001), triacylglycerol levels from 137 ± 61,4 to 84 ± 38,6 mg/dL (p< 0,0001), and also in total cholesterol from 189 ± 41,6 to 166 ± 36,4 mg/dL (p< 0,0001) and LDL-cholesterol from 119 ± 36,1 to 104 ± 30,7 mg/dL (p< 0,0005). C-reactive protein levels reduced from 11,33 ± 10,82 to 3,62 ± 4,49 mg/dL (p< 0,0001). Although maintenance of iron levels was verified after one year, there was a significant decrease in hemoglobin from 13 ± 1,3 to 12 ± 1,4 g/dL (p< 0,01), and reduction in ferritin levels, especially in women who showed a decrease from 101,2 ± 123,3 to 85,0 ± 101,9 (p< 0,03).

CONCLUSION: Therefore, weigh loss in patients with severe obese after RYGB showed improvement in both metabolic and inflammatory status and may reduce substantially co-morbidities associated with increased cardiovascular risk.

Key words: obesity, gastric bypass surgery, weight loss, dyslipidemia, C-reactive protein.

INTRODUÇÃO

A obesidade é considerada uma doença crônica, de etiologia multifatorial, cujo excesso de adiposidade está relacionado à pré-disposição genética e, principalmente aos fatores ambientais. Monteiro et al.¹ verificaram aumento na prevalência de sobrepeso e obesidade na população adulta brasileira.

Sabe-se que o excesso de gordura corpórea está associado com risco elevado de doença cardíaca isquêmica, acidente vascular cerebral, hipertensão arterial, diabetes melito tipo 2, dislipidemia, osteoartrite e apnéia obstrutiva do sono, contribuindo dessa forma para aumentar a morbidade e mortalidade nestes pacientes² .

Opções clássicas, não cirúrgicas para conquistar perda de peso, em pacientes obesos, incluem restrição dietética, atividade física, modificações comportamentais, medicamentos e suporte psicológico, cujos resultados, frequentemente são limitados e obtidos em curtos períodos de tempo³.

Atualmente, terapia cirúrgica para tratar obesidade grave é considerada a melhor maneira para reduzir o excesso de peso corpóreo concomitantemente com melhora na qualidade de vida em vários estudos no longo prazo, pois contribui para diminuir as co-morbidades relacionadas à obesidade, principalmente em pacientes selecionados⁴. Além disso, pacientes obesos submetidos ao tratamento cirúrgico apresentam redução na mortalidade total e menor risco de desenvolver doenças cardiovasculares, neoplasias, alterações endócrinas, anormalidades psiquiátricas e mentais quando comparados aos obesos que não tiveram oportunidade de serem submetidos à correção cirúrgica de obesidade⁵.

Há várias opções cirúrgicas disponíveis para tratamento de obesidade, mas a gastroplastia vertical em Y de Roux (GVYR) é considerada como padrão ouro para que o paciente consiga uma perda de peso sustentável [6], haja vista que associa restrição gástrica com algum grau de má absorção. Buchwald et al.⁷, em um estudo de meta-análise, concluíram que este procedimento cirúrgico suprime ou melhora a intolerância gástrica e/ ou diabetes, dislipidemia, hipertensão, e apnéia do sono. Além disso, pessoas com IMC elevado podem apresentar também nível no sangue de proteína C-reativa (PCR) alto e, dessa forma, a perda de peso acarretaria não só redução de PCR como também de interleucina-1 concomitantemente à diminuição na resistência periférica à insulina, diminuindo o risco de doença cardiovascular⁸. Sabe-se que, embora ocorra melhora clínica após tratamento cirúrgico, o paciente necessitará de acompanhamento nutricional regular com o objetivo de promover uma reeducação alimentar para a aquisição de hábito dietético saudável, prevenindo deficiências de vitaminas e micronutrientes⁹.

O objetivo do presente estudo é avaliar, em pacientes com obesidade grave submetidos à gastroplastia vertical em Y de Roux, os efeitos da perda de peso sobre a glicemia, o perfil de lipídios, o metabolismo do ferro e a atividade inflamatória.

MÉTODOS

O objetivo do presente estudo é avaliar, em pacientes com obesidade grave submetidas à gastroplastia vertical em Y de Roux, os efeitos da perda de peso sobre a glicemia, o perfil de lipídios, o metabolismo do ferro e a atividade inflamatória.

