Revisitando Whitaker: psicofármacos e cuidado em Saúde Mental na Atenção Primária à Saúde

RESUMO

Os Problemas de Saúde Mental (SM) e o uso indiscriminado de psicofármacos são problemas de grande relevância para a Atenção Primária à Saúde (APS) e a saúde pública. O objetivo deste ensaio é apresentar uma fundamentação atualizada da tese de Robert Whitaker, desenvolvida no livro ‘Anatomia de uma epidemia: pílulas mágicas, drogas psiquiátricas e o aumento assombroso da doença mental’. É apresentada uma síntese do livro, acrescida de comentários sobre determinados temas, visando à melhor ancoragem científica dos argumentos. A tese defendida é que se deve evitar prescrever o uso de psicofármacos; e, caso seja iniciado o uso, que seja como sintomático agudo pelo menor tempo possível. Os argumentos giram em torno de que há evidências favoráveis apenas para redução de sintomas, para algumas dessas drogas e para curtos períodos de uso. Com seu uso crônico, há piora em longo prazo quanto à estabilidade, autonomia e funcionalidade social, com problemas graves de abstinência. Especialmente na APS (e também nos serviços especializados em SM), os profissionais deveriam ter uma abordagem mais crítica dos psicotrópicos e investir em outras abordagens terapêuticas, para fazerem algo melhor, menos iatrogênico e tão ou mais eficaz para os pacientes com problemas de SM no longo prazo.

PALAVRAS-CHAVE
Psicotrópicos; Doença iatrogênica; Assistência à; saúde mental; Prevenção quaternária

ABSTRACT

Mental Health (MH) issues and the indiscriminate use of psychotropic drugs are a great deal of a problem for the Primary Health Care (PHC) and public health. The aim of this article is to show an updated basis from Robert Whitaker theses in his book ‘Anatomy of an epidemic: magic bullets, psychiatric drugs and the astonishing rise of mental illness’. It is presented a synthesis of the book, with specific comments about some topics, aiming for better scientific base of the arguments. The thesis endorses that prescribing psychotropic drugs must be avoided; and, if required, it must be as an acute symptomatic scenario for the least time as possible. The study has positive evidence that a few of these drugs only reduces symptoms, for a short period of time. If chronic used, in a long-term scenario, it seems to actually reduce stability, autonomy and social functionality, leaving the user with serious abstinence from the drug. Specially in PHC (and also in MH specialized services), professionals should have a mindful and discerning approach to psychotropic drugs, and invest in other therapeutic strategies, in order to do something better, less iatrogenic and as effective or more for the mental health patients in the long term.

KEYWORDS
Psychotropic drugs; Iatrogenic disease; Mental health assistance; Quaternary prevention

Introdução

Os Problemas de Saúde Mental (PSM) são de alta prevalência e importância, especialmente na Atenção Primária à Saúde (APS)^1-3. A APS, ou atenção básica, pode ser entendida como a rede de serviços de saúde de primeiro contato acessível diretamente pelos cidadãos, que deve concretizar os atributos descritos por Starlfield⁴ - acesso, integralidade, longitudinalidade, coordenação de cuidado, abordagem familiar e comunitária e competência cultural. Ela é identificada preferencialmente com a Estratégia Saúde da Família (ESF), único esquema organizativo brasileiro que oferece cuidado generalista a coortes de usuários territorializados, e cujos resultados se mostraram superiores aos serviços sem ESF⁵. A APS, na concepção de Alma-Ata⁶, também envolve ações políticas, sociais, econômicas e educacionais transcendentes ao setor saúde e importantes para a Saúde Mental (SM), mas essas dimensões não serão tratadas aqui.

Os PSM foram realçados pela ampliação do escopo dos diagnósticos psiquiátricos e pela criação de novos diagnósticos (ou subdivisão de antigos)^7-10, associada à progressiva massificação do uso de psicotrópicos^11,12 e à crescente medicalização das vivências e dos sofrimentos da vida^13-16. Isso transformou o cuidado em SM e o uso de psicofármacos em problemas de grande relevância para saúde pública e para a APS, especialmente para os médicos e a Medicina de Família e Comunidade (MFC)^17,18.

