Comparação entre dois testes de rastreamento do diabetes gestacional e o resultado perinatal

Comparison between two gestational diabetes screening tests and the perinatal outcome

ARTIGO ORIGINAL

Comparação entre dois testes de rastreamento do diabetes gestacional e o resultado perinatal

Comparison between two gestational diabetes screening tests and the perinatal outcome

Wilson Ayach^I; Iracema de Mattos Paranhos Calderon^II; Marilza Vieira da Cunha Rudge^III; Roberto Antonio Araújo Costa^IV

^IProfessor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS – Campo Grande (MS), Brasil

^IIProfessor Adjunto da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista "Julio de Mesquita Filho" – UNESP – Botucatu (SP), Brasil

^IIIProfessor Titular da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista "Julio de Mesquita Filho" – UNESP – Botucatu (SP), Brasil

^IVProfessor Assistente da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista "Julio de Mesquita Filho" – UNESP – Botucatu (SP), Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: comparar dois testes de rastreamento para diabetes e seus resultados com o resultado da gestação.

MÉTODOS: no total, 279 pacientes foram submetidas a dois testes de rastreamento do diabetes gestacional – associação glicemia de jejum e fatores de risco (GJ + FR) e o teste de tolerância à glicose simplificado (TTG50g). O rastreamento pela associação GJ + FR caracterizou-se pela dosagem da glicemia de jejum e anamnese para identificação dos fatores de risco na primeira consulta de pré-natal. O TTG50g foi realizado entre a 24ª e a 28ª semana de gestação e caracterizou-se pela dosagem das glicemias plasmáticas em jejum e uma hora após a sobrecarga oral com 50 g de glicose. Os resultados, positivo e negativo, foram relacionados ao resultado da gestação. Foram consideradas variáveis dependentes: via de parto, idade gestacional, peso e índice ponderal ao nascimento, índices de Apgar <7 no 1º e 5º minutos, necessidade de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), tempo de permanência hospitalar e óbito neonatal. Empregou-se o teste t de Student, admitindo-se 5% como limite de significância para calcular a diferença de proporção de das médias.

RESULTADOS: apenas dois resultados perinatais estudados foram diferenciados pelos testes. O TTG50g alterado esteve associado à maior proporção de cesárea (58,7 versus 34,3%) e a associação GJ + FR positiva, maior taxa de prematuridade (15,4 versus 5,4%). As demais variáveis não foram diferentes nas pacientes com testes de rastreamento positivo e negativo.

CONCLUSÕES: Apesar da relação entre a prematuridade e associação GJ + FR positiva e aumento de cesárea e TTG50g alterado, seria falha crítica aceitá-los como definitivos. Entre outras explicações, múltiplos fatores intercorrentes e as características próprias dos testes de rastreamento devem ser consideradas.

Palavras-chave: Glicemia/análise; Fatores de risco; Teste de tolerância à glucose; Diabetes gestacional; Resultado da gravidez

ABSTRACT

PURPOSE: to compare two screening tests for diabetes and their results to pregnancy outcomes.

METHODS: in total, 279 pregnant women were submitted to two screening tests for gestational diabetes – fasting glycemia plus risk factors (FG + RF) and to the simplified glucose tolerance test (GTT50g). Screening by FG + RF consisted of the determination of fasting glycemia and anamnesis for the identification of risk factors on the occasion of the first prenatal visit. The GTT50g was performed between the 24^th and the 28^th week of pregnancy and consisted of the determination of plasma glycemia under fasting conditions and one hour after an oral overload with 50 g glucose. Positive and negative results were compared to pregnancy outcome. The dependent variables were: type of delivery, gestational age, weight and ponderal index at birth, Apgar indexes <7 in the 1^st and 5^th minutes, need for admission to the Intensive Care Unit (ICU), duration of hospitalization, and neonatal death. Data were analyzed statistically through the Students t-test, and the level of significance was set at 5%.

RESULTS: only two of the perinatal variables studied were distinguished by the tests. An abnormal GTT50g was associated with a greater proportion of cesarean deliveries (58.7 versus 34.3%) and a positive FG + RF association was related to a higher rate of premature births (15.4 versus 5.4%). The other dependent variables did not differ among patients with positive and negative results of the two screening tests.