Todos os pacientes assinaram termo de consentimento e o protocolo de estudo foi totalmente aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual de Londrina.

Realizou-se estudo prospectivo, clínico-nutricional, envolvendo 56 pacientes, 50 mulheres (89%) e seis homens (11%), média de idade de 40,2 ± 9,9 anos, submetidos à gastroplastia vertical em Y-de-Roux, no Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital Universitário de Londrina, Paraná.

Todos os pacientes foram avaliados, mediante parâmetros clínicos, laboratoriais e nutricionais, antes do procedimento cirúrgico e após seis e 12 meses. Avaliação nutricional foi realizada mediante questionário de freqüência alimentar e índice de massa corpórea (IMC (kg/m²) = peso/estatura²), e os pacientes classificados de acordo com recomendação da Organização Mundial de Saúde¹⁰.

Após jejum de 12 horas, os pacientes foram submetidos aos seguintes exames laboratoriais sanguíneos: hemoglobina (automated counter - Pentra 120 Retic ABX), ferro, transferrina e ferritina (Método Ferrozine com analizador químico automático - Dimension AR, Dade-Behring), glicose, colesterol total (colesterol oxidase), HDL-colesterol (precipitação seletiva) e triacilglicerol (lipase/glicerol dehidrogenase - auto-analisador bioquímico Dade AR); LDL-colesterol (calculado pela equação de Friedwald); albumina (Método do verde de bromcresol) e proteína C-reativa (nefelometria).

Todos os dados estão apresentados como média ± desvio padrão. As variáveis medidas nos diferentes momentos do estudo foram testadas pela ANOVA, sendo o valor de P < 0,05 considerado como estatisticamente significante.

RESULTADOS

Após a gastroplastia em Y de Roux, foram observadas várias mudanças na ingestão alimentar habitual dos pacientes, haja vista que muitos relatavam diminuição na ingestão de arroz, feijão, doces, pães e ovos, e ingestão aumentada de biscoitos, frutas e sucos de fruta. Além disso, houve relatos de intolerância à carne, especialmente carne vermelha, passando a preferir frango, enquanto a ingestão de leite permaneceu inalterada (dados não mostrados).

Com relação aos valores do peso inicial (138 ± 28,8 kg), verificou-se significante (p< 0,0001) perda de peso após seis (102 ± 22,4 kg) e 12 meses (90 ± 19,5 kg), sendo que o mesmo comportamento foi observado em relação ao IMC que diminuiu, significantemente (p< 0,0001), passando de 52 ± 8,6 kg/m², antes da cirurgia para 39 ± 7,3 após seis e 34 ± 6,6 kg/m² após 12 meses de cirurgia (Tabela 1).

Em relação aos níveis de glicemia, verificou-se redução com significância estatística (p<0,0001) nos valores basais que eram de 116 ± 47,3 mg/dL para 85±12,0 e 84±9,8 mg/dL após seis e 12 meses, respectivamente. Este mesmo comportamento foi observado em relação ao colesterol total, cujos valores diminuíram, de modo significante (p< 0,0001) a partir do basal que era de 189±41,6 mg/dL para 169 ± 37,9 e 166 ± 36,4 mg/dL após seis e 12 meses, respectivamente, após a gastroplastia. Por sua vez, o nível de LDL-colesterol mostrou significante redução de 119 ± 36,1 mg/dL para 110 ± 28,9 (p = 0,03) e 104 ± 30,7 mg/dL (p = 0,0005) após seis e 12 meses, respectivamente, em relação ao nível basal. Além disso, os níveis de triacilglicerol também apresentaram queda significante (p< 0,0001) de 137 ± 61,4 mg/dL inicialmente para 99 ± 43,1 e 84 ± 38,6 mg/dL, após seis e 12 meses, respectivamente. Entretanto, em relação ao HDL-colesterol, não houve diferença estatística entre os valores iniciais e após seis e 12 meses (Tabela 1).

Os valores basais de albumina plasmática (3,63±0,33 g/dL) aumentaram após seis meses (p = 0,09), porém, aumento com significância estatística (p = 0,01) ocorreu, somente após 12 meses de estudo (3,75±0,3 g/dL). Entretanto, os níveis de proteína C-reativa mostraram redução significante após seis (p = 0,03) e 12 meses (p< 0,0001), passando de 11,33 ± 10,82 mg/dL no momento inicial para 5,96 ± 5,95 e 3,62 ± 4,49, respectivamente (Tabela 1).

