Mediastinite no Hospital de Base do Distrito Federal: incidência em seis anos

Incidence of mediastinitis at the Hospital de Base do Distrito Federal in six years of study

Mediastinite no Hospital de Base do Distrito Federal: incidência em seis anos

Luiz Carlos SCHIMIN^*, Raelson de Lima BATISTA^*, Frederico Carlos Cordeiro de MENDONÇA^*

RBCCV 44205-584

Schimin LC, Batista RL, Mendonça FCC - Mediastinite no Hospital de Base do Distrito Federal: incidência em seis anos. Rev Bras Cir Cardiovasc 2002; 17(2): 144-147.

RESUMO: Realizada análise dos prontuários de pacientes adultos submetidos à operação cardíaca com esternotomia no Hospital de Base do Distrito Federal no período de seis anos. Determinou-se incidência de mediastinite em 15 (1,09%) pacientes, dentre 1388 operações cardíacas consecutivas com esternotomia, realizadas no período de janeiro de 1995 e março de 2001. Diversas variáveis foram consideradas, como sexo, idade, tipo de operação, tempo de permanência em respirador, tempo de permanência em Unidade de Terapia Intensiva, uso de antibióticos e germes isolados em culturas de ferida operatória.

DESCRITORES: Mediastinite, cirurgia. Procedimentos cirúrgicos cardíacos, efeitos adversos. Esterno, cirurgia. Osteomielite, esterno.

INTRODUÇÃO

A mediastinite e a osteomielite esternal estão entre as complicações mais sérias de uma esternotomia ^(1-5). Excluindo-se as operações que ocorrem após um trauma torácico, estima-se que a mediastinite ocorra em aproximadamente 2% (com variação de 0,5 a 5%) dos pacientes que são submetidos à esternotomia mediana ^(1,2). Tornou-se, portanto, uma complicação infreqüente, porém perigosa em função dos altos índices de morbi-mortalidade envolvidos ^(1,2,6,7).

A maioria dos casos apresenta-se dentro de duas semanas após a incisão esternal ^(1,2). Aspectos diagnósticos importantes dos pacientes que desenvolvem mediastinite precocemente, logo após operação cardíaca, incluem febre persistente acima de 38º C após o 4º dia de pós-operatório, uma condição tóxica sistêmica, leucocitose, bacteremia e secreção purulenta pela ferida cirúrgica ⁽¹⁾. Eritema de ferida, dor ou instabilidade esternal anormal e alargamento de mediastino podem estar ausentes, ou clinicamente inaparentes, no início do desenvolvimento da mediastinite ^(1,8).

O diagnóstico da doença requer um alto índice de suspeita e uma pesquisa vigorosa, repetitiva, por evidências de drenagem purulenta através da ferida esternal, em pacientes que estão persistentemente febris dentro da 1ª semana após a operação, nos quais não foi identificado nenhum outro foco óbvio de infecção ^(5,6,9,10).

Vários exames complementares podem ser utilizados para o diagnóstico da mediastinite, destacando-se a tomografia computadorizada de tórax, que se mostra particularmente útil quando há envolvimento do esterno (osteomielite), havendo destruição óssea parcial ou total. A presença isolada de 'ar' em nível mediastinal, como referência para o diagnóstico por imagem de processo infeccioso em mediastino, perde seu valor no pós-operatório imediato em decorrência da manipulação cirúrgica mediastinal prévia ^(1,2,7-11).

Existem vários fatores de risco pré, intra e pós-operatórios para o desenvolvimento da infecção ^(3-5,10). Os elementos pré-operatórios dizem respeito, na maioria das vezes, às condições inerentes ao paciente, como idade avançada, diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica, doenças sistêmicas do colágeno etc. Já os fatores intra e pós-operatórios são na sua grande parte controláveis, pois envolvem o tempo de circulação extracorpórea, número de artérias mamárias internas (direita e esquerda) como enxertos vasculares na revascularização do miocárdio; quantidade de sangramento pós-operatório requerendo múltiplas transfusões sangüíneas e/ou reoperações; necessidade de suporte inotrópico prolongado, bem como uso de ventilação mecânica demorada, dentre outros.

O espectro de microrganismos que provocam mediastinite inclui Stafiloccocus (aureus e epidermidis) em aproximadamente 50% dos casos e bacilos gram negativos em 40% dos pacientes, respeitando-se as variações inerentes a cada Serviço cirúrgico, mapeadas pelo perfil bacteriano de cada hospital ^(1,12).

