Impacto nutricional da cirurgia bariátrica: estudo comparativo do Bypass gástrico em Y de Roux e do Sleeve entre pacientes dos sistemas público e privado de saúde.

RESUMO

Objetivos:

Comparar a evolução do perfil nutricional de pacientes submetidos ao bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) e ao Sleeve, em hospitais dos setores público e privado da Saúde de Pernambuco.

Método:

O estudo incluiu pacientes submetidos à cirurgia bariátrica nos setores público e privado de saúde de Pernambuco no período de 2008 a 2016. Foram avaliados dados antropométricos e bioquímicos (Hemoglobina, Vitamina B12, Ferro e Ferritina) no período pré-operatório e com 3, 6 e 12 meses de pós-operatório.

Resultados:

Não foram registradas diferenças significativas entre os pacientes internados nos dois setores da Saúde no tocante às variáveis: níveis hemoglobina, anemia por deficiência de ferro e vitamina B12 em nenhuma das avaliações e conforme o tipo de cirurgia. Entre os pacientes submetidos ao BGYR, os níveis de ferro sérico foram significativamente menores nos pacientes do setor privado da Saúde apenas na primeira avaliação. Baixos níveis de ferritina sérica foram observados na segunda avaliação, sendo os pacientes do setor privado os que apresentaram menores valores. O sucesso cirúrgico foi significativamente maior no grupo que realizou o BGYR na rede privada.

Conclusões:

Com um seguimento de 12 meses pós-cirurgia bariátrica, não foi observada diferença estatisticamente significante no que diz respeito às deficiências de micronutrientes entre pacientes usuários dos setores público e privado de Saúde.

Descritores:
Cirurgia Bariátrica; Deficiências Nutricionais; Necessidades Nutricionais; Estado Nutricional; Saúde Suplementar; Saúde Pública

ABSTRACT

Purpose:

To compare the nutritional status follow up of patients who underwent Roux-en-Y gastric bypass (BGYR) and Sleeve gastrectomy (SG) in hospitals of the private and public health systems, in Pernambuco.

Methods:

This study included patients who underwent bariatric surgery in the public and private health systems, in Pernambuco, from 2008 to 2016. Anthropometric and biochemical (hemoglobin, B12, iron and ferritin) data were evaluated in the preoperative period and at 3, 6 and 12 months after the operation.

Results:

There were no significant difference between patients seen at the two health systems regarding the levels of hemoglobin, iron, anemia and vitamin B12. Patients who underwent the RYGB, presented with iron deficiency which was significantly lower for those in the private system, but only at the 3 month evaluation. Low levels of ferritin were observed at the 6 month evaluation, and patients in the private health system presented with the highest ferritin deficiency. The rate of surgical success was significantly higher in those patients undergoing the RYGB at the private system.

Conclusions:

After a 12-month bariatric surgery follow-up, there was no statistically significant difference regarding micronutrient deficiency between patients followed up at the private and public health systems.

Headings:
Bariatric Surgery; Deficiency Diseases; Nutritional Requirements; Nutritional Status; Supplemental Health; Public Health

INTRODUÇÃO

Atualmente, tem se observado crescimento exponencial no número de pacientes obesos, e a cirurgia bariátrica apresenta-se como terapêutica eficiente, tanto para a perda do excesso de peso como para a resolução das comorbidades. Apesar de trazer diversos benefícios para a saúde, este procedimento apresenta algumas potenciais complicações, como alterações nutricionais e metabólicas, as quais variam de acordo com o grau de restrição e de má absorção dos nutrientes, a depender técnica realizada¹.

No setor da Saúde no Brasil, observamos duas realidades distintas no que se refere às condições sociais, a do setor público e do privado. A população usuária do sistema privado de saúde é, em geral, composta por pessoas com patamar financeiro mais elevado. Entre os idosos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), aproximadamente 6% deles possuem rendimento maior que 3 salários-mínimos per capita, enquanto esta proporção passa para 42,8% dentre os usuários de planos privados de saúde². Ainda, segundo pesquisas nacionais, as classes com menor poder aquisitivo apresentam melhores marcadores de qualidade da dieta quando comparadas à população com maior renda³.

