Ingestão de folato nos períodos pré e pós-fortificação mandatória: estudo de base populacional em São Paulo, Brasil

Ingesta de folatos en la prefortificación o posfortificación: estudio de base poblacional en São Paulo, Brasil

Folic acid intake before and after mandatory fortification: a population-based study in São Paulo, Brazil

ARTIGO ARTICLE

Ingestão de folato nos períodos pré e pós-fortificação mandatória: estudo de base populacional em São Paulo, Brasil

Folic acid intake before and after mandatory fortification: a population-based study in São Paulo, Brazil

Ingesta de folatos en la prefortificación o posfortificación: estudio de base poblacional en São Paulo, Brasil

Dirce Maria Lobo Marchioni^I; Eliseu Verly-Jr.^II; Josiane Steluti^I; Chester Luis Galvão Cesar^I; Regina Mara Fisberg^I

^IFaculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil

^IIInstituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

Analisou-se a ingestão de folato nos períodos pré e pós-fortificação. Os dados dietéticos foram coletados por recordatório de 24 horas (R24h) no Inquérito de Saúde de São Paulo (ISA-Capital) em 2003 e 2007/2008, estratificando-se a população segundo fase da vida e sexo. Utilizaram-se os valores de recomendação: necessidade média estimada (EAR) e nível máximo de ingestão tolerada (UL) e o método "EAR como ponto de corte" para estimar a inadequação da ingestão. Houve redução na prevalência de inadequação da ingestão de folato em todos os estratos, com destaque para os adolescentes e adultos do sexo masculino, de 72% para < 1% e de 76% para 6%, mas nas mulheres adultas a inadequação permaneceu elevada (38%). Antes da fortificação, o feijão foi o alimento que mais contribuiu para a ingestão de folato; após, o maior contribuinte passou a ser o pão, porém o feijão permaneceu importante. A fortificação foi bem-sucedida (aumentou a ingestão dentro de níveis seguros), porém, gera preocupação a elevada proporção no grupo alvo, mulheres adultas, que não atingem a recomendação para ingestão de folato.

Ácido Fólico; Alimentos Fortificados; Consumo de Alimentos

ABSTRACT

This study analyzed folic acid intake before and since mandatory fortification. Dietary data were collected by 24-hour recall in a health survey in São Paulo (ISA-Capital) in 2003 and 2007-2008, stratifying the population according to life stage and gender. Estimated average requirement (EAR) and tolerable upper intake level (UL) were used to assess intake. Prevalence of inadequate folic acid intake decreased in all groups, especially adolescents and adult males (72% to < 1% and 76% to 6%, respectively) but remained high in adult women (38%). Beans were the main source of folic acid before fortification. With fortification, bread became the main source, but beans remained important. Fortification was successful (increased intake within safe levels), but it raised concerns about the high proportion in the target group (adult women) who still fail to meet the recommended intake.

Folic Acid; Fortified Food; Food Consumption

RESUMEN

Se analizó la ingesta de folato en los periodos de pre- y posfortificación. Los datos dietéticos se recogieron mediante un recordatorio de 24 horas en la Encuesta de Salud de São Paulo (ISA-Capital) en 2003 y 2007/2008, estratificando la población según etapa de la vida y sexo. Se utilizaron los valores de recomendación: necesidad media estimada (EAR) y la ingesta máxima tolerable (UL) y el método "EAR como punto de corte" para estimar la ingesta inadecuada. Se observó una reducción en la prevalencia de ingesta inadecuada de folato en todos los grupos, especialmente en los adolescentes y adultos varones, de un 72% a < 1% y de un 76% a un 6%, no obstante, en las mujeres adultas, la inadecuación seguía siendo alta (38%). Antes de la fortificación, los frijoles son el alimento que más contribuye a la ingesta de folato, después es el pan el que también constituye una fuente de folato, pese a que los frijoles siguen siendo los más importantes. La fortificación fue exitosa (aumento de la ingesta dentro de niveles seguros), sin embargo, se plantea una preocupación por el alto porcentaje del grupo objetivo: mujeres adultas que no cumplen con la recomendación para la ingesta de ácido fólico.