Os resultados de hemoglobina, índices hematimétricos e do metabolismo do ferro encontram-se na tabela 2. Quando comparados aos valores basais, verificou-se redução significante (p = 0,01) na hemoglobina de 13 ± 1,27g/dL para 12 ± 1,36 e 12 ± 1,39 g/dL, respectivamente, aos seis e 12 meses após a cirurgia, e na contagem de plaquetas cujos valores eram de 300340 ± 77967 n^o/mm³ e passaram para 285170 ± 69863 e 266979 ± 60354 n^o/mm³, respectivamente, aos seis (p = 0,05) e 12 meses (p = 0,001) após a operação.

Após um ano da realização da gastroplastia em Y de Roux, foi verificado também aumento significante (p = 0,05) no nível sanguíneo de transferrina em relação aos valores basais, isto é de 261 ± 85,2 para 285 ± 85,1 µg/dL.

O nível sérico de ferro, após um ano de cirurgia não mostrou qualquer alteração significante, entretanto os níveis de ferritina sérica diminuíram, passando de 125 ± 196,9 para 87 ± 118,4 µg /L (p = 0,08) (Tabela 2). Em relação à avaliação dos níveis séricos de ferritina, específicamente entre as mulheres que participaram deste protocolo, verificou-se redução, estatisticamente significante (p = 0,03), de 101,2 ± 123,3 para 89,7 ± 100,7 após seis meses e para 85,0 ±101,9 após um ano (dados não mostrados).

A tabela 3 mostra redução progressiva na frequência de vários fatores de risco de doença cardiovascular, tais como IMC, glicemia, HDL-colesterol, e triacilglicerol dos pacientes avaliados, após seis e 12 meses após a cirurgia.

DISCUSSÃO

No presente estudo, a perda de peso verificada nos pacientes foi 34% do peso total ao final de um ano de acompanhamento ambulatorial, e este valor é semelhante ao encontrado por Valezi et al.¹¹, em estudo prévio no mesmo Hospital Universitário, isto é de 37, 5%. No geral, a literatura refere que perda de peso entre 35 to 40% ocorre, principalmente, 12 meses após gastroplastia bem sucedida e frequentemente, grande parte deste efeito permanece durante muitos anos ^2,4,12.

Após a GVYR, observa-se redução na ingestão calórica, acompanhada de alterações no padrão dietético habitual dos pacientes, o que explicaria, parcialmente, a significativa perda de peso e IMC, isto é: ingestão reduzida de leite, arroz e principalmente feijão, doces e sorvetes ^13,14, assim como intolerância à carne ^15,16 que ocorreria devido ao déficit de enzimas proteolíticas e ácido clorídrico, necessários para iniciar a digestão no estômago¹³. Por outro lado, os pacientes deste estudo referiam aumento na quantidade de ovos ingeridos.

Dessa forma, os dados obtidos no presente estudo, são comparáveis aos de outros resultados prévios, que salientam que a redução na ingestão alimentar após cirurgia bariátrica não era substituída por uma ingestão de alimentos mais saudáveis, tornando o acompanhamento clínico-nutricional após a cirurgia altamente recomendável para evitar alterações nutricionais e metabólicas¹⁷ que podem estar relacionados à múltiplas deficiências nutricionais ou reganho de peso corporal.

Com relação aos dados encontrados sobre o metabolismo do ferro, vale ressaltar que embora os valores de ferro sérico se apresentassem dentro dos padrões de normalidade seis e 12 meses após a operação, verificou-se redução significativa na hemoglobina após seis e 12 meses acompanhada também, de redução em 30% na ferritina sérica e um significativo aumento nos níveis de transferrina após 12 meses, sugerindo uma queda progressiva nos estoques de ferro corporal.