Considerando o cenário exposto acima, o objetivo deste estudo foi verificar se há diferenças relevantes entre os perfis nutricionais, especificamente de micronutrientes, de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica nos setores público e privado de Saúde, no estado de Pernambuco. Nossa hipótese foi de que, dado o maior poder aquisitivo, pacientes usuários do setor privado da Saúde tenderiam a possuir melhor perfil nutricional quando comparados ao grupo do serviço público.

MÉTODOS

O estudo consiste em coorte retrospectivo, realizado a partir de informações colhidas em prontuários e bases de dados sobre a avaliação nutricional de pacientes acompanhados no ambulatório de Nutrição em gastroplastia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco e de uma clínica privada de Cirurgia Bariátrica, na cidade do Recife, durante o período compreendido entre 2008 a 2016. Foram avaliados dados antropométricos e bioquímicos após 3, 6 e 12 meses da cirurgia. Foram incluídos os pacientes adultos de ambos os sexos que possuíam registro de acompanhamento nutricional, submetidos à cirurgia bariátrica pela técnica de bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) ou Sleeve gástrico (SG). Foram excluídos gestantes, portadores de Doença Renal Crônica, Doença Hepática Crônica e Vírus da Imunodeficiência Humana.

Para se avaliar a incidência de anemia, utilizaram-se como pontos de hemoglobina normal =13,0-17,0g/dL para homens adultos e 12,0-15,0g/dL para mulheres⁴.

Os níveis de vitamina B12 foram considerados baixos quando as concentrações estavam entre 200 e 400pg/mL⁵. O ferro sérico baixo foi considerado quando <50µg/mL. O ponto de corte de ferritina abaixo do qual as reservas de ferro são consideradas baixas é <15µg/L^6,7,8. A baixa concentração de hemoglobina (Hb) em um paciente com a ferritina sérica <30g/L é diagnóstico de anemia por deficiência de ferro⁹.

O IMC (Índice de Massa Corporal) teve como pontos de corte para adultos os estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS)¹⁰: 18,5-24,99kg/m² para eutrofia, >25,00kg/m² para excesso de peso, 30,00-34,99Kg/m² para obesidade grau I; com IMC 35,00-39,99Kg/m² grau II, e >40,00Kg/m² como grau III.

Considerou-se sucesso cirúrgico quando se constatou perda do excesso de peso (%PEP) de no mínimo 50%¹¹. O valor do IMC 24,9kg/m² foi utilizado para determinar o peso ideal, uma vez que tal índice é o valor máximo considerado dentro da normalidade segundo a OMS¹⁰.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (CEP/CCS/UFPE), sob o CAAE 5807016.4.00000.5.5208.

Análise estatística

Os dados foram analisados descritivamente e inferencialmente. As técnicas de estatística descritiva utilizadas foram frequências absolutas e percentuais para as variáveis categóricas e das medidas: média, desvio-padrão e mediana para as variáveis numéricas. As técnicas de estatística inferencial corresponderam aos testes estatísticos e intervalos de confiança. Os testes utilizados foram: Qui-quadrado de uma amostra para a comparação de percentuais entre as categorias das variáveis, Qui-quadrado ou teste Exato de Fisher quando a condição para utilização do teste Qui-quadrado não foi verificada na comparação entre gestões ou entre tipos de cirurgia, no caso das variáveis categóricas. Os intervalos de confiança foram utilizados para as médias das variáveis numéricas e para o valor do OR no caso do teste Qui-quadrado ou Exato de Fisher. A margem de erro utilizada na decisão dos testes estatísticos foi de 5% e os intervalos foram obtidos com 95,0%. Os dados foram digitados na planilha EXCEL e o programa utilizado para obtenção dos cálculos estatísticos foi o IMB SPSS na versão 23.

