Práticas de ressuscitação volêmica em unidades de terapia intensiva brasileiras: uma análise secundária do estudo Fluid-TRIPS

RESUMO

Objetivo:

Descrever as práticas de ressuscitação volêmica em unidades de terapia intensiva brasileiras e compará-las com as de outros países participantes do estudo Fluid-TRIPS.

Métodos:

Este foi um estudo observacional transversal, prospectivo e internacional, de uma amostra de conveniência de unidades de terapia intensiva de 27 países (inclusive o Brasil), com utilização da base de dados Fluid-TRIPS compilada em 2014. Descrevemos os padrões de ressuscitação volêmica utilizados no Brasil em comparação com os de outros países e identificamos os fatores associados com a escolha dos fluidos.

Resultados:

No dia do estudo, foram incluídos 3.214 pacientes do Brasil e 3.493 pacientes de outros países, dos quais, respectivamente, 16,1% e 26,8% (p < 0,001) receberam fluidos. A principal indicação para ressuscitação volêmica foi comprometimento da perfusão e/ou baixo débito cardíaco (Brasil 71,7% versus outros países 56,4%; p < 0,001). No Brasil, a percentagem de pacientes que receberam soluções cristaloides foi mais elevada (97,7% versus 76,8%; p < 0,001), e solução de cloreto de sódio a 0,9% foi o cristaloide mais comumente utilizado (62,5% versus 27,1%; p < 0,001). A análise multivariada sugeriu que os níveis de albumina se associaram com o uso tanto de cristaloides quanto de coloides, enquanto o tipo de prescritor dos fluidos se associou apenas com o uso de cristaloides.

Conclusão:

Nossos resultados sugerem que cristaloides são usados mais frequentemente do que coloides para ressuscitação no Brasil, e essa discrepância, em termos de frequências, é mais elevada do que em outros países. A solução de cloreto de sódio 0,9% foi o cristaloide mais frequentemente prescrito. Os níveis de albumina sérica e o tipo de prescritor de fluidos foram os fatores associados com a escolha de cristaloides ou coloides para a prescrição de fluidos.

Descritores:
Hidratação; Cuidados críticos; Coloides; Soluções cristaloides; Hemodinâmica; Choque

Abstract

Objective:

To describe fluid resuscitation practices in Brazilian intensive care units and to compare them with those of other countries participating in the Fluid-TRIPS.

Methods:

This was a prospective, international, cross-sectional, observational study in a convenience sample of intensive care units in 27 countries (including Brazil) using the Fluid-TRIPS database compiled in 2014. We described the patterns of fluid resuscitation use in Brazil compared with those in other countries and identified the factors associated with fluid choice.

Results:

On the study day, 3,214 patients in Brazil and 3,493 patients in other countries were included, of whom 16.1% and 26.8% (p < 0.001) received fluids, respectively. The main indication for fluid resuscitation was impaired perfusion and/or low cardiac output (Brazil: 71.7% versus other countries: 56.4%, p < 0.001). In Brazil, the percentage of patients receiving crystalloid solutions was higher (97.7% versus 76.8%, p < 0.001), and 0.9% sodium chloride was the most commonly used crystalloid (62.5% versus 27.1%, p < 0.001). The multivariable analysis suggested that the albumin levels were associated with the use of both crystalloids and colloids, whereas the type of fluid prescriber was associated with crystalloid use only.

Conclusion:

Our results suggest that crystalloids are more frequently used than colloids for fluid resuscitation in Brazil, and this discrepancy in frequencies is higher than that in other countries. Sodium chloride (0.9%) was the crystalloid most commonly prescribed. Serum albumin levels and the type of fluid prescriber were the factors associated with the choice of crystalloids or colloids for fluid resuscitation.

Keywords:
Fluid therapy; Critical care; Colloids; Crystalloid solutions; Hemodynamics; Shock

INTRODUÇÃO

Define-se ressuscitação volêmica como a administração intravenosa de fluidos com o objetivo de melhorar a perfusão tissular em estados de choque. Trata-se de uma das intervenções mais comuns em pacientes críticos. Apesar de ser uma intervenção frequente, a ressuscitação volêmica ainda não tem definição clara. A escolha do fluido a ser administrado, assim como a dose e a velocidade de administração, ainda não foi bem determinada, o que leva a diferenças, em termos de práticas a beira leito.^(1,2)

Nos últimos 15 anos, uma série de ensaios randomizados controlados e subsequentes metanálises demonstraram que o tipo de fluido utilizado para a ressuscitação, particularmente o hidroxietilamido (HES), pode afetar negativamente os desfechos.^(3-12) Mesmo com diretrizes recentemente publicadas que incluíram novas evidências,^(13,14) é comum que ocorram retardos e falhas na aplicação das recomendações para a prática, o que leva a uma variabilidade nos cuidados proporcionados.^(15,16) O Saline versus Albumin Fluid Evaluation - Translation of Research Into Practice Study (SAFE-TRIPS), um estudo transversal realizado em 2007 e que incluiu 391 unidades de terapia intensiva (UTIs) em 25 países, relatou que as práticas de ressuscitação tiveram ampla variação. Embora as soluções coloides fossem mais dispendiosas e pudessem ser potencialmente danosas para alguns pacientes, eram administradas a mais indivíduos durante episódios de ressuscitação do que os cristaloides.⁽¹⁷⁾

Recentemente, o mesmo grupo realizou um estudo observacional semelhante em uma amostra de conveniência de UTIs: o Fluid-TRIPS.⁽¹⁸⁾ Este estudo demonstrou uma modificação importante na prática clínica, com uso preferencial de cristaloides em comparação a coloides, especificamente soluções balanceadas. Outro achado interessante desse estudo foi que a seleção do fluido a ser utilizado era determinada pela prática local mais do que por qualquer característica identificável do paciente.

O número de UTIs do Brasil participantes no estudo Fluid-TRIPS foi de um pouco mais da metade do total de unidades participantes, permitindo uma oportunidade singular para analisar em separado os dados brasileiros. Nossa hipótese foi a de que as UTIs brasileiras teriam padrões diferentes para a ressuscitação volêmica, principalmente com relação à escolha dos cristaloides.

