Revascularização completa do miocárdio. Pontes seqüenciais de veia safena, anastomoses seqüenciais da artéria torácica interna e enxertos compostos: análise de 165 casos consecutivos

Revascularização completa do miocárdio. Pontes seqüenciais de veia safena, anastomoses seqüenciais da artéria torácica interna e enxertos compostos:

análise de 165 casos consecutivos

Raul Corrêa RABELO^*, Fernando Antônio Roquete REIS FILHO^*, Rodrigo de Castro BERNARDES^*, Giancarlo Grossi MOTTA^*, Luiz Cláudio Moreira LIMA^*, Leonardo Augusto D'Ávila GONÇALVES^*, Walter RABELO^*, Roberto Luiz MARINO^*, Marcos Antônio MARINO^*, Juliana A. Amaral BRASIL^*, Maurício Castro GOMES^*

RBCCV 44205-342

Rabelo R C, Reis Filho F A R, Bernardes R C, Motta G G, Lima L C M, Gonçalves L A A, Rabelo W, Marino R L, Marino M A, Brasil J A A, Gomes M C - Revascularização completa do miocárdio. Pontes seqüenciais de veia safena, anastomoses seqüenciais da artéria torácica interna e enxertos compostos: análise de 165 casos consecutivos. Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (2): 110-4.

RESUMO: Buscando a revascularização completa do miocárdio, 165 casos foram analisados dentre 359 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio, no período de janeiro de 1995 a janeiro de 1996, com pontes de veia safena e/ou artéria torácica interna, de forma seqüencial, ou associadas como enxertos compostos. Destes, 132 receberam pontes seqüenciais de veia safena servindo a 2 ou mais ramos arteriais coronários, 25 foram tratados através de anastomoses seqüenciais de artéria torácica interna, de forma simples, interessando aos ramos interventricular anterior e diagonais da coronária esquerda, enquanto 8 receberam enxertos compostos de artéria torácica interna direita e esquerda associados a segmentos de veias safenas, que terminavam em ramos das artérias coronárias direita e esquerda. Em 96% os casos a operação programada foi realizada, obtendo-se revascularização completa. Ocorreu um único (0,6%) óbito hospitalar conseqüente a infarto do miocárdio transoperatório, seguido de síndrome de baixo débito cardíaco; a morbidade não diferiu daquela presente nos procedimentos usuais de revascularização cirúrgica do miocárdio. Os cuidados na dissecção e preparo dos pedículos da artéria torácica interna, bem como na retirada e preparo para implante das veias safenas, somados àqueles necessários à obtenção da perfeita anastomose seqüencial, de modo a evitar torções, angulações e acotovelamentos dos enxertos, são enfatizados como fundamentais para o excelente resultado obtido na série analisada. Nossos resultados entusiasmam o emprego da crescente freqüência no uso da técnica da revascularização completa do miocárdio.

DESCRITORES: Revascularização miocárdica, métodos. Ponte de artéria coronária. Veia safena, cirurgia. Artérias torácicas, cirurgia. Ponte de veia safena.

INTRODUÇÃO

O objetivo no tratamento da insuficiência coronária é obter a revascularização do miocárdio de forma completa; assim, diversas técnicas têm sido desenvolvidas.

Desde 1968, as veias safenas têm sido largamente utilizadas sob a forma de enxertos isolados ou seqüenciais; no entanto, a artéria torácica interna supera amplamente todos os outros enxertos utilizados. As limitações das pontes de safena e a existência de apenas duas artérias torácicas internas nos levam a buscar outras alternativas para alcançar ampla revascularização do miocárdio. O emprego da artéria gastroepiplóica implica em abertura da cavidade abdominal, ato não isento de risco imediato e futuro, enquanto que o uso das artérias radiais não é isento de riscos.

Para obviar estas dificuldades, e visando a procedimento menos agressivo e capaz de oferecer revascularização completa do miocárdio, iniciamos o uso sistemático de pontes de safena seqüenciais, isoladas ou associadas a anastomoses seqüenciais da artéria torácica interna direita e esquerda, e ainda sob a forma de enxertos compostos, nos quais estas artérias são utilizadas de forma seqüencial nos seguimentos ao seu alcance e anastomosadas de forma término-lateral a segmentos de veia safena usados de forma seqüencial para atingir os demais pontos que necessitam revascularização.

O presente trabalho visa analisar os primeiros 165 casos consecutivos onde estas técnicas foram empregadas, enfatizando especialmente os bons resultados clínicos, a baixa morbi-mortalidade e os cuidados a serem tomados para se atingir os objetivos desejados.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de janeiro de 1995 a janeiro de 1996, 359 pacientes consecutivos foram revascularizados no Instituto do Coração do Hospital Madre Tereza - Belo Horizonte - MG.