Ácido Fólico; Alimentos Fortificados; Consumo de Alimentos

Introdução

A fortificação mandatória de farinhas de trigo e milho com ácido fólico ocorre no Brasil desde 2004 ¹. Como nos Estados Unidos e Canadá, a fortificação no Brasil foi motivada pela expectativa de reduzir a incidência de má-formação de tubo neural em recém-nascidos, tendo em vista que uma importante forma de prevenção é a ingestão adequada de folato ². Apesar da escassez de dados nacionais representativos sobre a ingestão de folato, pesquisas em outros países já denunciavam o consumo insuficiente deste nutriente ³. Nos países onde ocorreu a fortificação de alimentos foram observadas reduções na ocorrência de malformações do tubo neural ^4,5,6,7,8,9, aumento do folato sérico e eritrocitário na população em geral e nas mulheres em idade fértil ^10,11,12,13, tornando a fortificação mandatória com ácido fólico uma das mais bem-sucedidas ações de saúde pública para a redução dos defeitos de tubo neural 8. No Brasil, foi encontrada uma redução em 39% da prevalência de espinha bífida, relacionada ao programa de fortificação mandatória de farinhas com ácido fólico ¹⁴.

O folato tem importante papel na saúde ¹⁵ , estabilidade e manutenção do material genético ¹⁶ e, além do estabelecido papel na redução dos defeitos de tubo neural, estudos observacionais apontam para um efeito benéfico na proteção de alguns tipos de cânceres ¹⁷ e prevenção de acidente cerebral vascular ¹⁸ com o aumento da ingestão de folato. Porém, os efeitos do consumo excessivo de folato têm causado apreensão, devido ao seu potencial efeito de estímulo à proliferação de células cancerígenas ¹⁹. A evidência epidemiológica sugere que o folato confere uma proteção contra o risco de câncer colorretal ^20,21. Contudo, a relação é complexa, e os resultados de ensaios clínicos e estudos em animais sugerem que doses elevadas de ácido fólico podem aumentar o risco desse tipo de câncer em certas circunstâncias. Os mecanismos moleculares subjacentes ao efeito dual do folato na carcinogênese colorretal não são completamente compreendidos ²². Nos Estados Unidos e Canadá foi observada uma inversão na tendência, até então de queda, na incidência de câncer colorretal, que tem sido relacionada com o início da fortificação mandatória nestes países ^23,24,25. Taxas absolutas de câncer de cólon e reto começaram a crescer a partir de 1996, nos Estados Unidos, e 1998, no Canadá.

No Brasil, passados nove anos do início da fortificação, pouco se sabe sobre o impacto desta política pública na ingestão dietética de folato. Pesquisa em um grupo de adolescentes, no período anterior à fortificação mandatória, revelou alta prevalência de inadequação da ingestão de folato; aproximadamente 89% da população estudada ²⁶. Diante da hipótese do aumento do risco à saúde associado ao elevado consumo de ácido fólico, a avaliação da ingestão pós-fortificação deve ter como foco não somente a proporção da população com ingestão insuficiente, mas também grupos com nível de ingestão potencialmente insegura para a saúde. Medidas bioquímicas são preferidas como indicadores do impacto da fortificação, contudo, dados de consumo alimentar, com custos mais modestos se comparados aos biomarcadores, podem servir como alerta para a baixa ou excessiva ingestão desse nutriente.

O objetivo deste estudo foi investigar a ingestão de folato nos períodos pré e pós-fortificação, e verificar a contribuição de grupos de alimentos para a ingestão total de folato nos dois períodos estudados em uma amostra representativa da população.

Metodologia

População de estudo

O consumo alimentar foi avaliado no período préfortificação, durante o ano de 2003, e no período pós-fortificação, nos anos de 2007 e 2008. Foram utilizados os dados do Inquérito de Saúde de São Paulo (ISA-Capital 2003), estudo transversal de base populacional com amostra probabilística de residentes na área urbana do Município de São Paulo, Brasil, conduzido de março a dezembro de 2003. Detalhes do processo de amostragem do ISA-Capital são obtidos em Castro et al. ²⁷. Resumidamente, o processo de amostragem foi realizado em dois estágios: setores censitários e os domicílios. Para o sorteio, agruparam-se os setores em três estratos com base nos percentuais de chefes de família com nível universitário: menos de 5%, 5% a 24,9% e com 25% e mais. Foram entrevistados 2.298 indivíduos, sendo 803 adolescentes (12 a 19 anos), 713 adultos (20 a 59 anos) e 782 idosos (60 anos ou mais), de ambos os sexos. Participantes do ISA-Capital 2003 foram contatados para responder a um novo inquérito alimentar entre 2007 e 2008. Foram localizados e concordaram em participar 861 indivíduos, sendo 214 adolescentes, 357 adultos e 290 idosos. Para comparar essa amostra com a inicial, verificou-se se a perda era diferencial em relação aos setores, o que poderia demostrar que setores em bairros mais abastados deixariam de ser representados. Observou-se que foram contemplados 60 setores censitários dos 61 utilizados na amostra inicial. Também não foram observadas diferenças entre as amostras de 2003 e 2007 quanto à escolaridade do chefe da família. A escolaridade do chefe da família foi selecionada em vez da escolaridade do indivíduo, pois nos adolescentes esta variável é dependente da idade e enviesaria a comparação ente as faixas etárias, e por representar nível socioeconômico.