RESULTADO(S)

Na Tabela 1 estão expostas as características demográficas dos pacientes. Desta tabela se destaca que: a faixa etária 30 a 39 anos foi a mais prevalente com 37,6% da amostra; a maioria era do sexo feminino (75,1%) e tinha obesidade grau III (67,9%); um pouco mais da metade (54,9%) tinha hipertensão arterial, aproximadamente ¼ (25,3%) tinha diabetes mellitus; 54,6% foram provenientes do setor privado e o restante do público. A maioria (84,2%) foi submetida a cirurgia do tipo BGYR e os 15,2% restantes foram submetidos ao Sleeve. O IMC pré-operatório foi de 43,3 ± 6,1Kg/m² e, dentre os pacientes que foram avaliados com um ano (avaliação final), 93,8% apresentaram sucesso cirúrgico (perda de peso igual ou superior a 50% do excesso de peso). Houve diferença significativa entre os percentuais referentes aos enfermos de todas as categorias (p<0,001).

Tabela 1
Avaliação das características basais e avaliação do sucesso da cirurgia bariátrica nos sistemas público e privado de saúde de Pernambuco.

Variável	n	%	Valor de p
Faixa etária			p(1) < 0,001*
20 a 29	153	22,1
30 a 39	260	37,6
40 a 59	278	40,2
Média ± Desvio-padrão	37,6±9,3
Sexo			p(1) < 0,001*
Masculino	172	24,9
Feminino	519	75,1
Variável	n	%	Valor de p
Classificação do IMC - Pré			p(1) < 0,001*
Sobrepeso	4	0,6
Obesidade grau I	16	2,3
Obesidade grau II	202	29,2
Obesidade grau III	469	67,9
TOTAL	691	100,0
HAS			p(1) < 0,001*
Sim	378	54,9
Não	310	45,1
TOTAL	688	100,0
DM			p(1) < 0,001*
Sim	174	25,3
Não	513	74,7
TOTAL	687	100,0
Setor			p(1) < 0,001*
Público	314	45,4
Privado	377	54,6
Tipo de cirurgia			p(1) < 0,001*
Bypass	582	84,2
Sleeve	109	15,8
TOTAL	691	100,0
Sucesso da cirurgia			p(1) < 0,001*
Sim	335	93,8
Não	22	6,2
TOTAL	357	100,0

• (*) Diferença significativa com nível de 5,0%. (1) Teste Qui-quadrado para a comparação de proporções em uma amostra.

O maior percentual de cirurgias foi do tipo BGYR, entretanto a frequência percentual foi mais elevada nos pacientes do setor privado em relação ao público (93,2% x 73,2%), diferença esta que se mostrou significativa (p<0,001), conforme resultados apresentados na Tabela 2.

Tabela 2
Avaliação do tipo de cirurgia segundo a gestão nos sistemas público e privado de saúde de Pernambuco (2008 a 2016).

	Setor
Tipo de cirurgia	Público		Privado		Grupo total		OR (IC a 95%)	Valor de p
	n	%	n	%	n	%
Bypassw	230	73,2	352	93,4	582	84,2	1,00	p(1) < 0,001*
Sleeve	84	26,8	25	6,6	109	15,8	5,14 (3,19 a 8,28)
TOTAL	314	100,0	377	100,0	691	100,0

• (*) Diferença significativa ao nível de 5,0%. (1) Teste Qui-quadrado de Pearson.

Na avaliação da anemia, por meio dos níveis de hemoglobina, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os pacientes dos setores público e privado em nenhum dos períodos de avaliação (3, 6 e 12 meses), nem entre as técnicas cirúrgica (Tabela 3).

Tabela 3
Avaliação da hemoglobina segundo o tipo de cirurgia e o setor da Saúde do qual o paciente depende.

