Prevalência de bactérias gram-negativas em portadores de HIV internados em serviço especializado

Resumo

Objetivo:  Identificar a prevalência de bactérias gram-negativas em portadores de HIV internados em serviço especializado.

Métodos:  Trata-se de um estudo de corte transversal, foram abordados 365 indivíduos internados em duas unidades especializadas, de um hospital escola do interior paulista, sendo a população composta por 220 sujeitos. Os dados sociodemográficos e clínicos e foram obtidos por meio de entrevista individual e consulta aos prontuários. Coletaram-se também amostras de saliva e secreção nasal nas primeiras 24 horas de internação.

Resultados:  A prevalência de bactérias gram-negativas em portadores de HIV foi de 14,5 % independente do sítio onde foi isolado. Pseudomonas aeruginosa foi o microorganismo mais frequentemente isolado, seguida por Klebsiella pneumoniae.

Conclusão:  A identificação de bactérias gram-negativas foi maior na saliva (11,8%) que na secreção nasal (3,6%), indicando que coletar amostras de mais de um sítio pode favorecer a identificação de indivíduos colonizados e ou infectados.

Descritores Pesquisa em enfermagem; Serviço hospitalar de enfermagem; Bactérias gram-negativas; HIV-1; Infecções bacterianas

Abstract

Objective:  To identify the prevalence of gram-positive bacteria in patients with HIV and who are hospitalized in specialized services.

Methods:  The present cross-sectional study approached 365 patients admitted in two specialized units of a teaching hospital located in the countryside of the state of São Paulo. The population was composed of 220 subjects. Sociodemographic and clinical data were obtained by means of individual interviews and medical record analysis. Saliva and nasal secretion were collected in the first 24 hours of the hospitalization process.

Results:  The prevalence of gram-negative bacteria in patients with HIV reached 14.5%, regardless of the site of their isolation. Pseudomonas aeruginosa was the most frequently isolated microorganism, followed by Klebsiella pneumoniae.

Conclusion:  The identification level of gram-negative bacteria was higher in the saliva (11.8%) than in the nasal secretion (3.6%), thus indicating that the collection of samples in more than one site may favor the identification of colonized and/or infected individuals.

Keywords Nursing research; Nursing service, hospital; Gram-negative bacteria; HIV-1; Bacterial infections

Introdução

Infecções Relacionadas à Assistência de Saúde (IRAS) tornaram-se motivo de séria preocupação, principalmente devido aos microorganismos multirresistentes aos antimicrobianos disponíveis, sendo que a Organização Mundial da Saúde reconheceu recentemente a resistência antimicrobiana como um dos três maiores problemas relacionados à saúde humana.(¹)

Na última década os bacilos gram-negativos ganharam destaque enquanto causadores de IRAS, sendo a monitorização epidemiológica considerada uma importante estratégia para direcionar medidas de prevenção.(²,³) A falta de opções terapêuticas para esses micoorganismos justifica medidas para minimizar a transmissão cruzada.(⁴) Ressalta-se que a identificação de gram negativos na comunidade e em outras instituições não hospitalares indica os indivíduos podem pode funcionar como um reservatório dessas bactérias as quais podem ser reintroduzidas no ambiente hospitalar.(⁵)

Os patógenos mais frequentemente associados a IRAS foram agrupados em um acrônimo e denominados de “ESKAPE” (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanni, Pseudomonas aeruginosa, espécie Enterobacter), (⁶) sendo a de maioria deles gram-negativos.

Os indivíduos com HIV/aids têm maior risco de desenvolverem IRAS, em decorrência do comprometimento de seu sistema imunológico, neutropenia prolongada, repetidas hospitalizações, procedimentos terapêuticos e diagnósticos invasivos e frequentes tratamentos com antibióticos e esteroides.(⁷)

Diante da problemática dos microrganismos multirresistentes, sobretudo em pacientes com comprometimento imunológico, aliados à escassez de estudos sobre a prevalência de bactérias gram-negativas em pacientes com HIV/aids, julgou-se oportuna a realização do presente estudo, cujo objetivo foi identificar a prevalência de microorganismos gram-negativos em indivíduos com HIV/aids, internados num hospital escola do interior paulista.

