Prevalência de depressão em usuários de unidades de atenção primária

Prevalence of depression in users of primary care settings

ARTIGO ORIGINAL

Prevalência de depressão em usuários de unidades de atenção primária

Prevalence of depression in users of primary care settings

Mariane Ricardo Acosta Lopez Molina^I; Carolina David Wiener^I; Jerônimo Costa Branco^I; Karen Jansen^I; Luciano Dias Mattos De Souza^I; Elaine Tomasi^II; Ricardo Azevedo Da Silva^I; Ricardo Tavares Pinheiro^I

^IUniversidade Católica de Pelotas (UCPel), Pelotas, RS, Brasil

^IIUniversidade Federal de Pelotas (UFPel), Pelotas, RS, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

CONTEXTO: A depressão é um importante problema de saúde global e vem causando impacto negativo na vida dos indivíduos e na de suas famílias, além de elevar a demanda dos serviços de saúde.

OBJETIVO: Verificar a prevalência de depressão e de fatores associados em indivíduos com idade superior a 14 anos que buscaram atendimento na atenção primária.

MÉTODOS: Estudo transversal em três Unidades Básicas de Saúde vinculadas à Universidade Católica de Pelotas. A depressão, os transtornos de ansiedade e o risco de suicídio foram avaliados por meio da Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), enquanto os fatores associados, como idade, gênero, vive ou não com o/a companheiro/a, escolaridade e uso de substâncias psicoativas, foram avaliados por meio de questionário sociodemográfico.

RESULTADOS: A prevalência de depressão foi de 23,9% (n = 256), apresentando-se mais evidente nas mulheres, com 4 a 7 anos de escolaridade, de classe socioeconômica D ou E, que abusam ou são dependentes de álcool, com algum transtorno de ansiedade e com risco de suicídio (p < 0,050).

CONCLUSÃO: Diante de tais resultados, salientamos a inserção de cuidados em saúde mental por meio de avaliações diagnósticas e de protocolos de atendimento que abarquem a depressão e suas comorbidades na atenção primária.

Palavras-chave: Depressão, transtorno depressivo, atenção primária à saúde, atenção básica, epidemiologia.

ABSTRACT

BACKGROUND: Depression, an important global health problem, negatively impacts the lives of individuals and their families beyond simply increasing the demand for health services.

OBJECTIVE: To assess the prevalence of depression and associated mental health issues in individuals older than 14 years of age seeking primary care.

METHODS: A cross-sectional study was conducted in three primary care units involved with the Catholic University of Pelotas. Depression, anxiety disorders, and suicide risk were assessed using the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI). Factors such as age, gender, solitary living, education, and psychoactive substance use were evaluated using a sociodemographic questionnaire.

RESULTS: The overall prevalence of depression was 23.9% (n = 256). Depression was more prevalent in women with only 4-7 years of education, in women who belong to socioeconomic class D or E, in those who abuse or are dependent on alcohol, or in women who showed an anxiety disorder or suicide risk (p < 0.050).

DISCUSSION: Based on these findings, we emphasize the integration of mental health care into primary care through diagnostic evaluations and treatment protocols that cover depression and its comorbidities.

Keywords: Depression, depressive disorder, primary care, primary health care, epidemiology.

Introdução

Estudos epidemiológicos mostram que milhões de pessoas sofrem algum tipo de doença mental no mundo e que esse número tem aumentado de modo progressivo, principalmente nos países em desenvolvimento^1,2. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), no ano 2000, a depressão foi a principal causa de incapacidade e o quarto fator contribuinte para a carga global da doença. Até o ano 2020, a depressão alcançará o segundo lugar no ranking do Disability Adjusted Life Years (DALYs). Atualmente, a depressão é a segunda causa de incapacidade na faixa etária de 15 a 44 anos³. Diversos estudos apontam que a depressão é um importante problema de saúde global, causando impacto negativo na vida dos indivíduos e de suas famílias, além de elevar a demanda dos serviços de saúde^4-8.

