Sedimentação da avaliação de tecnologias em saúde em hospitais: uma revisão de escopo

Sedimentación en la evaluación de tecnologías de salud en hospitales: una revisión de alcance

Resumos

O objetivo do estudo foi analisar o nível de sedimentação da avaliação de tecnologias em saúde (ATS) hospitalar em diversos contextos. Foi realizada revisão de escopo segundo metodologia do Instituto Joanna Briggs, cujo modelo de análise dos dados foi composto pela combinação das dimensões de estrutura, processo e resultado de Donabedian e das dimensões do projeto Adopting Hospital Based Health Technology Assessment in European Union (AdHopHTA). Foram identificados 270 estudos, após remoção de duplicatas e leitura de textos completos, 36 referências atenderam aos critérios de elegibilidade. Trinta e seis hospitais foram identificados, sendo 24 hospitais de grande porte com capacidade extra de leitos. Vinte e três hospitais tinham vínculos universitários. Destaque ao Canadá, com cinco hospitais universitários, sendo quatro com financiamento público. Metade dos hospitais identificados tinham unidades de ATS hospitalar (18/36). Hospitais com nível sedimentado corresponderam a 75% (27/36) e parcialmente sedimentado a 25% (9/36). Não houve hospital com sedimentação incipiente. Mensurar o nível de sedimentação da ATS nos hospitais identificados contribui para o entendimento de como a inserção ocorre no campo da ATS hospitalar. Neste estudo, mostrou-se a importância de identificar fatores como sustentabilidade, crescimento e evolução da ATS hospitalar em países com e sem tradição com o tema.

Palavras-chave:
Avaliação da Tecnologia Biomédica; Hospitais; Gestão em Saúde; Tomada de Decisão; Governança

El objetivo del estudio fue analizar el nivel de sedimentación en la evaluación de tecnologías de salud (ATS) en hospitales dentro de diversos contextos. Se realizó una revisión de alcance, según la metodología del Instituto Joanna Briggs, cuyo modelo de análisis de datos estuvo compuesto por la combinación de las dimensiones: estructura, proceso y resultado de Donabedian, así como las dimensiones del proyecto Adopting Hospital Based Health Technology Assessment in European Union (AdHopHTA). Se identificaron 270 estudios, tras la eliminación de duplicados y lectura de textos completos, 36 referencias atendieron a los criterios de elegibilidad. Se identificaron treinta y seis hospitales, 24 de los cuales, de gran porte, con capacidad extra de camas. Veintitrés hospitales contaban con vínculos universitarios. Canadá merece una mención especial, con cinco hospitales universitarios, cuatro de los cuales con financiación pública. La mitad de los hospitales identificados tenían unidades de ATS hospitalaria (18/36). Hospitales con un nivel sedimentado correspondieron a un 75% (27/36), y parcialmente sedimentado a un 25% (9/36). No hubo hospital con sedimentación incipiente. Medir el nivel de sedimentación de la ATS en los hospitales identificados contribuye al entendimiento de cómo se produce la inserción en el campo de la ATS hospitalaria. En este estudio, se mostró la importancia de identificar factores como: sostenibilidad, crecimiento y evolución de la ATS hospitalaria en países con y sin tradición en este ámbito.

Palabras-clave:
Evaluación de la Tecnología Biomédica; Hospitales; Gestión en Salud; Toma de Decisiones; Gobernanza

The aim of this study was to analyze the level of sedimentation of hospital-based health technology assessment (HTA) in diverse contexts. A scoping review was conducted according to the methodology of the Joanna Briggs Institute, whose data analysis model consisted of the combination of Donabedian’s structure, process, and outcome categories and the dimensions of the project Adopting Hospital Based Health Technology Assessment in European Union (AdHopHTA). We identified 270 studies, and after removing duplicates and reading full texts, 36 references met the eligibility criteria. Thirty-six hospitals were identified, of which there were 24 large-scale hospitals with extra bed capacity. Twenty-three hospitals were affiliated with universities. Canada stood out with five university hospitals, four of which with public funding. Half of the identified hospitals had hospital-based HTA units (18/36). Hospitals with sedimented levels of HTA corresponded to 75% of the sample (27/36), and the remainder had partially sedimented HTA, or 25% of the hospitals in the review (9/36). There were no hospitals with incipient sedimentation. Measuring the level of HTA sedimentation in the hospitals contributed to understanding how their participation has occurred in the field of hospital-based HTA. This study revealed the importance of identifying factors such as sustainability, growth, and evolution of hospital-based HTA in countries with and without a tradition in this field.