O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Coleta e processamento dos dados

As entrevistas foram conduzidas nos domicílios por entrevistadores previamente treinados. O consumo alimentar foi coletado pelo método Recordatório de 24 horas (R24h), utilizando o procedimento recomendado por Thompson & Byers ²⁸. A coleta dos dados de consumo dos períodos pré e pós-fortificação foi realizada aleatoriamente entre os dias da semana e meses do ano. Anteriormente à digitação dos dados de consumo alimentar, as informações contidas em cada uma das coletas foram checadas a fim de monitorar a qualidade das entrevistas e definir a padronização para quantidades dos alimentos e receitas das preparações relatadas. O programa Nutrition Data System for Research (NDSR) versão 2007 (Nutrition Coordinating Center, University of Minnesota, Minneapolis, Estados Unidos), que tem como principal base de dados a tabela norte-americana do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (USDA), foi utilizado para estimar as formas de folato encontradas nos alimentos e calcular os equivalentes dietéticos de folato (dietary folate equivalent – DFE) 15,29. Assim, foram obtidos os valores de ingestão do folato que ocorre naturalmente nos alimentos (folato natural), do acido fólico, a forma sintética da vitamina usada na fortificação e em suplementos, e de equivalentes dietéticos de folato, que consideram as diferenças na absorção das formas sintética e natural do folato. Os valores de folato sintético dos alimentos e preparações, consequentemente os valores de DFE, foram corrigidos considerando a diferença da quantidade adicionada de ácido fólico nas farinhas do Brasil (150mcg por 100g) e dos Estados Unidos (140mcg por 100g).

Uma questão adicional foi realizada para verificar o uso de suplementos dietéticos. Contudo, essa informação não foi utilizada na totalização da ingestão de ácido fólico pela baixa prevalência de uso de suplementos, cerca de 4,5%.

Estimativa da ingestão habitual de folato nos períodos pré e pós-fortificação

Dados de consumo baseados em um ou poucos R24h apresentam a distribuição inflada em virtude da variabilidade do dia a dia do consumo, ou seja, a variabilidade intrapessoal. Consequentemente, percentis de consumo, bem como a proporção de indivíduos acima de um dado ponto de corte são sub ou superestimados. A ingestão habitual, entretanto, pode ser estimada utilizando-se métodos estatísticos que removem a variabilidade intrapessoal. Esses requerem a aplicação de um segundo R24h em pelo menos uma subamostra da população de estudo ³⁰. Se apenas um R24h tiver sido coletado, é recomendada a utilização de variância intrapessoal externa, obtida preferencialmente de pesquisas com população semelhante ³¹.

Em 2003, período pré-fortificação, entretanto foi coletado somente um único R24h para cada indivíduo. Em 2007, aplicaram-se dois R24h, sendo que o primeiro deles foi realizado no domicílio e o segundo por telefone. O intervalo entre o primeiro e o segundo R24h para cada indivíduo foi de aproximadamente dois meses. Dessa maneira, a variância intrapessoal calculada com base nessa repetição foi então utilizada na estimativa da distribuição da ingestão habitual: variância intrapessoal externa da ingestão de folato natural para estimar a ingestão de folato no período pré-fortificação; e (b) variância intrapessoal da ingestão de DFE para estimar a ingestão de folato no período pós-fortificação. Para o cálculo da variância intrapessoal e estimativa da ingestão habitual foi utilizado o método proposto pela Iowa State University ³².

Comparação com as recomendações de ingestão

Como parâmetros para avaliação da ingestão de folato foram utilizados os valores de recomendação propostos pelo Institute of Medicine (IOM), referentes à necessidade média estimada (estimated average requirement – EAR) e ao nível máximo de ingestão tolerada (upper tolarable intake level – UL) que é expressa em µg de ácido fólico/ dia 15. A prevalência de inadequação da ingestão de folato foi calculada utilizando-se o método da EAR como ponto de corte 15,33, e foi calculado o percentual de indivíduos com consumo acima da UL. A população foi estratificada segundo fase da vida (adolescentes, adultos e idosos) e sexo, conforme categorias para os valores de recomendação de consumo.