Deficiências de ferro e vitamina B12 são consideradas como as mais frequentes deficiências nutricionais de pacientes submetidos a este tipo de operação¹⁸. Elas tornam-se mais graves em decorrência das alterações nos hábitos dietéticos que os pacientes apresentam após a gastroplastia, especialmente, em relação à ingestão de carne vermelha. Além disso, redução na secreção de ácido clorídrico e o desvio cirúrgico duodenal, considerado o local mais eficaz de absorção de ferro, contribuiria também para o aparecimento de anemia por deficiência de ferro. A prevalência de anemia por deficiência de ferro, após esse procedimento cirúrgico pode alcançar um percentual superior a 50% dos pacientes ^19,20, e as mulheres em idade fértil são mais vulneráveis a apresentar esta síndrome¹⁶, sendo neste caso recomendada suplementação de ferro²¹. No presente estudo, a maioria dos indivíduos era de mulheres na pré-menopausa (39 ± 8,9 anos), e este fato pode ter contribuído para o progressivo achado de queda nos níveis de hemoglobina e ferritina. As mulheres representavam, aproximadamente, 90% dos pacientes no presente estudo, e verificou~se redução, com significância estatística nos níveis de ferritina tanto após seis meses como também após um ano, estando estes dados de acordo com os da literatura vigente.

A má nutrição protéica pode ocorrer no pós operatório imediato²², mas é menos frequente aparecer no longo prazo em pacientes operados^15,18. Os resultados verificados no presente trabalho são semelhantes ao de estudos prévios, em que não foi mostrado déficit protéico visceral, verificado mediante níveis séricos de albumina e transferrina após um ano de estudo.

Com relação ao perfil lipídico, verificou-se redução no colesterol total e triacilglicerol de aproximadamente 40% e 72%, respectivamente, após a gastroplastia⁷, sendo que há um conjunto considerável de evidências mostrando que diminuição isolada de colesterol total e/ou triacilglicerol nos pacientes com outras co-morbidades diminui risco de infarto do miocárdio. Brolin et al. ²³ verificaram queda no colesterol total e triacilglicerol e elevação no HDL-colesterol após gastroplastia, e estes achados persistiram por um longo período de tempo naqueles pacientes que mantiveram a perda de peso, mas também nos que apresentaram reganho de peso durante sua evolução. A melhora no perfil de lipídeos verificada mediante diminuição no colesterol total, LDL-colesterol, e triacilglicerol ocorreu também no presente trabalho, e persistiu mesmo após 12 meses do procedimento cirúrgico. Redução no peso corpóreo e nível de triacilglicerol associada com redução na glicemia refletem o impacto positivo da perda de peso sobre a sensibilidade periférica à insulina²⁴.

Em relação à atividade inflamatória, a proteína C-reativa é o marcador de inflamação crônica mais utilizado na prática clínica e fator de risco independente de doença cardiovascular^25,26. Além disso, níveis elevados desta proteína têm sido associados com obesidade e risco de desenvolver diabetes melito tipo 2²⁷. Dessa forma, perda de peso e redução nos níveis de proteína C-reativa são considerados parâmetros importantes para reduzir o risco de doença cardiovascular em indivíduos obesos²⁶. No presente estudo, houve redução na atividade inflamatória verificada mediante queda nos níveis de proteína C-reativa e, resultados semelhantes são referidos em pacientes obesos submetidos a tratamento cirúrgico⁸ ou não cirúrgico²⁸ para perda de peso.

Na presente pesquisa, diminuição no nível das proteínas reagentes de fase aguda positiva, proteína C-reativa e ferritina e aumento no nível das proteínas reagentes de fase aguda negativa albumina e transferrina permite aos autores reforçarem acerca da importância da perda de peso em reduzir a atividade inflamatória em pacientes com obesidade grave.

Em conclusão, tratamento cirúrgico em pacientes com obesidade grave apresenta efeitos benéficos, pois a perda de peso propicia a redução do colesterol total, do LDL-colesterol, do triacilglicerol e da glicemia. Ocorre também melhora na atividade inflamatória, evidenciada principalmente pela diminuição nos níveis de proteína C- reativa e elevação da albuminemia. A melhora verificada no estado metabólico e inflamatório concomitantemente após o tratamento cirúrgico, pode reduzir substancialmente as co-morbidades associadas com o risco cardiovascular aumentado.

Estudos posteriores são necessários para esclarecer o real papel da transferrina e ferritina como parâmetros do estado do ferro e atividade inflamatória em pacientes submetidos à gastroplastia em Y de-Roux.

Recebido em 02/02/2009

Aceito para publicação em 03/04/2009

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Este trabalho foi realizado no Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina – Londrina – PR-BR.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Jun 2010
• Data do Fascículo
  Abr 2010

Histórico

• Aceito
  03 Abr 2009
• Recebido
  02 Fev 2009