Todos os pacientes foram operados com auxílio de circulação extracorpórea, oxigenadores de bolhas ou membrana, sempre em normotermia, sob hemodiluição total e empregando-se retroplegia sangüínea normotérmica intermitente, através de canulação do seio coronário.

Dentre estes, 165 receberam pontes de veia safena ou artéria torácica interna de forma seqüencial isoladamente, ou como enxertos compostos. Noventa e nove eram do sexo masculino e 66 do sexo feminino, com média de idades de 65 anos (variando de 45 a 78 anos).

Cento e trinta e dois pacientes foram tratados com o emprego de pontes de safena seqüenciais servindo a dois ou mais ramos arteriais coronários. Vinte e cinco receberam anastomoses seqüenciais da artéria torácica interna esquerda interessando aos ramos interventricular anterior e diagonais da coronária esquerda, 7 receberam enxertos compostos por segmentos seqüenciais de veia safena dirigidos ao ramo interventricular anterior e um ou mais diagonais da coronária esquerda, com anastomose da artéria torácica interna esquerda sobre este segmento de veia safena seqüencial, e 1 foi tratado por segmento de veia safena seqüencial servindo a três ramos marginais da coronária esquerda e ao tronco da coronária direita, sobre o qual anastomosou-se a artéria torácica interna direita, como enxerto composto. As anastomoses foram realizadas com fios monofilamentares de Polipropileno 7-0 e 6-0, respectivamente para os níveis coronário ou safeno-aórtico, sempre em chuleio simples. Nos pontos de anastomoses seqüenciais, preferimos sempre iniciar com chuleio de 4 a 5 passadas nos ângulos, com os enxertos distantes da artéria coronária, de modo a abrí-la nestes pontos, antes de se baixar a veia safena ou artéria coronária, procedendo-se à fase mais delicada da anastomose sob visão direta e segura.

No caso dos enxertos compostos, após terminadas as anastomoses seqüenciais com o seguimento de veia safena, procedemos a firme ligadura da extremidade proximal da veia, associada a 2 ou 4 Ligaclips (Ethicon), seguindo-se a fixação deste segmento de veia com múltiplas anastomoses safeno-coronárias ao epicárdio, através de dois pontos com Polipropileno 6-0. Finalizando, procedemos à anastomose da artéria torácica interna a este segmento de veia safena, por chuleio simples com fio único de Polipropileno 7-0.

Alguns cuidados foram tomados de forma a evitar torções, dobras e acotovelamentos dos enxertos:

• Evitar a todo custo que o enxerto cruze de forma perpendicular à artéria coronária a ser tratada, preferindo sempre posicionar a veia safena ou artéria torácica interna paralelamente à artéria coronária, ainda que tal procedimento implique em trajeto sinuoso do enxerto.

• A anastomose safeno-aórtica deve ser posicionada de modo a oferecer grande conforto e excelente caimento ao enxerto seqüencial, sendo necessário, para tanto, que se escolha com cuidado o ponto de anastomose aórtica, assegurando bom contorno ao enxerto em seu trajeto sobre a artéria pulmonar ou sobre o átrio direito e aurícula direita.

• Dada a importância do enxerto, servindo a várias artérias coronárias, é importante que a anastomose safeno-aórtica seja tão perfeita quanto possível, evitando-se desproporções entre a luz da veia e o diâmetro do orifício na aorta.

RESULTADOS

Houve apenas um (0,6%) óbito hospitalar conseqüente a infarto agudo do miocárdio transoperatório, seguido de síndrome de baixo débito cardíaco. Em 96% dos casos foi possível a realização da cirurgia programada, portanto com revascularização completa do miocárdio. Os demais 164 pacientes receberam alta hospitalar em excelentes condições hemodinâmicas e apresentaram teste isquêmico negativo quando submetidos a teste de esforço aos 60 dias de pós-operatório. Seguem assintomáticos até o momento.

Três pacientes foram submetidos a estudo cineangiocoronariográfico pós-operatório, mostrando anastomoses seqüenciais pérvias, com boa vazão através dos enxertos e normocontratilidade ventricular esquerda. (Figuras 1 e 2).

Fig.1 - Ponte seqüencial interessando aos ramos interventricular anterior e diagonal da coronária esquerda.

Fig. 2
- Ponte seqüencial quádrupla interessando aos ramos interventricular anterior, primeiro, segundo, terceiro diagonais da coronária esquerda. Em anastomoses seqüenciais múltiplas como esta, a vazão através das anastomoses látero-laterais é de tal ordem que supera aquela da anastomose término-lateral.