Tal problema se conecta ao movimento da Reforma Psiquiátrica (RP), cuja trajetória iniciou pelo desmonte dos manicômios e a criação de uma rede de serviços substitutivos, territorializados e ambulatoriais especializados em SM, e só depois se dirigiu para a APS. Assim, as ideias e propostas assistenciais da RP apenas parcialmente adentraram a APS e a MFC.

Apesar desse descompasso, a APS é um lócus fundamental da Rede de Atenção Psicossocial (Raps), a qual foi instituída como estratégia de atenção à SM no SUS¹⁹. A APS tem grande relevância no cuidado aos PSM, em sua maioria, tratados nesse nível de atenção por sua maior capilaridade nos territórios, por ser a porta preferencial de entrada no SUS e por ser a coordenadora do cuidado^20-22.

Mesmo nos discursos da RP, parece haver um ecletismo relativamente pouco crítico ao uso dos psicotrópicos, embora sejam priorizadas outras estratégias terapêuticas, geralmente a eles associadas. A esse respeito, no livro ‘Anatomia de uma epidemia’²³ e, posteriormente, em complementações da obra e resposta às críticas em publicações subsequentes^24,25, Robert Whitaker defende que o uso de psicotrópicos para tratamento de PSM, apesar de poder ter, conforme o tipo de droga, fortes efeitos de sedação de sintomas em curto prazo e alguma ‘normalização’ de comportamentos (atenuando tensões sociais e familiares que acompanham os PSM mais intensos), gera, por outro lado, piora da evolução em longo prazo em aspectos relevantes, como estabilidade clínica, funcionalidade, reinserção social, autonomia etc.

O objetivo deste ensaio é oferecer uma revisitação dessa tese, que não é ancorada em nenhuma concepção particular de saúde ou doença mental. Metodologicamente, realizou-se uma síntese livre do livro de Whitaker, seguindo sua sequência, com comentários específicos sobre tópicos selecionados e atualização da sua ancoragem científica. Capítulos que descrevem experiências de pacientes não são abordados. Resumiram-se os principais argumentos, com ênfase nos neurolépticos, depositários de maior crença entre profissionais e pacientes, e nos antidepressivos. A esquizofrenia e a depressão foram enfatizadas por serem os extremos de gravidade e prevalência, respectivamente. Não foram atualizados as evidências e os argumentos para os demais PSM abordados no livro, para os quais ofereceu-se uma síntese do conteúdo dos capítulos respectivos.

O contexto pré-psicofármacos

O capítulo 1 descreve o discurso psiquiátrico entusiástico sobre a descoberta e o uso dos psicotrópicos, mostrando a crença e a expectativa no poder desses novos medicamentos. Difundia-se na época, que o uso de psicofármacos potentes, especialmente a clorpromazina, tinha revolucionado o tratamento das doenças mentais, salvando e melhorando a vida de muitas pessoas. Sua utilização na psiquiatria foi comparada à introdução da penicilina na medicina, pois, assim como a penicilina havia revolucionado o tratamento de doenças bacterianas, a clorpromazina havia trazido uma abordagem inovadora para o tratamento de transtornos psiquiátricos.

Se isso fosse verdade, seria de se esperar que o número per capita de inválidos por PSM houvesse diminuído, e depois novamente diminuído com a chegada da segunda geração dos psicotrópicos (fluoxetina, em 1988). Deveríamos ter visto uma queda em duas etapas nas taxas de invalidez. Porém, ao contrário, à medida que se desdobrou a revolução psicofarmacológica, o número de casos de invalidez por doença mental nos EUA teve um aumento vertiginoso, especialmente após a disseminação do Prozac e outros psicofármacos de segunda geração.

