Bypass gástrico laparoscópico por incisão única transumbilical - Gelpoint®

Marchesini, João Caetano; Marchesini, João Batista; Baretta, Giorgio A. P.; Castro, Gustavo R.A.; Sadowski, José Alfredo; Sobottka, Wagner H.; Feistler, Rafael

doi:10.1590/S0102-67202013000600018

CARTA AO EDITOR

Bypass gástrico laparoscópico por incisão única transumbilical Gelpoint^®

João Caetano Marchesini; João Batista Marchesini; Giorgio A. P. Baretta; Gustavo R.A. Castro; José Alfredo Sadowski; Wagner H. Sobottka; Rafael Feistler

Trabalho realizado na Clínica Marchesini, Curitiba, PR, Brasil

^{Correspondência} Correspondência: João Caetano D. Marchesini E-mail: jcmarchesini@gmail.com

INTRODUÇÃO

As inúmeras vantagens do bypass gástrico laparoscópico têm estimulado o desenvolvimento de técnicas laparoscópicas novas e menos invasivas, como a operação laparoscópica de incisão única (SILS). Esta nova abordagem oferece a introdução de múltiplos instrumentos laparoscópicos através de uma única incisão no umbigo ou em lugar perto da estrutura operada¹.

SILS realizada através de incisão umbilical produz resultado melhor do que o cosmético tradicional (5-7 portais) e provavelmente melhora o resultado pós-operatório, uma vez que reduz o trauma da parede abdominal e do peritônio^2,3. Recentemente, SILS está sendo gradualmente adotada em cirurgia bariátrica. Saber et al.⁸ relataram a primeira série de pacientes tratados com gastrectomia vertical videolaparoscópica por incisão única^5,8,9.

RELATO DO CASO

O caso envolveu uma paciente de 50 anos de idade com índice de massa corporal de 41 kg / m² e com operação plástica abdominal anterior; nela foi utilizada incisão única para realização do bypass gástrico através de acesso "transumbilical".

A posição foi de decúbito dorsal com braços abduzidos na mesa de operação e membros inferiores abertos para acomodar o cirurgião; o assistente localizou-se do lado direito da paciente. Ela recebeu antibioticoprofilaxia (Cefalexina 2g IV), profilaxia de trombose venosa profunda com botas de compressão pneumática intermitente e heparina de baixo peso molecular. O processo foi iniciado com abertura do abdome através de uma incisão umbilical de 2,5 cm para a colocação do GelPoint^® (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA, USA) que consistia de dois componentes principais: GelSeal^® e um Alexis^® - afastador de feridas - (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA, USA). GelSeal^® é uma capa de silicone que evita vazamentos de CO², comum no portal de insuflação, e sua forma permite melhor mobilização entre os instrumentos laparoscópicos. O retrator tem um anel interno, um anel externo e uma manga de plástico que mantém a ferida aberta. Três portais laparoscópicas, de 12 mm, 10 mm e 5 mm, foram inseridos através da GelSeal^® (Figura 1); outros dois portais de 2 mm foram também inseridos através da parede abdominal (quadrante superior esquerdo e epigástrico) para a retração do lobo esquerdo do fígado e da grande curvatura do estômago

O procedimento foi realizado com endoscópio de 10 mm, 45º, Karl Storz Hopkins II^® (Karl Storz Endoskope, Tuttlingen, Alemanha) com o paciente na posição de Trendelenburg reverso íngreme para visualização do hiato.

O primeiro passo foi a criação de uma bolsa gástrica de 8 cm, medida a partir do ângulo esofagogástrico. A dissecção perigástrica foi realizada com a utilização do SonoSurg^® (Olympus Optical, Tóquio, Japão) e, neste caso, com a preservação dos ramos do nervo vago (Latarget). Uma vez feita a abertura, um cartucho de 45 mm azul Endo Gia^TM (Covidien, Norwalk, CT, EUA), foi disparado e a primeira seção transversal do estômago foi feita. Sonda de Fouchet de calibre 32F orogástrica foi trazida para a frente da bolsa e utilizada para a calibração. O grampeador foi aplicado tão próximo quanto possível da sonda para assegurar o pequeno volume dela, feito com a utilização de dois cartuchos de 60 mm Endo Gia^®. O aspecto final foi de uma bolsa longa (8 cm) e estreita.