Keywords:
Biomedical Technology Assessment; Hospitals; Health Management; Decision Making; Governance

Introdução

A avaliação de tecnologias em saúde (ATS) tem criado diferentes processos de incorporação para cobertura de tecnologias nos serviços de saúde ¹. Cada um dos diversos países tem experimentado mecanismos de ATS de forma adaptada ^2,3 aos seus contextos, tendo em vista a transição nutricional ⁴, demográfica e epidemiológica ⁵, as pressões econômicas e tecnológicas ⁶, a expansão da oferta de tecnologias e os escassos investimentos financeiros ^1,7,8.

A alta demanda das tecnologias em ambientes hospitalares ⁹ exigem informações para orientar o processo decisório na otimização do uso dos avanços tecnológicos ⁹. Muitos fatores influenciam esse processo, como expectativas da sociedade por novas tecnologias e alta demanda por cuidados, aumento dos custos relacionados à falta de racionalidade técnica na aquisição de tecnologias e, consequentemente, impacto orçamentário e organizacional, a curto e a longo prazo, sobre as finanças hospitalares e para a assistência ao paciente ¹⁰.

A utilização da ATS em hospitais contribui para tomada de decisão, capacitação profissional, aproximação do conhecimento técnico ao científico, economia de recursos e parcerias ^{11,12,13,14,15}. Os hospitais são estratégicos para o campo da gestão clínica e qualidade do cuidado ¹⁰, aberto a parcerias com agências e grupos nacionais e internacionais ³, como o subgrupo hospital-base de atenção de tecnologia em saúde (hospital-based health technology assessment - HB-HTA), criado em 2006 pela Sociedade Internacional de ATS ⁵. Reconhecer o hospital nesse local estratégico fez com que as redes de agências de ATS mobilizassem conhecimento e ferramentas para melhorar a gestão hospitalar.

Traduzida livremente do termo internacional HB-HTA, o uso da ATS hospitalar é expressivo em todo o mundo ¹, pois permite desenvolver processos, lideranças, ferramentas e métodos de boas práticas em ATS adaptados ao contexto hospitalar ^2,3 para melhoria de tratamentos, diagnósticos, serviços e otimização dos recursos hospitalares ².

Em que pese o movimento HB-HTA, a aplicação incipiente da ATS no processo de decisão hospitalar está ligada ao incipiente planejamento ⁷ e mundialmente ainda existem fragilidades ¹. Destacam-se a escassez de recursos e orçamento próprio para atividades de ATS, falta de equipe qualificada para gestão de evidências úteis aos processos decisórios, bloqueio à utilização das evidências e resistência à mudança por parte de gestores e profissionais ^1,2,9,10,16. Para minimizar essas barreiras, a exploração de modelos organizacionais ² pode ser uma estratégia de reorganização da HB-HTA.

A combinação das dimensões de estrutura, processo e resultado de Donabedian ^17,18 e das dimensões do projeto Adopting Hospital Based Health Technology Assessment in European Union (AdHopHTA) ^2,3 podem apoiar a definição de modelos propícios para o contexto de países como o Brasil, onde também são observadas barreiras. Nesse sentido, este estudo tem como objetivo analisar o nível de sedimentação da ATS hospitalar no contexto nacional e internacional.

Método

Trata-se de uma revisão de escopo para descobrir o nível de sedimentação da ATS hospitalar em experiências nacionais e internacionais. O modelo de análise foi composto pela combinação das dimensões de estrutura, processo e resultado de Donabedian ^17,18 e das dimensões do projeto AdHopHTA ^2,3.

Optou-se pela revisão de escopo para examinar a extensão e a natureza das publicações que reportavam as experiências de ATS em âmbito hospitalar, possibilitando analisar o nível de sedimentação em diferentes contextos.

Para fins deste estudo, entende-se como “sedimentação” a disposição de recursos, processos, métodos e ações para implementação efetiva da ATS no contexto hospitalar, considerando as caraterísticas que definem uma unidade de ATS hospitalar, ou seja, sedimentadas na formalização, especialização, integração, autoridade e profissionalização ^2,19.

Esta revisão segue o checklist Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) ^20,21. O protocolo foi registrado na Open Science Framework (https://osf.io/jtmsc).

Fontes de informação e estratégia de busca

Foram utilizadas: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), MEDLINE/PubMed, Web of Science, SciVerse Scopus (Elsevier) e Embase, e as buscas com o termo (MeSH) “hospital” em consonância com o termo livre e “Hospital-Based Health Technology Assessment”. A busca foi realizada em 23 de novembro de 2019 (Material suplementar: http://cadernos.ensp.fiocruz.br/static//arquivo/suppl-e-00352520-port_9513.pdf). Publicações adicionais foram encontradas nas referências bibliográficas dos artigos incluídos.