Embora os métodos terapêuticos propostos para a abordagem da mediastinite sejam muitos e controversos, a maioria dos estudos tem apontado para a necessidade de tratamento cirúrgico com debridamento amplo de tecidos necróticos, refechamento esternal e instalação de sistemas de irrigação com soluções antibióticas e/ou anti-sépticas ^(1-4,8). Novos métodos de tratamento têm sido reportados, mais recentemente envolvendo abordagens menos agressivas do ponto de vista cirúrgico, como a utilização de toracoscopia para realização do debridamento, associada ou não ao uso de câmara hiperbárica de oxigênio ^(6,9-11).

Indiscutivelmente, a utilização de antibióticos de largo espectro e, preferencialmente, escolhidos a partir de testes de sensibilidade antimicrobianas, é consenso, os quais deverão ser mantidos por longo período de tempo ⁽¹⁾.

A mortalidade associada à infecção varia muito, e parece estar relacionada com o retardo na introdução do tratamento; pacientes diagnosticados e tratados agressivamente dentro de um mês da operação têm mortalidade de aproximadamente 10%, enquanto que aqueles tratados mais tardiamente têm mortalidade de aproximadamente 25% ^(1,8,9,11).

O presente artigo tem como objetivo relatar a incidência de mediastinite no Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital de Base do Distrito Federal, no período de seis anos.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram estudados, retrospectivamente, os prontuários dos pacientes que desenvolveram mediastinite entre 1388 (um mil trezentas e oitenta e oito) operações cardíacas consecutivas com esternotomia realizadas no Hospital de Base do Distrito Federal, no período compreendido entre 1º de janeiro de 1995 e 31 de março de 2001 (seis anos e dois meses).

As variáveis estudadas foram armazenadas em programa de computador EPI-INFO 6.04b do CDC - Atlanta/EUA, a partir do qual foram realizados cálculos estatísticos com análise e interpretação.

RESULTADOS

Ocorreram 15 (1,09%) casos de mediastinite após operação cardíaca com esternotomia. Destes, 6 (40%) pacientes foram a óbito (Gráfico 1). A operação de revascularização do miocárdio esteve relacionada com a ocorrência de 73,3% dos casos de mediastinite (11 pacientes), enquanto que o restante ocorreu após operação de Bentall-De Bono (2 casos), troca valvar mitral (1 paciente) e após pericardiectomia (1 caso) - (Gráfico 2).

A doença foi diagnosticada antes da alta hospitalar do paciente na grande maioria dos casos (93%), sendo que 14 ocorrências de mediastinite foram registradas após a primeira semana de pós-operatório.

Quanto ao sexo, a grande maioria dos pacientes era do sexo masculino (86,7%), enquanto que apenas 2 (13,3%) casos ocorreram em mulheres (Gráfico 3). A idade média foi de 54,8 anos (38 a 70 anos). Não houve predominância de fatores de co-morbidade: hipertensão arterial sistêmica estava presente em três pacientes; diabete melito foi evidenciada em apenas um paciente; os demais não apresentavam doenças importantes associadas àquela que motivou o ato cirúrgico e que correspondessem fator de risco para desenvolvimento de mediastinite.

O tempo de permanência em UTI foi de 16 dias (2 a 44 dias), com tempo de permanência em respirador de 25 horas (4 a 90 horas), antes de serem submetidos a qualquer procedimento para tratamento da mediastinite.

Os germes mais freqüentemente isolados foram o S.aureus Oxacilina resistente (63%) e S.epidermidis (17%), fazendo com que todos os pacientes fossem tratados com vancomicina associada ou não a outro antibiótico. O tratamento cirúrgico preconizado inicialmente para todos os pacientes foi o debridamento amplo de cavidade mediastinal, com instalação de sistema de irrigação (solução fisiológica aquecida contendo anti-séptico) e drenagem mediastinal.

Ressecção total de esterno foi realizada em três (20%) pacientes, dois dos quais morreram na UTI, sendo que o terceiro paciente foi submetido a três operações plásticas em tórax e, também, a tratamento hiperbárico com oxigênio a 100%.