Assim, o objetivo deste estudo foi descrever as práticas atuais de ressuscitação volêmica nas UTIs brasileiras e comparar os dados do Brasil com os de outros países que participaram do estudo.

MÉTODOS

Esta análise secundária de um estudo observacional transversal, prospectivo, internacional, foi realizada em uma amostra de conveniência de UTIs de 27 países com utilização da base de dados Fluid-TRIPS, compilada em 2014.⁽¹⁸⁾

No Brasil, recrutamos os centros participantes nas reuniões de terapia intensiva realizadas por meio do sítio de internet da Brazilian Research in Critical Care Network (BRICNet) e de contatos com importantes formadores de opinião. A participação foi voluntária, e qualquer hospital que desejasse juntar-se ao estudo era considerado elegível, sem qualquer critério de exclusão. O centro coordenador foi a Universidade Federal de São Paulo, e o Comitê de Ética da instituição aprovou o protocolo do estudo sob o número CAAE 36093314.4.1001.5505, dispensando a necessidade de obtenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em razão da natureza observacional do estudo.

Participantes e coleta de dados

No Brasil, os centros colheram os dados em qualquer único dia entre 9 e 11 de dezembro de 2014. Os detalhes metodológicos foram publicados previamente.⁽¹⁸⁾ Em resumo, o dia do estudo foi definido como um período de 24 horas. Os investigadores incluíram todos os pacientes acima de 16 anos de idade com necessidade de um ou mais episódios de ressuscitação volêmica durante o período do estudo. Não se utilizaram critérios de exclusão. Registrou-se também o número total de pacientes tratados nas UTIs no dia do estudo. Definiu-se um episódio de ressuscitação volêmica como 1 hora durante a qual um paciente recebeu bolos intravenosos de qualquer solução cristaloide ou coloide, infusão contínua de 5mL/kg/hora ou mais de cristaloides e/ou qualquer dose de coloides por infusão contínua.⁽¹⁸⁾

Registramos informações sobre a disponibilidade de fluidos nas UTIs participantes, assim como os dados relacionados aos pacientes, inclusive demográficos, escores de severidade da doença, diagnóstico na admissão, dados de exames laboratoriais, dados clínicos no dia do estudo, características predefinidas do subgrupo (trauma, traumatismo craniencefálico - TCE, sepse e síndrome do desconforto respiratório agudo - SDRA) e informações sobre o tipo e volume dos fluidos utilizados para a ressuscitação. A razão para a ressuscitação volêmica e as características do prescritor também foram registradas. Definimos médico especialista ou assistente como intensivista com título de especialista ou o médico responsável pela UTI no dia do estudo. Definimos residente ou estagiário sênior como médicos graduados ou residentes no último ano de sua residência, e residentes foram definidos como os médicos nos primeiros anos de sua residência, independentemente da especialidade, já que no Brasil é usual a existência de residentes de diferentes especialidades em treinamento.

Colhemos todos os dados pela utilização de um sistema de captura eletrônica de dados (REDCap, Vanderbilt University, Tennessee, Estados Unidos), instalado nos equipamentos do Instituto D’Or de Ensino e Pesquisa, no Rio de Janeiro.

Análise estatística

As variáveis contínuas são expressas como a média ± desvio-padrão (DP) ou como a mediana [intervalos interquartis]. As variáveis categóricas são expressas como contagens (percentagens). A comparação dos dados entre o Brasil e outros países e entre a administração de coloides e cristaloides nos pacientes brasileiros foi realizada com utilização do teste t ou com o teste rank-sum de Wilcoxon para dados contínuos, ou com o teste do qui-quadrado de Pearson para dados categóricos, conforme apropriado. As diferenças nas proporções de episódios com cristaloides e coloides foram testadas com utilização de equações de estimativas generalizadas (GEEs), levando em conta os agrupamentos em nível de paciente.

Assim como no estudo principal,⁽¹⁸⁾ conduziram-se análises multivariáveis com utilização de GEEs, levando em conta os agrupamentos em nível de paciente para determinar as associações entre os dados demográficos dos pacientes, suas características clínicas e o tipo de fluido administrado. Utilizamos na análise dois desfechos binários: (1) episódio com cristaloides Sim versus episódio com cristaloide Não; e (2) episódio com coloide Sim versus episódio com coloide Não. Os denominadores desses dois desfechos foram o número total de episódios com fluidos. Assim, como um determinado paciente pode ter recebido tanto cristaloides quanto coloides na mesma hora (o mesmo episódio com fluidos), o número total de episódios com fluidos foi maior do que a soma dos episódios com cristaloides e episódios com coloides. Como esses desfechos foram analisados separadamente, geraram-se dois conjuntos diferentes de razão de chances (RC) para cada variável. As variáveis que cumpriam um nível predeterminado de significância estatística (p < 0,1) com a administração de cristaloides ou coloides em modelos de análise univariada foram incluídas no modelo multivariável final. As associações foram consideradas estatisticamente significantes se tivessem valor de p < 0,01. Os resultados da análise multivariável são apresentados como RC ajustadas e intervalos de confiança de 95% (IC95%). Os detalhes referentes ao manuseio de dados faltantes foram fornecidos na publicação principal.⁽¹⁸⁾ Todas as análises foram realizadas com utilização do pacote estatístico R, versão 3.1.0 (2014-04-10).

RESULTADOS

No Brasil, participaram do estudo 217 UTIs (os centros participantes estão listados no final deste artigo). O resumo geral dos dados do Fluid-TRIPS é apresentado na tabela 1. Os dados referentes à participação de outros países podem ser encontrados em detalhes no estudo principal.⁽¹⁸⁾ Durante o período de 24 horas do estudo, foram incluídos, no Brasil, 3.214 pacientes, dos quais 519 (16,1%) receberam fluidos. Quase metade dos pacientes recebeu fluidos dentro dos primeiros 2 dias após admissão à UTI (46%). As características basais dos pacientes no Brasil e de outros países são apresentadas na tabela 2.