Contribuição para ingestão de folato

Para cada faixa etária, foram listados todos os alimentos que contribuíram para ingestão de folato, cujo somatório dos percentuais cobrisse até 80% de todo folato proveniente de todos os alimentos relatados nos R24h. Posteriormente, os alimentos foram agrupados em cinco categorias: pães, massas (macarrão, lasanha, nhoque etc.), salgados fritos e assados (esfirra, coxinha, pastel frito, empada, bolinho de queijo, rissole, enroladinho, pastel assado e quibe), bolos e biscoitos (doces, salgados, recheados), feijões e frutas, legumes e verduras. O percentual de contribuição de cada grupo correspondeu à soma dos percentuais de contribuição de cada alimento.

As prevalências de inadequação e os percentuais de contribuição dos alimentos para ingestão de folato foram calculados considerando-se a expansão e o desenho complexo da amostra. Intervalos de confiança foram calculados com base em erros-padrão obtidos pela técnica de replicação Jackknife.

Resultados

A ingestão habitual estimada (média e desvio-padrão) de folato e a proporção de indivíduos que não atingem a recomendação, nos períodos pré e pós-fortificação, são mostradas na Tabela 1. Para todos os subgrupos estudados houve aumento da média de ingestão e consequentemente importante redução da prevalência de inadequação da ingestão de folato. Entre os adolescentes, a redução da inadequação foi de 90% nas mulheres e virtualmente 100% nos homens. Em adultos, a redução para os homens foi de 92% contra 60% para as mulheres. Mesmo com a redução, as mulheres ainda permanecem com elevada inadequação da ingestão (38%). Entre os idosos, a redução foi de 77% para os homens e 75% para as mulheres.

As médias de ingestão de folato, computadas em DFE, elevaram em todos os grupos etários, variando de 158µg a 285µg no período pré-fortificação para 406µg a 581µg. O risco de ingestão excessiva de ácido fólico, ou seja, a ingestão habitual da forma sintética da vitamina acima do valor da UL (800mcg para adolescentes e 1.000mcg para adultos e idosos) foi menor que 1% em todos os estratos de sexo e idade analisados.

A Figura 1 mostra a contribuição de grupos de alimentos para a ingestão de folato. Antes da fortificação, o alimento que mais contribuiu para a ingestão de folato foi o feijão, seguido por frutas, legumes e verduras e pães. O grupo frutas, legumes e verduras contribuiu com quase 30% da ingestão total de folato entre os idosos, ao passo que entre os adolescentes a contribuição foi de 13%. Após a fortificação, a participação relativa dos alimentos à base de farinha aumentou, como esperado, e a participação do feijão, frutas, legumes e verduras diminuiu em todos os grupos etários. Essa mudança, porém, foi mais pronunciada entre os adolescentes, cuja contribuição do feijão passou de 45% para 16% e de frutas, legumes e verduras de 13% para 4%, ao mesmo tempo em que a contribuição dos salgados, biscoitos, massas e pães juntos elevou de 16% para 60%.

Discussão

O presente estudo avaliou a ingestão de folato na cidade de São Paulo nos períodos pré e pós- fortificação mandatória de farinhas de trigo e milho com ácido fólico e observou, em toda a população: (1) importante redução da prevalência de inadequação da ingestão de folato; (2) alterações nos grupos alimentares que contribuíram para a ingestão de folato; e (3) praticamente inexistente proporção de indivíduos com ingestão excessiva.

Dos principais achados, destaca-se um declínio importante, entre 60% a quase 100%, na prevalência de inadequação de ingestão de folato, considerada como o percentual da população que não atinge o valor de recomendação correspondente a EAR, em todas as faixas etárias e em ambos os sexos, similar a outros países que adotaram a fortificação com ácido fólico de caráter mandatório ^13,34,35,36. Em relação aos grupos estudados, nota-se que os adolescentes apresentaram as maiores reduções, possivelmente em decorrência do consumo de alimentos fortificados.