Nesse sentido, nos EUA e em outros lugares, esses índices vêm aumentando progressivamente. Com relação à invalidez, quando se considera apenas esse componente no cálculo de carga de doença, os PSM são responsáveis por 31% dos anos vividos com invalidez²⁶, sendo que, no Brasil, PSM representam 21,5% de todos os anos de vida ajustados por incapacidade¹. Além disso, os PSM também estão associados ao mau prognóstico de comorbidades e impactos na produtividade econômica e nos custos sociais e de assistência à saúde, com sobrecarga importante nos sistemas de saúde e previdenciário^1,26-30. Ainda que nas últimas décadas tenha se visto uma mudança significativa nas opções farmacológicas, não houve aumento equivalente de casos recuperados^31-34.

O capítulo 2 narra histórias de usuários de psicotrópicos, e o 3 é dedicado a revisitar a história da quimioterapia no século 20 e as ideias que a orientam, de modo a contextualizar os cuidados em SM e o ideário otimista, esperançoso para com a farmacoterapia. Desde o salvarsan, em 1910 (usado para a sífilis), passando pela insulina animal, em 1922, e a penicilina, em 1935, não se tinha nada equivalente para os PSM, apenas tratamento moral e laboral em internações psiquiátricas. De 1930 ao início de 1940, usaram-se o coma insulínico, a convulsoterapia e a lobotomia como tratamentos nessa direção.

Em 1946, houve direcionamento de verbas governamentais para a SM nos EUA, e, em 1949, foi criado o NIMH (National Institute of Mental Health), para atender às sequelas das guerras e ao clamor pela humanização dos manicômios. Essa época, que precede os psicotrópicos, é de valorização e reconhecimento progressivo da importância da SM e de uma expectativa de aplicação de terapias biomédicas: os PSM exigiriam tratamentos semelhantes aos das doenças físicas, como, por exemplo, apendicite ou pneumonia.

O nascimento dos psicofármacos

O capítulo 4 conta a história do nascimento acidental dos psicotrópicos e a associação dos médicos norte-americanos com a indústria farmacêutica, a partir da década de 1950. O modelo da medicina (1º - identificar a fisiopatologia do distúrbio; 2º - desenvolver um tratamento que agisse contra ela) não foi seguido no desenvolvimento dos psicofármacos. As fenotiazinas eram corantes e foram estudadas para serem antibióticos/vermicidas, sem sucesso. Posteriormente, uma delas mostrou-se anti-histamínica, a prometazina, apresentando, também, efeito tranquilizante e hipnótico, relaxando e deixando sonolentos pacientes cirúrgicos. A partir desse achado, os químicos se puseram a estudar e desenvolveram um derivado mais potente, a clorpromazina, que produzia efeitos semelhantes à lobotomia, agora de forma medicamentosa e não mais mecânica.

Estudos recentes desse psicofármaco recontam a história da psiquiatria, a partir de uma vertente biologicista, e suas repercussões e desdobramentos até hoje^9,35. Por exemplo, Caponi³⁶ discute, a partir do referencial foulcautiano, a suposta revolução psicofarmacológica, suas bases epistemológicas e o processo associado de medicalização social crescente, reforçando de maneira detalhada os argumentos de Whitaker.

A seguir, na Inglaterra, procurando produzir antibióticos, descobriram-se os efeitos relaxantes musculares de uma droga derivada de um produto para higiene doméstica, a mefesina, mas de ação muito curta. Dela, desenvolveu-se o meprobomato, que foi para o mercado como ansiolítico (na linguagem atual) nos EUA, com o nome comercial de Miltown. As empresas concorrentes logo procuraram outras drogas ‘domesticadoras’, e o clordiazopóxido (Librium) foi para o mercado em 1960. Na mesma época, a partir de combustíveis de foguetes, produziram-se antibióticos, e de um de seus efeitos adversos nasceu o primeiro antidepressivo (iproniazida).

Em paralelo, na mesma época, está ocorrendo a associação dos médicos com a indústria farmacêutica nos EUA. Esses passam a controlar, via receituário, o acesso a certas drogas, como antibióticos e outras. Quando chegaram os psicofármacos, a Associação Médica Americana (AMA) alinhou-se aos profissionais na propaganda das novas drogas em um negócio altamente lucrativo para todos, permitindo marketing agressivo nas publicações médicas.