Critérios de elegibilidade e processos de seleção

Foram considerados artigos completos sobre experiências relacionadas à gestão, governança, estrutura e organização da ATS em hospitais. A busca não foi limitada por país, ano de publicação ou idioma. Foram excluídos resumos e artigos que não abordavam contextos específicos de hospitais e com ênfase em resultados de eficácia e segurança de tecnologias específicas, salvo quando apresentavam experiências com critérios e modelos de avaliação utilizados pelos hospitais identificados. Utilizou-se o software Mendeley (https://www.mendeley.com/?interaction_required=true) para remoção de duplicatas. A leitura de título e resumo foi realizada por dois revisores (J.P.S.G., F.T.S.E.) por meio do software Rayyan Qatar Computing Research Institute (Rayyan QCRI. https://www.rayyan.ai/) e o texto completo por um revisor (J.P.S.G.). Também houve outro para resolução de dúvidas (E.B.C.).

Extração de dados

A extração de dados foi realizada por um revisor (J.P.S.G.) e outras duas revisoras (F.T.S.E., E.B.C.) foram consultadas em caso de dúvidas sobre a classificação dos hospitais identificados. Utilizou-se o software Microsoft Excel (https://products.office.com/) para construção da tabela de extração. As variáveis analisadas foram: título, autor, ano, país, tipo de estudo, hospital identificado, porte e perfil assistencial do hospital, modelo organizacional de ATS hospitalar e outras dimensões de análise. O porte e perfil assistencial foi analisado em buscas nos sítios eletrônicos dos hospitais identificados. O porte do hospital ²² se refere à quantidade de leitos disponibilizada, sendo os com até 50 leitos considerados de pequeno porte; de 51 a 150 leitos de médio porte; de 151 a 500 leitos de grande porte; e com 500 leitos ou mais de grande porte com capacidade extra de leitos. Para o perfil assistencial dos estabelecimentos ²², utilizou-se hospital universitário, especializado ou de ensino e pesquisa, conforme descrições nos sítios eletrônicos dos hospitais identificados.

A variável modelo organizacional de ATS hospitalar baseou-se na estrutura do The AdHopHTA Handbook^2,23, correspondendo às categorias: “modelo embaixador ou grupo autônomo”, formadores de opinião que agem de maneira ainda individualizada e informal; “grupo matricial de ATS ou mini-ATS”, profissionais com experiência em ATS que utilizam evidências relevantes (clínicos, econômicos, epidemiológicos e organizativos) para informar tomadores de decisão, podendo envolver colaboradores internos e externos; “comitê interno” multidisciplinar com revisão de evidências, perspectivas e recomendações internas padronizadas; “unidade de ATS hospitalar”, estrutura formal dedicada à ATS com equipe própria em tempo integral, produção de material de alta qualidade sobre incorporação de tecnologias em saúde e interface externa com outras redes ou instituições.

Vinte e uma dimensões de análise foram identificadas e distribuídas nos eixos estrutura, processo e resultado. Foram considerados no eixo estrutura os aspectos financeiros, legais e normativos, sistemas para compartilhamento de informações, modelos vigentes, governança e parcerias para desenvolvimento da ATS hospitalar. No eixo processo, ficaram as ferramentas para pesquisa, desenvolvimento e monitoramento da ATS, e no eixo resultado os indicadores financeiros, capacitações, mudanças na organização clínica e gerencial e desafios para sustentabilidade da ATS nos serviços de saúde ^17,18.

As 21 dimensões de análise foram classificadas em consonância com as dimensões para boas práticas em ATS hospitalar do projeto AdHopHTA ^2,3: Processo avaliativo (D1); Liderança, estratégia e parcerias (D2); Recursos (D3); e Impacto (D4), conforme modelo teórico (Figura 1).

Figura 1
Modelo para caracterização dos estudos incluídos no escopo da revisão de avaliação de tecnologias em saúde (ATS) hospitalar.

Análise dos dados

Os hospitais identificados nas referências selecionadas receberam um ponto para cada uma das vinte e uma dimensões de análise (Figura 1), caso apresentassem a informação correspondente. Nos casos que apresentaram mais de um hospital identificado, o ponto da dimensão de análise foi dividido pelo número de hospitais identificados. Um grupo focal de três especialistas na área de ATS por meio de consenso harmonizou os 21 pontos das dimensões de análise entre os eixos, estrutura, processo e resultado, resultando em até sete pontos para cada eixo. Se o eixo resultou em 1 ou 2, foi caracterizado como incipiente (pontuação 0,0); de 3 a 5 como parcial (pontuação 0,5); e 6 ou 7 como sedimentado (pontuação 1,0). Após análise e somatório dos dados, foi verificada a sedimentação das ações de ATS nos hospitais identificados em três níveis ²: “sedimentação incipiente” (0,0 ou 0,5 pontos finais), que corresponde à incipiente ou baixa sustentação da proposta da ATS nos hospitais identificados; “parcialmente sedimentado” (1,0 ou 1,5 pontos finais), que não apresenta estrutura ou processo de ATS hospitalar totalmente amadurecido, mas apresenta resultados; e “sedimentado” (2,0, 2,5 ou 3,0 pontos finais), com estrutura, processo e resultados definitivos e formalizados (Figura 1).