No Brasil, a prevalência de depressão na população geral ao longo da vida é de aproximadamente 17%⁹. Em um estudo internacional, realizado em 18 países, a prevalência encontrada foi de 11,1%, e entre os países de renda média, a maior prevalência encontrada foi no Brasil, com percentual de 18,4%². Quando se trata de cuidados primários no Brasil, essa prevalência pode chegar a 29,5%⁴, diferentemente do encontrado em pacientes na atenção primária da Espanha (9,6%)¹⁰. Apesar de a depressão ser uma condição relativamente comum, de curso crônico e recorrente, esses achados confirmam a perspectiva de maior utilização dos recursos de saúde pelos indivíduos com indicativo de transtorno depressivo¹¹. Além disso, esse transtorno é frequentemente associado à incapacitação funcional e ao comprometimento da saúde física.

Sabe-se que o diagnóstico de depressão costuma ser prejudicado pela presença frequente de comorbidades, pela dificuldade da equipe de saúde em reconhecê-la e pela falta de atenção à saúde mental no sistema de saúde primário. Estudos mostram que 50% a 60% dos casos de depressão não são detectados ou não recebem tratamento adequado e específico^5,6,12, o que indica uma grande deficiência no diagnóstico e no tratamento da depressão na prática geral, apesar da existência de muitos instrumentos que podem ser facilmente utilizados em ambulatórios gerais, tanto para rastreamento quanto para diagnóstico¹³.

É conhecida a associação entre transtornos mentais e queixas somáticas. Nesse âmbito, um estudo sugere que, em países ocidentais, os sintomas somáticos tendem a mascarar transtornos de ordem psicológica/psiquiátrica¹⁴. O Serviço de Assistência Pública no Brasil oferece acesso gratuito aos serviços de saúde geral para a população. Entretanto, o tratamento para transtornos psiquiátricos ou psicológicos é restrito à parcela da população que pode arcar com suas despesas de saúde, estando disponível no sistema público de saúde atendimento, quase que exclusivo, para os casos de transtornos psiquiátricos com grave comprometimento ou para aqueles em que é necessária a internação psiquiátrica.

Assim, este trabalho tem por objetivo verificar a prevalência de depressão na atenção primária e a sua associação com fatores sociodemográficos, com abuso/dependência de álcool, com transtorno de ansiedade e com risco de suicídio.

Método

Foi realizado um estudo transversal nas três Unidades Básicas de Saúde vinculadas à Universidade Católica de Pelotas, no município de Pelotas/RS, no período de 29 de junho a 21 de setembro de 2009, para a identificação de pacientes com depressão.

O cálculo de tamanho amostral foi realizado por meio do programa Epi-Info¹⁵, com o objetivo de verificar a prevalência de depressão. Para tal, foi estimada uma prevalência de 25%, menor prevalência esperada de 22% e uma população-alvo de 18.000 indivíduos com idade superior a 14 anos, atendida nas UBS. Tendo como base um nível de confiança de 95% e um poder de 80%, estimou-se um total de 704 pacientes. Incluiu-se mais 30% do valor amostral para compensar as perdas e as recusas, chegando a um N esperado de 915 indivíduos.

A captação da amostra foi realizada por meio de visitas diárias as UBS para obter a relação de pacientes atendidos que, logo após, eram procurados em seus domicílios.

Após aceitarem participar do estudo, os entrevistados assinaram um Termo de Consentimento e, nesse momento, foram incluídos, enquanto os que não residiam na área de abrangência da UBS ou manifestaram incapacidade de compreender ou responder ao questionário foram excluídos do estudo. Os instrumentos foram aplicados na residência do paciente por graduandos previamente treinados para realizar a entrevista.

A presença atual de transtorno depressivo maior, o risco de suicídio e os transtornos de ansiedade foram avaliados por uma entrevista diagnóstica padronizada breve - Mini Internacional Neuropsychiatric Interview (MINI)¹⁶. Essa entrevista tem curta duração - 15 a 30 minutos - e é destinada à utilização na prática clínica e de pesquisa, que visa à classificação diagnóstica dos entrevistados de forma compatível com os critérios do DSM-IV¹⁷ e CID-10¹⁸. A versão utilizada aqui é a MINI 5.0 em português, a qual foi desenvolvida para a utilização em cuidados primários e em ensaios clínicos. As características psicométricas da MINI para o diagnóstico de episódio depressivo maior, pelos critérios do DSM-IV¹⁷, são: sensibilidade de 96%, especificidade de 88%, valor preditivo positivo de 87%, valor preditivo negativo de 97% e eficiência de 91%.