Como resultado, tanto a renda dos médicos aumentou, duplicando no período de 1950 a 1959, quanto a receita das empresas farmacêuticas, que ultrapassou um bilhão de doláres em 1957. Naquele momento, os lucros astronômicos fizeram da indústria farmacêutica uma das favoritas dos investidores de Wall Street.

As notícias sobre a clorpromazina eram de uma droga milagrosa, e o lançamento do primeiro ansiolítico foi um sucesso. Devido à influência da psicanálise sobre os psiquiatras da época, na promoção inicial, alegava-se que, apesar de seu efeito em deixar os pacientes relaxados e suscetíveis ao tratamento, a clorpromazina e o Miltown eram coadjuvantes do processo psicoterápico e não o tratamento para as doenças mentais, na medida em que se buscava produzir um efeito específico a partir do uso de um elemento neurofarmacológico.

Contudo, logo depois, essa cautela foi abandonada. Após chegar a imiprimina, em 1959, nasceu o termo ‘antidepressivo’, em um jornal de renome (‘Times’). Pouco depois, um artigo de um psiquiatra afirmou que os psicotrópicos poderiam ser comparados à insulina, pois atuavam como neutralizadores dos sintomas dos transtornos mentais, assim como a insulina dos sintomas de diabetes³⁷.

Em 1963, o NIMH classificou a clorpromazina, com base em um estudo de seis semanas, “como antiesquizofrênico em sentido lato”^38(257). Estava finalizada a transformação das drogas poderosas nascidas quase ao acaso em remédios específicos para a química cerebral supostamente doente nos PSM. Sem nenhuma fundamentação científica para além do efeito sintomático potente de curto prazo, houve a conversão de sintomáticos agudos em antipsicóticos, ansiolíticos e antidepressivos.

Uma suposta fundamentação da plausibilidade biológica veio logo em seguida, com a elucidação da fisiologia neuroquímica das sinapses, ainda na década de 1950; e na década seguinte, um mecanismo de ação para a imipramina. Em 1965, foi publicada uma teoria do desequilíbrio químico nos distúrbios afetivos, dando nascimento explícito à psiquiatria biológica. Ao final da década de 1960, a psiquiatria considerava ter feito uma revolução do bem. Em 1967, um em cada três adultos norte-americanos recebeu uma receita de um medicamento psicoativo³⁹.

No capítulo 5, Whitaker aborda a caçada aos desequilíbrios químicos, que deveriam fundamentar teórica e cientificamente as crenças já em vigor a partir da década de 1960. Sua conclusão, contudo, foi que tanto a hipótese da depressão por baixa serotonina quanto a hipótese da esquizofrenia por excesso de dopamina, alicerces da teoria dos desequilíbrios químicos, haviam se mostrado falhas no fim da década de 1980. Da mesma forma, outros distúrbios mentais que haviam sido associados a problemas neuroquímicos não tiveram comprovação nem evidências suficientes que corroborassem essa hipótese.

No entanto, a crença nos desequilíbrios químicos persistiu. Isso levou os investigadores desse tema a enfatizar repetidas vezes a mesma conclusão de que os dados não corroboravam nenhuma das teorias bioquímicas até então defendidas⁴⁰. Mesmo assim, a teoria sem fundamento foi sendo repetida e foi novamente consagrada popularmente quando do lançamento da Fluoxetina. Todavia, mesmo ali, ficou claro na literatura que as drogas não corrigiam a neuroquímica do cérebro, mas a modificavam.

Sobre a teoria do desequilíbrio neuroquímico, estudos vêm corroborando sua não fundamentação em dados empíricos^36,41-50. Recentemente, a maior revisão sistemática de literatura já feita sobre o tema, analisando as publicações sobre a teoria serotoninérgica da depressão até 2020, mostrou que não existem “evidências convincentes para uma base bioquímica da depressão”⁵¹⁽¹²⁾. Os pesquisadores apontam que nos estudos analisados não foram encontrados indícios de causalidade ou associação da depressão com atividades mais baixas ou menor concentração de serotonina. Pelo contrário, parece haver evidências significativas de que o uso em longo prazo de antidepressivos esteja relacionado a redução da concentração de serotonina, o que também foi corroborado por Pech et al.⁵².