Resultados

Busca e seleção dos estudos

No total, a busca identificou 270 estudos, restando 74 para leitura completa, sendo elegíveis 14. Uma busca manual nas referências dos artigos elegíveis foi realizada e 22 estudos foram incluídos na pesquisa, totalizando 36 referências (Figura 2).

Figura 2
Fluxograma PRISMA-ScR do processo de seleção dos estudos.

Características dos estudos incluídos

Os 36 estudos incluídos foram publicados entre 2005 e 2019, com 58,3% publicados em 2016. A referência especializada para extração dos estudos adicionais foi o livro Hospital-Based Health Technology Assessment: the Next Frontier for Health Technology Assessment¹, o que resultou no maior quantitativo de estudos publicados no ano de 2016. Dezenove países foram identificados. Artigos e capítulos de livro compuseram os estudos incluídos na pesquisa e cinco estudos ^{24,25,26,27,28} contextualizaram mais de um hospital por estudo.

Foram identificados 36 hospitais nos estudos incluídos (Quadro 1). Cinco hospitais canadenses - Centro Hospitalar da Universidade de Sherbrooke (Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke - H11), Centro de Saúde da Universidade McGill (McGill University Health Centre - H12), Centro Hospitalar da Universidade de Montreal (Centre Hospitalier de l’Université de Montréal - H13), Hospital Universitário de Quebec-Laval University (Centre Hospitalier Universitaire de Québec-Université Laval - H14) e Hospital para Crianças Peter Gilgan, Centro de Investigação e Aprendizagem (Hospital for Sick Children Peter Gilgan Centre for Research and Learning - H15) - foram maioria dentre os identificados, totalizando 13,9% (5/36). O Brasil apresentou três hospitais (3/36): Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (H8), Instituto Nacional de Cardiologia (H9) e Hospital Nossa Senhora da Conceição S.A. (H10).

Quadro 1
Características dos estudos incluídos e hospitais identificados.

Quanto ao porte hospitalar, hospitais de grande porte com capacidade extra de leitos (HGPE) foram maioria e corresponderam a 66,7% (24/36), seguidos de hospitais de grande porte (HGP), com 25% (9/36), e hospitais de médio porte (HMP), com 8,3% (3/36). Em relação ao Brasil, dois eram HGP e um HGPE (3/36). Não foram identificados hospitais de pequeno porte (HPP).

Quanto ao perfil assistencial, 23 hospitais tinham vínculos universitários, com destaque para HGPE, com 82,6% (19/23). Nove hospitais eram especializados e a maioria era HGP com 44,4% (4/9). Quatro hospitais de ensino e pesquisa que não possuíam ou não especificaram vínculo com universidades foram identificados, sendo a maioria HGPE, com 75% (3/4). Do total de hospitais identificados, 19 eram HGPE com vínculos universitários e 89,5% (17/19) tinha financiamento público. Destaque ao Canadá, com quatro hospitais universitários de financiamento público. No Brasil, os hospitais eram universitários e de ensino e pesquisa com financiamento público (3/36).

Quanto ao modelo organizacional de ATS, metade dos hospitais identificados tinham unidades de ATS hospitalar, com 50% (18/36), seguidos por grupo matricial de ATS ou mini-ATS, com 19,4% (7/36); unidade de ATS hospitalar combinada ao modelo comitê interno, com 16,7% (6/36); comitê interno, com 11,1% (4/36); e modelo embaixador ou grupo autônomo, com 2,8% (1/36). Dois hospitais brasileiros possuíam unidades de ATS hospitalar e um com o modelo grupo matricial de ATS ou mini-ATS (3/36).

Nível de sedimentação das ações de avaliação de tecnologias em saúde nos hospitais identificados

Constatou-se, nos estudos analisados (Quadro 1), que 75% (27/36) dos hospitais identificados foram caracterizados como hospitais com nível sedimentado e 25% (9/36) com nível parcialmente sedimentado segundo os critérios adotados. O estudo não identificou hospitais com o nível de sedimentação incipiente (Tabela 1).

Tabela 1
Nível de sedimentação dos hospitais identificados nos estudos incluídos.