Oito (4,84%) pacientes exigiram respiração mecânica prolongada, por mais de 72 horas e 2 (1,21%) apresentaram infecção pós-operatória grave, configurando mediastinite, que exigiu tratamento específico prolongado. Todos evoluíram bem após a alta hospitalar.

Nenhum paciente exigiu reoperação por sangramento pós-operatório, o qual foi em média de drenagem pós-operatória de 600 ml.

COMENTÁRIOS

O desafio da revascularização completa do miocárdio está presente em cada caso com o qual se defronta o cirurgião cardiovascular.

A possibilidade de recorrência dos sintomas leva à busca permanente de novas técnicas que possibilitem suprir de sangue arterial todos os segmentos do miocárdio isquêmico. E, embora diversos métodos venham sendo preconizados, ainda não são inteiramente satisfatórios.

O emprego de ambas as artérias torácicas internas associadas às pontes de veia safena não foram capazes de suprir todas as necessidades de irrigação miocárdica. Surgiram, então, as pontes seqüencias de veia safena ⁽¹⁾, as anastomoses seqüenciais de artérias mamárias ^(2-4), o emprego das artérias radiais ⁽⁵⁾, das veias cefálicas, artérias epigásticas e gastroepiplóicas ⁽⁶⁾ veias safenas conservadas, além dos xenoenxertos e enxertos artificiais, todos com inconvenientes.

As artérias gastroepiplóicas ⁽⁶⁾ mostraram prestar-se bem como complemento de revascularização do miocárdio, sendo, mesmo, usadas como enxertos seqüenciais in situ; apresentam o inconveniente da abertura e exploração da cavidade abdominal, com os óbvios desconfortos e riscos.

As artérias radiais, inicialmente abandonadas, voltaram à ser usadas ⁽⁵⁾; a operação não deixa de ser "mutilante", na medida em que pode levar à claudicação do braço e mão, com sérios e irremediáveis danos ao paciente. O fracasso dos xenoenxertos e enxertos artificiais levaram ao descrédito e abandono, sendo cogitados apenas em situações extremas.

Por outro lado, diversas publicações ^(8-11) informaram os excelentes resultados com pontes seqüenciais de veias safenas, por vezes superiores aos obtidos com enxertos únicos ⁽¹²⁾, bem como das anastomoses seqüenciais com as artérias torácicas internas ^{(13, 14)}, sendo usadas mesmo como enxertos seqüenciais tríplices, com excelentes resultados ⁽¹⁴⁾.

Assim, iniciamos a experiência em nosso Serviço utilizando sistematicamente as veias safenas e ambas as artérias torácicas internas com enxertos seqüencias e, ocasionalmente, como enxertos compostos, nos vasos sem condições para uma anastomose segura direta de uma artéria torácica interna, quer por calcificação densa, ou calibre diminuto.

Nesta última condição, procedemos a anastomoses seqüenciais servindo a tantos vasos quantos forem passíveis de abosrdagem direta com um segmento de veia safena, à qual, finalmente, anastomosamos as artérias torácicas internas direita ou esquerda. O que nos leva a considerar esta técnica consiste no fato de que a degeneração das veias safenas se dá com maior freqüencia no trecho entre as anastomoses aórtica e coronária, ou seja, em seu mais longo segmento livre, e, muito raramente, nas terminações coronária ou aórtica.

Cuidados adicionais devem ser tomados para a aplicação da técnica, pois há relatos de ponte de veia safena seqüencial circular apresentar problemas, exigindo reintervenção por falha na anastomose safeno-aórtica ⁽¹⁵⁾. A adequadação da luz da veia safena ao orifício aórtico deverá ser perfeito, sem desproporções, para não prejudicar um enxerto responsável por grande massa miocárdica.

Da mesma forma, as anastomoses distais deverão ser criteriosamente testadas, garantindo vazão livre e excelente fluxo em todos os pontos de saída do fluxo sangüíneo, pois está comprovado que, quanto maior o número de saídas para vazão do sangue, maior a velocidade de fluxo e menor a chance de estagnação e, conseqüentemente, menor a possibilidade de obstrução do enxerto ⁽⁹⁾.

Desta forma, acreditamos estar oferecendo ao paciente revascularização completa do miocárdio de maneira segura e sem invadir outras cavidades do corpo, ou retirada de artérias que possam comprometer o desempenho motor, utilizando ao máximo os enxertos reconhecidamente melhores que podemos encontrar, as artérias torácicas internas, e, eventualmente, evitando excessiva manipulação da aorta ascendente lesada por ateromatose grave ou calcificada.

RBCCV 44205-342

Rabelo R C, Reis Filho F A R, Bernardes R C, Motta G G, Lima L C M, Gonçalves L A A, Rabelo W, Marino R L, Marino M A, Brasil J A A, Gomes M C - Complete myocardial revascularization. Sequential bypass with saphenous veins, internal thoracic artery and composed grafts: analysis of 165 consecutive cases. Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (2): 110-4 .