CONCLUSIONS: despite the relation between prematurity and a positive FG + RF association, the increase of caesarean sections and the abnormal GTT50g, it would be a critical failure to accept these associations as definitive. Among others explanations, multiple intercurrent factors and the characteristics of the screening tests themselves should be considered.

Keywords: Blood glucose/analysis; Risk factors; Glucose tolerance test; Diabetes, gestational; Pregnancy outcome

Introdução

O diabetes gestacional é uma doença de importância na obstetrícia moderna. Vários autores já destacaram a necessidade de se identificar mulheres com potencial para desenvolvê-la, pelo maior risco de complicações maternas e fetais^1,2. Estudos clássicos comprovaram que a mortalidade perinatal foi maior nos períodos em que seu rastreamento e diagnóstico foram negligenciados³ e nas gestações que precederam o diagnóstico de diabetes gestacional⁴. Além disso, o tratamento rigoroso pré-concepcional em mulheres diabéticas melhora o prognóstico perinatal⁵.

O teste oral simplificado de tolerância à glicose, com sobrecarga de 50g (TTG50g), é o método de rastreamento mais utilizado, reconhecido como padrão-ouro. A Associação Americana de Diabete⁶ recomenda sua realização em todas as gestantes entre a 24ª e a 28ª semana, considerando como ponto de corte a glicemia de uma hora após sobrecarga igual ou superior a 140 mg/dL.

São características favoráveis ao teste: a elevada correlação com o TTG100g⁶, a capacidade em predizer o diabetes mellitus futuro⁷ e a recorrência de diabetes gestacional⁸. Apresenta sensibilidade de 78% e especificidade de 87% do TTG50g em relação ao padrão-ouro (TTG100g) do diagnóstico de diabetes gestacional⁶.

O TTG50g já foi avaliado quanto à capacidade em predizer o prognóstico perinatal. Confirmou-se correlação positiva do TTG50g alterado com o peso fetal⁹ e com a macrossomia¹⁰, mesmo em presença de TTG100g normal. Esses resultados reforçam a importância de se identificar níveis discretos de intolerância à glicose para prevenção do crescimento fetal exagerado.

A associação da glicemia de jejum com fator de risco (GJ+FR) já foi recomendada para o rastreamento do diabetes gestacional. Foi definido como rastreamento positivo a glicemia de jejum igual ou superior a 90 mg/ dL e/ou a presença de antecedentes familiares, pessoais ou obstétricos relacionados ao diabetes¹¹. Considerando a simplicidade, a praticidade e o baixo custo, características favoráveis de um teste de rastreamento, alguns estudos locais foram realizados para comparar este método e o padrão-ouro de rastreamento do diabetes gestacional. A associação GJ+FR identificou, quando positiva, a maioria das pacientes com TTG50g alterado e, quando negativa, a maioria dos casos com TTG50g normal¹². Sua acurácia em comparação ao TTG100g foi demonstrada por índices de sensibilidade de 84,6% e valor preditivo negativo de 98,7%, estatisticamente semelhantes aos encontrados na comparação do TTG50g com o TTG100g¹³.

Para completar a comparação destes dois testes de rastreamento, o próximo passo seria estudar a influência do rastreamento pela associação GJ+FR no prognóstico perinatal, à semelhança do que já foi realizado com o TTG50g. Muitos dos aspectos da inter-relação entre a associação GJ+FR e o prognóstico perinatal já foram testados de modo isolado em trabalhos publicados na literatura nacional e internacional. A glicemia de jejum alterada apresentou correlação positiva com o peso do recém-nascido e com a macrossomia fetal¹⁴. Este resultado também foi relacionado à maior prevalência e recorrência do diabetes gestacional^15,16 e ao aparecimento do diabetes mellitus tipo II na vida futura da mulher¹⁷.