		Setor
Tipo de cirurgia	Avaliação	Público		Privado		Grupo total		OR (IC a 95%)	Valor de p
		n	%	N	%	n	%
Bypass	Hb (3 meses)								p(1) = 0,769
	Alterada	33	20,6	60	19,5	93	19,9	1,07 (0,67 a 1,73)
	Normal	127	79,4	248	80,5	375	80,1	1,00
	TOTAL	160	100,0	308	100,0	468	100,0
	Hb (6 meses)								p(1) = 0,776
	Alterada	40	24,1	45	25,4	85	24,8	1,00
	Normal	126	75,9	132	74,6	258	75,2	1,07 (0,66 a 1,75)
	TOTAL	166	100,0	177	100,0	343	100,0
	Hb (12 meses)								p(1) = 0,130
	Alterada	38	36,2	38	27,1	76	31,0	1,52 (0,88 a 2,63)
	Normal	67	63,8	102	72,9	169	69,0	1,00
	TOTAL	105	100,0	140	100,0	245	100,0
Sleeve	Hb (3 meses)								p(1) = 0,444
	Alterada	12	22,2	7	30,4	19	24,7	1,00
	Normal	42	77,8	16	69,6	58	75,3	1,53 (0,51 a 4,58)
	TOTAL	54	100,0	23	100,0	77	100,0
	Hb (6 meses)								p(2) = 1,000
	Alterada	11	23,9	1	20,0	12	23,5	**
	Normal	35	76,1	4	80,0	39	76,5
	TOTAL	46	100,0	5	100,0	51	100,0
	Hb (12 meses)								p(2) = 1,000
	Alterada	6	30,0	-	-	6	28,6	**
	Normal	14	70,0	1	100,0	15	71,4
	TOTAL	20	100,0	1	100,0	21	100,0
Valor de p entre os tipos de cirurgia da avaliação 1		p(1) = 0,803		p(2) = 0,278		p(1) = 0,334
Valor de p entre os tipos de cirurgia da avaliação 2		p(1) = 0,979		p(2) = 1,000		p(1) = 0,846
Valor de p entre os tipos de cirurgia da avaliação 3		p(1) = 0,595		p(2) = 1,000		p(1) = 0,816

• (**) Não foi possível determinar devido à ocorrência de frequências nulas ou muito baixas. (1) Teste Qui-quadrado de Pearson. (2) Teste Exato de Fisher.

Na avaliação da deficiência de ferro, foi observado que, aos 3 meses, os pacientes submetidos ao BGYR e os usuários do serviço público de saúde apresentaram maior prevalência de deficiência desse micronutriente, com significância estatística (p=0,003). Não houve diferenças significantes em nenhumas das outras avaliações para o ferro (Tabela 4).

Tabela 4
Avaliação do ferro segundo o tipo de cirurgia e o setor da Saúde do qual o paciente depende.

		Setor
Tipo de cirurgia	Avaliação	Público		Privado		Grupo total		OR (IC a 95%)	Valor de p
		n	%	n	%	n	%
Bypass	Fe (3 meses)								p(1) = 0,003*
	Baixo	45	35,7	67	22,0	112	26,0	1,97 (1,25 a 3,11)
	Normal	81	64,3	238	78,0	319	74,0	1,00
	TOTAL	126	100,0	305	100,0	431	100,0
	Fe (6 meses)								p(1) = 0,157
	Baixo	26	18,2	21	12,4	47	15,1	1,57 (0,84 a 2,92)
	Normal	117	81,8	148	87,6	265	84,9	1,00
	TOTAL	143	100,0	169	100,0	312	100,0
	Fe (12 meses)								p(1) = 0,755
	Baixo	12	12,6	15	11,3	27	11,8	1,14 (0,51 a 2,56)
	Normal	83	87,4	118	88,7	201	88,2	1,00
	TOTAL	95	100,0	133	100,0	228	100,0
Sleeve	Fe (3 meses)								p(2) = 1,000
	Baixo	10	21,3	5	21,7	15	21,4	1,00
	Normal	37	78,7	18	78,3	55	78,6	1,03 (0,31 a 3,45)
	TOTAL	47	100,0	23	100,0	70	100,0
	Fe (6 meses)								p(2) = 0,538
	Baixo	4	12,5	1	20,0	5	13,5	**
	Normal	28	87,5	4	80,0	32	86,5
	TOTAL	32	100,0	5	100,0	37	100,0
	Fe (12 meses)								p(2) = 1,000
	Baixo	1	5,6	-	-	1	5,3	**
	Normal	17	94,4	1	100,0	18	94,7
	TOTAL	18	100,0	1	100,0	19	100,0
Valor de p entre os tipos de cirurgia da avaliação 1		p(1) = 0,070		p(1) = 0,980		p(1) = 0,416
Valor de p entre os tipos de cirurgia da avaliação 2		p(1) = 0,441		p(2) = 0,496		p(1) = 0,802
Valor de p entre os tipos de cirurgia da avaliação 3		p(2) = 0,689		p(2) = 1,000		p(1) = 0,705