O passo intestinal da operação foi realizado com uma alça biliar de 120 cm de comprimento e alça alimentar de 100 cm. A anastomose enteroentérica foi feita com um cartucho branco de 45 mm Endo Gia^®, e o fechamento da abertura para colocação da sutura mecânica foi realizada com sutura contínua manual com PDS II 3.0^® (Ethicon, Somerville, New Jersey, EUA). A abertura mesentérica foi fechada com sutura manual utilizando Ethibond Excel 2.0^® (Ethicon, Somerville, NJ, EUA). A anastomose gastroentérica foi feita com um cartucho azul de 45 mm Endo Gia^® e o orifício fechado com sutura manual dupla com PDS II 3.0^®.

Finalmente, a permeabilidade e a tensão da anastomose gastroentérica foram testadas com azul de metileno, não mostrando extravasamento. A fáscia umbilical foi fechada com Vicryl 1^® (Ethicon, Somerville, NJ, EUA) e da pele com Monocryl 4,0 ^® (Ethicon, Somerville, NJ, EUA). O aspecto final é mostrado na Figura 2.

O procedimento foi concluído sem quaisquer complicações. A paciente foi extubada e transferida para a área de recuperação em condição estável. O tempo cirúrgico foi de 94 minutos. Ela recebeu alta hospitalar após 48 h, com líquidos.

DISCUSSÃO

Foi descrito aqui o primeiro procedimento laparoscópico do bypass gástrico em Y-de-Roux através do portal transumbilical único com GelPoint^® realizado na América Latina^5,7,9.

Merchant et al.⁷ descreveram as desvantagens da operação laparoscópica de incisão única: o vazamento na triangulação entre os portos, o vazamento de pneumoperitônio e a colisão dos instrumentos de laparoscopia. O GelPoint^® oferece melhor plataforma externa, como a parede abdominal, permitindo a triangulação dos instrumentos de laparoscopia. Também oferece a possibilidade de articulação ilimitada dos instrumentos, o que torna possível a utilização de instrumentos laparoscópicos convencionais.

As potenciais vantagens desta técnica derivam da utilização de uma única incisão, reduzindo assim o trauma da parede abdominal¹. Colocar a único portal no umbigo, elimina qualquer cicatriz visível. Contrariamente ao Notes, nenhuma viscerotomia deliberada é criada, eliminando a necessidade de fechamento visceral e potenciais complicações associadas. SILS segue os mesmos princípios de procedimentos cirúrgicos abertos ou laparoscópicos, proporcionando resultados semelhantes com a vantagem de redução do trauma para a parede abdominal ou qualquer outra víscera abdominal.

De la Torre et al.⁴ observaram que não houve relatos que mostram diminuição da dor pós-operatória ou recuperação mais rápida em comparação com a operação laparoscópica convencional. Provavelmente, esses resultados se devem à tração excessiva da fáscia, resultando em dor semelhante à laparoscopia convencional. Acredita-se que com GelPoint^®, a tração da fáscia não está envolvida, o que resulta em menos dor pós-operatória.

Huang et al.⁵ relatam que a retração do tecido tem sido um obstáculo para o desenvolvimento da operação de incisão única e esforços estão sendo feitos para criar vários materiais e técnicas a fim de superar essa dificuldade. Muitos autores descreveram técnicas para reparam o fígado com suturas ou drenos que podem danificar o fígado^5,9. A aqui descrita utiliza um portal de 2 mm com um afastador e assim considerado método mais seguro por evitar possíveis lacerações hepáticas e vazamentos biliares. Por essa mesma razão, um outro portal de 2 mm foi utilizado para afastar outras estruturas abdominais.

Fonte de financiamento: não há

Conflito de interesses: não há

Recebido para publicação: 14/03/2012

Aceito para publicação: 11/12/2012

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