Os efeitos em longo prazo dos neurolépticos

O capítulo 6 entra nos resultados clínicos em longo prazo e sustenta a principal tese do livro: os psicotrópicos cronificam os PSM dos pacientes. A metodologia que tenta seguir é direta: na falta de psicotrópicos e medicamentos antipsicóticos, como evoluiriam os pacientes (taxas de recuperação e reinserção social) ao longo do tempo?

Começando pela esquizofrenia, o autor constata que o eugenismo mental do início do século XX nos EUA fazia com que os esquizofrênicos fossem nessa época internados vitaliciamente. O fato de os esquizofrênicos nunca deixarem os hospitais foi visto como prova de que a doença era crônica e irremediável. Depois da Segunda Guerra Mundial, porém, a eugenia caiu em descrédito, pois era a filosofia da sociedade nazista. A política social se modificou, e os índices de alta hospitalar dispararam. Como resultado, há um breve intervalo, entre 1946 e 1954, no qual podemos verificar como se saíam os pacientes recém-diagnosticados como esquizofrênicos e, desse modo, ter uma ideia dos ‘resultados naturais’ da esquizofrenia antes da chegada da clorpromazina. Analisando dados da época, Whitaker conclui que em torno de 75% dos pacientes internados por surto psicótico estavam de alta após alguns anos e vivendo em comunidade, antes dos psicotrópicos; mais da metade deles não apresentou recaídas nos anos subsequentes, e somente cerca de 20% precisaram se manter continuamente hospitalizados^53-55. Não encontramos na literatura mais recente contestações a essas estimativas.

Os dados dos hospitais da época indicam que a entrada da clorpromazina no mercado na primeira década não alterou a porcentagem de alta para mais. O que gerou uma desospitalização maciça na década de 1960 foi uma mudança política de transferência de pagamentos do medicaid e medicare, que, a partir de 1965, subsidiou a internação de doentes mentais em asilos e clínicas comunitárias e não em hospitais - o que fez que houvesse uma avalanche de transferências desses pacientes para esse tipo de clínica.

Os estudos de intervenção que se iniciaram via NIMH (porque as indústrias nessa época não eram obrigadas a fazê-lo) foram desenhados para 6 semanas de acompanhamento, e foram realizadas centenas deles nos anos e décadas posteriores. Tais estudos revelaram que os sintomas psicóticos eram sensivelmente reduzidos com clorpromazina e outros neurolépticos. Porém, quanto aos efeitos de longo prazo, o estudo modelo foi estudar a retirada abrupta da droga em pacientes usuários e avaliar as recaídas em 10 meses ou um ano. Os resultados favoreciam os psicotrópicos, mas pouco sobre a evolução desses pacientes se sabia além da redução nos escores dos sintomas no curto prazo e nas recaídas de ainda relativamente curto prazo⁵⁶. Um editorial de 2002, da European Psichiatry, afirmou que, após cinquenta anos de neurolépticos, não havia nenhuma prova convincente sobre a eficácia dos tratamentos da esquizofrenia no longo prazo⁵⁷.

Whitaker vasculha outros resultados da época inicial da clorpromazina: há registro de maior tendência de recaída quanto maior for a dose. A isso se associaram registros observacionais do fenômeno da síndrome da porta giratória: os egressos das internações tomando neurolépticos voltavam muito mais aos pronto-socorros e reinternavam. Um estudo identificou que a porcentagem de pacientes com autonomia cinco anos após alta caiu com o uso de neurolépticos. Pacientes livres de recaídas em cinco anos caíram de 45% para 30%⁵⁸. Três estudos financiados pelo NIMH mostraram piores resultados em longo prazo para os pacientes usuários de neurolépticos^59-61. O autor continua seguindo vários estudos igualmente convergentes nos anos seguintes, até o início do século XXI. No último capítulo do livro, são visitadas experiências de tratamento sem ou com pouco uso de neurolépticos, concluindo que, apesar dos efeitos sedativos dos sintomas agudos, esse tratamento tem, em longo prazo, efeitos prejudiciais relacionados à sua não utilização ou à menor utilização.