• (*) Diferença significativa ao nível de 5,0%. (**) Não foi possível determinar devido à ocorrência de frequências nulas ou muito baixas. (1) Teste Qui-quadrado de Pearson. (2) Teste Exato de Fisher.

Na avaliação dos níveis de ferritina, foi observado que, no grupo submetido ao BGYR, 6 meses após a cirurgia, os pacientes usuários do setor privado da Saúde apresentaram maior incidência de deficiência desse micronutriente do que os usuários do setor público (p=0,006) (Tabela 5).

Tabela 5
Avaliação da ferritina segundo o tipo de cirurgia e o setor da Saúde do qual o paciente depende.

		Setor
Tipo de cirurgia	Avaliação	Público		Privado		Grupo total		OR (IC a 95%)	Valor de p
		n	%	n	%	N	%
Bypass	Ferrit (3 meses)								p(1) = 0,203
	Alterada	3	2,5	16	5,3	19	4,5	1,00
	Normal	119	97,5	287	94,7	406	95,5	2,21 (0,63 a 7,73)
	TOTAL	122	100,0	303	100,0	425	100,0
	Ferrit (6 meses)								p(1) = 0,006*
	Alterada	2	1,6	16	9,2	18	6,0	**
	Normal	126	98,4	158	90,8	284	94,0
	TOTAL	128	100,0	174	100,0	302	100,0
	Ferrit (12 meses)								p(1) = 0,409
	Alterada	7	8,3	16	11,9	23	10,5	1,00
	Normal	77	91,7	119	88,1	196	89,5	1,48 (0,58 a 3,76)
	TOTAL	84	100,0	135	100,0	219	100,0
Sleeve	Ferrit (3 meses)								p(2) = 0,109
	Alterada	1	2,2	3	13,0	4	5,9	**
	Normal	44	97,8	20	87,0	64	94,1
	TOTAL	45	100,0	23	100,0	68	100,0
	Ferrit (6 meses)								**
	Alterada	-	-	-	-	-	-	**
	Normal	36	100,0	5	100,0	41	100,0
	TOTAL	36	100,0	5	100,0	41	100,0
	Ferrit (12 meses)								**
	Alterada	-	-	-	-	-	-	**
	Normal	15	100,0	1	100,0	16	100,0
	TOTAL	15	100,0	1	100,0	16	100,0
Valor de p entre os tipos de cirurgia da avaliação 1		p(2) = 1,000		p(2) = 0,141		p(2) = 0,542
Valor de p entre os tipos de cirurgia da avaliação 2		p(2) = 1,000		p(2) = 1,000		p(2) = 0,145
Valor de p entre os tipos de cirurgia da avaliação 3		p(1) = 0,590		p(2) = 1,000		p(2) = 0,378

• (*) Diferença significativa ao nível de 5,0%. (**) Não foi possível determinar devido à ocorrência de frequências nulas ou muito baixas. (1) Através do teste Qui-quadrado de Pearson. (2) Através do teste Exato de Fisher.

Na avaliação da deficiência de B12, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os usuários dos setores público e privado em nenhum momento de avaliação. Como já era de se esperar, houve diferença significativa nos valores da vitamina entre os tipos de cirurgia nas avaliações de 6 e 12 meses, com os pacientes submetidos ao BGYR apresentando maior incidência de deficiência desse micronutriente (Tabela 6).