ABSTRACT: The authors analyse 165 patients out of 359 submitted to myocardial revascularization during the period between January 1995 and January 1996, in which the saphenous veins and the internal thoracic arteries have been used as a sequential graft, or associated with a composit graft; 132 received saphenous veins as a sequential graft to two or more coronary branches, 25 had sequential anastomosis of the left internal thoracic artery to IVA and diagonal branches of the left coronary artery, and 8 cases had both saphenous veins and internal thoracic arteries used as a composite graft to branches of the left and right coronary arteries. In 96% of the cases the scheduled surgery was performed, one patient died in the immediate post-operative period (0.6%) and the morbidity was not different from that found in the standard coronary artery surgery. Details of the preparation of the grafts, as well as operative technique is discussed, and the results of this series stimulated us for further use of the sequential grafts aiming for complete myocardial revascularization.

DESCRIPTORS: Myocardial revascularization, methods. Coronary artery bypass. Saphenous vein bypass. Saphenous vein, surgery. Thoracic arteries, surgery.

Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital Madre Tereza de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG, Brasil

Apresentado ao 23º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. Recife, PE, 20 a 23 de março, 1996.

Endereço para correspondência: Raul Corrêa Rabelo. Rua Califórnia, 788/601. Sion - Belo Horizonte, MG, Brasil. CEP: 30315-500.

• 1 Kondo K; Sasaki S, Oku T et al. - Utility and limitation of sequential saphenous vein graft for complete revascularization in coronary artery surgery.  Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1991; 39: 1865-9.
• 2 Kesler K A, Sharp T G, Turrentine M W, Brown J W - Technical considerations and early results of sequential left internal mammary artery grafting to the left anterior descending coronary artery system. J Card Surg 1990; 5: 134-44.
• 3 Kieser T M, Fitz Gibbon G M, Keon W J - Sequential coronary bypass grafting: long-term follow up. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 767-72.
• 4 Tector A J & Schmahi T M - Techniques for multiple internal mammary artery bypass grafts.  Ann Thorac Surg 1984; 38: 281-6.
• 5 Acar C, Jebara V A, Portoghese M et al. - Revival of the radial artery for coronary artery bypass grafting.  Ann Thorac Surg 1992; 54: 652-9.
• 6 Pym J, Brown P M, Charrete E J, Parker J O, West R O - Gastroepiploic - coronary anastomosis: a viable alternative bypass graft.  J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 256-9.
• 7 Koyanagi T, Endo M, Shikawa A, Nishida H, Nakano S; Koyanagi H - Sequential coronary artery bypass using gastro epiploic artery.  Kyobu Geka 1992; 45 (Suppl.8): 20-4.
• 8 Kitamura S, Kawachi K, Morita R et al. - Clinical results, graft patency and flow reserve capacity of multiple coronary artery bypass with bilateral or sequential internal thoracic artery grafts.  Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1990; 38: 2097-104.
• 9 Masuda T, Tanimoto Y, Kobayashi Y, Hayashi K, Sakata K, Aoki M - Clinical results of sequential and "Y" grafting with the internal mammary artery.  Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1990; 38: 1168-71.
• 10 Meeter K, Veldkamp R, Tijssen J G, Van Herwerden L L, Bos E - Clinical outcome of single versus sequential grafts in coronary bypass operations at ten years' follow-up.  J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101: 1076-81.
• 11 Oku T, Suma H, Satoh H et al. - Results of sequential aorto-coronary bypass grafting using saphenous vein graft.  Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1990; 38: 13-7.
• 12 Minale C, Bourg N P, Bardos P, Messemer B J - Flow characteristics in single and sequential aorto-coronary bypass grafts.  J Cardiovasc Surg 1984; 25: 12-5.
• 13 Tector A J, Schmahi T M, Canino V R, Kalles J R, Sanfillipo D - The role of sequential internal mammary artery graft in coronary surgery.  Circulation 1984; 70: 1222-5.
• 14 Van Sterkenburg S M, Ernst S M. De La Reviere BA et al. - Triple sequential grafts using the internal mammary artery: an angiographic and short-term follow-up study.  J Thorac Cardiovasc surg 1992; 104: 60-5.
• 15 Barboso G, Fragnito C, Beghi C, Saccani S, Fesani F - Asymptomatic patient reoperated on for severe proximal stenosis of circular sequential vein graft.  J Cardiovasc Surg 1987; 28: 341-2.

*

Do Instituto do Coração do Hospital Madre Tereza de Belo Horizonte.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Jun 2001
• Data do Fascículo
  Abr 1997