Entre os adolescentes de ambos os sexos e adultos do sexo masculino foram observadas prevalências baixas (< 10%). Esses valores foram menores que os estimados para a população brasileira com base nos dados de consumo alimentar individual coletados no Inquérito Nacional de Alimentação da Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009 (INA/POF 2008-2009) ³⁷, e semelhantes aos observados no Canadá ³⁵ e nos Estados Unidos ³⁴. Porém, no grupo dos idosos e mulheres adultas foram observadas prevalências maiores que nesses países ^34,35. Chama a atenção que quase 40% das mulheres adultas não apresentaram ingestão habitual nos valores recomendados de folato, tendo em vista que este grupo é o principal alvo da política pública de fortificação.

O grupo dos pães destacou-se como o maior contribuinte para a ingestão de folato, independentemente da faixa etária, o que pode ser explicado pela participação expressiva destes alimentos na dieta (63,6% consumiram estes alimentos no dia avaliado da dieta) segundo os dados publicados no INA/POF 2008-2009 ³⁷. A presença do grupo dos feijões entre os principais contribuintes para a ingestão da vitamina mesmo após a fortificação mandatória das farinhas é um achado relevante. As leguminosas, grupo do qual o feijão faz parte, tem atraído a atenção pois é consenso que o consumo de grãos contribui para uma dieta equilibrada e está associado à prevenção do risco de doenças crônicas, como as cardiovasculares e determinados cânceres ^38,39. Porém, análises temporais, baseando-se nos dados da POF entre 1974 e 2003, mostram um declínio no consumo de alimentos básicos como arroz e feijão ⁴⁰.

Os resultados do presente trabalho apontam para a distinta participação dos grupos de alimentos como contribuintes para a ingestão de folato entre os grupos etários, com maior participação dos salgados, massas e biscoitos entre os adolescentes quando comparados com os adultos e idosos. Inegavelmente, a política de fortificação de farinhas com ácido fólico no Brasil pode ser considerada bem-sucedida, no entanto, há que se atentar para a participação de alimentos cujo consumo tem sido desestimulado nos guias alimentares nacionais, como os biscoitos e salgados ⁴¹. Depreende-se que a continuidade dos esforços para a manutenção do hábito de consumo de arroz e feijão e a elevação do consumo de frutas, legumes e verduras pela população, influenciará de forma positiva a ingestão de folato natural.

Nos Estados Unidos e Canadá, pioneiros na adoção dessa política, observou-se uma evolução positiva dos parâmetros nutricionais de folato, queda da prevalência de inadequação ^34,42 e aumento dos níveis sanguíneos ^10,43. As recomendações para ingestão de folato foram baseadas na manutenção da concentração de folato eritrocitário, considerado indicador primário da inadequação devido à sua correlação com o folato armazenado no fígado, enquanto os UL foram determinados em virtude de evidências limitadas, porém sugestivas, de que o excesso de ácido fólico possa precipitar ou exacerbar neuropatias em indivíduos com deficiência de B12. Enfatizase que o consumo de suplementos motivou o estabelecimento do valor limítrofe, acima do qual há risco de ocorrência de efeitos danosos ¹⁵. Porquanto, é necessário acompanhar os efeitos da fortificação dos alimentos. No presente trabalho, não foi observada expressiva ingestão de folato acima da UL no período após a fortificação, ao contrário dos Estados Unidos, onde, entre 2001 e 2008, 2,5% da população adulta excederam este limite ⁴⁴.

Ao mesmo tempo em que o folato tem sido associado à diminuição de risco para determinadas doenças crônicas ^45,46, há evidências que o excesso de folato, ao aumentar a síntese de DNA e estimular a proliferação celular, pode promover a progressão de lesão pré-maligna ou maligna preexistente ^23,24. Adicionalmente, tem sido constatada a presença de ácido fólico não metabolizado no sangue, decorrente da ingestão da forma sintética da vitamina ^47,48,49. Apesar do desconhecimento sobre os efeitos biológicos do ácido fólico não metabolizado, este pode ser um fator relevante nas questões de segurança associadas com a alta ingestão de ácido fólico ^47,50.