Tabela 6
Avaliação da vitamina B12 segundo o tipo de cirurgia e o setor da Saúde do qual o paciente depende.

		Setor
Tipo de cirurgia	Avaliação	Público		Privado		Grupo total		OR (IC a 95%)	Valor de p
		n	%	n	%	N	%
Bypass	B12 (3 meses)								p(1) = 0,495
	Baixa	8	16,7	62	20,9	70	20,3	1,00
	Normal	40	83,3	234	79,1	274	79,7	1,32 (0,59 a 2,98)
	TOTAL	48	100,0	296	100,0	344	100,0
	B12 (6 meses)								p(1) = 0,481
	Baixa	33	55,0	84	49,7	117	51,1	1,24 (0,68 a 2,23)
	Normal	27	45,0	85	50,3	112	48,9	1,00
	TOTAL	60	100,0	169	100,0	229	100,0
	B12 (12 meses)								p(1) = 0,213
	Baixa	21	48,8	77	59,7	98	57,0	1,00
	Normal	22	51,2	52	40,3	74	43,0	1,55 (0,78 a 3,10)
	TOTAL	43	100,0	129	100,0	172	100,0
Sleeve	B12 (3 meses)								p(1) = 0,544
	Baixa	10	31,3	9	39,1	19	34,5	1,00
	Normal	22	68,8	14	60,9	36	65,5	1,41 (0,46 a 4,35)
	TOTAL	32	100,0	23	100,0	55	100,0
	B12 (6 meses)								p(2) = 1,000
	Baixa	13	52,0	3	60,0	16	53,3	**
	Normal	12	48,0	2	40,0	14	46,7
	TOTAL	25	100,0	5	100,0	30	100,0
	B12 (12 meses)								p(2) = 1,000
	Baixa	7	46,7	1	100,0	8	50,0	**
	Normal	8	53,3	-	-	8	50,0
	TOTAL	15	100,0	1	100,0	16	100,0
Valor de p entre os tipos de cirurgia da avaliação 1		p(1) = 0,126		p(1) = 0,043*		p(1) = 0,019*
Valor de p entre os tipos de cirurgia da avaliação 2		p(1) = 0,800		p(2) = 1,000		p(1) = 0,817
Valor de p entre os tipos de cirurgia da avaliação 3		p(1) = 0,885		p(2) = 1,000		p(1) = 0,590

• (*) Diferença significativa ao nível de 5,0%. (**) Não foi possível determinar devido à ocorrência de frequências nulas ou muito baixas. (1) Teste Qui-quadrado de Pearson. (2) Teste Exato de Fisher.

DISCUSSÃO

As deficiências nutricionais são comuns, após cirurgias bariátricas. Apesar da utilização de suporte nutricional suplementar, parcela considerável dos pacientes apresenta tal complicação pós-operatória⁸.

O perfil do paciente submetido a cirurgia bariátrica, encontrado por Castanha et al., é de maioria do sexo feminino (89,3%), com idade média de 44,2 anos, IMC inicial de obesidade grau III, com 42,4% apresentando hipertensão e 18,2% diabetes¹². Em nossa amostra, tivemos perfil similar em relação ao perfil de pacientes submetidos ao procedimento. A revisão sistemática de Kelles et al., também identificou perfil similar do paciente submetido a cirurgia bariátrica pelo SUS. Foi verificado que 79% dos indivíduos eram do sexo feminino, que pacientes hipertensos representavam 60,8% da amostra e os diabéticos 22,3%¹³.

Durante o acompanhamento, não foram identificadas diferenças significativas dos níveis séricos de hemoglobina, vitamina B12, ferro e ferritina entre os pacientes usuários dos setores público e privado da Saúde. Tal achado justifica-se, possivelmente pelo curto período de follow-up, de apenas 12 meses, pois observa-se, na literatura, resultados contrastantes em períodos maiores de acompanhamento. Alguns autores demonstram esse fato, como os achados de Rolim et al., os quais mostram que após 10 anos de cirurgia em pacientes de baixa renda, 52,3% dos pacientes apresentam anemia e 47,6% deficiência de ferro¹⁴.

