Nefrolitíase em pacientes pediátricos: investigação metabólica e anatômica

Resumos

Metabolic disorders are frequently observed in pediatric patients with renal lithiasis. OBJECTIVES: Study the metabolic and anatomical alterations and perform the chemical analysis of stones found in children with nephrolithiasis in our region. METHODS: A retrospective study on 158 children with evidence of recent renal stone formation was performed. One hundred and nine children concluded the metabolic study. Laboratory investigation consisted in two samples of 24-hour urine for calcium, uric acid, citrate, oxalate, sodium and creatinine; qualitative cystinuria, urinary pH following 12-hour fasting and water restriction, urine culture and chemical analysis when the stones were available. Renal imaging techniques included, at least, renal ultrasound and excretory urogram. RESULTS: A cause for nephrolithiasis was identified in 96.3% of children. The main metabolic alteration was hypercalciuria (73.4%). Chemical analysis of stones showed calcium oxalate in 90.9% of the cases. Anatomical alterations were found in 18.0% of the investigated cases and the most frequently found alteration was pyelo-ureteral duplication (28.6%). CONCLUSIONS: Hypercalciuria was the most frequently found disorder and pyelo-ureteral duplication was the most common anatomical alteration; moreover, calcium oxalate was the most frequent chemical constituent. The present study showed the characteristics of pediatric patients with nephrolithiasis in our region.

nephrolithiasis; child; metabolic diseases

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Nefrolitíase em pacientes pediátricos: investigação metabólica e anatômica

Luis Alberto Batista Peres^I; Sarah Sella Langer^I; Raysa Cristina Schmidt^I; Roberto Arthur Bavaresco Nacke^I; Paulo Victor Muller Francescon^I; Rogério Cavalcante de Almeida^I; Renan Macedo Coimbra^I; Tailla Michelle Ribas^I; Tiago Dahrug Barros^I; Tiemi Matsuo^II

^IUniversidade Estadual do Oeste do Paraná - UNIOESTE

^IIUniversidade Estadual de Londrina

^{Correspondência}

RESUMO

Desordens metabólicas são frequentes em pacientes com nefrolitíase pediátrica.

OBJETIVOS: Estudar as alterações metabólicas e anatômicas e a análise química dos cálculos encontrados em pacientes da nossa região.

MÉTODOS: Este é um estudo retrospectivo em 158 crianças com evidência de formação recente de cálculos, destes apenas 109 concluíram a investigação metabólica. A investigação laboratorial consistiu de duas amostras de urina de 24 horas com dosagem de cálcio, ácido úrico, citrato, oxalato, sódio e creatinina, cistinúria qualitativa, pH urinário seguido de 12 horas de jejum e restrição hídrica, cultura da urina e análise química quando os cálculos foram disponíveis. As técnicas de imagem incluíram ultrassonografia do trato urinário e urografia excretora.

RESULTADOS: Em 96,3% das crianças alguma causa foi detectada. A principal alteração metabólica encontrada foi a hipercalciúria (73,4%). Análise química dos cálculos mostrou oxalato de cálcio em 90,9% dos casos. Alterações anatômicas foram encontradas em 18,0% dos pacientes investigados, e a mais frequente foi a duplicação pieloureteral (28,6%).

CONCLUSÕES:Hipercalciúria foi a desordem mais encontrada, a alteração anatômica mais comum foi a duplicação pieloureteral e oxalato de cálcio foi o constituinte químico mais frequente. Este trabalho serviu para o conhecimento das características dos pacientes pediátricos portadores de nefrolitíase em nossa região.

Palavras-chave: nefrolitíase, crianças, doenças metabólicas.

INTRODUÇÃO

A nefrolitíase na faixa etária pediátrica é relativamente infrequente. Em diferentes séries de pacientes de todas as idades com litíase renal, a prevalência em crianças varia de 2 a 2,7%. ^1,2 Estudos recentes têm mostrado que a incidência anual está crescendo em diferentes populações. ^3,4 No momento do diagnóstico, a maioria dos cálculos em crianças foi encontrada nos rins, com remanescentes encontrados nos ureteres. ⁵ Diversos fatores predispõem a criança a desenvolver nefrolitíase, dentre eles anormalidades metabólicas e genitourinárias são particularmente importantes; estes estão frequentemente associados a dieta, fatores ambientais e causas infecciosas. A nefrolitíase está associada com considerável morbidade e com elevados índices de recorrência. ⁶

O conhecimento da fisiopatologia da nefrolitíase em crianças tem crescido nos últimos anos. A maior parte das crianças com litíase urinária tem anormalidades metabólicas subjacentes, sendo a hipercalciúria a mais prevalente. ^7,8,9 Outros fatores metabólicos de risco variam em frequência de acordo com as diferentes séries. ^10,11 Algumas outras alterações metabólicas descritas são hipocitratúria, hiperuricosúria, hiperoxalúria, acidose tubular renal e cistinúria. ¹²