Métodos

Trata-se de um estudo de corte transversal, desenvolvido em unidades de internação de um hospital escola do interior paulista, especializadas em doenças infecciosas.

No período de 01 de agosto de 2011 a 28 fevereiro de 2013 foram internados nessas unidades 365 indivíduos com HIV/aids. A população do presente estudo foi composta por 220 sujeitos, uma vez que 58 recusaram-se a participar e 87 não preencheram os critérios de inclusão que foram ter 18 anos ou mais, não pertencer a população carcerária e apresentar condições clínicas para entender as orientações e tomar a decisão de participar ou não. Cada sujeito entrou no estudo uma única vez.

Os dados sociodemográficos e clínicos dos sujeitos foram obtidos por meio de entrevista e consulta aos prontuários. Utilizou-se um instrumento, que foi submetido à avaliação quanto à forma e conteúdo, por cinco especialistas na temática e considerado apropriado para o alcance dos objetivos.

Foram obtidas amostras de saliva e de secreção nasal. Realizou-se um pré-teste, com o intuito de padronizar a técnica de coleta de espécime e avaliar o tempo dispensado a esse procedimento, coletando-se saliva e secreção nasal de 15 pacientes e os quais não foram incluídos no estudo.

O procedimento de coleta de dados envolveu a própria pesquisadora e quatro auxiliares de pesquisa, que foram previamente selecionados e capacitados para a coleta de amostras e de dados.

A coleta de material foi feita nas primeiras 24 horas de internação, solicitava-se que o paciente depositasse de 3 a 5 ml de saliva diretamente em um tubo de ensaio graduado, seco, estéril e com tampa. Para a coleta de secreção do nariz anterior, foi utilizado swab, cujo tubo continha meio de cultura para transporte (ágar semi-sólido de Stuart). Foram coletadas 440 amostras, sendo 220 de saliva e 220 de secreção nasal.

Os materiais coletados foram encaminhados para o Laboratório de Microbiologia do referido hospital. Para semeadura das amostras foram utilizados os meios de cultura Agar sangue e Agar MacConkey para o isolamento de bactérias gram-negativas. Em seguida, para identificação dos microrganismos, foi utilizado o sistema automatizado Vitek-Biomérieux e os cartões GN Test Kit Vitek 2 e AST-N105 para teste de sensibilidade.

Após a coleta de dados, procedeu-se à dupla digitação dos dados em planilha do Microsoft Office Excel for Windows 2011, para análise de consistência interna. Posteriormente, após a correção dos erros de digitação, a planilha definitiva foi transportada para o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 17.0 for Windows, formatou-se o banco definitivo, a partir do qual foram realizadas operações de gerenciamento definitivo, como a criação de variáveis novas, a categorização definitiva das variáveis em intervalos, o agrupamento de variáveis e demais operações incluídas no estudo. Utilizou-se análise estatística descritiva.

O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

Dos 220 sujeitos participantes do presente estudo, 32 (14,5%) apresentaram cultura positiva para microorganismos gram-negativos, independentemente do sitio de onde foi isolado. A maioria dos sujeitos 23 (67,6%) era do sexo masculino, 16 (47,0%) concentrava-se na faixa etária de 30 a 39 anos e possuía ensino fundamental incompleto 12 (35,3%) (Tabela 1).

