Resumos
Injúria renal aguda (IRA) é uma síndrome de elevada incidência, associada a altas taxas de morbimortalidade. Sepse, grandes cirurgias e baixo débito cardíaco são as principais causas de IRA no mundo. Na maioria destas situações clínicas, a expansão volêmica é o elemento fundamental de prevenção e do manejo terapêutico da IRA, restaurando a perfusão periférica e atenuando a nefrotoxicidade de drogas. Ressuscitação volêmica precoce em pacientes sépticos está associada à prevenção de isquemia tecidual e à maior sobrevida. Contudo, a manutenção de estratégia liberal de infusão de fluidos após ressuscitação inicial pode causar balanços hídricos cumulativamente positivos, e este vem sendo associado a aumento de morbimortalidade em pacientes criticamente enfermos. Neste trabalho, revisamos os principais estudos que associam balanço hídrico positivo (BH+) e morbimortalidade em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Sugerimos que BH+ (não apenas o volume urinário) possa ser utilizado como possível biomarcador precoce de IRA nestes pacientes.
balanço hídrico; insuficiência renal aguda; mortalidade; unidades de terapia intensiva
Acute kidney injury (AKI) has a high hospital incidence and is associated to significant morbidity and mortality. Sepsis, major surgery and low cardiac output are the main cause of AKI worldwide. In the majority of these situations, volume expansion is part of both prevention and therapeutic management, restoring peripheral perfusion and attenuating drug nephrotoxicity. Early and aggressive volume resuscitation in septic patients halts tissue ischemia and is associated with higher survival. However, a liberal fluid infusion strategy after six hours can cause fluid overload. Fluid overload has been associated with morbidity and mortality increase in critically ill patients. Herein, we present a review of the main studies that assessed the effects of net fluid balance/fluid overload on the morbidity and mortality of critically ill patients. We suggest that positive water balance may be used as a potential early biomarker of AKI in these patients.
acute kidney injury; intensive care unit; mortality; water balance
Injúria renal aguda e expansão volêmica: balanço hídrico positivo (BH+) é benéfico?
Injúria renal aguda (IRA) ocorre em aproximadamente 3% a 15% dos pacientes internados e
pode afetar 30% a 50% dos pacientes alocados em unidades de terapia intensiva
(UTI).11 Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, et al.
Continuous renal replacement therapy: a worldwide practice survey. The beginning and
ending supportive therapy for the kidney (B.E.S.T. kidney) investigators. Intensive
Care Med 2007;33:1563-70.
2 Fang Y, Ding X, Zhong Y, Zou J, Teng J, Tang Y, et al. Acute kidney
injury in a Chinese hospitalized population. Blood Purif 2010;30:120-6. DOI:
http://dx.doi.org/10.1159/000319972
http://dx.doi.org/10.1159/000319972...
3 Singbartl K, Kellum JA. AKI in the ICU: definition, epidemiology, risk
stratification, and outcomes. Kidney Int 2012;81:819-25. PMID: 21975865 DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2011.339
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2011.339...
4 Coca SG, Singanamala S, Parikh CR. Chronic kidney disease after acute
kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Kidney Int 2012;81:442-8. PMID:
22113526 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.2011.379
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2011.379...
-55 Bucaloiu ID, Kirchner HL, Norfolk ER, Hartle JE 2nd, Perkins RM.
Increased risk of death and de novo chronic kidney disease following reversible acute
kidney injury. Kidney Int 2012;81:477-85. PMID: 22157656 DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2011.405
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A mortalidade geral da IRA hospitalar é aproximadamente 20%,
podendo ultrapassar 50% em pacientes criticamente enfermos.11 Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, et al.
Continuous renal replacement therapy: a worldwide practice survey. The beginning and
ending supportive therapy for the kidney (B.E.S.T. kidney) investigators. Intensive
Care Med 2007;33:1563-70.
2 Fang Y, Ding X, Zhong Y, Zou J, Teng J, Tang Y, et al. Acute kidney
injury in a Chinese hospitalized population. Blood Purif 2010;30:120-6. DOI:
http://dx.doi.org/10.1159/000319972
http://dx.doi.org/10.1159/000319972...
-33 Singbartl K, Kellum JA. AKI in the ICU: definition, epidemiology, risk
stratification, and outcomes. Kidney Int 2012;81:819-25. PMID: 21975865 DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2011.339
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Os pacientes
que desenvolvem IRA intra-hospitalar têm maior risco de desenvolver doença renal
crônica44 Coca SG, Singanamala S, Parikh CR. Chronic kidney disease after acute
kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Kidney Int 2012;81:442-8. PMID:
22113526 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.2011.379
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2011.379...
,55 Bucaloiu ID, Kirchner HL, Norfolk ER, Hartle JE 2nd, Perkins RM.
Increased risk of death and de novo chronic kidney disease following reversible acute
kidney injury. Kidney Int 2012;81:477-85. PMID: 22157656 DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2011.405
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e apresentam mortalidade tardia mais elevada após alta.66 Lafrance JP, Miller DR. Acute kidney injury associates with increased
long-term mortality. J Am Soc Nephrol 2010;21:345-52. DOI:
http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2009060636
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7 Gammelager H, Christiansen CF, Johansen MB, Tønnesen E, Jespersen B,
Sørensen HT. One-year mortality among Danish intensive care patients with acute
kidney injury: a cohort study. Crit Care 2012;16:R124. DOI:
http://dx.doi.org/10.1186/cc11420
http://dx.doi.org/10.1186/cc11420...
8 Ponce D, Zorzenon Cde P, dos Santos NY, Balbi AL. Early nephrology
consultation can have an impact on outcome of acute kidney injury patients. Nephrol
Dial Transplant 2011;26:3202-6. DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfr359
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfr359...
9 Macedo E, Castro I, Yu L, Abdulkader RR, Vieira JM Jr. Impact of mild
acute kidney injury (AKI) on outcome after open repair of aortic aneurysms. Ren Fail
2008;30:287-96. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/08860220701857522
http://dx.doi.org/10.1080/08860220701857...
-1010 United States Renal Data System USRDS 2012 Annual Data Report: Atlas of
CKD and ESRD in the United States. Am J Kidney Dis 2013;61:e1-e480. A prevenção da IRA passa pela identificação das suas principais causas. No
contexto clínico de pacientes internados em UTI, a IRA tem etiologia predominantemente
multifatorial: isquêmica e/ou nefrotóxica.1111 Santos WJ, Zanetta DM, Pires AC, Lobo SM, Lima EQ, Burdmann EA. Patients
with ischaemic, mixed and nephrotoxic acute tubular necrosis in the intensive care
unit-a homogeneous population? Crit Care 2006;10:R68. DOI:
http://dx.doi.org/10.1186/cc4904
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Sepse é a causa de mais de 50% dos casos de IRA em UTI no mundo, seguida por grandes
cirurgias e baixo débito cardíaco.11 Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, et al.
Continuous renal replacement therapy: a worldwide practice survey. The beginning and
ending supportive therapy for the kidney (B.E.S.T. kidney) investigators. Intensive
Care Med 2007;33:1563-70.
2 Fang Y, Ding X, Zhong Y, Zou J, Teng J, Tang Y, et al. Acute kidney
injury in a Chinese hospitalized population. Blood Purif 2010;30:120-6. DOI:
http://dx.doi.org/10.1159/000319972
http://dx.doi.org/10.1159/000319972...
3 Singbartl K, Kellum JA. AKI in the ICU: definition, epidemiology, risk
stratification, and outcomes. Kidney Int 2012;81:819-25. PMID: 21975865 DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2011.339
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2011.339...
4 Coca SG, Singanamala S, Parikh CR. Chronic kidney disease after acute
kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Kidney Int 2012;81:442-8. PMID:
22113526 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.2011.379
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2011.379...
5 Bucaloiu ID, Kirchner HL, Norfolk ER, Hartle JE 2nd, Perkins RM.
Increased risk of death and de novo chronic kidney disease following reversible acute
kidney injury. Kidney Int 2012;81:477-85. PMID: 22157656 DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2011.405
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6 Lafrance JP, Miller DR. Acute kidney injury associates with increased
long-term mortality. J Am Soc Nephrol 2010;21:345-52. DOI:
http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2009060636
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7 Gammelager H, Christiansen CF, Johansen MB, Tønnesen E, Jespersen B,
Sørensen HT. One-year mortality among Danish intensive care patients with acute
kidney injury: a cohort study. Crit Care 2012;16:R124. DOI:
http://dx.doi.org/10.1186/cc11420
http://dx.doi.org/10.1186/cc11420...
8 Ponce D, Zorzenon Cde P, dos Santos NY, Balbi AL. Early nephrology
consultation can have an impact on outcome of acute kidney injury patients. Nephrol
Dial Transplant 2011;26:3202-6. DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfr359
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfr359...