Em nossa região, não havia nenhum estudo sobre fatores metabólicos de risco em crianças com cálculos urinários. Neste estudo retrospectivo, avaliamos os fatores metabólicos de risco, apresentação clínica, histórico familiar, alterações anatômicas e análise química dos cálculos em crianças com nefrolitíase que foram encaminhadas para nossa instituição para avaliação metabólica. Os objetivos são avaliar a prevalência dos principais distúrbios metabólicos, alterações anatômicas e análise química dos cálculos encontrados nas crianças com diagnóstico recente de nefrolitíase na região oeste do Paraná.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo retrospectivo em 158 crianças do serviço de nefrologia do ambulatório geral do Hospital Universitário do Oeste do Paraná, que apresentaram evidências de nefrolitíase recente, no período de 1995 a 2010. Os critérios de inclusão para os pacientes desse estudo retrospectivo foram eliminação espontânea, endoscópica ou cirúrgica de cálculos e/ou confirmação radiológica da presença dos mesmos no trato urinário nos últimos seis meses. Foram registrados os dados da urina de 24-horas de pacientes com mais de uma amostra, história familiar, apresentação clínica, análise química de cálculos renais e exames de imagem.

A investigação laboratorial incluiu duas ou mais amostras de urina de 24-horas, incluindo cálcio, ácido úrico, citrato, sódio, creatinina e oxalato e cálcio, ácido úrico, creatinina e paratormônio no sangue. Cistinúria qualitativa, pH urinário após jejum e restrição hídrica de 12 horas, urocultura e análise química de cálculos foram realizados.

Os métodos laboratoriais empregados e os valores de referência adotados para amostras de urina de 24 horas foram: cálcio - método de espectrofotometria de absorção atômica (< 4,0 mg/kg); ácido úrico - método enzimático da uricase (< 15 mg por kg); citrato - método enzimático da citrato-liase (> 320 mg); sódio - método íon seletivo (< 150 mEq); creatinina - método do picrato alcalino (> 1.000 mg) e volume urinário - medição volumétrica em Becker por análise visual. Para as dosagens plasmáticas, os métodos utilizados foram: cálcio - método colorimétrico (8,5-10,5 mg/dL); ácido úrico - método colorimétrico da uricase (2,0 a 7,0 mg/dL); creatinina - método do picrato alcalino (0,7 a 1,4 mg/dL) e paratormônio - ensaio da molécula intacta. Para os exames em amostra isolada de urina, os métodos foram: cistinúria qualitativa - teste do nitroprussiato de sódio e pH urinário - medição através de tiras reativas com sistema de indicador do vermelho de metila e azul de bromotimol. Foi considerado volume urinário diminuído, quando pelo menos uma das amostras apresentasse volume urinário de 24 horas menor que 15 mL/kg. Para efetuar a análise química foi utilizado o método colorimétrico.

Os pacientes foram divididos em dois grupos conforme a idade, com ponto de corte de 10 anos, sendo que 49 pacientes apresentavam idade inferior a 10 anos e 60 superior a 10 anos.

Para comparar as variáveis, os testes utilizados foram: qui-quadrado e o teste exato de Fisher. P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da UNIOESTE.

RESULTADOS

As apresentações clínicas mais frequentes foram a cólica renal (65,2%) e a hematúria (24,8%). Nos pacientes com idade inferior a 10 anos, a apresentação clínica mais comum foi hematúria, e no grupo com mais de 10 anos foi a cólica renal (p < 0,05). Esses dados estão na Tabela 1. História familiar de nefrolitíase foi relatada em 80% do grupo estudado.

Entre os 158 pacientes, 109 concluíram o estudo metabólico. Em 96,3% pelo menos uma alteração foi encontrada. A idade média dos pacientes foi de 11,4 ± 4,7 anos (variando de quatro meses a 18 anos) e 54,1% eram do sexo masculino. As principais alterações metabólicas encontradas foram: hipercalciúria (73,4%), hipocitratúria (32,1%) e hiperexcreção de ácido úrico (21,1%). Não foram estatisticamente significativas as diferenças encontradas entre as distribuições de idade e sexo (Tabelas 2 e 3, p > 0,05). Houve diferença significativa no número de pacientes com baixo volume urinário e de não investigados, sendo superiores no grupo acima de 10 anos (Tabela 3).

A análise química dos cálculos revelou oxalato de cálcio em 90,9%, carbonato de cálcio em 54,5%, ácido úrico em 18,2%, fósforo e magnésio em 9,1% dos casos.

Alterações anatômicas foram encontradas em 18,1% dos investigados, sendo a duplicação pieloureteral encontrada em quatro pacientes (28,6%), cisto renal em três (21,4%), bexiga neurogênica em dois (14,3%) e obstrução da junção pielocalicial, pelve extrarrenal, rim em ferradura, rins policísticos e estenose do ureter distal em um paciente.