Tabela 1
Variáveis sociodemográficas

Variáveis		Gram-negativos
		Presente (n=32) n(%)	Ausente (n=188) n(%)
Gênero
	Feminino	11(34,4)	79(42,0)
	Masculino	21(65,6)	109(58,0)
Faixa etária (anos)
	19 |—| 29	02(6,2)	25(13,3)
	30 |—| 39	15(46,9)	53(28,2)
	40 |—| 49	09(28,1)	73(38,8)
	50 |—| 59	06(18,7)	25(13,3)
	≥60	0(0)	12(6,4)
Escolaridade
	Analfabeto	01(3,1)	15(8,0)
	Ensino Fundamental incompleto	11(34,4)	78(41,5)
	Ensino Fundamental completo	07(21,9)	31(16,5)
	Ensino Médio incompleto	05(15,6)	24(12,8)
	Ensino Médio completo	07(21,9)	29(15,4)
	Ensino Superior incompleto	0(0)	05(2,6)
	Ensino Superior completo	01(3,1)	06(3,2)

Observou-se que nos indivíduos com carga viral > que 100.000 cópias/ml e com contagem de T CD4 < que 200 células/mm³ foi maior o número de amostras positivas para gram-negativos. E em relação à internação prévia, nos últimos seis meses, a maioria dos sujeitos teve pelo menos uma internação hospitalar, estava em uso de antimicrobianos, não fazia uso de terapia antirretroviral e apresentava algum procedimento invasivo no momento da coleta (Tabela 2).

Tabela 2
Variáveis clínicas

Variáveis		Gram-negativos
		Presente (n=32) n(%)	Ausente (n=188) n(%)
Tempo de ciência diagnóstico HIV (anos)
	≤ 5	11(34,4)	67(35,6)
	5 a 10	04(12,5)	37(19,7)
	11 a 15	09(28,1)	38(20,2)
	≥ 15	04(12,5)	29(15,4)
	Sem informação	04(12,5)	17(9,0)
Carga viral (cópias/ml)
	< 50	06(18,7)	41(21,8)
	50 – 10.000	04(12,5)	22(11,7)
	10.001 – 100.000	07(21,9)	37(19,7)
	> 100.000	09(28,1)	36(19,1)
	Sem informação	06(18,7)	52(27,6)
T CD4 (cel/mm3)
	> 350	08(25,0)	37(19,7)
	200 – 350	05(15,6)	25(13,3)
	< 200	15(46,9)	88(46,8)
	Sem informação	04(12,5)	38(20,2)
N° internações prévias nos últimos 6 meses
	Nenhuma	13(40,6)	64(34,0)
	Uma	08(25,0)	64(34,0)
	Duas ou mais	10(31,2)	55(29,2)
	Sem informação	01(3,1)	05(2,6)
Uso de antimicrobiano
	Sim	21(65,6)	129(68,6)
	Não	11(34,4)	59(31,4)
Uso de antirretroviral
	Sim	16(50,0)	92(48,9)
	Não	16(50,0)	96(51,1)
Procedimentos invasivos
	Sim	22(68,7)	131(69,7)
	Não	10(31,2)	57(30,3)

Ressalta-se que dois pacientes apresentaram positividade para gram-negativos nos dois sítios, resultando 34 amostras. O microorganismo mais frequentemente isolado foi Pseudomonas aeruginosa, tanto na secreção nasal 03 (37,5%) quanto na saliva 13 (50,0) (Tabela 3).

Tabela 3
Bactérias gram-negativas isoladas

Espécies	Gram-negativos
	Nasal (n=8) n(%)	Saliva (n=26) n(%)
Pseudomonas aeruginosa	03(37,5)	13(50,0)
Klebisiella pneumoniae	0(0)	08(30,7)
Achromobacter dentrificans	01(12,5)	0(0)
Brevudimonas diminuta	01(12,5)	0(0)
Stenotrophomonas maltophilia	01(12,5)	01(3,8)
Citrobacter koseri	0(0)	01(3,8)
Echerichia coli	0(0)	01(3,8)
Pseudomonas putida	01(12,5)	01(3,8)
Klebsiella oxytoca	0(0)	01(3,8)
Enterobacter aerogenes	01(12,5)	0(0)

Vale ressaltar que nenhuma das bactérias isoladas apresentou resistência aos antimicrobianos.