Alguns dos fatores de risco para diabetes gestacional, analisados de forma individualizada, já tiveram influência confirmada sobre o prognóstico materno, fetal e neonatal. A obesidade materna, frequentemente associada à hiperglicemia, hiperinsulinismo, resistência à insulina e hiperlipidemia¹⁸, foi relacionada à macrossomia fetal, hipertensão induzida pela gestação (HIG), diabetes gestacional e incidência elevada de cesárea¹⁹. As gestantes com índice de massa corpória (IMC) pré-gravídico igual ou superior a 30 kg/m² apresentaram risco aumentado para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia e macrossomia fetal. Este risco foi maior também para os limites de IMC entre 25 e 29,9 kg/m² antes da gestação¹⁹.

A idade materna é outro fator considerado determinante no prognóstico da gestação. A ocorrência de malformações, diabetes gestacional, parto operatório e cesariano foi proporcional à idade materna²⁰. Nulíparas idosas apresentaram maiores índices de massa corporal e de ganho de peso na gestação, com frequência aumentada de diabete gestacional, hipertensão arterial crônica e induzida, parto prematuro, hemorragias do terceiro trimestre e infecção puerperal. Essas gestantes tiveram indicação para uso mais frequente de ocitocina no trabalho de parto, frequência considerável de apresentações anômalas e consequente aumento nas taxas de cesárea. Associou-se, ainda, o risco de prematuridade, de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional e da necessidade de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) neonatal²¹.

Estabelecer esta relação de causa e efeito não é tarefa fácil, pois inúmeros fatores confundidores podem se impor entre um teste de rastreamento, a confirmação diagnóstica, a terapêutica utilizada e o resultado da gestação. Apesar disso, o TTG50g já foi relacionado ao peso e à macrossomia fetal, independentemente do diagnóstico e do tratamento do diabetes gestacional. O rastreamento pela associação GJ+FR contempla os fatores de risco e a glicemia de jejum, parâmetros já confirmados como determinantes no prognóstico perinatal¹⁴, em especial a macrossomia fetal. Neste contexto, seria válida a suposição de que esta associação também tenha relação com o resultado da gestação.

O objetivo geral deste trabalho foi relacionar dois testes de rastreamento, associação GJ+FR e TTG50g, com o resultado perinatal. Como objetivos específicos, buscou-se comparar parâmetros relativos ao resultado da gestação – tipo de parto, idade gestacional, peso e índice ponderal ao nascimento, índices de Apgar, necessidade de UTI, tempo de permanência hospitalar e mortalidade neonatal precoce.

Métodos

O desenho foi de um estudo clínico de coorte longitudinal prospectivo, que consistiu na comparação do prognóstico perinatal em relação ao resultado de dois testes de rastreamento do diabetes gestacional – associação GJ+FR e TTG50g. Para o cálculo do tamanho amostral mínimo, foi considerada a incidência prévia de macrossomia como variável nominal e erro amostral de 3,0%. O valor calculado foi de 269 e foram avaliados 279 pares de gestantes e recém-nascidos²².

Foi considerada elegível para participar do estudo qualquer gestante sem diagnóstico prévio de diabetes mellitus que procurasse o ambulatório de pré-natal do Hospital Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HU-UFMS) na primeira metade da gravidez, e seu recém-nascido, caso o parto tenha ocorrido no mesmo hospital. Foram incluídos na análise os pares de mãe e recém-nascido (mãe-RN) que preencheram os critérios de inclusão previamente determinados. Para as mães, considerou-se a ausência de diabetes mellitus prévio à gestação, a aplicação dos dois métodos de rastreamento e do teste diagnóstico do diabetes gestacional; para os pares mãe-RN, a assistência pré-natal e o parto no Hospital Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HU-UFMS). A gemelaridade foi o único critério de exclusão.

O protocolo de rastreamento e diagnóstico do diabetes gestacional incluiu a associação glicemia de jejum e fator de risco (GJ+FR) na primeira metade da gestação, o teste oral simplificado de tolerância à glicose (TTG50g) e o teste oral de tolerância à glicose (TTG100g), realizados entre a 24ª e a 28ª semana de gestação. A anamnese foi realizada na primeira consulta da assistência pré-natal para identificar os fatores de risco. Foram considerados: idade igual ou superior a 30 anos, IMC pré-gestacional >27 kg/m², antecedente pessoal de diabetes gestacional, antecedente familiar de diabetes mellitus, macrossomia, óbito fetal sem causa aparente, abortamento habitual e malformação em gestação anterior¹¹.