9 Macedo E, Castro I, Yu L, Abdulkader RR, Vieira JM Jr. Impact of mild
acute kidney injury (AKI) on outcome after open repair of aortic aneurysms. Ren Fail
2008;30:287-96. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/08860220701857522
http://dx.doi.org/10.1080/08860220701857...
-1010 United States Renal Data System USRDS 2012 Annual Data Report: Atlas of
CKD and ESRD in the United States. Am J Kidney Dis 2013;61:e1-e480. Em todas estas
situações, a expansão volêmica é o elemento fundamental de prevenção e do manejo
terapêutico, pois contribui para a restauração da perfusão periférica e atenua a
nefrotoxicidade de drogas.33 Singbartl K, Kellum JA. AKI in the ICU: definition, epidemiology, risk
stratification, and outcomes. Kidney Int 2012;81:819-25. PMID: 21975865 DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2011.339
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,1212 Schrier R. Fluid administration in critically ill patients with acute
kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:733-9. DOI:
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.00060110
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.00060110...
13 Townsend DR, Bagshaw SM. New insights on intravenous fluids, diuretics
and acute kidney injury. Nephron Clin Pract 2008;109:c206-16. PMID: 18802369 DOI:
http://dx.doi.org/10.1159/000142930
http://dx.doi.org/10.1159/000142930...
14 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al.
Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N
Engl J Med 2001;345:1368-77. DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa010307
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa010307...
-1515 Venkataraman R, Kellum JA. Sepsis: update in the management. Adv Chronic
Kidney Dis 2013;20:6-13. DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/j.ackd.2012.10.013
http://dx.doi.org/10.1053/j.ackd.2012.10...
Rivers et al.1414 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al.
Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N
Engl J Med 2001;345:1368-77. DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa010307
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demonstraram, em 2001, em estudo randomizado e controlado, que ressuscitação volêmica
agressiva precoce, orientada por protocolo com metas definidas, diminuiu
significativamente a mortalidade na sepse grave. Apesar de inúmeras críticas no decorrer
destes últimos 13 anos após sua publicação,1515 Venkataraman R, Kellum JA. Sepsis: update in the management. Adv Chronic
Kidney Dis 2013;20:6-13. DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/j.ackd.2012.10.013
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este trabalho influenciou de forma marcante o tratamento de pacientes sépticos, tendo
sido adotado como recomendação fundamental em todas as publicações da Surviving
Sepsis Campaign.1616 Bion J, Jaeschke R, Thompson BT, Levy M, Dellinger RP. Surviving sepsis
campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:
2008. Intensive Care Med. 2008;34:1163-4. DOI:
http://dx.doi.org/10.1007/s00134-008-1090-z
http://dx.doi.org/10.1007/s00134-008-109...
Atualmente, três
ensaios clínicos controlados e randomizados estão em andamento, visando reproduzir os
achados de Rivers: um nos EUA (Protocolized Care for Early Septic Shock
- ProCESS), outro na Austrália (Australasian Resuscitation In Sepsis Evaluation
Randomized Controlled Trial - ARISE) e o terceiro na Inglaterra. Embora o
trabalho do grupo de Rivers não tenha explorado o impacto da ressuscitação volêmica na
prevenção de IRA, Lin et al.1717 Lin SM, Huang CD, Lin HC, Liu CY, Wang CH, Kuo HP. A modified
goal-directed protocol improves clinical outcomes in intensive care unit patients
with septic shock: a randomized controlled trial. Shock 2006;26:551-7. PMID: 17117128
DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.shk.0000232271.09440.8f
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demonstraram, em estudo posterior, que a ressuscitação volêmica precoce, semelhante à
utilizada no protocolo de Rivers, diminuiu a incidência de IRA (de 55% para 39%,
p = 0,015) em pacientes com choque séptico.
Assim, ressuscitação volêmica adequada nas primeiras seis horas de atendimento
hospitalar em pacientes sépticos parece estar associada à prevenção de isquemia tecidual
(incluindo isquemia renal) e à maior sobrevida. A ocorrência de balanço hídrico positivo
(BH+) por um curto período de tempo em pacientes submetidos a estes protocolos de
ressuscitação volêmica pode ser o custo a ser pago para restauração da perfusão
tecidual. Contudo, a manutenção de estratégia liberal de infusão de fluidos após as
primeiras seis horas de atendimento pode causar BH sucessivamente positivos. De fato,
esta conduta não foi recomendada por Rivers,1414 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al.
Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N
Engl J Med 2001;345:1368-77. DOI:
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porém, é situação comum na prática clínica atual,1818 Macedo E, Bouchard J, Soroko SH, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA,
et al. Fluid accumulation, recognition and staging of acute kidney injury in
critically-ill patients. Crit Care 2010;14:R82. DOI:
http://dx.doi.org/10.1186/cc9004
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com consequências deletérias ao paciente.
É possível também que o benefício de ressuscitação volêmica guiada por metas não se deva
apenas à administração de volumes maiores de fluidos para pacientes que especificamente
assim o necessitam, de acordo com parâmetros hemodinâmicos pré-estabelecidos, mas à
precocidade e adequação desta medida. A administração de fluidos limitada até a
otimização de parâmetros hemodinâmicos estabelecidos previamente poderia resultar na
infusão de menor volume de líquidos, minimizando BH+.1919 Prowle JR, Chua HR, Bagshaw SM, Bellomo R. Clinical review: Volume of
fluid resuscitation and the incidence of acute kidney injury - a systematic review.
Crit Care 2012;16:230. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc11345
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Tokarik et al.,2020 Tokarik M, Sjöberg F, Balik M, Pafcuga I, Broz L. Fluid therapy LiDCO
controlled trial-optimization of volume resuscitation of extensively burned patients
through noninvasive continuous real-time hemodynamic monitoring LiDCO. J Burn Care
Res 2013;34:537-42. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/BCR.0b013e318278197e
http://dx.doi.org/10.1097/BCR.0b013e3182...
em estudo piloto com 21 pacientes queimados, mostraram que a determinação da resposta a
fluidos com o uso do LiDCO (Lithium Dilution Cardiac Output), durante a
ressuscitação, permitiu a administração de menor volume de cristaloides. O estudo
randomizou dois grupos de pacientes queimados: o grupo 1, cuja ressuscitação se baseou
nas medidas de variação de pressão sistólica (SPV) e variação da pressão de pulso (PPV)
com o LiDCO e o grupo 2, cuja ressuscitação se baseou nas fórmulas de uso habitual
(Brooke/Parkland modificadas) para expansão volêmica de queimados. O Grupo 1 recebeu
significativamente menos cristaloides do que o grupo 2 (5.090 ± 680 ml e 7.820 ± 1.050
ml respectivamente; p = 0,04).2020 Tokarik M, Sjöberg F, Balik M, Pafcuga I, Broz L. Fluid therapy LiDCO
controlled trial-optimization of volume resuscitation of extensively burned patients
through noninvasive continuous real-time hemodynamic monitoring LiDCO. J Burn Care
Res 2013;34:537-42. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/BCR.0b013e318278197e
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Assim, ressuscitação volêmica guiada por metas não implica obrigatoriamente em maiores
infusões de líquido e BH excessivamente positivo.1919 Prowle JR, Chua HR, Bagshaw SM, Bellomo R. Clinical review: Volume of
fluid resuscitation and the incidence of acute kidney injury - a systematic review.
Crit Care 2012;16:230. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc11345
http://dx.doi.org/10.1186/cc11345...
,2020 Tokarik M, Sjöberg F, Balik M, Pafcuga I, Broz L. Fluid therapy LiDCO
controlled trial-optimization of volume resuscitation of extensively burned patients
through noninvasive continuous real-time hemodynamic monitoring LiDCO. J Burn Care
Res 2013;34:537-42. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/BCR.0b013e318278197e
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Balanço hídrico positivo e morbimortalidade na UTI: BH+ é prejudicial?
Pacientes com BH persistentemente positivo estão mais sujeitos a repercussões clínicas
desfavoráveis como congestão hepática, edema de alças intestinais com íleo paralítico,
má absorção, hipertensão intraabdominal/síndrome de compartimento abdominal, edema
miocárdico com distúrbios de condução e disfunção diastólica, congestão pulmonar com
piora na complacência e trocas gasosas, edema cerebral, edema renal e edema de tecidos
periféricos com cicatrização inadequada de feridas e infecções (Quadro 1).2121 Yohannes S, Chawla LS. Evolving practices in the management of acute
kidney injury in the ICU (Intensive Care Unit). Clin Nephrol 2009;71:602-7. DOI:
http://dx.doi.org/10.5414/CNP71602
http://dx.doi.org/10.5414/CNP71602...
22 Grams ME, Estrella MM, Coresh J, Brower RG, Liu KD; National Heart,
Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Fluid balance,
diuretic use, and mortality in acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol
2011;6:966-73. DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.08781010
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.08781010...