Os fatores associados à depressão foram avaliados por meio de um questionário sociodemográfico, constituído pelas seguintes variáveis: idade, sexo, vive ou não com o/a companheiro/a, escolaridade, uso diário de tabaco e abuso ou dependência de álcool. Cabe esclarecer que a variável vive com o/a companheiro/a (sim ou não) equivale ao estado civil dos entrevistados e foi exposta dessa forma porque a amostra corresponde não somente a adultos como também a jovens. A avaliação socioeconômica dos participantes foi realizada por meio da classificação da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP)¹⁹, a qual se baseia no acúmulo de bens materiais e na escolaridade do chefe da família - esse instrumento classifica a situação socioeconômica em "A", "B", "C", "D" e "E", sendo "A" a situação socioeconômica mais alta e "E" a mais baixa. Após a codificação dos instrumentos, o processamento dos dados foi realizado por meio de dupla entrada no programa Epi-Info com checagem automática no momento da digitação. Além disso, foi testada, no mesmo software, a consistência da digitação, comparando as duas entradas de dados. Para o tratamento estatístico dos dados, foi utilizado o programa Stata 9.0²⁰, no qual se procedeu à análise inicial com objetivo de obter a prevalência de depressão, além de caracterizar a amostra do estudo. O teste estatístico qui-quadrado foi utilizado na análise bivariada dos dados, visando descrever associações entre a ocorrência de depressão e as variáveis independentes investigadas. Por fim, foi realizada a regressão de Poisson entre o desfecho e as variáveis risco de suicídio, algum transtorno de ansiedade e uso de substâncias psicoativas. Foram consideradas significantes as associações com p < 0,05 e as medidas de efeito cujo intervalo de confiança não incluiu a unidade.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Pelotas (UCPel) e todos os entrevistados com algum transtorno mental, diagnosticado pela MINI, foram encaminhados para atendimento no Ambulatório de Psiquiatria do Campus da Saúde da UCPel.

Resultados

Foram identificados 1.331 pacientes atendidos nas três UBS: em tal amostra, 51 indivíduos (3,8%) se recusaram a participar do estudo, 209 indivíduos (15,7%) não tiveram os domicílios encontrados e dois indivíduos (0,1%) foram a óbito, totalizando 1.069 indivíduos. A amostra, em sua maioria, foi constituída por adultos com idades entre 20 e 59 anos (63,3%), do gênero feminino (71,3%) e pertencente à classificação econômica "C" (60,7%), dos quais 40,4% tinham de quatro a sete anos de estudo e 54% viviam com o companheiro. Quanto ao uso de substâncias, 24,1% dos entrevistados faziam uso diário de tabaco e 1,9% dos entrevistados abusava ou era dependente de bebida alcoólica. Os transtornos de ansiedade estiveram presentes em 27,9% dos entrevistados e 14,9% dos entrevistados apresentaram risco de suicídio. A prevalência de depressão entre os usuários de UBS foi de 23,9% (n = 256).

As mulheres apresentaram quase o dobro de prevalência de depressão quando comparadas ao sexo masculino (RP = 1,73; IC = 1,31-2,29). Com relação à classificação econômica, os indivíduos das classes D e E estavam mais deprimidos do que os indivíduos das outras classes econômicas (RP = 1,97; IC = 1,23-3,15). Quanto à escolaridade, observou-se maior prevalência de depressão entre os indivíduos com quatro a sete anos de estudo em comparação aos indivíduos com 8 a 16 anos de estudo (RP = 1,38; IC = 1,05-1,81). Foi encontrada maior prevalência de depressão entre os participantes que faziam uso diário de tabaco (RP = 1,30; IC = 1,04-1,64). Apresentar algum transtorno de ansiedade mostrou prevalência quase seis vezes maior de depressão (RP = 5,80; IC = 4,61-7,29) e prevalência cinco vezes maior de risco de suicídio entre os entrevistados com depressão (RP = 5,00; IC = 4,18-5,98) (Tabela 1).