As glicemias foram dosadas no plasma, utilizando-se o método enzimático glicose-oxidase, admitindo-se coeficiente de variação menor que 5%. A glicemia de jejum (GJ) foi avaliada após jejum de 8 a 12 horas, antes da 20ª semana de gestação e na realização do TTG50g. Para os testes de tolerância à glicose, realizados entre a 24ª e a 28ª semana, foram dosadas as glicemias plasmáticas no jejum e uma hora após sobrecarga oral com 50 g de glicose (TTG50g), e no jejum, uma, duas e três horas após ingestão de 100 g de dextrose diluída em 200 mL de água (TTG100g). O teste de rastreamento (TTG50g) precedeu o teste diagnóstico (TTG100g) em pelo menos sete dias⁶. O rastreamento positivo pela associação GJ+FR foi determinado por GJ >90mg/dL e/ou pela presença de qualquer fator de risco (FR) para o diabetes gestacional^11-13. O rastreamento positivo pelo TTG50g foi definido pela glicemia plasmática de uma hora pós-sobrecarga (1hPS) igual ou superior a 140 mg/dL⁶. Estes resultados, negativos e positivos, foram considerados como variáveis independentes.

Como variáveis dependentes foram relacionadas: o tipo de parto, vaginal ou cesárea; a idade gestacional ao nascimento, categorizada em pré-termo (<37 semanas) e termo (>37 semanas); o peso dos recém-nascidos, classificado pela a relação peso/idade gestacional em pequenos (PIG), adequados (AIG) e grandes (GIG) para a idade gestacional²³.

Os índices de Apgar de primeiro (A1º) e quinto (A5º) minutos de vida, considerando-se igual ou superior a sete (>7) e menor que sete (<7); a necessidade de internação em UTI neonatal; o tempo de internação hospitalar do recém-nascido, categorizado em menor ou igual a três dias (<3 dias) e maior que três dias (>3 dias) e taxa de óbito neonatal precoce também foram consideradas variáveis dependentes.

Foram considerados critérios de descontinuidade do estudo a não-realização ou não-finalização de qualquer um dos testes nas etapas de rastreamento e diagnóstico, por desistência voluntária ou por interrupção precoce da gestação.

Foi determinada a proporção de mães com testes de rastreamento positivo e negativo. Foi calculada a média e desvio padrão do peso e índice ponderal do recém-nascido, da idade gestacional ao nascimento, do tempo de internação do recém-nascido. As médias e proporções observadas para cada variável foram comparadas pelo teste t de Student, de acordo com o resultado dos testes de rastreamento, com nível de significância a 5%. Foi determinada a proporção de recém-nascidos classificados como GIG e prematuros que apresentaram índices de Apgar menor do que sete no primeiro e quinto minutos, que necessitaram de UTI, que tiveram permanência hospitalar superior a três dias e que foram a óbito nos sete primeiros dias de vida. Além disso, calculou-se a taxa de cesárea. As proporções destas variáveis também foram comparadas por meio do test t de Student para diferença de proporções, de acordo com o resultado dos testes de rastreamento, e com limite de significância estatística em 5%.

Todas as mães assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Independentemente da adesão ou descontinuidade do estudo, a todos os pares mãe-RN foi garantida a assistência à gestação, parto, período neonatal e puerpério, de acordo com a rotina do serviço. O projeto foi aprovado pela Comissão de Pesquisa e pelos Comitês de Ética em Pesquisa da UFMS e da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP.

Resultados

O protocolo de rastreamento do diabetes gestacional foi concluído por 341 gestantes, mas foram desconsideradas 62 delas por parto em outro serviço (n=58) e gravidez gemelar (n=4). Ao final, foram avaliados 279 pares de mães e recém-nascidos.

O diagnóstico de diabetes gestacional foi confirmado em 12 mães, representando 4,3% do total rastreado. Das 149 mães com rastreamento positivo pela associação GJ+FR, 10 (6,7%) apresentaram TTG100g alterado. Das 46 pacientes com TTG50g alterado, 10 (21,8%) delas tiveram o diagnóstico de diabetes gestacional confirmado (Tabela 1).