23 Prowle JR, Echeverri JE, Ligabo EV, Ronco C, Bellomo R. Fluid balance
and acute kidney injury. Nat Rev Nephrol 2010;6:107-15. DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2009.213
http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2009.21...
24 Bagshaw SM, Brophy PD, Cruz D, Ronco C. Fluid balance as a biomarker:
impact of fluid overload on outcome in critically ill patients with acute kidney
injury. Crit Care 2008;12:169. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc6948
http://dx.doi.org/10.1186/cc6948...
-2525 Bouchard J, Mehta RL. Fluid accumulation and acute kidney injury:
consequence or cause. Curr Opin Crit Care 2009;15:509-13. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/MCC.0b013e328332f653
http://dx.doi.org/10.1097/MCC.0b013e3283...
Órgãos encapsulados, como o rim e o fígado, têm
capacidade limitada para acomodar excesso de líquido, o que pode determinar aumento da
sua pressão intersticial, com consequente comprometimento do seu fluxo sanguíneo e
deterioração funcional.1313 Townsend DR, Bagshaw SM. New insights on intravenous fluids, diuretics
and acute kidney injury. Nephron Clin Pract 2008;109:c206-16. PMID: 18802369 DOI:
http://dx.doi.org/10.1159/000142930
http://dx.doi.org/10.1159/000142930...
,2222 Grams ME, Estrella MM, Coresh J, Brower RG, Liu KD; National Heart,
Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Fluid balance,
diuretic use, and mortality in acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol
2011;6:966-73. DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.08781010
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.08781010...
O aumento da pressão intersticial renal em
pacientes com BH+ acumulado causa hipoperfusão arterial e queda da filtração glomerular.
Além disso, o aumento da pressão intra-abdominal (PIA), da pressão venosa central (PVC)
e da pressão venosa renal (PVR), em condições de sobrecarga hídrica, contribui
substancialmente para a queda da filtração glomerular, como sugerem estudos
experimentais. Pressão venosa renal acima de 30 mmHg por 2 horas em rins porcinos
intactos resulta em queda importante do fluxo plasmático renal e da taxa de filtração
glomerular.2626 Doty JM, Saggi BH, Sugerman HJ, Blocher CR, Pin R, Fakhry I, et al.
Effect of increased renal venous pressure on renal function J Trauma 1999;47:1000-3.
PMID: 10608524 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/00005373-199901000-00057
http://dx.doi.org/10.1097/00005373-19990...
A elevação da PVR limita o fluxo
sanguíneo renal e a formação de urina mais intensamente do que a hipoperfusão arterial
renal.2626 Doty JM, Saggi BH, Sugerman HJ, Blocher CR, Pin R, Fakhry I, et al.
Effect of increased renal venous pressure on renal function J Trauma 1999;47:1000-3.
PMID: 10608524 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/00005373-199901000-00057
http://dx.doi.org/10.1097/00005373-19990...
,2727 Lazzeri C, Valente S, Tarquini R, Gensini GF. Cardiorenal syndrome
caused by heart failure with preserved ejection fraction Int J Nephrol
2011;2011:634903. PMID: 21331316 DOI:
http://dx.doi.org/10.4061/2011/634903
http://dx.doi.org/10.4061/2011/634903...
Em pacientes com síndrome cardiorrenal, com ou sem baixo débito
cardíaco, a elevação da PVC, PIA e PVR pode contribuir para disfunção renal
progressiva.2727 Lazzeri C, Valente S, Tarquini R, Gensini GF. Cardiorenal syndrome
caused by heart failure with preserved ejection fraction Int J Nephrol
2011;2011:634903. PMID: 21331316 DOI:
http://dx.doi.org/10.4061/2011/634903
http://dx.doi.org/10.4061/2011/634903...
E em pacientes submetidos à
cirurgia cardíaca eletiva, a presença de PVC alta é um forte preditor de IRA no
pós-operatório, independente da presença de baixo débito cardíaco.2727 Lazzeri C, Valente S, Tarquini R, Gensini GF. Cardiorenal syndrome
caused by heart failure with preserved ejection fraction Int J Nephrol
2011;2011:634903. PMID: 21331316 DOI:
http://dx.doi.org/10.4061/2011/634903
http://dx.doi.org/10.4061/2011/634903...
,2828 Nohria A, Hasselblad V, Stebbins A, Pauly DF, Fonarow GC, Shah M, et al.
Cardiorenal interactions: insights from the ESCAPE trial. J Am Coll Cardiol
2008;51:1268-74. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2007.08.072
http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2007.08...
Em condições fisiológicas, a PIA varia de subatmosférica a 0 mmHg. Uma prolongada
elevação da PIA igual ou acima de 12 mmHg define hipertensão intra-abdominal. Níveis de
PIA entre 10 a 15 mmHg causam redução da perfusão mesentérica, com isquemia, inflamação
e mais edema, que, por sua vez, acentua a hipertensão intra-abdominal, fechando o
círculo vicioso. Quando a PIA alcança 20 mmHg, aumentam as chances de repercussões
clínicas sistêmicas, tais como alterações cardiovasculares (aumento da PVC, redução do
retorno venoso e do débito cardíaco), renais (redução do fluxo plasmático renal, aumento
da PVR, congestão microvascular renal, aumento da resistência vascular renal, elevação
de catecolaminas, angiotensina II e citocinas inflamatórias e hipertensão da cápsula
renal), pulmonares (redução da complacência da parede torácica, aumento da pressão
intratorácica, elevação do espaço morto, hipercapnia e hipoxia) e cerebrais (aumento da
pressão intracraniana e queda da pressão de perfusão cerebral), configurando-se a
síndrome do compartimento abdominal.2929 Dalfino L, Sicolo A, Paparella D, Mongelli M, Rubino G, Brienza N.
Intra-abdominal hypertension in cardiac surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg
2013;17:644-51. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/icvts/ivt272
http://dx.doi.org/10.1093/icvts/ivt272...
,3030 Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J,
et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal
Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care
Med 2007;33:951-62. Primordialmente, a
síndrome do compartimento abdominal era descrita em pacientes submetidos a cirurgias
abdominais ou vítimas de trauma, entretanto, atualmente, é cada vez mais diagnosticada
em pacientes submetidos à ressuscitação volêmica maciça, politransfundidos, hipotérmicos
ou coagulopatas, ou seja, pacientes com BH+ sucessivos. Há evidências de que hipertensão
intra-abdominal presente à admissão na UTI está associada a maior risco de disfunção
orgânica grave (incluindo IRA) e a maior mortalidade.2929 Dalfino L, Sicolo A, Paparella D, Mongelli M, Rubino G, Brienza N.
Intra-abdominal hypertension in cardiac surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg
2013;17:644-51. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/icvts/ivt272
http://dx.doi.org/10.1093/icvts/ivt272...
,3030 Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J,
et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal
Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care
Med 2007;33:951-62.
Outro aspecto não menos importante, que pode contribuir para os desfechos desfavoráveis
associados ao BH+, é o tipo de solução utilizada para ressuscitação volêmica. Coloides
sintéticos podem ser potencialmente nefrotóxicos e estão associados a maior mortalidade,
especialmente as soluções HES (hydroxyethyl starch) e possivelmente as
gelatinas.3131 Prowle JR, Bellomo R. Fluid administration and the kidney. Curr Opin
Crit Care 2013;19:308-14. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/MCC.0b013e3283632e29
http://dx.doi.org/10.1097/MCC.0b013e3283...
32 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice
Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:S1-138.-3333 Severs D, Hoorn EJ, Rookmaaker MB. A critical appraisal of intravenous
fluids: from the physiological basis to clinical evidence. Nephrol Dial Transplant
2014 Jan 23. [Epub ahead of print] DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfu005
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfu005...
Albumina 4% deve ser evitada na ressuscitação volêmica de
pacientes com traumatismo craniano, mas parece ser segura em pacientes sépticos com IRA
ou em risco de desenvolvê-la.3131 Prowle JR, Bellomo R. Fluid administration and the kidney. Curr Opin
Crit Care 2013;19:308-14. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/MCC.0b013e3283632e29
http://dx.doi.org/10.1097/MCC.0b013e3283...
32 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice
Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:S1-138.-3333 Severs D, Hoorn EJ, Rookmaaker MB. A critical appraisal of intravenous
fluids: from the physiological basis to clinical evidence. Nephrol Dial Transplant
2014 Jan 23. [Epub ahead of print] DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfu005
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfu005...
O uso de albumina 20% vem sendo associado a menor
incidência de IRA e redução de mortalidade em cirróticos com peritonite bacteriana
espontânea, mas o seu uso rotineiro acaba limitado pelo maior custo em relações aos
cristaloides.3434 Sort P, Navasa M, Arroyo V, Aldeguer X, Planas R, Ruiz-del-Arbol L, et
al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with
cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999;341:403-9. PMID:
10432325 DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199908053410603
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM1999080534...