Hospitais	Estrutura	Processo	Resultado	Nível de sedimentação
H1	0,5	0,5	0,5	1,5
H2	1,0	1,0	1,0	3,0
H3	1,0	1,0	1,0	3,0
H4	0,0	0,5	0,5	1,0
H5	0,0	0,5	0,5	1,0
H6	0,0	0,5	0,5	1,0
H7	0,0	0,5	0,5	2,0
H8	0,5	1,0	0,5	2,0
H9	1,0	0,5	1,0	2,5
H10	1,0	0,5	1,0	2,5
H11	1,0	0,5	0,5	2,0
H12	0,5	1,0	1,0	2,5
H13	1,0	1,0	1,0	3,0
H14	1,0	0,5	1,0	2,5
H15	0,5	1,0	1,0	2,5
H16	1,0	0,5	1,0	2,5
H17	1,0	1,0	0,5	2,5
H18	1,0	1,0	1,0	3,0
H19	1,0	1,0	1,0	3,0
H20	1,0	1,0	1,0	3,0
H21	1,0	1,0	1,0	3,0
H22	0,5	0,5	1,0	2,0
H23	0,5	0,5	0,5	1,5
H24	1,0	0,5	0,5	2,0
H25	0,5	0,5	0,5	1,5
H26	1,0	0,5	0,5	2,0
H27	1,0	1,0	1,0	3,0
H28	0,5	1,0	1,0	2,5
H29	0,5	0,5	0,5	1,5
H30	1,0	0,5	0,5	2,0
H31	0,5	0,5	0,5	1,5
H32	0,5	1,0	1,0	2,5
H33	0,5	0,5	1,0	2,0
H34	1,0	0,5	0,5	2,0
H35	1,0	0,5	0,5	2,0
H36	1,0	1,0	1,0	3,0

• Nota: H1 a H36: hospitais identificados. Estrutura, Processo e Resultado: 21 pontos foram divididos entre os eixos, resultando em 7 pontos para cada eixo. Se pontuou 1 ou 2 = 0,0; de 3 a 5 = 0,5; 6 ou 7 = 1,0 para o eixo correspondente. Nível de sedimentação: soma de todos os eixos. Se 0,0 ou 0,5 = sedimentação incipiente; 1,0 ou 1,5 = parcialmente Sedimentado; 2, 2,5 ou 3 = sedimentado.
• Fonte: elaboração própria.

Hospitais sedimentados

Dentre os 27 hospitais que apresentaram o nível sedimentado (Tabela 1), nove somaram maior pontuação na análise final (3,0 pontos) e apresentaram unidades de ATS hospitalar (H2 ^9,24, H18 ²⁹, H19 ²⁷, H27 ^14,15 e H36 ³⁰), comitês internos (H3 ²⁴ e H21 ²⁷) ou ambos os modelos (H13 ³¹ e H20 ²⁷), apoiados pela administração para desenvolver relatórios e emitir recomendações acessíveis e traduzidas aos tomadores de decisão. Somente H36 não tem apoio totalmente formalizado para capacitação profissional e produção de trabalhos multidisciplinares ³⁰. Todos os métodos utilizados para produção de relatórios e recomendações, adaptados aos contextos dos hospitais identificados, foram caracterizados como replicável a outros hospitais e com a implementação da ATS houve redução de custos e mudanças no processo de incorporação de tecnologias, com reconhecimento e suporte de profissionais e gestores ^{9,14,15,24,27,29,30,31}. Tais hospitais atenderam a pelo menos seis dimensões de análise em cada um dos eixos estrutura, processo e resultado (Tabela 1).

Os hospitais com nível sedimentado de ATS tiveram representação de 14 países, sendo eles Argentina ^9,24, Brasil ^5,26, Canadá ^{11,12,13,30,32,33,34,35,36,37}, Cazaquistão ^16,38, Dinamarca ²⁹, Espanha ²⁷, Estados Unidos ³⁹, França ⁴⁰, Israel ⁴¹, Itália ^14,15,42, Nova Zelândia ^43,44, Suécia ⁴⁵, Suíça ^28,46 e Turquia ³⁰.

O Canadá apresentou o maior número de estudos e de hospitais identificados. Dez estudos do Canadá destacaram quatro HGPE (H11 ^32,33,34,35, H12 ^11,12,13, H13 ³¹ e H14 ³⁶) e um HGP (H15 ³⁷) universitários com unidades de ATS hospitalar. Todos os hospitais canadenses identificados apresentaram o nível sedimentado.

A Itália apresentou três estudos ^14,15,42 que corresponderam ao contexto de dois HGPE universitários sedimentados (H27 ^14,15 e H28 ⁴²) com unidades de ATS hospitalar, e H27 era parcialmente sedimentado ¹⁴ em 2005 e, em 2016, alcançou as dimensões de análise nos eixos estrutura, processo e resultado, que o caracterizaram um contexto sedimentado de ATS ¹⁵.

Em relação ao Brasil, dois estudos reportaram experiências de três hospitais com financiamento público (H8, H9 e H10 ^5,26), sendo um HGP e um HGPE de ensino e pesquisa com unidades de ATS hospitalar e um HGP universitário com um grupo matricial de ATS ou mini-ATS.

Dos seis hospitais com mais de um modelo organizacional de ATS, 83,3% (5/6) apresentaram o nível sedimentado (H13 ³¹, H20 ²⁷, H22 ³⁹, H26 ⁴¹ e H30 ^43,44).