Tabela 1
Resumo geral do estudo Fluid-TRIPS

Variável	Brasil	Outros países	Total
Número total de UTIs participantes	217	209	426
Número total de UTIs que recrutaram pacientes FLUIDO*	176	195	371
Número total de pacientes de UTI	3.214	3.493	6.707
Número total de pacientes FLUIDO*	519	937	1.456
Pacientes FLUIDO* dentre o total de pacientes de UTI†	16,1	26,8	21,7
Número total de episódios com fluidos	880	1.836	2.716

• UTI - unidade de terapia intensiva.
• ^*
  Pacientes FLUIDO: pacientes que necessitaram de um ou mais episódios de ressuscitação volêmica durante o período do estudo; †p < 0,001 para a diferença entre o Brasil e outros países (valores de p para o teste do qui-quadrado de Pearson). Resultados expressos por n ou %.

Tabela 2
Características basais dos pacientes no Brasil e em outros países

Variáveis	Brasil (n = 519)	Outros países (n = 937)	Valor de p
Idade (anos)	63,0 (46,0 - 75,0)	64,0 (53,0 - 74,0)	0,061
Sexo masculino	296 (57,0)	582 (62,1)	0,058
APACHE II nas 24 horas antes do dia da pesquisa	18,0 (12,0 - 25,0)	18,0 (12,0 - 25,0)	0,910
Número de dias na UTI	2,0 (1,0 - 6,0)	1,0 (0,0 - 7,0)	0,007
Pacientes que receberam ressuscitação volêmica segundo o número de dias na UTI no dia do estudo
Dia 0	119/519 (22,9)	327/936 (34,9)	< 0,0001
Dia 1	120/519 (23,1)	172/936 (18,4)
Dia 2	68/519 (13,1)	87/936 (9,3)
Dias 3 - 7	101/519 (19,5)	135/936 (14,4)
Dias 8 - 14	53/519 (10,2)	99/936 (10,6)
Dias 15 - 21	25/519 (4,8)	42/936 (4,5)
Dias 22 - 28	7/519 (1,3)	25/936 (2,7)
Dias 29 - 59	16/519 (3,1)	35/936 (3,7)
Dia ³ 60	10/519 (1,9)	14/936 (1,5)
Características da admissão
Centro cirúrgico após cirurgia eletiva	137/519 (26,4)	243/936 (26,0)	0,185
Pronto-socorro	132/519 (25,4)	198/936 (21,2)
Andares do hospital	83/519 (16,0)	169/936 (18,1)
Centro cirúrgico após cirurgia de emergência	69/519 (13,3)	135/936 (14,4)
Transferência de outra UTI ou hospital	49/519 (9,4)	117/936 (12,5)
Andares do hospital após prévia estada na UTI	49/519 (9,4)	74/936 (7,9)
Diagnóstico de admissão
Não cirúrgico	298/519 (57,4)	512/936 (54,7)	0,318
Cirúrgico	221/519 (42,6)	424/936 (45,3)
Categoria de trauma na admissão ao hospital
Sem trauma	468/518 (90,3)	843/935 (90,2)	0,921
Trauma com TCE	14/518 (2,7)	23/935 (2,5)
Trauma sem TCE	36/518 (6,9)	69/935 (7,4)
SDRA nas 24 horas antes do dia da pesquisa	32 (6,2)	83 (8,9)	0,070
Sepse nas 24 horas antes do dia da pesquisa	205 (39,7)	345 (36,9)	0,293
Pontos de saúde crônica no APACHE II
Pontos relativos ao sistema hepático	14/508 (2,8)	42/927 (4,5)	0,097
Pontos relativos ao sistema renal	15/509 (2,9)	18/928 (1,9)	0,223
Pontos relativos ao sistema cardíaco	30/508 (5,9)	58/928 (6,2)	0,795
Pontos relativos ao sistema respiratório	27/509 (5,3)	65/932 (7,0)	0,215
Pontos relativos a comprometimento imune	66/511 (12,9)	91/929 (9,8)	0,069

• APACHE - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; UTI - unidade de terapia intensiva; TCE - traumatismo cranioencefálico; SDRA - síndrome do desconforto respiratório agudo. Os resumos da análise estatística para variáveis contínuas são apresentados como mediana (intervalo interquartil), com valores de p baseados em testes não paramétricos (isto é, teste rank-sum de Wilcoxon). Resumo das análises estatísticas para variáveis categóricas apresentados com percentagens com valores de p baseados no teste do qui-quadrado de Pearson.

Em 880 episódios de ressuscitação volêmica no Brasil, o principal prescritor de fluidos foi um especialista (82,3%), e a principal indicação para a ressuscitação volêmica foi comprometimento da perfusão e/ou baixo débito cardíaco (71,7%) (Tabela 3 e Tabela 1S no Material suplementar). O volume total recebido de fluidos para ressuscitação e o balanço líquido de fluidos no dia do levantamento foi maior no Brasil do que em outros países (Tabela 4).

Tabela 3
Indicações para ressuscitação volêmica no Brasil e em outros países

Variáveis	Brasil	Outros países	Valor de p‡
Indicação para fluidos em cada episódio de ressuscitação volêmica	n = 877*	n = 1.820†	p < 0,0001
Comprometimento da perfusão/baixo débito cardíaco	629 (71,7)	1.026 (56,4)
Sangramento em curso	25 (2,9)	38 (2,1)
Outras perdas de fluidos	24 (2,7)	84 (4,6)
Protocolo da unidade	15 (1,7)	119 (6,5)
Sinais vitais anormais	175 (20,0)	518 (28,5)
Outra	9 (1,0)	35 (1,9)
Prescritor dos fluidos	n = 880	n = 1.836	p < 0,0001
Médico especialista/assistente	724 (82,3)	597 (32,5)
Residente/estagiário sênior	92 (10,5)	706 (38,5)
Residente	42 (4,8)	455 (24,8)
Enfermeiro	1 (0,1)	42 (2,3)
Outra	21 (2,4)	36 (2,0)

• Dados faltantes: 0,3%; †dados faltantes: 0,9%; ‡ modelo de equações de estimativas generalizadas ajustado para nível de agrupamento

Tabela 4
Características dos fluidos recebidos por pacientes no Brasil e em outros países