Outro ponto importante na discussão das recomendações de folato diz respeito à variabilidade genética das populações. A evolução da ciência, em especial do campo da genética e biologia molecular, permitiu avançar no conhecimento das diferenças entre as populações. Diversos polimorfismos de genes que codificam enzimas envolvidas no metabolismo do folato já foram identificados e, dentre os mais comuns, destaca-se a variante C677T da 5,10-metilenotetahidrofolato redutase (MTHFR) 51. Nos Estados Unidos, em uma amostra nacional representativa, encontrou-se uma frequência de 11% de homozigotos TT para a MTHFR C677T na população ⁵². No Brasil, estudos registraram uma frequência do homozigoto TT entre 9,5-10% ^53,54. Sabe-se que a presença do polimorfismo C677T no gene da MTHFR está associada à diminuição da atividade da enzima, elevação sanguínea de homocisteína e ao risco aumentado da ocorrência de agravos cardiovasculares, neoplasias e outras doenças, e que o estado nutricional adequado da vitamina parece modular esta associação ⁵⁵. Achados como esses reforçam a importância de uma ingestão adequada às necessidades individuais.

Os resultados deste trabalho devem ser interpretados à luz de algumas considerações metodológicas. O R24h foi utilizado para a coleta de dados dietéticos e, apesar deste método ser considerado superior ao questionário de frequência alimentar, por ser de curto prazo, para espelhar a distribuição do consumo habitual na população é necessário que pelo menos duas aplicações sejam realizadas, seguidas de ajuste estatístico dos dados para consideração da variabilidade intrapessoal. Esses procedimentos foram seguidos neste estudo, e a obtenção da ingestão habitual do folato nos dois períodos pode ser considerada um dos pontos fortes desta pesquisa ⁵⁶. No entanto, na estimativa da ingestão de folato no período pré-fortificação foi assumida a mesma variância intrapessoal da ingestão observada no período posterior. Porém, foram utilizadas estimativas de variância intrapessoal geradas da replicação da medida dietética nos mesmos participantes do inquérito realizado em 2003, com um intervalo de quatro anos entre as coletas. Apesar desse intervalo, argumenta-se que o país vivenciou uma estabilidade econômica ao longo desse período, não ocorrendo eventos que pudessem caracterizar mudanças expressivas nos padrões de alimentação.

Outro ponto refere-se à perda de seguimento, que foi elevada. Não há dados publicados na literatura nacional para apreciar a perda de seguimento em estudos realizados em metrópoles das dimensões de São Paulo, e para este fim utilizamos a abordagem tradicional em epidemiologia, que foi comparar os indivíduos que permaneceram na coorte com os que participaram do inquérito de 2003. Apesar de não terem sido encontradas grandes diferenças, não se pode descartar que a representatividade da amostra tenha sido afetada. Ainda assim, é o primeiro estudo que apresenta dados antes e depois da fortificação, e por isto traz informações relevantes para a avaliação dessa política pública. Porém, novos estudos, preferencialmente com a inclusão de biomarcadores do estado nutricional de folato, devem ser realizados.

A obrigatoriedade da fortificação de farinhas de trigo e milho com ácido fólico reduziu a prevalência de inadequação da ingestão de folato, no entanto, alterou os alimentos contribuintes da vitamina. É necessário acompanhar e avaliar periodicamente as estratégias da política pública de fortificação mandatória, considerando: o consumo alimentar, sobretudo o risco potencial dos grupos populacionais que consomem altas quantidades de produtos à base de farinhas; o controle do conteúdo de ácido fólico adicionado às farinhas; as concentrações de folato sérico e eritrocitário; a prevalência de defeitos do tubo neural e outros defeitos de nascimento; e os resultados de estudos relacionados ao efeito adverso como câncer e outras doenças crônicas.

Colaboradores

D. M. L. Marchioni foi responsável pelo delineamento do estudo, orientou as análises e participou da redação e revisão do manuscrito. E. Verly-Jr. realizou as análises, participou da redação e revisão do manuscrito. J. Steluti participou da redação e revisão do manuscrito. C. L.

G. César foi responsável pelo delineamento do estudo e pela revisão crítica do manuscrito. R. M. Fisberg foi responsável pelo delineamento do estudo, participou da redação e revisão do manuscrito.

Agradecimentos

Agradecemos a todos os pesquisadores, professores e alunos do Grupo de Pesquisa de Avaliação do Consumo Alimentar (GAC) pela dedicação e trabalho no desenvolvimento do inquérito de saúde ISA-Capital. À Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, FAPESP e CNPq pelo financiamento.

Recebido em 14/Jun/2012

Versão final reapresentada em 05/Mai/2013

Aprovado em 08/Mai/2013

• ¹
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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Out 2013
• Data do Fascículo
  Out 2013

Histórico

• Recebido
  14 Jun 2012
• Aceito
  08 Maio 2013
• Revisado
  05 Maio 2013