Embora não exista consenso na literatura científica acerca do uso de neurolépticos no longo prazo, as conclusões de Whitaker parecem ser corroboradas por alguns estudos recentes que apontam para a tendência de cronicidade do seu uso⁶², para uma percepção de baixo custo-efetividade em longo prazo⁶³, assim como para um maior risco e acentuação de eventos adversos, especialmente com a cronicidade do uso^63-67, o que precipita a descontinuação por parte de alguns usuários⁶⁷, em contraste com importante remissão dos sintomas psicóticos, melhores taxas de recuperação e melhores resultados em longo prazo, especialmente em termos funcionais, cognitivos, sociais e laborais em pacientes com menor ou nenhum uso de psicofármacos^68-79.

A saga dos chamados ansiolíticos

O capítulo 7 trata dos benzodiazepínicos, os primeiros ansiolíticos. Essa é a única categoria dos psicofármacos para as quais se tem maior crítica disseminada entre médicos e população atualmente. O autor sintetiza sua eficácia a curto prazo, a síndrome de abstinência e os vários problemas em longo prazo.

Aponta que, em curto prazo, essas drogas oferecem alívio, melhorando os sintomas ansiosos. Contudo, no decorrer do tempo, alteram o sistema de neurotransmissores, o que suscita adaptações cerebrais compensatórias. Consequentemente, quando da retirada do medicamento, há maior vulnerabilidade a recaídas, o que pode levar ao uso prolongado, muitas vezes por tempo indeterminado, e à cronificação dos sintomas.

As considerações do autor acerca dos benzodiazepínicos encontram ancoragem em recentes estudos que apontam para o crescente aumento de prescrições dessa classe de medicamentos e seu uso indiscriminado, e para os efeitos nocivos do uso dessas medicações, especialmente em longo prazo^80-84 e em idosos^85-90.

Os antidepressivos

O capítulo 8 trata da depressão, também com um retrospecto histórico e narrativo dos estudos e das teorias sobre a depressão. Novamente, o autor conclui que os medicamentos, agora muito menos poderosos sintomaticamente no curto prazo, têm efeitos prejudiciais em longo prazo na cronificação do uso.

As conclusões de Whitaker sobre os antidepressivos são fortemente reforçadas por estudos que indicam que o uso de antidepressivos é bastante prevalente e está aumentando em longo prazo⁹¹; que seu uso prolongado, além de não apresentar justificativa clínica⁹², parece estar relacionado a piores resultados^93-95 e a possíveis efeitos iatrogênicos que aumentam a cronicidade e a vulnerabilidade aos episódios depressivos^96-98. Tais estudos mostram, também, efeitos de abstinência frequentemente graves quando da retirada^99-103, e efeitos adversos importantes¹⁰⁴, podendo prejudicar a recuperação e aumentar o risco de reinternação⁹⁶.

Além disso, estudos com antidepressivos x placebo vêm demonstrando alto risco de viés e questionável significância clínica^105-108. Considerando o tamanho do efeito, seria necessário tratar pelo menos 9 pacientes para que 1 tivesse benefício. Ou seja, 8 pacientes serão expostos aos efeitos adversos desses psicofármacos sem receber nenhum benefício adicional em relação ao placebo^109,110. Dessa forma, as evidências indicam que os antidepressivos parecem causar mais malefícios que benefícios, especialmente em longo prazo^94,111-113.

Outras doenças raras ou que viraram comuns

O capítulo 9 trata da doença bipolar. De modo semelhante, Whitaker conclui com uma tabela (p. 203), em que se mostra a redução dos bons resultados funcionais e cognitivos na perspectiva de melhoria em longo prazo na era pós-lítio. O capítulo 10 discute a mudança gestáltica que faz com que vejamos apenas doenças cada vez mais graves e vitalícias com inícios cada vez mais precoces na tenra infância, em vez de percebermos iatrogenias em longo prazo do uso de psicotrópicos sucessivos cada vez mais facilmente prescritos. O capítulo 11 vai tratar da epidemia de transtornos psiquiátricos em crianças, iniciando pelo TDAH, que se desdobra na bipolaridade infantil, cujas cifras de diagnose e tratamento crescem e pioram as estatísticas de sequelas e de funcionalidade em longo prazo. O capítulo 12 trata dos adolescentes, que, agora na era pós-psicotrópicos, podem ter todos os PSM dos adultos e das crianças, e tanto mais cronicamente quanto mais cedo entram na medicalização psicofarmacológica.