DISCUSSÃO

Neste estudo apresentamos os principais fatores de risco metabólicos, a apresentação clínica, as alterações anatômicas e a história familiar de pacientes pediátricos com litíase renal que foram encaminhados a nossa instituição para avaliação metabólica.

Nefrolitíase pode ocorrer em qualquer idade. A literatura tem mostrado que a média de idade do diagnóstico varia entre 7 e 10 anos. ^3,13 Neste estudo a idade média dos pacientes foi de 11 anos, sendo que 40% apresentaram idade inferior a 10 anos na admissão.

Anormalidades metabólicas foram encontradas em 96,3% dos pacientes estudados, sendo hipercalciúria, hipocitratúria e hiperuricosúria os três maiores fatores de risco metabólicos urinários. Esses dados são similares aos de outros estudos. ^11,14 A distribuição quanto ao sexo entre os pacientes pediátricos que completaram a investigação metabólica é semelhante. Quando comparadas as alterações metabólicas entre os grupos etários inferior e superior a 10 anos não há diferenças estatisticamente significativas. A epidemiologia da litíase renal na população pediátrica não é tão bem definida quanto na população adulta. Na primeira década de vida, a litíase renal foi mais prevalente no sexo masculino, o que se inverteu na segunda década de vida, sendo mais prevalente no sexo feminino. ¹⁵

Hipercalciúria está associada ao desenvolvimento de nefrolitíase. Em crianças com hipercalciúria, a prevalência de litíase renal na família é de 46 a 49%. ^11,16 Hipercalciúria idiopática tem sido o fator de risco metabólico mais frequente, detectado em 40 a 69% dos casos. ^17,19 Uma história familiar positiva parece ser o mais importante fator de risco isolado. ²⁰ Um grande número de genes tem sido sugerido como responsáveis na patogênese da hipercalciúria. ^21-26 Neste estudo, 89,6% dos pacientes com hipercalciúria apresentaram história familiar positiva.

Outros distúrbios metabólicos principais encontrados foram hipocitratúria (32,1%) e hiperuricosúria (21,1%). Até recentemente, hipocitratúria era considerada pouco frequente. ¹⁰ Tefekli et al. ²⁷ reconheceram a hipocitratúria como o fator de risco metabólico mais prevalente em crianças com litíase renal (60,6%). Van Dervoort et al. ⁴ também observaram que a hipocitratúria era a anormalidade metabólica mais comumente encontrada, presente em 52% das crianças estudadas entre 2003-2005. Hiperuricosúria tem sido detectada em 16% a 54% das crianças. ^28-30

Os sinais e sintomas presentes na nefrolitíase pediátrica são dor abdominal ou em flanco com ou sem hematúria, infecção do trato urinário e hematúria isolada. ^29,31 A clássica cólica renal é mais rara em crianças, ocorrendo com mais frequência sintomas vagos, como dor em flancos, ou mesmo hematúria indolor. ³² Nos pacientes com idade inferior a 10 anos, a apresentação clínica mais comum foi hematúria e no grupo com mais de 10 anos foi a cólica renal. Esses dados são concordantes com o estudo de Alpav et al. ³¹ Oxalato de cálcio é o principal componente dos cálculos analisados. ²⁸ Neste estudo encontramos oxalato de cálcio em 90,9% dos cálculos analisados. Dursun et al. ²⁹ em avaliação de 179 pacientes pediátricos observaram dor abdominal e em flancos em 56% e hematúria macroscópica em 14% dos casos. A principal alteração anatômica detectada foi obstrução da junção ureteropélvica e oxalato de cálcio foi o constituinte químico mais encontrado.

Alterações anatômicas estavam presentes em 18% dos casos em nosso estudo, das quais, duplicação pieloureteral foi a mais frequente. Obstrução da junção ureteropélvica foi a anormalidade mais comum no estudo de Dursun et al. ²⁹ Alpav et al. ³¹ encontraram o refluxo vesicoureteral como a mais prevalente anormalidade urológica que poderia causar estase urinária e à formação de cálculos.

CONCLUSÕES

Hipercalciúria foi o distúrbio metabólico mais frequente na população pediátrica estudada. A alteração anatômica mais frequentemente encontrada foi a duplicação pieloureteral. Oxalato de cálcio foi o elemento químico constituinte mais frequente nos cálculos. Não há diferenças quanto aos distúrbios metabólicos entre os sexos e as faixas etárias, mas apenas quanto à apresentação clínica. Este trabalho foi importante para o conhecimento das características dos pacientes pediátricos com nefrolitíase em nossa região.

Data de submissão: 31/10/2010

Data de aprovação: 23/12/2010

Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.

O referido estudo foi realizado na Universidade Estadual do Oeste do Paraná - UNIOESTE, Cascavel, Paraná, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Abr 2011
• Data do Fascículo
  Mar 2011

Histórico

• Recebido
  31 Out 2010
• Aceito
  23 Dez 2010