Desta forma, o Kidney
Disease Improving Global Outcome (KDIGO) Clinical Practice
Guideline para IRA, na sua mais recente edição, sugere que cristaloides
isotônicos sejam preferíveis, ao invés dos coloides sintéticos ou não sintéticos, para
expansão volêmica em pacientes sob risco de IRA ou com IRA instalada, na ausência de
choque hemorrágico.3232 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice
Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:S1-138.
Entretanto, os cristaloides não são isentos de risco. Estudos clínicos e experimentais
sugerem que cristaloides não balanceados ou com maior conteúdo de cloro podem piorar
acidose metabólica, causar vasoconstricção renal e reduzir o consumo renal de
oxigênio.3535 Aksu U, Bezemer R, Yavuz B, Kandil A, Demirci C, Ince C. Balanced vs
unbalanced crystalloid resuscitation in a near-fatal model of hemorrhagic shock and
the effects on renal oxygenation, oxidative stress, and inflammation. Resuscitation
2012;83:767-73. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2011.11.022
http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitatio...
36 Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN. A randomized, controlled,
double-blind crossover study on the effects of 2-L infusions of 0.9% saline and
plasma-lyte((r)) 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion
in healthy volunteers. Ann Surg 2012;256:18-24. PMID: 22580944 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/SLA.0b013e318256be72
http://dx.doi.org/10.1097/SLA.0b013e3182...
-3737 Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. Association
between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration
strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA 2012;308:1566-72. PMID:
23073953 DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2012.13356
http://dx.doi.org/10.1001/jama.2012.1335...
Chowdhury et al.3636 Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN. A randomized, controlled,
double-blind crossover study on the effects of 2-L infusions of 0.9% saline and
plasma-lyte((r)) 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion
in healthy volunteers. Ann Surg 2012;256:18-24. PMID: 22580944 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/SLA.0b013e318256be72
http://dx.doi.org/10.1097/SLA.0b013e3182...
realizaram um estudo de crossover em voluntários sadios, randomizados para
receber ora 2 litros de salina isotônica 0,9% (que contém 150 mmol/l de cloro) ora 2
litros de plasmalyte (que contém 98 mmol/l de cloro) intravenosos. Os indivíduos, ao
receberem salina isotônica 0,9%, demoravam mais tempo para apresentar a primeira micção
(de 90 para 142 min, p = 0,006), reduziam o volume urinário de 833 ml
para 523 ml (p = 0,002) e reduziam a velocidade do fluxo plasmático
renal e a perfusão cortical renal, avaliados por tecnologia de ressonância
magnética.3636 Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN. A randomized, controlled,
double-blind crossover study on the effects of 2-L infusions of 0.9% saline and
plasma-lyte((r)) 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion
in healthy volunteers. Ann Surg 2012;256:18-24. PMID: 22580944 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/SLA.0b013e318256be72
http://dx.doi.org/10.1097/SLA.0b013e3182...
Yunos et
al.3737 Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. Association
between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration
strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA 2012;308:1566-72. PMID:
23073953 DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2012.13356
http://dx.doi.org/10.1001/jama.2012.1335...
conduziram um estudo piloto,
prospectivo, controlado, em pacientes criticamente enfermos, comparando a estratégia
liberal de infusão de fluidos contendo cloro (como salina 0,9% e gelatinas), com o uso
de soluções balanceadas ou com menor conteúdo de cloro, como solução de Hartmann (que
contém 109 mmol/l de cloro) e plasmalyte. O manejo de fluidos com soluções balanceadas
reduziu a frequência de hipercloremia, acidose metabólica e foi associada a significante
redução na incidência de IRA e necessidade de terapia de suporte renal.3737 Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. Association
between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration
strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA 2012;308:1566-72. PMID:
23073953 DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2012.13356
http://dx.doi.org/10.1001/jama.2012.1335...
Portanto, não somente a quantidade de fluido
infundido na ressuscitação volêmica, mas a também a sua composição, pode interferir nos
desfechos desfavoráveis associados ao BH+.
Todas estas consequências deletérias do BH+ tem sido associadas a maior mortalidade em
pacientes criticamente enfermos.3838 National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network; Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR,
Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, et al. Comparison of two fluid-management
strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2564-75. PMID: 16714767 DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa062200
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa062200...
39 Martin GS, Moss M, Wheeler AP, Mealer M, Morris JA, Bernard GR. A
randomized, controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic
patients with acute lung injury. Crit Care Med 2005;33:1681-7. PMID: 16096441 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000171539.47006.02
http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000171...
40 Mitchell JP, Schuller D, Calandrino FS, Schuster DP. Improved outcome
based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery
catheterization. Am Rev Respir Dis 1992;145:990-8. PMID: 1586077 DOI:
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm/145.5.990
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm/145.5.9...
41 Brandstrup B, Tønnesen H, Beier-Holgersen R, Hjortsø E, Ørding H,
Lindorff-Larsen K, et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative
complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized
assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg 2003;238:641-8. PMID: 14578723 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/01.sla.0000094387.50865.23
http://dx.doi.org/10.1097/01.sla.0000094...
42 Vidal MG, Ruiz Weisser J, Gonzalez F, Toro MA, Loudet C, Balasini C, et
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http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0b013e31817c7a4d
http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181...
43 Adesanya A, Rosero E, Timaran C, Clagett P, Johnston WE. Intraoperative
fluid restriction predicts improved outcomes in major vascular surgery. Vasc
Endovascular Surg 2008;42:531-6. PMID: 18583299 DOI:
http://dx.doi.org/10.1177/1538574408318474
http://dx.doi.org/10.1177/15385744083184...
44 McArdle GT, McAuley DF, McKinley A, Blair P, Hoper M, Harkin DW.
Preliminary results of a prospective randomized trial of restrictive versus standard
fluid regime in elective open abdominal aortic aneurysm repair. Ann Surg
2009;250:28-34. PMID: 19561485 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181ad61c8
http://dx.doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181...
45 Arlati S, Storti E, Pradella V, Bucci L, Vitolo A, Pulici M. Decreased
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http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2006.07.010
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http://dx.doi.org/10.1542/peds.107.6.130...
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http://dx.doi.org/10.1111/j.1523-1755.20...
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http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000132...
49 Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA, Paganini
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51 Payen D, de Pont AC, Sakr Y, Spies C, Reinhart K, Vincent JL; Sepsis
Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Investigators. A positive fluid balance is
associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Crit Care
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http://dx.doi.org/10.1186/cc6916...
52 de Almeida JP, Palomba H, Galas FR, Fukushima JT, Duarte FA, Nagaoka D,
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patients with cancer. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56:712-7. DOI:
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http://dx.doi.org/10.1111/j.1399-6576.20...
53 Vaara ST, Korhonen AM, Kaukonen KM, Nisula S, Inkinen O, Hoppu S, et
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http://dx.doi.org/10.1186/cc11682
http://dx.doi.org/10.1186/cc11682...
-5454 Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO, et
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infection. N Engl J Med 2011;364:2483-95. PMID: 21615299 DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1101549
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1101549...
Nas Tabelas 1 e 2, estão resumidos os estudos mais importantes que se propuseram a avaliar o
impacto do BH+ na morbimortalidade de pacientes criticamente enfermos.3838 National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network; Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR,
Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, et al. Comparison of two fluid-management
strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2564-75. PMID: 16714767 DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa062200
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa062200...
39 Martin GS, Moss M, Wheeler AP, Mealer M, Morris JA, Bernard GR. A
randomized, controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic
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40 Mitchell JP, Schuller D, Calandrino FS, Schuster DP. Improved outcome
based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery
catheterization. Am Rev Respir Dis 1992;145:990-8. PMID: 1586077 DOI:
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http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm/145.5.9...
41 Brandstrup B, Tønnesen H, Beier-Holgersen R, Hjortsø E, Ørding H,
Lindorff-Larsen K, et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative
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42 Vidal MG, Ruiz Weisser J, Gonzalez F, Toro MA, Loudet C, Balasini C, et
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http://dx.doi.org/10.1177/15385744083184...
44 McArdle GT, McAuley DF, McKinley A, Blair P, Hoper M, Harkin DW.
Preliminary results of a prospective randomized trial of restrictive versus standard
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45 Arlati S, Storti E, Pradella V, Bucci L, Vitolo A, Pulici M. Decreased
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48 Foland JA, Fortenberry JD, Warshaw BL, Pettignano R, Merritt RK, Heard
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50 Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach H, et
al.; Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients Investigators. Sepsis in European
intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med 2006;34:344-53. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000194725.48928.3A
http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000194...
51 Payen D, de Pont AC, Sakr Y, Spies C, Reinhart K, Vincent JL; Sepsis
Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Investigators. A positive fluid balance is
associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Crit Care
2008;12:R74. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc6916
http://dx.doi.org/10.1186/cc6916...
52 de Almeida JP, Palomba H, Galas FR, Fukushima JT, Duarte FA, Nagaoka D,
et al. Positive fluid balance is associated with reduced survival in critically ill
patients with cancer. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56:712-7. DOI:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1399-6576.2012.02717.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1399-6576.20...