Discussão

As limitações do estudo estão relacionadas à abordagem descritiva pontual do estudo transversal, não avaliando o desenvolvimento de uma possível infecção nos pacientes que apresentaram colonização por microorganismos gram-negativos. No entanto o conhecimento da prevalência de colonizados auxilia na implantação de medidas a serem consideradas na prática dos profissionais de saúde para diminuir o risco de colonização de outros pacientes e conscientização da importância das mesmas.

Os serviços de saúde têm vivenciado aumento considerável de infecções causadas por bactérias gram-negativas, que incluem Enterobacteriaceae produtoras de betalactamase, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii multirresistentes, conferindo um novo perfil de situações clínicas para as quais existem poucas opções terapêuticas.(⁸)

Estudos têm apontado que as bactérias gram-negativas vêm sendo frequentemente isoladas em indivíduos com HIV/aids e em pacientes com outras doenças crônicas.(⁹,¹⁰) Investigação conduzida com 508 pacientes submetidos a transplante de célula tronco hematopoiética mostrou que os microorganismos gram-negativos mais frequentemente isolados em amostras de sangue, foram Enterococcus ssp. e Escherichia coli que, no período estudado, houve um crescimento de microorganismos gram-negativos resistentes aos carbapenêmicos e betalactâmicos (34%).(¹¹)

Ao se comparar a presença de Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae e Pseudomonas spp. na cavidade oral de pacientes HIV positivos e negativos, observou-se que foi maior o crescimento de gram-negativos, no grupo de pacientes com HIV (p=0,001) e não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação ao Staphylococcus spp.(¹²)

Pesquisa realizada, na Tailândia, que avaliou culturas de sangue positivas de 140 pacientes com HIV e em uso de terapia antirretroviral, encontrou que a maioria dos pacientes era do sexo masculino (65%), com média de idade de 38 anos e houve predominância de gram-negativos (40%),(¹³) ressaltando a importância de se conduzir investigações sobre esse tipo de microorganismo nessa clientela.

No presente estudo, 35,3% dos pacientes, com amostras positivas para gram-negativos, informaram ter tido ciência do diagnóstico num período inferior a cinco anos. Dados semelhantes foram identificados, numa pesquisa que analisou hemoculturas de 201 pacientes com HIV/aids internados num hospital da Nigéria e a maioria dos que apresentou infecção da corrente sanguínea, tinha tomado ciência do diagnóstico de HIV há aproximadamente 6 anos.(¹⁴)

A contagem de linfócitos T CD4 vem sendo utilizada para acompanhamento dos pacientes com HIV/aids, para indicar o início do tratamento, para o controle da progressão da doença e também para monitorar a adesão aos antirretrovirais.

Os pacientes com menor contagem de T CD4 tem maior risco de desenvolver infecção. Identificou-se que 15 (46,9%) dos pacientes que apresentaram culturas positivas para gram-negativos tinham contagem de T CD4 < que 200 células/mm³. A baixa contagem de linfócitos T CD4 foi também observada em estudo que avaliou as características clínicas, etiológicas e inflamatórias de sepse em pacientes HIV positivos comparados com HIV negativos.(¹⁵)Estudo que comparou um grupo de homens saudáveis com um grupo de homens com HIV, em uso de terapia antirretroviral, identificou que as bactérias gram-negativas foram mais frequentemente isoladas no grupo com HIV. Enterobactérias e Pseudomonas ssp foram mais comuns nos pacientes com baixa contagem de T CD4 (p=0,011), porém não houve diferença estatisticamente significante em relação à carga viral.(¹²)

Em Los Angeles, foram analisados 4.825 pacientes com HIV e identificou-se forte associação entre baixa contagem de T CD4 e presença de Pseudomonas aeruginosa.(¹⁶)