Variáveis	Brasil (n = 519)	Outros países (n = 937)	Valor de p
Pacientes receberam cristaloide	507 (97,7)	720 (76,8)	< 0,0001
Pacientes receberam coloide	38 (7,3)	356 (38,0)	< 0,0001
Volume total de fluidos para ressuscitação recebidos no dia da pesquisa (mL)	1.000,0 (500,0 - 1.500,0)	550,0 (400,0 - 1.460,0)	< 0,0001
Volume total de cristaloides recebidos no dia da pesquisa (mL)	1.000,0 (500,0 - 1.500,0)	835,0 (500,0 - 1.500,0)	0,018
Volume total de coloides recebidos no dia da pesquisa (mL)	275,0 ( 100,0 - 500,0)	250,0 (100,0 - 500,0)	0,688
Volume total de entrada de fluidos no dia da pesquisa (mL)	3.059,0 (2.015,0 - 4.165,5)	3.343,0 (2.436,0 - 4.537,5)	< 0,0001
Volume total de saída de fluidos no dia da pesquisa (mL)	1.385,0 (750,0 - 2.325,0)	2.050,0 (1.152,0 - 3.310,0)	< 0,0001
Balanço líquido de fluidos no dia da pesquisa (mL)	1.310,0 (500,0 - 2.517,0)	1.018,0 (150,0 - 2.350,0)	0,002

• Resumo estatístico das variáveis contínuas apresentado como mediana (interquartil), com valores de p com base nos testes não

Em comparação com outros países, no Brasil, as soluções cristaloides foram utilizadas mais frequentemente do que soluções coloides (Figura 1). No Brasil, foi significantemente mais comum a utilização da solução de cloreto de sódio a 0,9% do que em outros países (62,5% versus 27,1%; p < 0,0001) (Tabela 1S no Material suplementar), a despeito da disponibilidade de diferentes fluidos nas UTIs participantes (Tabela 2S - Material suplementar). No Brasil, assim como em outros países, a solução cristaloide balanceada mais comumente utilizada foi Ringer Lactato. A solução Plasma Lyte foi utilizada mais frequentemente em outros países do que no Brasil (Tabela 1S no Material suplementar). A percentagem de pacientes que receberam soluções cristaloides ou coloides ou o número de episódios com solução cristaloide ou coloide não foram modificados mediante a presença de trauma, TCE, sepse ou SDRA. Essas condições não levaram a modificações significantes no volume total de fluido de ressuscitação recebido no dia da pesquisa. Entretanto, pacientes com sepse e SDRA tiveram balanço hídrico médio de fluidos mais elevado no dia da pesquisa (Tabela 3S a Tabela 6S - Material suplementar).

Figura 1
Episódios de ressuscitação volêmica no Brasil e em outros países. (A) Comparação da escolha do fluido para cada episódio. (B) Comparação da escolha de cristaloides nos episódios nos quais se utilizaram cristaloides. (C) Comparação da escolha de coloides nos episódios em que se utilizaram coloides. As percentagens podem não totalizar 100%, já que os pacientes podem ter recebido mais de um tipo de fluido durante os episódios de ressuscitação. HES - hidroxietilamido.

Analisamos os fatores associados com a escolha de soluções cristaloides ou coloides para os episódios de ressuscitação volêmica. A análise multivariada (Tabela 5) sugeriu que, no Brasil, níveis mais baixos de albumina (isto é, < 27g/dL, ≥ 27g/dL ou faltante), em geral, associaram-se com o uso de cristaloides e coloides (p = 0,001 e < 0,0001, respectivamente).

Tabela 5
Análise multivariada dos fatores associados com a escolha de cristaloide ou coloide para episódios de ressuscitação volêmica em pacientes brasileiros

Variável	Cristaloides administrados RC (IC95%)	Valor de p	Coloides administrados RC (IC95%)	Valor de p
Características na admissão
Centro cirúrgico após cirurgia eletiva	1,0	0,215	1,0	0,1144
Pronto-socorro	1,0 (0,3 - 2,9)		0,6 (0,2 - 1,5)
Andares do hospital	3,0 (0,3 - 26,8)		0,2 (0,0 - 1,2)
Transferido de outra UTI ou hospital	2,5 (0,3 - 22,6)		0,7 (0,2 - 3,1)
Centro cirúrgico após cirurgia de emergência	0,6 (0,1 - 2,6)		0,8 (0,2 - 2,7)
Andares do hospital após outra estada na UTI	0,3 (0,1 - 1,1)		2,4 (0,8 - 7,5)
Prescritor dos fluidos
Médico especialista/assistente	1,0	< 0,0001	1,0	0,1483
Residente/estagiário sênior	9,9 (3,6 - 27,7)		0,2 (0,0 - 1,1)
Residente	0,6 (0,1 - 3,9)		1,4 (0,3 - 6,5)
Acidose metabólica
Não	1,0	0,241	1,0	0,2207
Sim	0,5 (0,1 - 1,8)		1,3 (0,5 - 3,4)
Dado faltante	0,3 (0,1 - 1,2)		2,5 (0,9 - 7,1)
Categorias de lactato (mmol/L)
< 2	1,0	0,394	1,0	0,8014
≥ 2	0,9 (0,2 - 3,5)		0,8 (0,3 - 2,1)
Dados faltantes	0,4 (0,1 - 1,8)		1,1 (0,4 - 3,0)
Pressão arterial média (por queda de 10mmHg)	1,2 (1,0 - 1,5)	0,012	0,9 (0,7 - 1,0)	0,0669
Categorias de albumina (g/L)
< 27	1,0	0,001	1,0	< 0,0001
≥ 27	8,6 (0,8 - 89,8)		0,2 (0,0 - 0,9)
Dados faltantes	7,2 (2,5 - 20,7)		0,2 (0,1 - 0,4)

• RC - razão de chance; IC95% - intervalo de confiança de 95%; UTI - unidade de terapia intensiva. Os resultados foram gerados do modelo de equações de estimativas generalizadas com identidade do paciente como grupo, utilizando dois desfechos binários na análise: (1) episódio com cristaloides Sim versus episódio com cristaloides Não e (2) episódio com coloide Sim versus episódio com coloide Não. Os denominadores desses dois desfechos foram o número total de episódios com fluidos; assim, um determinado paciente pode ter recebido tanto cristaloide quanto coloide dentro de uma mesma hora (mesmo episódio com fluidos). A análise incluiu 844 episódios de 503 participantes do estudo, assim como ocorreu perda de dados em razão de valores faltantes que não puderam ser incluídos na análise multivariada. Esse número representa perda de 4,1% dos episódios e 3,1% dos participantes do estudo.