Posteriormente, na análise multivariada controlada para sexo, para idade, para escolaridade e para nível socioeconômico, o consumo de tabaco não apresentou associação significativa com o episódio depressivo atual (RP = 1,13; IC = 0,89-1,44). Já os participantes que pontuaram indicativo de abuso ou dependência de álcool tiveram risco duas vezes maior para o desfecho em estudo (RP = 2,03; IC = 1,20-3,43).

Também foi realizada análise controlada para sexo, para idade, para classificação econômica, para escolaridade e para abuso e dependência de álcool, evidenciando a associação da depressão com transtornos de ansiedade e com risco de suicídio. Os pacientes com algum transtorno de ansiedade tiveram risco acrescido para episódio depressivo maior atual (RP = 3,79; IC = 2,86-5,00). Os entrevistados com risco de suicídio apresentaram proporção 2,5 maior de depressão do que aqueles sem risco de suicídio (RP = 2,53; IC = 2,01-3,19).

Discussão

O presente estudo buscou identificar a prevalência e avaliar fatores associados à ocorrência de depressão em 1.069 pacientes na atenção primária. A alarmante ocorrência de depressão encontrada e os demais resultados da presente investigação indicam a existência de grande demanda de pacientes psiquiátricos sendo atendidos nos cuidados primários de saúde.

Alguns pontos devem ser salientados para interpretação adequada dos resultados. Apesar de o percentual de perdas (19,7%) ter sido maior do que o esperado, a maioria delas é devida a não localização das residências, porque o sistema de cadastro das UBS estava desatualizado ou porque o paciente deve ter fornecido um endereço incorreto para conseguir atendimento na UBS. Por outro lado, o estudo apresenta considerável tamanho amostral e contou com a população de distintas UBS localizadas em diferentes pontos da cidade. Além disso, a avaliação dos transtornos mentais foi realizada por meio de uma entrevista diagnóstica estruturada, e a maioria dos demais estudos utiliza questionários de rastreamento^4,5,21.

Estudos que identifiquem sintomas ou episódios depressivos na atenção primária são escassos. Em função disso, torna-se difícil a comparação com os resultados obtidos neste estudo. Na literatura, grande parte dos estudos na atenção primária busca avaliar os transtornos mentais de forma geral ou a ocorrência de depressão em populações específicas. Em um estudo realizado na Bélgica, com a utilização do mesmo instrumento, porém em maiores de 18 anos, foi encontrada uma prevalência de 11% em usuários na atenção primária²². No Brasil, em um estudo que buscou avaliar os transtornos mentais em pacientes que procuraram atendimento em uma unidade de referência do Programa de Saúde da Família (PSF), a depressão foi o transtorno mais frequente, com uma prevalência de 17,6%²³. Em um estudo realizado com 2.539 indivíduos atendidos na atenção primária na Espanha, a prevalência de transtorno depressivo maior, ao longo da vida, foi de 20,7%, enquanto, nos últimos 12 meses, 8,4% preencheram tais critérios²⁴. Ao verificar a diferença entre as prevalências de depressão encontradas na literatura, deve ser considerado que a variação desses resultados pode ser devida às diferentes formas de avaliação, ao local de atendimento e às questões culturais, quando se trata de estudos em outros países. Tanto no estudo brasileiro citado quanto na investigação realizada na Espanha, cabe considerar que um instrumento mais completo foi utilizado (CIDI), e o primeiro estudo ocorreu em apenas uma Unidade de PSF e o segundo em oito Centros de Atendimento.

A alta prevalência encontrada neste estudo pode refletir a realidade da população estudada, pelo fato de as UBS escolhidas localizarem-se em zonas periféricas menos favorecidas. No mesmo sentido, a presença de comorbidades e de doenças crônicas apresentadas pelos indivíduos que buscaram atendimento nas unidades estudadas contribuem para a elevada prevalência do quadro clínico em estudo.

Embora tenha havido maior prevalência de depressão nesta amostra de UBS, foram encontrados fatores associados similares na literatura, tais como: maior prevalência de depressão entre as mulheres^5,7,22,23,25, menor classificação socioeconômica^1,7,22 e baixa escolaridade. Quanto à depressão ser maior em mulheres, Justo e Kalil citam algumas explicações, por exemplo, questões biológicas, sociais e psicológicas podem estar associadas a maior risco de tal quadro clínico²⁶. Fatores socioeconômicos, classe social e escolaridade estão fortemente ligados à depressão, reforçando a hipótese de que as condições de vida, o maior número de estressores ambientais e, até mesmo, o comprometimento do funcionamento cognitivo sejam determinantes no aparecimento das doenças mentais²⁷.