A construção de uma ideologia

Os capítulos 13 e 14 fazem uma análise da trajetória social, ideológica e político-econômica da psiquiatria norte-americana. Mostram a sua adesão à opção por publicidade e propaganda de uma ideologia que não resiste ao questionamento científico e histórico, mas foi vitoriosa na sociedade, na ciência e na corporação psiquiátrica, com o apoio do NIMH dos EUA, em associação com a indústria dos fármacos e com uma ocultação sistemática de resultados que, especialmente em longo prazo, contradizem a propaganda. O capítulo 15 fala sobre os lucros, a associação da indústria com as associações de usuários e com profissionais e as cifras astronômicas desse mercado.

Esses capítulos lançam luz sobre a história construída pela psiquiatria, a fim de manter a ilusão social da solidez dos benefícios do tratamento psicofarmacológico. Para isso, intencional e conscientemente, optou-se por superestimar os resultados positivos e esconder a precariedade dos resultados em longo prazo, além de silenciar os críticos. O fato de a psiquiatria ter recorrido a esse método de criação narrativa é indicativo de demérito, superando amplamente o impacto que qualquer estudo individual poderia ter.

Esses capítulos continuam muito atuais. Estudos recentes reforçam resultados apresentados no livro e levantam dúvidas sobre a integridade da literatura científica psiquiátrica e seu impacto na prática médica. Eles têm mostrado, além de falhas metodológicas e vieses de diversas naturezas, evidências de planejamento e seletividade na execução e publicação de resultados de ensaios clínicos com psicofármacos^114-119, inclusive com a cumplicidade de algumas revistas médicas em “não cumprir os padrões da ciência e revisão por pares”^120(993), uso de estratégias de spin (estratégias de publicidade que induzem os leitores ao erro na avaliação da segurança ou dos efeitos benéficos das intervenções experimentais apresentadas)¹²¹, ocultação e recodificação de eventos adversos, entre outros^64,112, apontando para uma baixa a moderada certeza de evidência¹¹⁰. Existem fortes indícios de superestimação da eficácia dos psicotrópicos e de subestimação dos danos associados^{94,105,112,117}.

Além disso, pesquisas recentes reiteram o conflito de interesses presente em estudos sobre o uso e a eficácia de psicofármacos financiados pela indústria farmacêutica, bem como o seu papel tendencioso e da psiquiatria nesse cenário^{36,41,49,105,112,116,119,120,122-124}.

Por fim, o capítulo 16 comenta sobre experiências alternativas de cuidado em SM e seus melhores resultados. Entre elas, destacamos a metodologia do Diálogo Aberto (DA). Desenvolvida e aplicada na Finlândia, apresenta os melhores indicadores de evolução em longo prazo do mundo, com um mínimo de uso temporário de psicotrópicos e muito apoio e mediação social, cuidado, diálogo e abordagens psicológicas. Os bons resultados do DA seguem sendo observados em estudos longitudinais e de revisões de literatura^{65,79,125-129}, revelando que se pode desviar em grande medida dos psicofármacos com melhores resultados.

Embora uma análise crítica extensiva do livro de Whitaker não esteja no escopo desse artigo, vale comentar que um dos limites do livro é que ele não aborda a fragilidade epistemológica dos diagnósticos psiquiátricos, que passaram por grandes transformações na era psicofarmacológica, objeto de análise e críticas que apontam os seus problemas epistemológicos e sociais^130-132. Talvez uma das culminâncias dessas críticas tenha sido a proposta, por psiquiatras ingleses, de uma ‘psiquiatria centrada nas drogas’ (em vez de uma psiquiatria centrada nas doenças ou nos transtornos), que dispensa as categorias nosológicas psiquiátricas ao constatar que o uso dos psicofármacos não trata doenças ou transtornos, embora possa ter efeitos sintomáticos que podem fundamentar seu uso (preferencialmente, a ser evitado), sempre temporário e com grandes efeitos adversos de curto e sobretudo de longo prazo, além de excessiva medicalização dos PSM^{42,113,133,134}.