Toh et al. encontraram, comparando os dois procedimentos, GV e BGYR, que os pacientes submetidos ao BGYR apresentaram maior incidência de anemia do que os submetidos à GV, após 12 meses de pós-operatório¹⁵. Entretanto tal achado vai de encontro ao nosso estudo e outros reportados na literatura como o de Ferraz et al., em que a incidência de anemia foi similar entre os pacientes submetidos a ambos procedimentos¹¹.

Souza e Lima buscaram avaliar o estado nutricional de ferro e anemia ferropriva em pacientes submetidos ao BGYR ou GV, em hospital universitário, não sendo encontradas diferenças significativas no perfil hematológico e nos níveis de ferro e ferritina entre obesos submetidos ao BGYR ou GV¹⁶. Quando comparadas as técnicas cirúrgicas, também não foram observadas diferenças significativas entre a prevalência de anemia e deficiência de ferro.

É importante levar em consideração o estado inflamatório crônico nos pacientes obesos, o que, por meio da liberação de citocinas pró-inflamatórias, têm o mecanismo de absorção do ferro no intestino alterado¹⁷. A deficiência de ferro parece ser a mais importante causa de anemia após cirurgia bariátrica¹⁸. Em nosso estudo, a deficiência dessa substância mostrou queda com o passar dos meses de acompanhamento.

O estudo de Salgado et al. envolvendo pacientes obesos submetidos ao BGYR, evidenciou que, dos 102 pacientes avaliados, 21,5% apresentavam anemia pré-cirúrgica e 20% deficiência de ferro. Assim como nesta pesquisa, tais autores observaram que não houve variação no quantitativo de pacientes anêmicos durante o período avaliado, porém, os níveis séricos de ferritina diminuíram significativamente ao longo da pesquisa. Também foi visto que o sexo feminino está relacionado com maior incidência de deficiência de ferro, e que pacientes que tiveram maior perda de peso também tiveram maior incidência de anemia¹⁹.

Ao se analisar a ferritina, busca-se avaliar a relação com o déficit de ferro. Alexandrou et al. reportaram deficiência de ferritina, 5 anos após cirurgia bariátrica, em até 30% dos pacientes, sem diferenças entre pacientes submetidos a GV ou BGYR²⁰. Nosso estudo encontrou também elevação na incidência de pacientes deficientes em ferritina com o passar do acompanhamento. Até mesmo diferença estatisticamente significativa entre a incidência de deficiência de ferritina entre pacientes do serviço público e privado após 6 meses foi observada, porém a mesma não se mantém ao final do primeiro ano de acompanhamento.

Em nosso estudo evidenciou-se aumento progressivo da deficiência de vitamina B12 ao longo das avaliações do primeiro ano pós-cirúrgico em ambos os serviços de saúde e técnica cirúrgica, o que contrasta com o achado por Alexandrou et al., que apontaram incidência do déficit maior em pacientes submetidos à BGYR quando comparados aos de GV²⁰. O risco de deficiência de vitamina B12 é maior entre pacientes submetidos ao BGYR do que ao GV, devido à menor produção de ácido clorídrico no pouch gástrico, com consequente menor produção de fator intrínseco, responsável pelo carreamento da vitamina B12 até o sítio de absorção no íleo terminal. A absorção de B12 também pode ser comprometida após GV, mas ainda há produção de secreção ácida e produção de fator intrínseco remanescente após a cirurgia²¹.

Como o BGYR é considerado padrão ouro no que se refere à cirurgia bariátrica, Zaparolli et al. buscaram analisar a ingestão de macronutrientes no pós-operatório desta cirurgia. Como resultado, observou-se modificação no consumo de macronutrientes quando comparados os períodos pré-operatório com as avaliações de 6 meses e um ano após a cirurgia. A partir do sexto mês, notou-se tendência ao retorno do padrão alimentar pré-operatório dos pacientes, com aumento do consumo de grãos e cereais, que são alimentos com baixo teor de ferro e alto teor de carboidratos. Os autores associam o surgimento de intolerâncias alimentares pós-cirúrgicas com o favorecimento do consumo de carboidratos, cuja aceitação e a digestibilidade são mais toleráveis²².