Hospitais parcialmente sedimentados

Nove hospitais de seis países apresentaram o nível parcialmente sedimentado (Tabela 1). Em relação ao eixo estrutura, nos hospitais H4, H5, H6, H7 e H23 havia grupos matriciais de ATS sem financiamento fixo para produção de estudos ou para elaboração de revisões rápidas chamadas de mini-ATS ^25,47. Somente H23 destacou a presença de um formulário padronizado com critérios formais para planejamento, determinação das prioridades e atenção à tradução do conhecimento de forma aplicada às demandas do tomador de decisão ⁴⁷. Todos os hospitais parcialmente sedimentados (H1 ⁴⁸, H4, H5, H6, H7 ²⁵, H23 ⁴⁷, H25 ⁴⁹, H29 ⁵⁰ e H31 ⁵¹) destacaram ter equipes e partes interessadas incompletas e/ou com a presença de médicos em sua maioria. Em relação ao eixo processo, não foram informadas discussões aprofundadas sobre adaptabilidade do método utilizado ao contexto interno nem sobre replicabilidade externa ^25,47,51. Em relação ao eixo resultado, os hospitais parcialmente sedimentados apresentaram resultados parciais sobre o processo de incorporação de tecnologias em saúde ^{25,47,48,49,50,51}.

Nos hospitais H1 ⁴⁸ e H25 ⁴⁹, havia unidades de ATS, e o H1 não especificou orçamento fixo, equipes capacitadas ou apoio administrativo para sua unidade ⁴⁸. Em relação ao eixo processo, ambos apresentaram processo formalizado com critérios para planejar e determinar prioridades adaptadas às configurações locais dos departamentos clínicos e da administração hospitalar ^48,49. Somente H25 apresentou redução de custos e melhoria do processo, o que resultou na qualidade das tecnologias implementadas ⁴⁹.

No H29 havia uma unidade de ATS hospitalar que atuava com um comitê interno, no entanto não reportaram se a estrutura organizacional era institucionalizada ou se havia orçamento fixo para funcionamento da unidade de ATS ⁵⁰. O H29 apresentou uma comissão multidisciplinar com grupos de trabalho colaborativos com outras instituições, para comparação das necessidades do território e avaliação de compra, aluguel ou descarte de tecnologias em saúde. Possui processo formal para ATS e produção de estudos para apoio processual. Reportaram que houve redução de custos e avaliação do preço médio de compra das tecnologias ⁵⁰.

No H31 havia comitês internos com financiamento, mas sem processos integrados para apoiar a governança de inclusão de novos serviços e tecnologias ⁵¹. Destacaram a presença de equipes multidisciplinares capacitadas para realizar treinamentos, revisões rápidas e apoiar outros comitês e departamentos hospitalares. Reportaram que buscavam fazer alocação eficiente de recursos do orçamento hospitalar e realizar análise de evidências para formulação de políticas públicas sobre as tecnologias do hospital ⁵¹.

Todos os hospitais de nível parcialmente sedimentado identificados da África do Sul ⁴⁸, Austrália ²⁵, Finlândia ⁴⁷, Países Baixos ⁴⁹, Singapura ⁵¹ e Itália ⁵⁰ apresentaram perspectivas para sustentabilidade da ATS. Na África do Sul foram previstos esforços coordenados em nível nacional, regional e local ⁴⁸. Nos hospitais australianos, as autoridades, organizações e empresas que supervisionam o setor privado reportaram promover fortemente a introdução da mini-ATS nos hospitais públicos e privados ²⁵. Na Finlândia, informaram existir estratégias nacionais e locais sobre a efetividade na tomada de decisão do hospital, mas necessitam de maiores ações na prática hospitalar ⁴⁷. Na Países Baixos, existe uma grande demanda para ATS hospitalar na produção de informações importantes para apoiar departamentos clínicos e conselhos do hospital ⁴⁹. No hospital de Singapura, a ATS está em fase inicial, entretanto os profissionais estão envolvidos com a comunidade científica nacional e internacional de ATS ⁵¹. Na Itália existe uma organização das comissões do hospital, mas ela ainda não foi institucionalizada ⁵⁰.

Características da atuação dos hospitais

Todos os hospitais elaboraram critérios específicos que resultaram em ferramentas, sedimentadas e parcialmente sedimentadas, derivadas de relatórios, recomendações e/ou estudos de ATS, considerando a viabilidade, o conhecimento local e os critérios estabelecidos pela unidade. Os hospitais H4, H5, H6, H7 ²⁵ e H27 em sua fase inicial ¹⁴, possuíam critérios específicos, mas com processo ainda em desenvolvimento e sem padronização.