Considerações finais

Da tese de Whitaker, que se mostra cada vez mais fortalecida, deduz-se a diretriz clínica genérica de evitar enfaticamente o uso de psicofármacos. Caso seja iniciado esse uso, que seja como sintomático agudo pelo menor tempo possível, sem seu prolongamento, sendo o uso crônico ativamente evitado, para quaisquer que sejam os psicotrópicos e quaisquer que sejam os PSM. Ela é baseada na história social e científica da psiquiatria, especialmente da psiquiatria norte-americana, bem como em evidências científicas de vários tipos disponíveis.

O argumento central da tese é que os psicotrópicos, para além de não tratarem ou controlarem PSM, quando são eficazes, apenas têm efeitos sintomáticos sedativos em curto prazo e são iatrogênicos em longo prazo, o que outros pesquisadores também reconhecem^{93-98,108,111,135,136}. Portanto, frente a experiências relativamente exitosas de cuidado que prescindem desses fármacos, eles seriam praticamente desnecessários para o cuidado em SM, sendo considerados sintomáticos perigosos e evitados pela sua iatrogenia e medicalização cronificante. Um corolário disso é que, em vez de serem considerados terapia de primeira linha, os psicofármacos deveriam ser tratados como uma terapia de fim de linha, precário e iatrogênico. Uma perspectiva muito distante da atualmente mais presente na psiquiatria, na medicina em geral e na MFC.

Se houver verdade nessa tese, e considerando as evidências apresentadas, parece que MFC e os demais médicos da APS e de outros ambientes precisam rever sua adesão ao uso de psicofármacos, defrontando-se com o desafio de reconhecer que a diretriz para um melhor resultado clínico, incluindo em longo prazo, é um ecletismo terapêutico em que os psicofármacos estarão na última escolha, para uso temporário, breve e indesejável.

A grande dificuldade de enfrentar esse desafio na realidade brasileira atual não deve obscurecer sua importância institucional, clínica, científica e ética. Em uma perspectiva da macrogestão do SUS, isso indica a necessidade de um esforço especial e articulado entre gestores federais e estaduais da APS e da SM (e também da educação superior e assistência social), para criar condições assistenciais e competências nos serviços e profissionais especializados em SM e (especialmente) de APS (articulando-os intimamente), para que estejam cada vez mais disponíveis os cuidados em SM não psicofarmacológicos, que envolvam os pacientes, suas famílias e as redes de relações sociais e comunitárias, em uma perspectiva de empoderamento individual e coletivo, de direitos humanos, justiça social, redução de iniquidades e fortalecimento, capilarização e melhor qualificação da Raps e da APS.

Em uma dimensão de microgestão, cada equipe de profissionais da APS, especialmente as da ESF, e sobretudo cada médico devem desenvolver uma abordagem mais criteriosa e crítica diante dos psicotrópicos, sabendo que podem propor um cuidado melhor, menos iatrogênico, menos medicalizante e tão ou mais eficaz para seus pacientes com PSM. Tais equipes devem ser protagonistas da exploração e construção de recursos comunitários, clínicos e institucionais a serem usados, em parceria com os profissionais especializados em SM.

Construir as condições institucionais (infraestrutura de serviços e de profissionais) e educacionais (graduação, residências e educação continuada) necessárias a essa mudança integra esse desafio urgente e necessita ser mais debatido, investigado e experimentado.

• Suporte financeiro: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (Capes) (processo nº 88882.437588/2019-01). Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - Bolsa de produtividade em pesquisa do CNPq (processo nº 313822/2021-2)

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Nov 2023
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2023

Histórico

• Recebido
  18 Dez 2022
• Aceito
  28 Ago 2023