Gestantes com rastreamento positivo pela associação GJ+FR apresentaram menor idade gestacional no parto (38,4±2,3 semanas) em comparação àquelas com rastreamento negativo (39,0±1,8 semanas). Não houve diferença quanto às médias de peso e índice ponderal ao nascimento e tempo de internação nas gestantes com rastreamento positivo e negativo pela associação GJ+FR. As mães rastreadas pelo TTG50g, independentemente do resultado do teste, não apresentaram diferença significativa para estas variáveis neonatais (Tabela 2).

Entre as mães com rastreamento positivo pela associação GJ+FR, observou-se 15,4% de prematuridade e o resultado negativo deste teste evidenciou 5,4% de recém-nascidos prematuros. A comparação desses índices de prematuridades demonstrou diferença significativa (p=0,005). As proporções relacionadas às demais variáveis neonatais foram semelhantes entre o rastreamento pela associação GJ+FR positivo e negativo (Tabela 3).

O rastreamento pelo TTG50g diferenciou a ocorrência de cesárea. A taxa de cesárea foi de 58,7% dentre as mães com este exame positivo e de 34,3% naquelas com TTG50g negativo. Estes resultados foram estatisticamente significativos (p=0,002). Os demais resultados perinatais não apresentaram relação com os testes de rastreamento (Tabela 3).

A comparação entre proporções observadas nos resultados positivos de ambos os testes de rastreamento evidenciou maior taxa de cesárea no TTG50g (58,7%) do que na associação GJ+FR (43,0%). Estas diferenças foram significativas (p=0,03). As proporções das demais variáveis dependentes não foram diferentes entre os testes de rastreamento positivos (Tabela 4).

Discussão

A menor morbimortalidade do diabetes gestacional está diretamente relacionada ao diagnóstico precoce e ao rígido controle da glicemia materna. Mulheres que desenvolvem diabetes durante a gestação têm risco mais alto de diabetes mellitus tipo II, obesidade, hiperlipidemia e doença coronariana¹⁷. Seus filhos apresentam elevada incidência de obesidade e diabetes na vida futura²⁴. Diante desse panorama, a prevenção destas complicações perinatais constitui um desafio para a obstetrícia.

O rastreamento é etapa indispensável do diagnóstico do diabetes gestacional, sendo recomendado o TTG50g⁶. Uma alternativa simples, prática e de baixo custo é a avaliação da glicemia de jejum (GJ) em associação com os fatores de risco (FR), referendada pelo Ministério da Saúde²⁵. Os dois métodos, comparados ao teste diagnóstico (TTG100g), são equivalentes quanto aos valores de sensibilidade (S) e valor preditivo negativo (VPN), características inerentes a um rastreamento adequado¹³.

Neste trabalho, independentemente do resultado do TG100g, observou-se que as pacientes com testes positivo e negativo tiveram proporções diferentes de duas variáveis dependentes. A comparação intrateste se relacionou a maiores índices de prematuridade no rastreamento positivo pela associação GJ+FR, enquanto o TTG50g alterado evidenciou taxas de cesárea mais altas. Quando se considerou apenas o resultado positivo de cada um deles (interteste), o TTG50g confirmou sua relação com as taxas de cesárea mais altas. Entretanto, a relação direta entre rastreamento positivo para diabetes gestacional e maior risco de complicações na gestação precisa ser mais bem questionada.

Estabelecer relação direta entre fatores de risco, testes de rastreamento e diagnóstico do diabetes e o prognóstico perinatal não é tarefa simples. O resultado da gestação é influenciado por vários fatores que podem ou não ser detectados pelos testes de rastreamento do diabetes gestacional.

O rastreamento pela associação GJ+FR contempla diversos critérios, como obesidade, idade igual ou superior a 30 anos, antecedentes pessoais de diabetes gestacional, malformação e óbito fetal que, de modo isolado, já representariam risco para prognóstico perinatal ruim. Este método, associando GJ alterada e/ou presença de qualquer fator de risco para diabetes, foi positivo em grande número de gestantes, mas apenas a frequência de recém-nascidos prematuros foi maior quando este teste de rastreamento foi considerado positivo em relação àquelas pacientes com teste negativo. Portanto, fica difícil aceitar relação de causa e efeito entre a associação GJ+FR e o resultado adverso da gestação.