O principal método utilizado pela maioria dos hospitais foi o relatório de ATS. Essa ferramenta pode ser baseada em aspectos técnicos ou fundamentada em evidências de revisões da literatura científica para avaliação da relevância e aplicabilidade local ³². São emitidas recomendações com subsídios simples, transparentes e acessíveis ^5,9,42, para sustentação da prática clínica e tomada de decisão em hospitais. A versão curta da ferramenta, chamada mini-ATS, possui uma breve avaliação das vantagens e desvantagens segundo um relato local ³². Os relatórios podem ser submetidos a reuniões nacionais e internacionais, bem como a revistas científicas, e os resumos publicados no formato de boletins informativos ^24,36,40.

De forma geral, os processos de ATS precisam ter papel consultivo ²⁹, a fim de oferecer recomendações à gestão hospitalar no processo de aquisição ou retirada de tecnologias em saúde. Um conhecimento mais específico e adaptado ao contexto local pode também não apresentar replicabilidade do método a outras instituições, como destacado pelo hospital canadense Centro Hospitalar da Universidade de Sherbrooke ^32,33,34,35. Nesse hospital, a utilização da ATS criou uma coerência organizativa específica ao processo local, que resultou em parcerias entre gestores, profissionais e representantes de usuários para produção de recomendações e desenvolvimento de políticas, mas que não é replicável a outros contextos por demandar recursos e habilidades específicas para condução dos estudos ³⁵.

Barreiras para sedimentação da ATS hospitalar

Trinta e dois hospitais, mesmo aqueles classificados como sedimentados, reportaram como principal barreira a capacidade para elaborar e manter o cumprimento das diretrizes e das formalidades locais para implementação da ATS hospitalar ^{5,9,11,12,13,14,15,16,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,41,42,43,44,45,46,47,50,51}. Somente H1, H10, H24 e H25 não reportaram capacidade instalada como barreira ^26,40,48,49.

Outros aspectos que limitavam e/ou dificultavam a sedimentação da ATS hospitalar foram reportados pelos hospitais, como a falta de transparência, planejamento e agilidade no processo de aquisição de tecnologias (27/36); inércia profissional e resistência à mudança (26/36); não adesão às ferramentas ATS ou outras derivações de apoio à decisão local (21/36); capacitações, orientações e habilidades técnicas insuficientes (21/36); falta de reconhecimento interno e externo (20/36); falta de apoio administrativo, financeiro ou governamental (16/36); garantia da decisão baseada em evidências, sem influências (13/36); gerência desacreditada sobre as decisões tomadas coletivamente (13/36); escassez de evidências qualificadas (11/36); e, por fim, a falta de dedicação exclusiva, relacionada ao tempo e rotatividade de profissionais (8/36).

Os modelos organizativos presentes nos hospitais precisam de recursos constantes para que a prática da ATS hospitalar contribua para qualidade e segurança na adoção das tecnologias. O abandono de práticas inovadoras pelo não financiamento, reconhecimento e/ou acompanhamento dos processos foi citado em um estudo ³¹.

Segundo os estudos selecionados, os gestores que não possuem financiamento interno podem optar, conforme o seu contexto, por outras fontes de financiamento, como reembolso de procedimentos ²⁶; busca por apoio financeiro e orçamentos hospitalares ¹⁵; financiamento externo ³²; subsídios competitivos ^27,37; buscas de recursos em departamentos de saúde ou conselhos regionais ^16,44 e financiamentos de organizações nacionais para área de ATS ^29,49.

Discussão

Esta revisão de escopo identificou níveis de sedimentação em 36 hospitais, sendo 75% (27/36) classificada como sedimentada porque completou critérios de estruturação de modelos organizativos de ATS, apresentou etapas do processo de ATS e demonstrou a implementação dos resultados práticos para o nível hospitalar.

Resultados práticos para gestão hospitalar estavam relacionados com a própria capacidade da equipe hospitalar mostrar valor ao campo da ATS no âmbito da gestão hospitalar e quando tais equipes também contribuíam com as políticas gerais de cobertura adotadas em seus países. Hailey et al. ⁵² e Favaretti et al. ⁵³ corroboram esses achados ao apresentarem estudos sobre impactos da ATS em nível local e nacional. Novaes et al. ⁵⁴ reportam que a adoção de processos deliberativos, quando inseridos em estruturas de avaliação de valor, pode imprimir mais legitimidade, tanto nas deliberações como na priorização de tecnologias.

A alocação de recursos fixos para os modelos organizativos presentes nos hospitais foi especificada em 17 hospitais sedimentados. Esse achado pode ser corroborado por Attieh et al. ⁵⁵, que em revisão sistemática reportou efeitos e repercussões da adoção de ATS por hospitais, mostrando que, ao trazer economias para os hospitais, a ATS proporcionou a importância da continuidade do trabalho por profissionais dedicados e sustentação de modelos organizativos.