53 Vaara ST, Korhonen AM, Kaukonen KM, Nisula S, Inkinen O, Hoppu S, et
al.; The FINNAKI study group. Fluid overload is associated with an increased risk for
90-day mortality in critically ill patients with renal replacement therapy: data from
the prospective FINNAKI study. Crit Care 2012;16:R197. DOI:
http://dx.doi.org/10.1186/cc11682
http://dx.doi.org/10.1186/cc11682...
-5454 Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO, et
al.; FEAST Trial Group. Mortality after fluid bolus in African children with severe
infection. N Engl J Med 2011;364:2483-95. PMID: 21615299 DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1101549
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1101549...
Bouchard et al.4949 Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA, Paganini
EP, et al.; Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD) Study Group.
Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill
patients with acute kidney injury. Kidney Int 2009;76:422-7. avaliaram a
população adulta com IRA do estudo PICARD e observaram que, no momento do diagnóstico da
IRA, o percentual de acúmulo de fluidos relativo ao peso da admissão na UTI foi menor em
sobreviventes do que em não sobreviventes (p = 0,01). Contudo, esta
diferença não foi estatisticamente significante após ajuste para o escore APACHE III
(p = 0,12). Quando o percentual de acúmulo de fluidos de todos os
pacientes era superior a 10%, caracterizando sobrecarga de líquido, a mortalidade em 30
e 60 dias se elevava de 25 para 37% (p = 0,02) e de 35 para 48%
(p = 0,01), respectivamente. O risco de morte associado à sobrecarga
de líquido em pacientes dialisados foi de 2,07 (IC 95% 1,27-3,37), ajustado pela
gravidade da doença e pela modalidade de diálise. Nos pacientes não dialisados com
sobrecarga de líquido, o risco de morte foi de 3,14 (IC 95% 1,18-8,33). Os pacientes que
mantiveram acúmulo de líquidos durante a hospitalização apresentaram maior mortalidade,
que foi proporcional ao acúmulo de fluidos (p < 0,0001). Os
pacientes nos quais a diálise foi capaz de corrigir a sobrecarga de líquido apresentaram
mortalidade menor do que aqueles que mantiveram sobrecarga hídrica após diálise (35% x
56% respectivamente, p = 0,002). O risco de morte ajustado, associado à
sobrecarga de líquido ao final da diálise foi 2,52 (IC 95% 1,55-4,08). Os pacientes com
sobrecarga hídrica no momento em que a creatinina estava mais elevada tiveram menor
chance de recuperação da função renal (35% x 52% respectivamente, p =
0,007). Este último achado sugere que, após instalação da IRA, a administração de
fluidos em excesso não exerce qualquer efeito protetor na recuperação renal. Entretanto,
não é possível afirmar que a sobrecarga hídrica per se foi a causa do
retardo da recuperação renal ou se os pacientes com sobrecarga hídrica já tinham IRA
mais grave e, por isso, apresentaram recuperação mais tardia.3737 Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. Association
between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration
strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA 2012;308:1566-72. PMID:
23073953 DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2012.13356
http://dx.doi.org/10.1001/jama.2012.1335...
Vaara ST et al.,5353 Vaara ST, Korhonen AM, Kaukonen KM, Nisula S, Inkinen O, Hoppu S, et
al.; The FINNAKI study group. Fluid overload is associated with an increased risk for
90-day mortality in critically ill patients with renal replacement therapy: data from
the prospective FINNAKI study. Crit Care 2012;16:R197. DOI:
http://dx.doi.org/10.1186/cc11682
http://dx.doi.org/10.1186/cc11682...
por meio de
estudo multicêntrico prospectivo observacional com 296 pacientes de 17 UTIs, também
relataram que sobrecarga hídrica (definida como acúmulo de fluidos acima de 10% do peso
admissional), no momento da indicação de terapia de suporte renal (TSR), foi associada à
maior risco de morte em 90 dias (OR 2,6), após ajuste para gravidade da doença, tempo de
início de TSR, modalidade de TSR e sepse.5353 Vaara ST, Korhonen AM, Kaukonen KM, Nisula S, Inkinen O, Hoppu S, et
al.; The FINNAKI study group. Fluid overload is associated with an increased risk for
90-day mortality in critically ill patients with renal replacement therapy: data from
the prospective FINNAKI study. Crit Care 2012;16:R197. DOI:
http://dx.doi.org/10.1186/cc11682
http://dx.doi.org/10.1186/cc11682...
Embora a associação entre BH+ e mortalidade pareça lógica e provável, a maioria dos
trabalhos que a demonstram têm desenho observacional, não sendo capazes de estabelecer
relação de causa e efeito definitiva.4040 Mitchell JP, Schuller D, Calandrino FS, Schuster DP. Improved outcome
based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery
catheterization. Am Rev Respir Dis 1992;145:990-8. PMID: 1586077 DOI:
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm/145.5.990
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm/145.5.9...
,4242 Vidal MG, Ruiz Weisser J, Gonzalez F, Toro MA, Loudet C, Balasini C, et
al. Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill
patients. Crit Care Med 2008;36:1823-31. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0b013e31817c7a4d
http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181...
,4343 Adesanya A, Rosero E, Timaran C, Clagett P, Johnston WE. Intraoperative
fluid restriction predicts improved outcomes in major vascular surgery. Vasc
Endovascular Surg 2008;42:531-6. PMID: 18583299 DOI:
http://dx.doi.org/10.1177/1538574408318474
http://dx.doi.org/10.1177/15385744083184...
,4545 Arlati S, Storti E, Pradella V, Bucci L, Vitolo A, Pulici M. Decreased
fluid volume to reduce organ damage: a new approach to burn shock resuscitation? A
preliminary study. Resuscitation 2007;72:371-8. PMID: 17137702 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2006.07.010
http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitatio...
46 Goldstein SL, Currier H, Graf Cd, Cosio CC, Brewer ED, Sachdeva R.
Outcome in children receiving continuous venovenous hemofiltration. Pediatrics
2001;107:1309-12. DOI: http://dx.doi.org/10.1542/peds.107.6.1309
http://dx.doi.org/10.1542/peds.107.6.130...
47 Goldstein SL, Somers MJ, Baum MA, Symons JM, Brophy PD, Blowey D, et al.
Pediatric patients with multi-organ dysfunction syndrome receiving continuous renal
replacement therapy. Kidney Int 2005;67:653-8. PMID: 15673313 DOI:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1523-1755.2005.67121.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1523-1755.20...
48 Foland JA, Fortenberry JD, Warshaw BL, Pettignano R, Merritt RK, Heard
ML, et al. Fluid overload before continuous hemofiltration and survival in critically
ill children: a retrospective analysis. Crit Care Med 2004;32:1771-6. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000132897.52737.49
http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000132...
49 Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA, Paganini
EP, et al.; Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD) Study Group.
Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill
patients with acute kidney injury. Kidney Int 2009;76:422-7.
50 Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach H, et
al.; Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients Investigators. Sepsis in European
intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med 2006;34:344-53. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000194725.48928.3A
http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000194...
51 Payen D, de Pont AC, Sakr Y, Spies C, Reinhart K, Vincent JL; Sepsis
Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Investigators. A positive fluid balance is
associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Crit Care
2008;12:R74. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc6916
http://dx.doi.org/10.1186/cc6916...
52 de Almeida JP, Palomba H, Galas FR, Fukushima JT, Duarte FA, Nagaoka D,
et al. Positive fluid balance is associated with reduced survival in critically ill
patients with cancer. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56:712-7. DOI:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1399-6576.2012.02717.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1399-6576.20...
-5353 Vaara ST, Korhonen AM, Kaukonen KM, Nisula S, Inkinen O, Hoppu S, et
al.; The FINNAKI study group. Fluid overload is associated with an increased risk for
90-day mortality in critically ill patients with renal replacement therapy: data from
the prospective FINNAKI study. Crit Care 2012;16:R197. DOI:
http://dx.doi.org/10.1186/cc11682
http://dx.doi.org/10.1186/cc11682...
Nenhum destes estudos
é capaz de esclarecer se pacientes com BH+ tem maior mortalidade por serem mais graves
(e por isso necessitam de maior aporte de drogas, antibióticos, sedativos, nutrição
parenteral etc.) ou se o BH+ realmente tem participação fisiopatológica independente no
processo de morte. Alternativamente, podemos especular que o BH+ seja um biomarcador
precoce de IRA e, esta sim, esteja associada à mortalidade (Figura 1).