O TTG50g é exame laboratorial específico para avaliar a resposta pancreática à sobrecarga oral de glicose. Estudos anteriores demonstraram associação entre o TTG50g positivo com o peso do recém-nascido¹⁴ e com as taxas de operação cesariana⁹. Da mesma forma, o tratamento de gestantes com TTG50g alterado e TTG100g normal reduziu os índices de macrossomia e de partos operatórios^10,14. Estes resultados poderiam reforçar a possível relação de causa e efeito do TTG50g alterado e os índices de cesárea aqui observados. Corroboram para este resultado o fato de que mínimos graus de intolerância à glicose favorecem o crescimento fetal exagerado e o consequente risco de complicações materno-fetais e maiores taxas de parto operatório¹⁰. Entretanto, as médias de peso e a proporção de recém-nascidos GIG foram semelhantes nas análises inter e intratestes, e não puderam ratificar os achados da literatura. Deste modo, além do TTG50g alterado, outros fatores devem ser considerados para explicar os elevados índices de cesárea.

Nas últimas décadas, a cesárea se tornou um recurso frequente para resolução da gestação. A existência de uma cesárea prévia torna-se causa de destaque na sua repetição, resultando em manutenção crescente dos índices deste procedimento. O antecedente de cesárea ocorreu em 39,1% das gestantes com TTG50g alterado e em 21% das mulheres com resposta normal a este exame. Entre mães rastreadas pela associação GJ+FR, a frequência deste antecedente foi de 26,85 e de 20,7%, respectivamente para os resultados positivo e negativo. A presença de pelo menos uma cesárea anterior foi mais marcante na população de gestantes com TTG50g alterado. Isto deve ter contribuído para a maior proporção de cesárea observada entre essas mulheres.

Em última análise, nenhum dos testes de rastreamento foi capaz de predizer, de forma isolada, o resultado perinatal. A proporção de recém-nascidos GIG, principal complicação relacionada ao diabetes mellitus, foi semelhante nas gestantes com rastreamento positivo e negativo por qualquer um dos métodos avaliados. A hipótese inicial foi de que esses testes, quando positivos, também definissem as gestantes com risco potencial de macrossomia, o que não se confirmou. Provavelmente, como ambos são testes de rastreamento, sua positividade apenas seleciona as gestantes com maior risco de desenvolver o diabetes gestacional. O resultado da gestação ficaria na dependência de múltiplos outros fatores, como a confirmação ou não do diabetes e a qualidade do controle glicêmico materno¹⁴.

A não-confirmação da hipótese inicial, a relação entre a associação GJ+FR e/ou TTG50g e o prognóstico perinatal não invalidam o emprego destes testes para o rastreamento do diabetes gestacional. O rastreamento é fase de identificação da população de risco para essa doença, e como tal deve ser interpretado. A etapa seguinte, confirmação diagnóstica do diabetes gestacional ou da hiperglicemia diária, é que realmente define a população de risco para complicações perinatais^6,13,14.

A comparação de dois testes de rastreamento do diabetes gestacional, associação GJ+FR e TTG50g, ao resultado da gestação permite concluir que as gestantes com rastreamento positivo pela associação GJ+FR tiveram maior proporção de recém-nascidos prematuros ainda que a comparação intertestes não tenha confirmado esses achados. As gestantes com rastreamento positivo pelo TTG50g apresentaram maior taxa de cesárea, o que foi confirmado pela comparação intertestes. Nenhum outro resultado da gestação se relacionou aos testes de rastreamento avaliados. Apesar da relação entre a prematuridade e associação GJ+FR positiva e aumento de cesárea e TTG50g alterado, seria falha crítica aceitá-los como definitivos. Entre outras explicações, múltiplos fatores intercorrentes e as características próprias dos testes de rastreamento devem ser considerados.

Recebido: 24/11/09

Aceito com modificações: 12/5/10

Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS – Campo Grande (MS), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Ago 2010
• Data do Fascículo
  Maio 2010

Histórico

• Aceito
  12 Maio 2010
• Recebido
  24 Nov 2009