Dentre os pacientes que receberam cristaloides, a tendência a ter um nível de albumina ≥ 2g/dL foi 9,4 vezes maior (RC = 8,6 [0,8 - 89,8]) do que ter um nível < 27g/dL.

Houve também chance mais alta de ter valores de albumina desconhecidos/faltantes (RC = 7,2; IC95% 2,5 - 20,7) do que de ter nível de albumina < 27g/dL. Semelhantemente, dentre os que receberam coloides, a tendência a ter um nível de albumina ≥ 27g/dL foi de um quinto (RC = 0,2 [0,0 - 0,9]) da chance de ter níveis < 27g/dL. Além disso, para pacientes que receberam cristaloides, a tendência a que tivessem a prescrição por um residente/estagiário sênior foi 9,9 mais alta (RC = 9,9; IC95% 3,6 - 27,7) do que a prescrição feita por um médico especialista/assistente. Para pacientes que receberam coloides, não houve associação clara com o prescritor dos fluidos. A análise univariada está disponível na tabela 7S (Material suplementar).

DISCUSSÃO

Nossos resultados demonstraram que, no Brasil, as soluções cristaloides foram utilizadas mais frequentemente do que as coloides para ressuscitação volêmica. Em outros países, os cristaloides também foram o fluido escolhido, porém, no Brasil, a proporção foi significantemente mais elevada. A solução cristaloide mais frequentemente prescrita no Brasil foi cloreto de sódio a 0,9%, apesar da disponibilidade de soluções balanceadas. Em outros países, as soluções balanceadas preferidas foram os cristaloides. A disponibilidade dos níveis séricos de albumina foi fator associado com a escolha de cristaloides ou coloides para ressuscitação volêmica. Além disso, o tipo de prescritor dos fluidos teve associação significantemente com o uso de cristaloides.

Os resultados no Brasil são coerentes com estudos mais recentes relativos às práticas de ressuscitação volêmica. A ressuscitação com fluidos tem como alvo melhorar a perfusão tissular, por restaurar a pressão de perfusão dos órgãos vitais e assegurar um débito cardíaco adequado.⁽¹³⁾ Em linha com esses princípios, as principais indicações para administração de fluidos nas UTIs brasileiras foi similar às encontradas no estudo principal e em outros que trataram desse assunto.^(18,19) Nossos resultados mostraram também uma diminuição no uso de soluções coloides.^(18-20) A evidência de prejuízos oriunda de recentes ensaios clínicos randomizados com o uso de coloides sintéticos, como HES,^(3-12) poderia explicar a preferência por soluções cristaloides no Brasil e em outros países. É interessante observar que a maior proporção de uso de coloides em outros países é representada pela albumina. Como a albumina é dispendiosa, o custo pode ter limitado seu uso no Brasil, um país de renda média.⁽²¹⁾

Outro aspecto que diferencia o Brasil dos demais países foi o uso da solução de cloreto de sódio a 0,9% como cristaloide de escolha. Embora a solução Plasma Lyte seja um produto de alto custo no Brasil, há soluções balanceadas de baixo custo (como Ringer Lactato). Nosso estudo não foi delineado para avaliar as potenciais razões para essa diferença entre o Brasil e outros países. É possível que isso tenha sido influenciado pela variação na disponibilidade entre locais do estudo e países, que enviesaria qualquer análise adicional. O número relativamente pequeno de pacientes e variáveis em nossa base de dados poderia também comprometer a confiabilidade de eventuais achados. Outra explicação possível é a preferência cultural, derivada de anos de uso do soro fisiológico potencialmente associado com pouca conscientização sobre os potenciais efeitos adversos de soluções hiperclorêmicas, já que a controvérsia relativa à comparação entre soluções cristaloides balanceadas e não balanceadas não era tão intensa quanto atualmente.^(22-24) Cremos que nossos achados são potencialmente úteis para geração de hipóteses; são necessários mais estudos para avaliar os potenciais fatores associados com essa escolha.

Sepse, SDRA, trauma e TCE não influenciaram na escolha entre coloides e cristaloides. A incerteza em relação ao fluido ideal para essas doenças específicas poderia explicar esse achado.⁽²⁵⁾ Contudo, nas UTIs brasileiras, os níveis de albumina sérica tiveram claro papel no direcionamento da escolha do tipo de fluido. Essa preferência não é suportada pela evidência disponível. Os resultados de ensaios clínicos randomizados de alta qualidade sugerem que a administração endovenosa de albumina não reduz a taxa de mortalidade na população mista de pacientes críticos, inclusive aqueles com hipoalbuminemia.⁽²⁶⁾ Mesmo a suplementação de albumina além de cristaloides com o alvo de concentrações séricas acima de 30g/L em pacientes sépticos não melhorou a sobrevivência aos 28 e 90 dias.⁽²⁷⁾ Assim, cremos que esse achado provavelmente reflete mais os padrões locais de prática do que evidência sólida. Convém mencionar que residentes e estagiários sênior tiveram maior probabilidade de prescrever soluções cristaloides para os pacientes do que os especialistas, provavelmente sugerindo que a exposição acadêmica à evidência científica promove alterações nos comportamentos práticos.⁽²⁸⁾ Outra explicação potencial é a diferença entre gerações. Os especialistas foram previamente expostos a um ambiente cultural no qual os coloides eram amplamente utilizados com base em seu potencial efeito superior na pressão oncótica. Em contraste, a nova geração, composta por residentes e estagiários, foi exposta à evidência científica referente aos riscos do uso de coloides. Isso também sugere que o treinamento continuado, mesmo para especialistas, que é importante para assegurar melhor qualidade dos cuidados.