Possíveis associações entre injúria renal aguda (IRA), balanço hídrico positivo (BH+) e mortalidade. O BH+ pode estar associado a maior mortalidade por diversas vias fisiopatológicas (setas azuis): por causar edema visceral e periférico, dificultando o funcionamento orgânico; por diluição de antibióticos hidrofílicos, reduzindo a eficácia dos mesmos, ou até por hemodiluição da creatinina sérica, retardando o diagnóstico de injúria renal aguda (IRA). Entretanto, o BH+ é mais frequentemente encontrado em pacientes de maior gravidade clínica (seta laranja) e em pacientes com IRA (seta vermelha), ambas as situações já independentemente associadas a maior mortalidade.
Existem poucos ensaios clínicos randomizados que estudaram a associação entre BH+ e
mortalidade. Wiedemann et al.3838 National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network; Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR,
Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, et al. Comparison of two fluid-management
strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2564-75. PMID: 16714767 DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa062200
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa062200...
randomizaram 1000 pacientes com síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA) para
duas estratégias de manejo de líquidos, uma conservadora e a outra liberal. Este é o
maior estudo prospectivo, controlado, avaliando o impacto da sobrecarga hídrica na
duração da ventilação mecânica e mortalidade em SARA. A estratégia conservadora de
infusão de líquidos reduziu o tempo de ventilação mecânica, sem piora da função renal,
entretanto, a mortalidade foi semelhante nos dois grupos.3838 National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network; Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR,
Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, et al. Comparison of two fluid-management
strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2564-75. PMID: 16714767 DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa062200
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa062200...
O maior ensaio clínico randomizado, controlado, desenhado com o objetivo de avaliar o
impacto de estratégias de ressuscitação volêmica na mortalidade foi desenvolvido em seis
centros clínicos da África.5454 Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO, et
al.; FEAST Trial Group. Mortality after fluid bolus in African children with severe
infection. N Engl J Med 2011;364:2483-95. PMID: 21615299 DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1101549
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1101549...
Os autores
estudaram crianças (< 12 anos de idade) sépticas com sinais de hipoperfusão
periférica, que foram randomizadas para ressuscitação com bolus de
salina (20 ml/kg IV em 1 horas), bolus de albumina (20 ml/kg IV em 1
horas) ou nenhum bolus (controle). Os três grupos recebiam igualmente
2,5 a 4 ml/kg/h de fluidos de manutenção, transfusões sanguíneas se a hemoglobina
estivesse abaixo de 5g/dl e antibióticos apropriados. Foram excluídas crianças com
gastroenterite, desnutrição grave e choque de causa não infecciosa. Crianças com
hipotensão grave eram randomizadas para bolus de salina ou albumina,
sem grupo controle. A mortalidade de 48 horas foi mais elevada nos grupos que receberam
bolus intravenoso de salina 0,9% ou albumina, comparados ao grupo
que não recebeu bolus (11% ambos os grupos bolus
versus 7%; RR 1,45; p = 0,003).5454 Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO, et
al.; FEAST Trial Group. Mortality after fluid bolus in African children with severe
infection. N Engl J Med 2011;364:2483-95. PMID: 21615299 DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1101549
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1101549...
Não foram mostrados dados de BH de cada grupo. Além disso, o
estudo foi conduzido em população pediátrica e em centros de saúde sem suporte avançado
de vida, tornando difícil a generalização destes resultados para pacientes adultos
internados em unidades de terapia intensiva.
Os efeitos mórbidos da sobrecarga hídrica nos diversos órgãos podem ser responsáveis
pela associação entre BH+ e mortalidade. Contudo, outro aspecto que também poderia
contribuir para maior mortalidade dos pacientes com sobrecarga hídrica é a redução das
concentrações plasmáticas de antibióticos hidrofílicos, por aumento do volume de
distribuição dos mesmos.5555 Eyler RF, Mueller BA; Medscape. Antibiotic dosing in critically ill
patients with acute kidney injury. Nat Rev Nephrol 2011;7:226-35. DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2011.12
http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2011.12...
Como será discutido no
tópico abaixo, sabe-se que pacientes inflamados/sépticos desenvolvem dano endotelial,
com aumento da permeabilidade capilar predispondo a desvios de fluidos do intravascular
para o interstício. Antibióticos hidrofílicos como aminoglicosídeos, beta-lactâmicos e
glicopeptídeos poderão acompanhar este desvio de fluidos, resultando em concentrações
plasmáticas subterapêuticas.5555 Eyler RF, Mueller BA; Medscape. Antibiotic dosing in critically ill
patients with acute kidney injury. Nat Rev Nephrol 2011;7:226-35. DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2011.12
http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2011.12...
Assim, a complexa
associação entre BH+ e mortalidade ainda não está claramente elucidada. O BH+ seria um
marcador de gravidade cardio/renal/microvascular ou é fator independente para maior
mortalidade nos pacientes graves (Figura 1)?
Balanço hídrico positivo e diagnóstico de IRA: BH+ interfere com o diagnóstico de IRA?
Atualmente, o diagnóstico da IRA se fundamenta nos critérios RIFLE (Risk,
Injury, Failure, Loss, Endstage Kidney Disease), AKIN (Acute Kidney
Injury Network) e KDIGO (Kidney Disease Improving Global
Outcomes), que são baseados em aumento da creatinina sérica e reduções do
volume urinário.5656 Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P; Acute Dialysis
Quality Initiative workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures,
animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second
International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
Group. Crit Care 2004;8:R204-12.,5757 Lassnigg A, Schmid ER, Hiesmayr M, Falk C, Druml W, Bauer P, et al.
Impact of minimal increases in serum creatinine on outcome in patients after
cardiothoracic surgery: do we have to revise current definitions of acute renal
failure? Crit Care Med 2008;36:1129-37. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0b013e318169181a
http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181...
Estes critérios foram construídos a partir da
observação de que pequenas elevações na creatinina sérica5757 Lassnigg A, Schmid ER, Hiesmayr M, Falk C, Druml W, Bauer P, et al.
Impact of minimal increases in serum creatinine on outcome in patients after
cardiothoracic surgery: do we have to revise current definitions of acute renal
failure? Crit Care Med 2008;36:1129-37. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0b013e318169181a
http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181...
e reduções na diurese5858 Avila MO, Zanetta DM, Abdulkader RC, Yu L, Burdmann EA. Urine volume in
acute kidney injury: how much is enough? Ren Fail 2009;31:884-90. implicam em
pior prognóstico para os pacientes. Os três sistemas de classificação são divididos em
estágios de gravidade e há evidência de correlação crescente entre o estágio da IRA
pelos critérios RIFLE e AKIN e a mortalidade.5959 Ricci Z, Cruz D, Ronco C. The RIFLE criteria and mortality in acute
kidney injury: A systematic review. Kidney Int 2008;73:538-46. DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/sj.ki.5002743
http://dx.doi.org/10.1038/sj.ki.5002743...
O
balanço hídrico não foi contemplado no diagnóstico de IRA por nenhum destes critérios
atualmente adotados, fato que nos remete a uma reflexão sobre a fisiologia renal.
Sabe-se que um paciente com função renal normal e dieta usual (gerando 800 mOsm de
excretas por dia) é capaz de eliminar até 16 litros de urina maximamente diluída (50
mOsm/L), por supressão fisiológica do hormônio antidiurético (ADH).6060 Bichet DG. Urine Output in Diabetes Insipidus. In: Sterns RH, Forman JP,
eds. Up to Date; 2013 [Acessed May 18 2014]. Available from:
http://www.uptodate.com/contents/urine-output-in-diabetes-insipidus?source=search_result&search=Urine+Output+in+Diabetes+Insipidus.&selectedTitle=1%7E150
http://www.uptodate.com/contents/urine-o...
Por sua vez, quando um paciente criticamente enfermo desenvolve
IRA diagnosticada pelos critérios habituais e recebe grandes infusões de fluidos
(antibióticos, sedação, drogas vasoativas etc.), é fácil entender porque evolui com BH+,
uma vez que há evidente comprometimento na sua capacidade de excretar a sobrecarga
hidrossalina recebida. Entretanto, pacientes criticamente enfermos sem o diagnóstico de
IRA pelos critérios RIFLE, AKIN ou KDIGO também evoluem com BH positivo. Por que eles
não conseguiriam aumentar adequadamente a excreção de sal e água livre, em resposta à
sobrecarga hidrossalina?
Existem condições clínicas em UTI que podem predispor a BH+, até mesmo em pacientes sem
IRA. Hipotensão, baixo débito cardíaco, vasodilatação da sepse (ainda que sem
hipotensão), hipoalbuminemia, ventilação mecânica (VM) são capazes de ativar o sistema
neuroendócrino (hormônio antidiurético, sistema nervoso simpático, sistema
renina-angiotensina-aldosterona), com retenção tubular de água livre e sódio.1212 Schrier R. Fluid administration in critically ill patients with acute
kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:733-9. DOI:
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.00060110
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.00060110...
,1313 Townsend DR, Bagshaw SM. New insights on intravenous fluids, diuretics
and acute kidney injury. Nephron Clin Pract 2008;109:c206-16. PMID: 18802369 DOI:
http://dx.doi.org/10.1159/000142930
http://dx.doi.org/10.1159/000142930...