COMENTÁRIOS

A baixa incidência encontrada no presente estudo (1,09%) está de acordo com taxas semelhantes apontadas na literatura. ZACHARIAS & HABIB ⁽¹³⁾, em estudo retrospectivo de quatro anos, em Ohio - EUA, apontam em 2317 operações com esternotomia a ocorrência de 0,91% de mediastinite, o que se repetiu em estudos de mesmo período realizados em Chicago (0,92%) e Nova York (0,97%). Índices menores ainda forma observados em estudos de BASKETT et al. ⁽¹⁴⁾ que evidenciaram 0,25% de incidência de mediastinite em 9771 operações realizadas no período de 10 anos, no Canadá. Em Estocolmo, também, há relatos de baixa incidência de mediastinite (0,43%), o que não se observa em publicações de SOFER et al.⁽¹⁵⁾, no Hospital Universitário de Tel Aviv - Israel, com 1,7% de casos observados, bem como no estudo de MISAWA et al. ⁽¹⁶⁾, no Japão, que assinalam ocorrência de 2,9% de pacientes com mediastinite pós-operação cardíaca (722 operações, em 3 anos). No Brasil, por exemplo, recente publicação do Hospital Felício Rocho, em Minas Gerais, mostra incidência de 2,1% na população estudada ⁽¹¹⁾.

A correlação entre operações de revascularização do miocárdio e o desenvolvimento de mediastinite está bem documentada na literatura, onde se aponta mais de 80% de casos da infecção como complicação associada à operação ^(1-4,7,9,12).

A predominância do sexo feminino como um dos fatores de risco para o desenvolvimento de mediastinite não foi observada no presente estudo, devendo-se salientar que a maior parte dos pacientes submetidos à operação de revascularização do miocárdio, em nosso Serviço, são do sexo masculino, razão pela qual estamos trabalhando com uma amostragem populacional viciada ^(17-19).

Diagnosticar o processo infeccioso antes da alta hospitalar é a forma largamente difundida na literatura como importante para o adequado controle da infecção, uma vez que permite a instituição de medidas terapêuticas precoces, o que reduz significativamente os índices de óbito em função de mediastinite, os quais podem chegar até 40%.

Terapêutica cirúrgica agressiva, com debridamento e instalação de sistema de irrigação, apesar de controversa, ainda é a modalidade de tratamento mais difundida na literatura, mostrando em diversos trabalhos controle e erradicação adequados da doença. Em nosso Serviço, também damos preferência pela aplicação desta técnica de tratamento, razão pela qual, talvez, tenham-se obtido baixos índices de mortalidade decorrentes da mediastinite.

CONCLUSÃO

A incidência de mediastinite em nosso Serviço foi uma das menores encontradas na literatura especializada. No entanto, não foi possível, no presente estudo, determinarmos os fatores determinantes destes resultados.

Cuidados profiláticos pré e intra-operatórios, bem como a instituição de medidas clínicas e cirúrgicas precoces, podem ter, provavelmente, contribuído para obtenção de índices tão baixos desta complicação infecciosa.

RBCCV 44205-584

Schimin LC, Batista RL, Mendonça FCC - Incidence of mediastinitis at the Hospital de Base do Distrito Federal in six years of study. Rev Bras Cir Cardiovasc 2002; 17(2): 144-147.

ABSTRACT: We review all hospital recorders of the patients that was submitted to cardiac surgery with sternotomy at the Hospital de Base do Distrito Federal in period of six years. Fifteen patients (1.09%) developed mediastinitis in this period in a total of 1388 cardiac surgeries between January 1995 and March 2001. Sex, age, type of surgery, respirator time, ICU permanence, use of antibiotics and type of bacteria isolated were some variables analyzed.

DESCRIPTORS: Mediastinitis, surgery. Cardiac surgical procedures, adverse effects. Sternum, surgery. Osteomyelitis, sternum.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁGICAS

Trabalho realizado no Hospital de Base do Distrito Federal. Brasília, DF.

Recebido para publicação em dezembro de 2001.

Endereço para correspondência: Luiz Carlos Schimin - Unidade de Cirurgia Cardíaca - Hospital de Base do Distrito Federal - SHIS 102, Asa Sul, Brasília, Distrito Federal, Brasil. CEP: 70000-000. Tel: [phone]. e-mail: [e-mail]

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Do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Ago 2002
• Data do Fascículo
  Jun 2002

Histórico

• Recebido
  Dez 2001