Os achados do estudo supracitado podem justificar o fato de pacientes submetidos ao BGYR apresentarem diferença significativa em relação à perda do excesso de peso quando comparados o serviço público e a rede privada de saúde. Isso se explica pelo fato de tais alimentos encontrarem-se mais inseridos nos hábitos alimentares ordinários quando comparados a alimentos mais ricos nutricionalmente, o que possivelmente se justifica devido ao custo mais baixo, tornando-se mais acessível à população usuária do SUS. Ferreira e Magalhães relataram a exclusão do consumo rotineiro do grupo de frutas e verduras na dieta das mulheres obesas de baixa renda em comunidade do Rio de Janeiro, o que relaciona-se, quase sempre, ao alto custo desses itens²³.

Outro fator a ser levado em consideração é o comprimento das alças comum e biliodigestiva pós-operatórias no BGYR. Ahuja et al. realizaram análise retrospectiva para avaliar e relacionar o efeito do comprimento da alça biliodigestiva com a perda ponderal, resolução de comorbidades e deficiências nutricionais após 1 ano de cirurgia bariátrica, e concluíram que até 150cm de comprimento resulta em complicações nutricionais mínimas e bons resultados²⁴. Abellan et al. estudaram a influência do comprimento da alça comum após o BGYR em pacientes de hospital universitário espanhol e verificaram que o percentual de alça comum não teve efeito na perda de peso nestes pacientes, porém havia relação inversa entre menor tamanho remanescente e maiores complicações nutricionais²⁵.

Além do tamanho das alças intestinais pós-cirúrgicas, Savassi-Rocha et al. relembram a variação do comprimento intestinal do ser humano (4 a 9 metros), o qual não é considerado, ainda que haja correlação com a grande variação do comprimento da alça comum²⁶.

Não foi viável verificar qual o padrão do comprimento da alça comum pós-cirúrgica no BRYG em pacientes provenientes de ambas as gestões, para avaliar possíveis correlações entre a maior perda do excesso de peso e menores níveis de ferro sérico em pacientes da gestão privada de saúde.

Como viés deste estudo, enfatiza-se a redução significativa do seguimento do acompanhamento desse perfil de pacientes, corroborando com o encontrado por Belo et al. que avaliaram os fatores preditivos do seguimento em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica em período de 4 anos. Tal estudo evidenciou que houve redução progressiva da frequência às consultas principalmente a partir do segundo ano pós-operatório, mas que o número de perda do seguimento, quase dobra do primeiro para o segundo ano²⁷.

Sant’Helena e Dal Prá verificaram pacientes submetidos a gastroplastia na rede pública de saúde, e declaram que o abandono do acompanhamento multidisciplinar pós-cirúrgico se dá em virtude dos pacientes se considerarem com alta ambulatorial a partir do momento em que alcançam a meta de perda ponderal. Fatores geográficos e institucionais também são referidos como agravantes na impossibilidade do acesso ao acompanhamento pós-operatório²⁸.

CONCLUSÃO

No presente estudo, com seguimento de 12 meses pós-cirurgia bariátrica, não foi observada diferença estatisticamente significante no que diz respeito às deficiências de micronutrientes entre pacientes usuários dos setores público e privado de Saúde. A utilização da cirurgia bariátrica como medida terapêutica para a obesidade é eficaz e contribui efetivamente para a melhoria da qualidade de vida tanto dos usuários do setor público quanto do privado. O acompanhamento nutricional é a medida necessária para bom desfecho clínico, que traz benefícios de caráter profilático e terapêutico, pois as carências nutricionais e o sucesso cirúrgico estão diretamente ligados ao comportamento alimentar.

• Fonte de financiamento: Não

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Jun 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  02 Nov 2019
• Aceito
  28 Fev 2020