Como estes pacientes, geralmente, recebem grande aporte hidrossalino, o
resultado é BH positivo e edemas. VM com pressão positiva também pode reduzir a drenagem
linfática, contribuindo para a formação de edema.1212 Schrier R. Fluid administration in critically ill patients with acute
kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:733-9. DOI:
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.00060110
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.00060110...
13 Townsend DR, Bagshaw SM. New insights on intravenous fluids, diuretics
and acute kidney injury. Nephron Clin Pract 2008;109:c206-16. PMID: 18802369 DOI:
http://dx.doi.org/10.1159/000142930
http://dx.doi.org/10.1159/000142930...
-1414 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al.
Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N
Engl J Med 2001;345:1368-77. DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa010307
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa010307...
,2525 Bouchard J, Mehta RL. Fluid accumulation and acute kidney injury:
consequence or cause. Curr Opin Crit Care 2009;15:509-13. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/MCC.0b013e328332f653
http://dx.doi.org/10.1097/MCC.0b013e3283...
Outros mecanismos fisiopatológicos que mediariam o desenvolvimento de BH+ em pacientes
criticamente enfermos sem o diagnóstico de IRA pelos critérios atuais envolvem,
possivelmente, dois sistemas moleculares: o sistema angiopoietina/Tie (Ang/Tie)6161 van Meurs M, Kümpers P, Ligtenberg JJ, Meertens JH, Molema G, Zijlstra
JG. Bench-to-bedside review: Angiopoietin signalling in critical illness - a future
target? Crit Care 2009;13:207. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc7153
http://dx.doi.org/10.1186/cc7153...
,6262 van der Heijden M, Pickkers P, van Nieuw Amerongen GP, van Hinsbergh VW,
Bouw MP, van der Hoeven JG, et al. Circulating angiopoietin-2 levels in the course of
septic shock: relation with fluid balance, pulmonary dysfunction and mortality.
Intensive Care Med 2009;35:1567-74. DOI:
http://dx.doi.org/10.1007/s00134-009-1560-y
http://dx.doi.org/10.1007/s00134-009-156...
e o glicocálix endotelial.6363 De Backer D, Donadello K, Taccone FS, Ospina-Tascon G, Salgado D,
Vincent JL. Microcirculatory alterations: potential mechanisms and implications for
therapy. Ann Intensive Care 2011;1:27. DOI:
http://dx.doi.org/10.1186/2110-5820-1-27
http://dx.doi.org/10.1186/2110-5820-1-27...
,6464 Mulivor AW, Lipowsky HH. Inflammation- and ischemia-induced shedding of
venular glycocalyx. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2004;286:H1672-80. PMID: 14704229
DOI: http://dx.doi.org/10.1152/ajpheart.00832.2003
http://dx.doi.org/10.1152/ajpheart.00832...
O sistema
angiopoietina/Tie (Ang/Tie) participa das principais funções do endotélio: angiogênese,
manutenção da homeostase de fluidos, eletrólitos e transporte de proteínas pelas células
endoteliais e inflamação/coagulação desencadeados pela lesão endotelial. Estas três
funções do endotélio estão alteradas na síndrome de disfunção orgânica múltipla (SDOM):
a regulação do fluxo sanguíneo é alterada, a permeabilidade vascular se torna elevada
com extravasamento de fluidos e células para os tecidos circundantes e os mecanismos de
inflamação e coagulação são ativados. Estudos experimentais e clínicos sugerem que o
sistema Ang/Tie participa da disfunção da barreira vascular observada em pacientes
criticamente enfermos.6161 van Meurs M, Kümpers P, Ligtenberg JJ, Meertens JH, Molema G, Zijlstra
JG. Bench-to-bedside review: Angiopoietin signalling in critical illness - a future
target? Crit Care 2009;13:207. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc7153
http://dx.doi.org/10.1186/cc7153...
,6262 van der Heijden M, Pickkers P, van Nieuw Amerongen GP, van Hinsbergh VW,
Bouw MP, van der Hoeven JG, et al. Circulating angiopoietin-2 levels in the course of
septic shock: relation with fluid balance, pulmonary dysfunction and mortality.
Intensive Care Med 2009;35:1567-74. DOI:
http://dx.doi.org/10.1007/s00134-009-1560-y
http://dx.doi.org/10.1007/s00134-009-156...
A angiopoietina 1 (Ang-1), uma glicoproteína
produzida constitutivamente pelos pericitos, causa estabilidade vascular ao se ligar ao
receptor Tie-2 transmembrana das células endoteliais. Ao contrário, a angiopoietina 2
(Ang-2), liberada pelos corpúsculos de Weibel-Palade do citoplasma das células
endoteliais por estímulos inflamatórios, antagoniza o efeito estabilizador da Ang-1,
ligando-se competitivamente ao mesmo receptor Tie-2, fragilizando as junções
intercelulares, predispondo a vazamento de fluidos, à inflamação e à coagulação.
Pacientes com choque séptico apresentam níveis plasmáticos de Ang-2 elevados, que se
correlacionam com BH+, disfunção pulmonar e mortalidade.6262 van der Heijden M, Pickkers P, van Nieuw Amerongen GP, van Hinsbergh VW,
Bouw MP, van der Hoeven JG, et al. Circulating angiopoietin-2 levels in the course of
septic shock: relation with fluid balance, pulmonary dysfunction and mortality.
Intensive Care Med 2009;35:1567-74. DOI:
http://dx.doi.org/10.1007/s00134-009-1560-y
http://dx.doi.org/10.1007/s00134-009-156...
É possível também que o glicocálix endotelial esteja reduzido em situações de isquemia
e/ou inflamação, como em sepse ou na síndrome de resposta inflamatória sistêmica
(SRIS).6363 De Backer D, Donadello K, Taccone FS, Ospina-Tascon G, Salgado D,
Vincent JL. Microcirculatory alterations: potential mechanisms and implications for
therapy. Ann Intensive Care 2011;1:27. DOI:
http://dx.doi.org/10.1186/2110-5820-1-27
http://dx.doi.org/10.1186/2110-5820-1-27...
O glicocálix é uma estrutura formada
de glicosaminoglicans e proteoglicans, que cobre a superfície endotelial voltada para a
luz capilar, formando uma barreira contra a passagem de macromoléculas e limitando a
adesão de células inflamatórias. A redução da sua espessura, em situações de
isquemia/inflamação, determina aumento na permeabilidade vascular e adesão leucocitária,
contribuindo para extravasamento de líquido e macromoléculas para o interstício.6363 De Backer D, Donadello K, Taccone FS, Ospina-Tascon G, Salgado D,
Vincent JL. Microcirculatory alterations: potential mechanisms and implications for
therapy. Ann Intensive Care 2011;1:27. DOI:
http://dx.doi.org/10.1186/2110-5820-1-27
http://dx.doi.org/10.1186/2110-5820-1-27...
,6464 Mulivor AW, Lipowsky HH. Inflammation- and ischemia-induced shedding of
venular glycocalyx. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2004;286:H1672-80. PMID: 14704229
DOI: http://dx.doi.org/10.1152/ajpheart.00832.2003
http://dx.doi.org/10.1152/ajpheart.00832...
Portanto, agressões isquêmicas e inflamatórias, tão frequentes em
pacientes criticamente enfermos, causam disfunção endotelial mediada por alterações no
sistema angiopoietina 2/Tie-2 e desnudamento no glicocálix endotelial, contribuindo para
o desvio de líquido e de macromoléculas do compartimento intravascular para o
interstício e, novamente, ativando o sistema neuroendócrino para reter fluidos.6363 De Backer D, Donadello K, Taccone FS, Ospina-Tascon G, Salgado D,
Vincent JL. Microcirculatory alterations: potential mechanisms and implications for
therapy. Ann Intensive Care 2011;1:27. DOI:
http://dx.doi.org/10.1186/2110-5820-1-27
http://dx.doi.org/10.1186/2110-5820-1-27...
,6464 Mulivor AW, Lipowsky HH. Inflammation- and ischemia-induced shedding of
venular glycocalyx. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2004;286:H1672-80. PMID: 14704229
DOI: http://dx.doi.org/10.1152/ajpheart.00832.2003
http://dx.doi.org/10.1152/ajpheart.00832...
Por outro lado, pacientes criticamente enfermos podem desenvolver, isoladamente ou em
conjunção aos eventos descritos acima, IRA precoce e sutil, que se manifesta pela
incapacidade de controlar adequadamente o equilíbrio hidrossalino. As capacidades de
concentração e diluição urinária dependem da integridade funcional da microvasculatura
medular renal e podem estar prejudicadas em estágios muito precoces da doença renal.