O presente estudo tem pontos fortes e algumas limitações, e alguns desses aspectos foram mencionados no estudo principal.⁽¹⁸⁾ Este é o primeiro estudo a descrever as práticas de ressuscitação volêmica em uma grande amostra de UTIs brasileiras. O uso de formulários-padrão para o relato dos casos e as definições em todos os países, assim como informações detalhadas sobre fatores clínicos que podem influenciar na escolha dos fluidos para ressuscitação por ocasião do episódio com fluidos, permitiram não apenas comparações com outros países, porém também análise dos padrões nacionais de prática. Dentre as limitações do estudo, é importante mencionar a que se refere à possibilidade de generalizar os resultados. Mesmo com uma grande amostra de UTIs, o uso de uma amostra de conveniência pode ter deixado de refletir as práticas adotadas nas UTIs brasileiras. Outra limitação é a definição dos episódios de ressuscitação volêmica.⁽¹⁸⁾ Finalmente, a interpretação das práticas de administração de fluidos em populações específicas de pacientes, como os portadores de sepse, demanda cautela, em razão do número relativamente pequeno de pacientes.

CONCLUSÃO

As soluções cristaloides foram utilizadas mais frequentemente do que as coloides como fluido para ressuscitação volêmica em unidades de terapia intensiva brasileiras. A solução de cloreto de sódio a 0,9% foi a solução mais frequentemente prescrita no Brasil, apesar da disponibilidade de soluções balanceadas. A disponibilidade dos níveis séricos e os níveis baixos de albumina foram os fatores que influenciaram na escolha entre cristaloides ou coloides para a ressuscitação volêmica. Além disso, residentes/estagiários sênior foram mais propensos do que especialistas a prescrever fluidos cristaloides para os pacientes.

• Registro Clinical Trials: Clinicaltrials.gov: Fluid-Translation of research into practice study (Fluid-TRIPS) - NCT02002013.

AGRADECIMENTOS

O estudo original teve suporte parcial de verbas irrestritas da Baxter Healthcare e CSL Behring, fornecidas ao George Institute for Global Health. NH recebeu uma bolsa de pós-graduação do National Health and Medical Research Council of Australia (2012±2014), que deu suporte à parte deste trabalho [APP1039312]. Os patrocinadores não tiveram qualquer influência no delineamento e condução do estudo, na coleta, gestão, análise e interpretação dos dados, na preparação do manuscrito e nem na decisão de submeter o manuscrito para publicação.

Centros brasileiros participantes

Coordenadora nacional: Flavia R Machado.