A sustentabilidade do apoio e do compromisso gerencial em manter as estruturas de ATS hospitalar foram fatores-chave para crescimento interno e externo segundo alguns estudos ^9,24, que reportaram experiências de ATS hospitalar. Esses fatores também foram confirmados por Francisco & Malik ⁷, ao analisarem a experiência dos núcleos de ATS no Brasil, reportando que a sustentação da ATS hospitalar ao longo do tempo está relacionada ao reforço da gestão estratégica do hospital.

No que tange à experiência de outros núcleos de ATS no Brasil, para sustentabilidade são necessários investimentos contínuos para aumento da produção, educação continuada e adesão, legitimando as ações gestoras, e que estas sejam direcionadas a políticas de ATS relevantes ao contexto experienciado ^5,6.

O processo de elaboração dos critérios para solicitação de relatórios de ATS e a emissão de recomendações esteve presente em 14 dos hospitais identificados. Entre os problemas apresentados, estavam a ausência de formalização, cuja consequência foi abrir caminho para conflitos de interesses e desconfianças ⁴⁷, e influências externas na emissão de recomendações ²⁸. Grenon et al. ⁴⁶ reportaram que esses problemas ocorrem quando não há procedimentos padronizados para desenvolvimento dos relatórios de ATS e que tais processos precisam ser desenvolvidos no contexto local e de maneira formalizada.

Limitações do estudo

Essa revisão de escopo trouxe experiências identificadas por meio de publicações em periódicos nacionais e internacionais, não tendo sido feitas visitas técnicas ou entrevistas com informantes-chave dos hospitais analisados, consistindo em um estudo exploratório. Embora tenha se desenvolvido estratégia de busca sensibilizada, busca manual e buscas em anais de conferências especializadas na área, muitos resumos publicados nos anais desses eventos científicos não puderam ser utilizados por não apresentarem informações completas dos hospitais a que se referiam. Somente foram selecionados nesta revisão de escopo estudos que abordavam a ATS especificamente em um contexto hospitalar e excluídos estudos que tratavam do tema em âmbito nacional ou de forma geral, sem citar as experiências singulares de cada hospital. O processo de extração de dados dos artigos, embora realizado por um autor, foi revisado em reuniões com os demais autores para dirimir dúvidas de classificação em relação às dimensões de sedimentação. Alguns hospitais podem ter sido prejudicados na avaliação devido à falta de informações específicas sobre a estrutura, processo e resultados da ATS nos hospitais identificados, embora os autores tenham buscado informações em websites.

Implicações para a prática

O estudo contribuiu para estruturação de ações de ATS em hospitais do Sistema Único de Saúde (SUS). Conhecer as experiências e o nível de sedimentação da ATS hospitalar, em contexto nacional e internacional, contribui para maior compreensão do campo, uma vez que os estudos da revisão de escopo apontam sustentabilidade, crescimento e evolução da ATS hospitalar em países com e sem tradição no tema. Assim, o estudo apresentou dimensões que servirão de base para mapeamento de capacidades instaladas de hospitais e novos estudos sobre ATS em hospitais.

Conclusões

Esta revisão de escopo mostrou dimensões e níveis de sedimentação em 36 hospitais que adotaram ATS nos seus processos gestores, identificados com a busca extensiva de experiências nacionais e internacionais. A maioria foi classificado como sedimentado porque completou critérios de estruturação de modelos organizativos de ATS, apresentou etapas do processo da ATS e demonstrou os resultados práticos para o nível hospitalar. Observou-se também que em todo o processo de sedimentação da ATS hospitalar existem desafios presentes, desde a implementação de novas práticas clínicas e gerenciais até a sustentação das estruturas e processos ao longo do tempo.

Em hospitais com a ATS parcialmente sedimentada, as barreiras iniciais relativas aos aspectos estruturais estavam relacionadas aos recursos financeiros, físicos e humanos disponíveis e ao processo de adesão da ferramenta aplicada ao contexto da gestão estratégica. Nos hospitais com ATS sedimentada, a principal barreira foi imprimir impacto aos resultados, explicados pela própria escassez de evidências para tópicos avaliados, pela falta de capacitações contínua e pelo descumprimento de diretrizes estabelecidas no processo de avaliação e decisão, influenciando o reconhecimento interno e externo dos resultados obtidos com a ATS. Espera-se que as dimensões analisadas e os achados sirvam de base para criar estratégias de implementação da ATS em hospitais.

Agradecimentos

Agradecemos às especialistas que participaram do grupo focal para criação da pontuação de classificação de nível de sedimentação e apoio nas buscas da literatura. O estudo contou com apoio do projeto de cooperação da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa): Ações para Apoio à Governança Regulatória de Produtos Sujeitos à Vigilância Sanitária. Fiocruz Brasília.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Set 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  25 Dez 2020
• Revisado
  18 Maio 2021
• Aceito
  28 Maio 2021