Enquanto a microcirculação cortical é capaz de fazer sua autorregulação por meio das
mudanças de tônus das arteríolas aferente e eferente até determinados limites de pressão
arterial média (PAM), a microcirculação medular parece ser mais dependente da PAM e da
pressão de perfusão renal, sendo mais susceptível a isquemia e disfunção endotelial em
situações de choque circulatório.6565 Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Rehm M. A rational
approach to perioperative fluid management. Anesthesiology 2008;109:723-40. PMID:
18813052 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181863117
http://dx.doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181...
Assim, BH
positivo pode potencialmente ser biomarcador de IRA, antecedendo a elevação da
creatinina ou a diminuição da diurese. Além disso, a sobrecarga de líquido pode causar
hemodiluição e subestimar a medida do nível sérico da creatinina, retardando o
diagnóstico de IRA pelos critérios usuais.1818 Macedo E, Bouchard J, Soroko SH, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA,
et al. Fluid accumulation, recognition and staging of acute kidney injury in
critically-ill patients. Crit Care 2010;14:R82. DOI:
http://dx.doi.org/10.1186/cc9004
http://dx.doi.org/10.1186/cc9004...
Macedo et al., analisando dados do estudo PICARD, propuseram uso da
seguinte fórmula para ajuste da creatinina sérica para o BH+:
O uso da creatinina ajustada por este "fator de correção" permitiu antecipar o
diagnóstico de IRA em, no mínimo, um dia.1818 Macedo E, Bouchard J, Soroko SH, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA,
et al. Fluid accumulation, recognition and staging of acute kidney injury in
critically-ill patients. Crit Care 2010;14:R82. DOI:
http://dx.doi.org/10.1186/cc9004
http://dx.doi.org/10.1186/cc9004...
Este conjunto de fatos sugere ser necessário ponderar a possível inclusão do BH+ como
critério de IRA, além da creatinina e do volume urinário. Três estudos observacionais,
um retrospectivo com 90 pacientes,6666 Dass B, Shimada M, Kambhampati G, Ejaz NI, Arif AA, Ejaz AA. Fluid
balance as an early indicator of acute kidney injury in CV surgery. Clin Nephrol
2012;77:438-44. PMID: 22595385 DOI:
http://dx.doi.org/10.5414/CN107278
http://dx.doi.org/10.5414/CN107278...
outro
prospectivo com 100 pacientes6767 Kambhampati G, Ross EA, Alsabbagh MM, Asmar A, Pakkivenkata U, Ejaz NI,
et al. Perioperative fluid balance and acute kidney injury. Clin Exp Nephrol
2012;16:730-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s10157-012-0623-5
http://dx.doi.org/10.1007/s10157-012-062...
e o último uma
análise secundária de estudo prospectivo em 98 crianças sugeriram que BH+ é marcador
precoce de disfunção renal. Todos os estudos avaliaram pacientes submetidos à cirurgia
cardiovascular6565 Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Rehm M. A rational
approach to perioperative fluid management. Anesthesiology 2008;109:723-40. PMID:
18813052 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181863117
http://dx.doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181...
,6666 Dass B, Shimada M, Kambhampati G, Ejaz NI, Arif AA, Ejaz AA. Fluid
balance as an early indicator of acute kidney injury in CV surgery. Clin Nephrol
2012;77:438-44. PMID: 22595385 DOI:
http://dx.doi.org/10.5414/CN107278
http://dx.doi.org/10.5414/CN107278...
Dass et al.6666 Dass B, Shimada M, Kambhampati G, Ejaz NI, Arif AA, Ejaz AA. Fluid
balance as an early indicator of acute kidney injury in CV surgery. Clin Nephrol
2012;77:438-44. PMID: 22595385 DOI:
http://dx.doi.org/10.5414/CN107278
http://dx.doi.org/10.5414/CN107278...
realizaram análise post-hoc do
Nesiritide Study, um ensaio clínico randomizado, placebo-controlado,
de um único centro, desenhado para avaliar o impacto do uso profilático do nesiritide na
necessidade de terapia de suporte renal e/ou na mortalidade de pacientes submetidos a
cirurgia cardiovascular. Estes autores investigaram a hipótese de que o BH+ nas
primeiras 24 horas após a cirurgia cardiovascular poderia ser indicador de IRA no
pós-operatório. Neste estudo, a incidência de IRA em pacientes com mediana de BH maior
que +849 ml/24 horas foi de 80%, versus 25% naqueles pacientes com
mediana de BH -1221 ml/24 horas (p = 0,001).
Kambhampati et al.,6767 Kambhampati G, Ross EA, Alsabbagh MM, Asmar A, Pakkivenkata U, Ejaz NI,
et al. Perioperative fluid balance and acute kidney injury. Clin Exp Nephrol
2012;16:730-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s10157-012-0623-5
http://dx.doi.org/10.1007/s10157-012-062...
em estudo
observacional prospectivo, dividiram os grupos de BH em quartis, do intraoperatório até
48 horas de pós-operatório. A incidência de IRA no 4º quartil (mediana de BH+ 5000 ml/24
horas) foi 52%, em contraste com 16% de incidência de IRA no 1º quartil (mediana de BH+
500 ml/24 horas), p = 0,016. Análise multivariada ajustada para
variáveis de confusão como idade, diabetes, HAS, tempo de circulação extracorpórea acima
de 200 min, tipo de cirurgia e taxa de filtração glomerular basal revelou que o quartil
de BH+ mais elevado (4º quartil) se associou a risco significativamente maior de IRA (OR
4,89, IC 95% 1,38-24,1; p = 0,046).6767 Kambhampati G, Ross EA, Alsabbagh MM, Asmar A, Pakkivenkata U, Ejaz NI,
et al. Perioperative fluid balance and acute kidney injury. Clin Exp Nephrol
2012;16:730-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s10157-012-0623-5
http://dx.doi.org/10.1007/s10157-012-062...
O terceiro e mais recente estudo avaliou se a sobrecarga de fluidos no pós-operatório
precoce de cirurgia cardíaca em 98 crianças estaria associada a maior morbidade,
incluindo maior incidência de IRA.6868 Hassinger AB, Wald EL, Goodman DM. Early postoperative fluid overload
precedes acute kidney injury and is associated with higher morbidity in pediatric
cardiac surgery patients. Pediatr Crit Care Med 2014;15:131-8. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/PCC.0000000000000043
http://dx.doi.org/10.1097/PCC.0000000000...
Sobrecarga
de fluidos no pós-operatório precoce foi definida como BH+ maior que 5% do peso basal,
desde o pós-operatório imediato na UTI até o primeiro dia pós-operatório. Cinquenta por
cento das crianças com sobrecarga hídrica na admissão da UTI desenvolveram IRA no
primeiro dia pós-operatório, enquanto apenas 14,4% daquelas que não apresentaram
sobrecarga hídrica precoce evoluíram com IRA (p = 0,023). A sobrecarga
hídrica precedeu o aparecimento da IRA, ocorrida em qualquer dia pós-operatório.
Sobrecarga hídrica de 8% (o equivalente a 80 ml/kg) mostrou uma especificidade de 90%
para desenvolvimento subsequente de IRA RIFLE I ou F. A sobrecarga hídrica também foi
associada a maior permanência hospitalar (3,5 dias a mais), dois dias a mais sob uso de
inotrópicos e maior prevalência de VM prolongada.6868 Hassinger AB, Wald EL, Goodman DM. Early postoperative fluid overload
precedes acute kidney injury and is associated with higher morbidity in pediatric
cardiac surgery patients. Pediatr Crit Care Med 2014;15:131-8. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/PCC.0000000000000043
http://dx.doi.org/10.1097/PCC.0000000000...
Até o momento, não existem evidências disponíveis testando a hipótese de
que BH+ é marcador precoce de IRA também em pacientes não cirúrgicos.
Sumário
Expansão volêmica precoce e guiada pela otimização de parâmetros de perfusão microcirculatória permanece como recomendação que reduz incidência de IRA e minimiza a mortalidade em pacientes sépticos. Expansão volêmica também é medida preventiva para IRA nefrotóxica, como na IRA induzida por contraste iodado, por aminoglicosídeos, anfotericina B, rabdomiólise e síndrome de lise tumoral, dentre outras situações. Por sua vez, a manutenção de estratégias liberais de infusão de líquidos em pacientes criticamente enfermos, com ou sem IRA, pode levar a BH+ acumulado e aumentar sua morbimortalidade. BH+ pode também retardar o diagnóstico de IRA, por hemodiluição da creatinina sérica.
BH+ poderia ser uma manifestação da incapacidade de controlar adequadamente o equilíbrio hidrossalino em pacientes criticamente enfermos e inflamados, por alterações na integridade funcional da microvasculatura medular renal.
Em conclusão, BH+ pode ser biomarcador precoce de IRA e fator de risco independente para mortalidade em pacientes de UTI. São necessários ensaios clínicos randomizados para avaliar o complexo interrelacionamento entre BH+, IRA e morte.
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Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
Jul-Sep 2014
Histórico
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Recebido
12 Fev 2014 -
Aceito
01 Mar 2014