Albert Sabin Hospital e Maternidade - SR Zajac; Associação Beneficente Hospital Unimar - A Campos, D de Albuquerque; Associação Hospitalar Beneficente São Vicente de Paulo - J Gomez; Casa de Caridade de Carangola - S Vaz; Casa de Saúde Campinas - B Campos, W Delgadinho; Casa de Saúde Santa Lúcia - RT Amâncio, VC Souza-Dantas; Clínica Campo Grande - V Damasceno, J dos Santos; Clínica Dom Rodrigo - F de Araújo, I do Nascimento; Complexo Hospitalar Ortotrauma de Mangabeira - F de Araújo, I do Nascimento; Fundação Doutor Amaral Carvalho - M Higashi, E Mattos; Fundação Pio XII- Hospital de Câncer de Barretos - CP Amendola, UVA Silva; Hospital São José - F Dal-Pizzol, C Ritter; Hospital 9 de Julho - UTI 10a andar - MD D’Agostino; Hospital 9 de Julho - UTI 11a andar - C Moreira; Hospital 9 de Julho - UTI 1a andar - C Moreira; Hospital 9 de Julho - UTI 8a andar - L da Cruz Neto; Hospital 9 de Julho - UTI 9a andar - F Ganem; Hospital Adventista de Belém - ME de Oliveira, E Sobrinho; Hospital Adventista de Manaus - P Ferreira, R Rabelo; Hospital Alemão Oswaldo Cruz - R Cordioli, F Zampieri; Hospital Alvorada Brasília - ACC Cembranel, EJ Nascimento; Hospital Alvorada Taguatinga - RS Biondi, E Milhomem; Hospital Amecor - Unidade Coronariana - M Bley; Hospital Amecor - UTI Geral - M Bley; Hospital Anis Rassi - G Canedo, R Filho; Hospital Assunção - M Fukushima, L Miilher; Hospital Beneficência Portuguesa - UTI do Choque - S Houly; Hospital Brigadeiro - EC Maitan, OL Santarém; Hospital Carlos da Silva Lacaz - A Ferreira, E Ferreira; Hospital Casa de Saúde de Santos - P Rosateli, A Scazufka; Grupo Hospitalar Nossa Senhora da Conceição - W Nedel, VM Oliveira; Hospital Copa D’Or - CTI Amarelo - L Rabello, W Viana; Hospital Copa D’Or UPO 2 - AP Santos, W Viana; Hospital Copa D’Or - UTI Azul - L Tanaka, W Viana; Hospital Copa D’Or - UTI Pós-Operatória - L Salles, AP Santos; Hospital Copa D’Or - CTI Verde - K Ebecken, W Viana; Hospital Copa D’Or - Neurointensiva - D Musse, L Rabello; Hospital Copa D’Or - UTI Lilás - L Rabello, L Tanaka; Hospital da Luz Vila Mariana - F Filho, F dos Santos Borges; Hospital da Restauração - K Monteiro, F Buarque; Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - UTI Emergências Clínicas - P Mendes, L Taniguchi; Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu - L de Stefano, A Gut; Hospital das Clínicas da Faculdade Ribeirão Preto - M Auxiliadora-Martins, ML Puga; Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais - V Nobre; Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Espírito Santo - LM Caixeta, PF Vassallo; Hospital das Clínicas de Porto Alegre - RB Moraes, J Vidart; Hospital de Base - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - H Batista, SM Lobo; Hospital de Caridade Astrogildo de Azevedo - CB da Silva, C Kmohan; Hospital de Clínicas Gaspar Vianna - C da Rocha, H Reis; Hospital de Urgência - UTI Geral 1 - D Pedroso, J Sobrinho; Hospital de Urgência - UTI Geral 4 - S Faria; Hospital de Urgência - UTI Neurológica 3 - J Sobrinho; Hospital de Urgência - UTI Trauma 2 - S Faria, D Pedroso; Hospital Distrital Evandro Ayres de Moura - L Figueiredo, H Magalhaes; Hospital do Coração - MLP Romano, R Vasconcelos; Hospital do Coração do Brasil - H Araújo, M de Araújo; Hospital do Rim e Hipertensão - AT Bafi, FGR Freitas; Hospital do Servidor Público Estadual - S Luzzi, D Ortega; Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo - T Farhat; Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo - UTI 7a andar - KM Sato; Hospital do Subúrbio - J Motta, C Lins; Hospital do Trabalhador - A Rea-Neto, F Reese; Hospital Dom Hélder - RAF Gomes, ARA Macedo Júnior; Hospital Dom Vicente Scherer - EM Rodrigues Filho, M Hadrich; Hospital e Maternidade Municipal Dr. Odelmo Leão Carneiro - C Arantes, MAS Toneto; Hospital e Maternidade Otaviano Neves - B Fernandino, A Pereira; Hospital e Pronto-Socorro 28 de Agosto - L Cavalcante, A Matos; Hospital Ecoville - L Araújo, A Rea-Neto; Hospital Escola da Faculdade de Medicina de Jundiaí - E Ferreira; Hospital Estadual de Urgência e Emergência de Vitória - L Dornelas, L Tcherniacovsk; Hospital Estadual Getúlio Vargas - UTI 1 - A Rodrigues, K Schechter; Hospital Estadual Getúlio Vargas - UTI 2 - F Montesanto, B Vidal; Hospital Estadual Getúlio Vargas - UTI 3 - C Frambach, G Moralez; Hospital Estadual Getúlio Vargas - UTI 4 - F Callil, V Montez; Hospital Estadual Rocha Faria - CHF Ramos; Hospital Evangélico de Londrina - J Festti, C Grion; Hospital Evangélico de Sorocaba - A de Souza, M Marabezi; Hospital Federal dos Servidores do Estado RJ - M Bissoli, J Marques; Hospital Felício Rocho - D Fontes, C Ranyere; Hospital Fernandes Távora - A Batista, L Martins; Hospital e Maternidade Galileo - W Delgadinho, M Rocha; Hospital Geral de Fortaleza - UTI Azul - C Feijó, V Araújo; Hospital Geral de Goiânia - D Pedroso, G Silva; Hospital Geral de Vitória da Conquista - M Martins, M Ribeiro II; Hospital Geral Dr. César Cals - A Justo, A Macedo; Hospital Goiânia Leste - M Nobrega, M Nobrega; Hospital Hélio Anjos Ortiz - H Júnior, M Lazzarotto; Hospital IBR - J Andrade, L Souza; Hospital Estadual Ipiranga - S Fernandes, F Lombardi; Hospital Israelita Albert Einstein - TD Correa, M Assunção; Hospital Jardim Amália - C Arbex, M Arbex; Hospital Estadual Jayme Santos Neves - F dos Anjos Sad, E Stucchi; Hospital M’Boi Mirim - A Andrade, C de Abreu Filho; Hospital Madre Regina Prottman - D Colodetti, M Rodrigues; Hospital Marcelino Champagnat - M de Oliveira, A Rea-Neto; Hospital de Clínicas Mário Lioni - P Galhardo, A Japiassú; Hospital Maternidade e Pronto-Socorro Santa Lucia - R Bergo, F Dall’Orto; Hospital Maternidade São José - P Bernardes, R Figueiredo; Hospital Memorial São José - G Costa, K Monteiro; Hospital Moinhos de Vento - M Rosa, JHD Barth; Hospital Municipal de Paracatu - T Neiva, R de Souza; Hospital Municipal Dr. Munir Rafful - M Arbex, L de Oliveira; Hospital Municipal Irmã Dulce - D Boni, MOG Douglas; Hospital Municipal Dr. José Soares Hungria - K Conde, N Quintino; Hospital Municipal Padre Germano Lauck - R Almeida, J Fuck; Hospital Municipal Pedro II - E Paranhos, J Soares; Hospital Municipal Santa Isabel - A de Carvalho, C Tavares; Hospital Municipal São José - D Possamai, G Westphal; Hospital Nereu Ramos - E Berbigier, I Maia; Hospital Norte D’Or - J Pinto, S Sant’Anna; Hospital Nossa Senhora da Conceição - JM de Araújo, F Schuelter-Trevisol; Hospital Nossa Senhora dos Prazeres - A Gargioni, R Gargioni; Hospital Nossa Senhora Monte Serrat - MAP Alves; Hospital Novo Atibaia - A Bemfica, R Franco; Hospital Ortopédico - L da Silva, M Nobrega; Hospital Paulistano - I Campos, DT Noritomi; Hospital Paulo Sacramento - ELA Ferreira; Hospital PIO XII de São José dos Campos - Unidade Coronariana - M Durval, A Silva; Hospital Português - R Hermes, O Messeder; Hospital Primavera - J Feijó, E Nogueira; Hospital Professor Edmundo Vasconcelos - E Jodar, R Pereira; Hospital Regional de Sousa - P da Silveira, A Lunguinho; Hospital Regional de Itapetininga São Camilo - V Irineu, R Seabra; Hospital Regional de Jundiaí - G Cavalcanti, M Leão; Hospital Regional de Presidente Prudente - GN Betônico, LA Garcia; Hospital Regional de Samambaia - UTI 1 - F Amorim, C de Carvalho; Hospital Regional de Samambaia - UTI 2 - S Margalho, F Santos; Hospital Renascentista - D Beraldo, R dos Santos; Hospital Samaritano Rio de Janeiro - J Freitas, R Lima; Hospital Samaritano São Paulo - UTI 6a andar - B Mazza, S Almeida; Hospital Samaritano São Paulo - 3a andar - B Mazza, R Rocha; Hospital Samaritano João Pessoa - P Gottardo, C Mendes; Hospital Santa Helena - R Narciso, S Pantaleão; Hospital Santa Isabel - K Gerent; Hospital Santa Izabel - R Marco, D Vinho; Hospital Santa Juliana - EMV Troncoso, KLN Vilassante; Hospital Santa Lúcia - A Ventura, M da Silva; Hospital Santa Maria - M Nobrega, F Oliveira; Hospital Santa Maria - Intensibarra - I Santiago, A Lima; Hospital Santa Rita - F da Costa, M Vilela; Hospital Santa Rita - T Lisboa, A Torelly; Hospital São Camilo Ipiranga - M Dutra, F Giannini; Hospital São Camilo Pompéia - A Ramacciot, AT Maciel; Hospital São Francisco de Assis - GA da Silva, M da Silva; Hospital São João de Deus - G Gussen, M Rocha; Hospital São Lucas - UTI cirúrgica - C Santos, T Smith; Hospital São Lucas - UTI clínica - A Sobrinho, T Smith; Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - S Baldiserotto, M Moretti; Hospital São Marcos - UTI A - W Dantas, L Ishiy; Hospital São Marcos - UTI B - W Dantas, L Ishiy; Hospital São Mateus - JG Moreira Filho; Hospital Saúde da Mulher - N Machado, L Rezegue; Hospital Sepaco - AT Bafi, ES Pacheco; Hospital SOS Cárdio - F Aranha, R Saorin; Hospital Tereza Ramos - K de Paula, R Waltrick; Hospital TotalCor - A Batista, P de Barros e Silva; Hospital Uniclinic - M Serpa, J Terceiro; Hospital Unimed ABC - MOG Douglas, R Rosenblat; Hospital Unimed de Belo Horizonte - A Barbosa, C Nogueira; Hospital Unimed de Limeira - A de Carvalho, L Paciência; Hospital Unimed de Macaé - JT Passos, PTS Almeida; Hospital Unimed de Manaus - WO Filho, MM Lippi; Hospital Unimed Rio de Janeiro - M Assad, F Miranda; Hospital Unimed Rio de Janeiro - UTI Cardio - R Gomes, P Nogueira; Hospital Unimed Salto - MAP Alves; Hospital Universitário Cajuru - V Bernardes, L Tannous; Hospital Universitário Ciências Médicas - R Dutra, G Mirachi; Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora - BV Pinheiro, EV Carvalho; Hospital Universitário da Universidade Federal de São Paulo - UTI Clínica Médica - H Guimaraes, L Vendrame; Hospital Universitário da Universidade Federal de São Paulo - UTI Geral - F Machado, A Nascente; Hospital Universitário da Universidade Federal de São Paulo - UTI Neuro - F Machado, J Polezei; Hospital Universitário da Universidade Federal de São Paulo - UTI Pronto-Socorro - AFT de Góis, KMC Teixeira; Hospital Universitário da Faculdade de Medicina de Jundiaí - G Cavalcanti, M Leão; Hospital Universitário de Maringá - A Germano, S Yamada; Hospital Universitário de Santa Cruz do Sul - P de Moraes, R Foernges; Hospital Universitário de Santa Maria - L Garcia, S Ribeiro; Hospital Universitário Getúlio Vargas - WO Filho, A Matos; Hospital Universitário Júlio Müller - D Castiglioni, G da Silva; Hospital Universitário Lauro Wanderley - P Gottardo, C Mendes; Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian - S Pinto; Hospital Universitário São Francisco de Paula - M Guerreiro, L Teixeira; Hospital Universitário -Universidade Federal Grande Dourados - M Matsui, E Neto; Hospital Vila da Serra - F Anselmo, H Urbano; Hospital Vita Batel - R Deucher, A Rea-Neto; Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - J Ferreira, E Costa; Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - REC - FRBG Galas, LA Hajjar; Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FG Lima, VRB Benites; Instituto de Infectologia Emílio Ribas II - R Borba, M Douglas; Instituto de Ortopedia e Traumatologia - CPP Castro, AB Saraiva; Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas - Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas da Fundação Oswaldo Cruz - FA Bozza, A Japiassú; Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - JP Almeida, LA Hajjar; Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer - C Righy, B Goncalves; Instituto D’Or de Ensino e Pesquisa - G Viana, A Reis; Instituto Latino Americano de Sepse - F Carrara, A Carvalho Júnior; Instituto Nacional de Cardiologia - M de Freitas, R Felipe; Instituto Ortopédico - L Caetano, M Nobrega; Instituto de Pesquisa Hospital do Coração - D de Moraes Paisani; Irmandade de Misericórdia de Guaxupé - SA Bezerra, DRB Pereira; Irmandade Misericórdia Hospital Santa Casa de Monte Alto - L Cassimiro, W Filho; Lifecenter - M Hermeto, B Pinto; Samur - L Ferraz, L Melo; Santa Casa de Angra dos Reis - V Bogado, S Silva; Santa Casa de Belém do Pará - R Batista, N Fonseca; Santa Casa de Belo Horizonte - P Correia, G Reis; Santa Casa de Caridade de Diamantina - MF Sousa, MMF Souza; Santa Casa de Misericórdia de Assis - GN Betônico, AL Leonardi; Santa Casa de Caridade de Don Pedrito - J Alvarez, A Tarouco; Santa Casa de Misericórdia de Paraguaçu Paulista - JA Alves, PRG Silva; Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre - G Friedman, T Lisboa; Santa Casa de Misericórdia de Presidente Prudente - C Bosso, G Plantier; Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto - P Antoniazzi, F Ostini; Santa Casa de Misericórdia de Santana do Livramento - J Alvarez, D de Souza; Santa Casa de Misericórdia de Santo Amaro - P Chaves, J Farhat Júnior; Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - R Marco, E Peixoto; Santa Casa de Misericórdia de Vitória da Conquista - G Moreno; Santa Casa Maringá - Universidade Estadual Maringá - D Bolognese, P Torres; São Bernardo Apart Hospital - R López, M Rodrigues; Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Sírio-Libanês - LCP Azevedo, F Ramos; Universidade Estadual de Campinas - UTI da Disciplina de Emergências Clínicas - C Gontijo-Coutinho, T Santos; Universidade Estadual de Londrina - C Grion, M Tanita; Vitória Apart Hospital - A Muniz, C Piras

Os centros dos demais países foram mencionados na publicação original.

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Editado por

Editor responsável: Bruno Adler Maccagnan Pinheiro Besen

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Jul 2021
• Data do Fascículo
  Apr-Jun 2021

Histórico

• Recebido
  19 Set 2020
• Aceito
  08 Dez 2020