Além dos fatores sociodemográficos, mostrou-se aqui a relação entre abuso/dependência de álcool, transtornos de ansiedade e risco de suicídio com a ocorrência de depressão. Outro estudo na atenção primária afirma que a depressão é responsável por riscos significativos de morte, pois cerca de 15% dos pacientes com transtorno de humor cometem suicídio e pelo menos 66% de todos os suicídios são precedidos por depressão¹³. Apresentar transtorno de ansiedade também mostrou estar relacionado com a depressão, pois essa é a comorbidade mais prevalente entre os transtornos de ansiedade^24,28. Quando se trata de transtornos depressivos e de uso de álcool, pôde ser observado na literatura que há uma forte associação de ambos com a depressão. Geralmente, tal associação é expressa pela exacerbação dos sintomas depressivos, contribuindo para o aumento do risco de suicídio em pacientes com transtornos de humor^29-31. O abuso ou dependência de álcool também costuma estar relacionado com a depressão por causa das tentativas do paciente em atenuar o sofrimento causado pelos sintomas depressivos com o uso constante e intenso de álcool por um longo período de sua vida³². Alguns estudos mostram que o tabagismo e os transtornos depressivos relacionam-se de maneira negativa. Quando se trata de indivíduos deprimidos e fumantes, existe maior possibilidade de manutenção do episódio depressivo atual ou início de novos episódios^33,34. Contudo, assim como a presente investigação, existem trabalhos que não indicaram relação significativa entre tabagismo e depressão^35,36.

Pacientes com transtornos mentais têm alta probabilidade de recorrer a serviços de atendimento destinados à saúde^23,37. Da mesma forma, usuários frequentes dos serviços de saúde apresentam comorbidades de doenças físicas e mentais^5,38-40.

Considerando que a população estudada aguardava consulta em Unidades Básicas de Saúde para acompanhamento de doenças clínicas, verificou-se o quanto é importante inserir o cuidado em saúde mental na atenção primária, pois ações específicas irão favorecer um diagnóstico mais acurado, um atendimento psicológico ou psiquiátrico aos pacientes e, consequentemente, a redução dos gastos em saúde pública. No Brasil, ainda não há a rotina de inclusão de instrumentos de detecção de depressão devido à falta de conhecimento em sua utilização e ao tempo de aplicação das escalas, que pode ser considerado longo⁴¹. Apesar da melhoria nos tratamentos disponíveis, os pacientes com depressão, muitas vezes, continuam subdiagnosticados e são tratados de forma inadequada. Apenas um terço dos indivíduos que reconhecem estar deprimidos procura os serviços de saúde por conta de seus sintomas⁵. Sendo assim, estudos futuros devem enfatizar modelos de intervenções psicossociais breves e de baixo custo para o tratamento da depressão de forma congruente ao contexto do sistema de saúde disponível e de sua população.

Intervenções psicossociais, enquanto serviços de atendimento à saúde mental, têm como finalidade resolver crises vitais e remover sintomas agudos em quadros de transtornos mentais, propiciando melhor adaptação do indivíduo à sociedade e ao trabalho, bem como dando apoio para o melhor enfrentamento das situações desadaptativas⁴². Da mesma forma, intervenções farmacológicas devem ser consideradas em casos de maior severidade e de maior complexidade⁴³. Para isso, é necessário que o sistema de saúde esteja preparado para a realização de uma avaliação completa do paciente, evitando, assim, a superutilização dos serviços de saúde. As altas prevalências de depressão e das comorbidades vinculadas a ela, tais como ansiedade, abuso de álcool e risco de suicídio, poderiam ser reduzidas com a inserção de propostas breves de atendimento psicoterapêutico.

Agradecimentos

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), pelo financiamento.

Recebido em: 1/4/2012

Aceito em: 12/9/2012

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Dez 2012
• Data do Fascículo
  2012

Histórico

• Recebido
  01 Abr 2012
• Aceito
  12 Set 2012