A contagem de carga viral da maioria dos pacientes com amostras positivas para bactérias gram-negativas estava acima 100.000 cópias/ml, a maioria dos indivíduos não estava em uso de terapia antirretroviral e usava antimicrobianos; sendo o sulfametoxazol/trimetoprima o mais frequente. A contagem de carga viral pode ser atribuída como um fator de risco para queda de células T CD4 e a terapia antirretroviral visa principalmente restaurar o sistema imunológico do indivíduo e suprimir a replicação viral ocasionando um impacto positivo na progressão da aids e diminuindo a mortalidade.(¹⁷)

O uso de antirretroviral teve efeito protetor para pneumonia causada por Pseudomonas aeruginosa em pacientes com HIV-1 e redução significativa de sepse/bacteremia foi identificada após a introdução da HAART.(¹⁸,¹⁹)

Ressalta-se que 68,7% dos pacientes que apresentaram microorganismos gram-negativos tinham algum procedimento invasivo. Estudo conduzido em instituições de longa permanência mostrou que os pacientes com dispositivo invasivo tiveram 5 vezes maior chance de serem colonizados por microorganismos multirresistentes, e os mais frequentes foram Echerichia coli, Acinetobacter baumannii e Enterobacter aerogenes.(⁵) Ressaltando a importância de monitorização e vigilância destes microorganismos em qualquer cenário de assistência à saúde.

Pesquisa sobre a epidemiologia de infecções de corrente sanguínea em pacientes com HIV apontou que as bactérias gram-negativas (39,6%) foram mais frequentemente isoladas nas culturas seguidas por fungos (24,3%).(¹³)

Em relação ao sítio de coleta, observou-se que Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella pneumoniae foram mais frequentemente isoladas na saliva que na secreção nasal, indicando a necessidade de estudos de futuros com delineamentos capazes de identificar a necessidade de se coletar amostras de um ou mais sítios.

Apesar de as bactérias gram-negativas isoladas na saliva e na secreção nasal, nas primeiras 24 horas de internação dos indivíduos com HIV/aids, não apresentarem resistência aos antimicrobianos testados, diversos mecanismos de resistência podem ser desenvolvidos por esses microorganismos. Assim, a vigilância pode favorecer a identificação precoce de indivíduos colonizados e consequentemente a adoção de medidas de prevenção e de controle. O manual para manejo de microrganismos multirresistentes nos serviços de saúde recomenda intervenções que foram agrupadas em sete categorias: apoio administrativo, uso criterioso de antimicrobianos, vigilância ativa, uso das precauções padrão e de contato, medidas ambientais e educativas e descolonização.(²⁰)

Apesar de as precauções padrão e de contato, serem normas muito bem definidas, a adesão por parte dos profissionais da área da saúde permanecem abaixo do ideal nas diferentes instituições de saúde.(²¹,²²)

A equipe de enfermagem é responsável por uma grande parcela da assistência direta prestada aos pacientes hospitalizados, tem papel fundamental na prevenção e controle de microorganismos que podem ocasionar IRAS e que enfermeiros líderes têm papel preponderante na segurança do paciente.

Nas duas últimas décadas pesquisas sobre cultura de segurança vê ganhando destaque, apontando que quando alinhada a tecnologia de segurança e com lideranças eficazes podem promover uma assistência eficaz e de melhor qualidade.(²³) A adesão aos protocolos contribui para minimizar a colonização e consequentemente a transmissão de microorganismos mulirresistentes.

Conclusão

A prevalência de bactérias gram negativas em indivíduos portadores de HIV internados em serviço especializado foi de 14,5%. Em relação ao sítio de coleta isolou-se maior número de gram-negativos na saliva do que na secreção nasal.

Agradecimentos

Pesquisa realizada com apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico-CNPq, processo CNPq no. 476489/2012-4.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2015

Histórico

• Recebido
  19 Out 2014
• Aceito
  26 Nov 2014