Lesões de pele por Equipamentos de Proteção Individual e medidas preventivas no contexto da COVID-19: revisão integrativa

Resumo

Objetivo

identificar as evidências científicas sobre os tipos de lesões de pele ocasionadas pelo uso de Equipamento de Proteção Individual em profissionais de saúde durante a pandemia da COVID-19 e verificar as medidas de prevenção recomendadas.

Método

trata-se de uma revisão integrativa realizada nas bases de dados MEDLINE, CINAHL, LILACS, SCOPUS, Science Direct, Web of Science e no banco de dados SciELO. A busca foi realizada de forma pareada, constituindo uma amostra de 17 estudos categorizados quanto aos tipos de lesões de pele e às medidas preventivas.

Resultados

os principais tipos de lesões de pele relacionados ao uso de máscara foram lesão por pressão estágio 1, acne e depressão cutânea. Quanto ao uso de óculos e protetor facial, as mais frequentes foram lesão por pressão estágios 1 e 2. Xerose e dermatites de contato irritante ocorreram devido ao uso de luvas e roupas de proteção, respectivamente. As principais medidas preventivas recomendadas foram o uso de curativo de hidrocoloide ou espuma nas regiões de pressão, hidratantes e emolientes.

Conclusão

observou-se um número considerável de lesões de pele associadas ao uso dos equipamentos e os dados obtidos podem direcionar os profissionais na identificação de riscos e promoção de medidas preventivas para evitar sua ocorrência.

Descritores:
Equipamento de Proteção Individual; Pele; Profissionais da Saúde; Dermatopatias; Prevenção de Doenças; COVID-19

Abstract

Objective

to identify the diverse scientific evidence on the types of skin lesions caused due to the use of Personal Protective Equipment in health professionals during the COVID-19 pandemic and to verify the recommended prevention measures.

Method

this is an integrative review carried out in the MEDLINE, CINAHL, LILACS, SCOPUS, Science Direct, Web of Science and SciELO databases. The search was conducted in a paired manner, constituting a sample of 17 studies categorized according to the types of skin lesions and preventive measures.

Results

the main types of skin lesions related to mask use were stage 1 pressure ulcers, acne and cutaneous depression. Regarding the use of glasses and face shields, the most frequent were stage 1 and 2 pressure ulcers. Xerosis and irritant contact dermatitis occurred due to using gloves and protective clothing, respectively. The main preventive measures recommended were using hydrocolloid or foam dressing in the pressure regions, moisturizers and emollients.

Conclusion

a considerable number of skin lesions associated with using the equipment were noticed, and the data obtained can guide the professionals in identifying risks and promoting preventive measures to avoid their occurrence.

Descriptors:
Personal Protective Equipment; Skin; Health Personnel; Skin Diseases; Disease Prevention; COVID-19

Resumen

Objetivo

identificar que evidencia científica hay sobre los tipos de lesiones cutáneas provocadas por el uso de Equipos de Protección Individual en los profesionales sanitarios durante la pandemia del COVID-19 y verificar las medidas de prevención recomendadas.

Método

se trata de una revisión integradora realizada en las bases de datos MEDLINE, CINAHL, LILACS, SCOPUS, Science Direct, Web of Science y la biblioteca electrónica SciELO. La búsqueda se realizó de forma pareada, la muestra estuvo conformada por 17 estudios categorizados según los tipos de lesiones cutáneas y medidas preventivas.

Resultados

los principales tipos de lesiones cutáneas relacionadas con el uso de mascarillas fueron las lesiones por presión estadio 1, el acné y la depresión cutánea. En cuanto al uso de gafas y pantalla facial, las más frecuentes fueron las lesiones por presión estadios 1 y 2. Se detectó xerosis y dermatitis irritante de contacto por el uso de guantes y ropa de protección, respectivamente. Las principales medidas preventivas recomendadas fueron el uso de apósitos de hidrocoloide o espuma en las regiones de presión, humectantes y emolientes.

Conclusión

hubo un número considerable de lesiones cutáneas asociadas al uso de equipos y los datos obtenidos pueden orientar a los profesionales para que identifiquen los riesgos y promuevan medidas preventivas para evitar su aparición.

Descriptores:
Equipo de Protección Personal; Piel; Personal de Salud; Enfermedades de la Piel; Prevención de Enfermedades; COVID-19

Destaques

(1) O principal EPI responsável pela ocorrência de lesão de pele é a máscara.

(2) Acne e lesões por pressão estágio 1 e 2 são os principais tipos de lesão de pele.

(3) As principais medidas de prevenção de lesão de pele envolvem cuidados rotineiros.

(4) Profissionais da saúde normalmente não adotam medidas preventivas ao utilizar EPI.

Introdução

Em janeiro de 2020, a COVID-19, doença ocasionada pelo novo Coronavírus (SARS-CoV-2), foi considerada uma emergência de saúde pública internacional e, em março de 2020, a Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou-a como uma pandemia¹. Desde então, os profissionais de saúde têm lidado com muitos desafios, tais como: exposição prolongada; sobrecarga de trabalho; falta de capacitação; dimensionamento pessoal inadequado; precarização do ambiente de trabalho; Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) em qualidade e quantidade insuficientes, dentre outros fatores que colocam em risco a biossegurança desses profissionais².

A COVID-19 tem se destacado pela elevada transmissibilidade e gravidade clínica e, ainda, por apresentar maior incidência entre profissionais de saúde³. Para reduzir o risco de exposição dos profissionais que estão na linha de frente no combate à COVID-19, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), em sua Nota Técnica nº 04/2020, recomenda a paramentação de EPI de acordo com o tipo de precaução padrão para gotícula, aerossóis e/ou contato. Assim, para o atendimento aos casos suspeitos ou confirmados de COVID-19, devem-se utilizar óculos de proteção ou protetor facial, gorro, máscara cirúrgica ou N95/PFF2 ou equivalente (dependendo do tipo de precaução), avental e luvas de procedimentos não estéreis⁴.

Embora a utilização dos EPIs vise à proteção, os profissionais também estão propensos à ocorrência de lesões de pele provocadas pelo uso prolongado deles e pela higiene frequente das mãos, que podem evoluir para lesão por pressão, dermatite aguda e crônica, agravamento de dermatose preexistente e ser porta de entrada para infecções secundárias^5-6.

O contato prolongado com os EPIs afeta a integridade da barreira cutânea em decorrência da força do atrito contínuo ou deslizante e da própria condição estrutural da pele, ocasionando deformações no tecido, o que leva ao processo de morte celular e desencadeia o dano tecidual. Destaca-se, ainda, que fatores como a transpiração excessiva gerada pelo estresse mental e jornadas de trabalho exaustivas, a falta de otimização dos EPIs frente à deformação tecidual, além da adequação realizada pelos profissionais para melhorar a vedação da região facial, em busca de uma superproteção, contribuem, efetivamente, para o dano tecidual⁷.

Sobre isso, é importante destacar que o dano tecidual é um fator limitante para a assistência, uma vez que os profissionais de saúde, submetidos a extensas jornadas de trabalho com desgaste físico e emocional, tornaram-se população de risco para o desenvolvimento de lesões e depararam-se com a deficiência de equipamentos de proteção adequados, sinais e sintomas agravados das lesões de pele e/ou doenças preexistentes e, na maioria das vezes, sem acesso às medidas de prevenção em virtude da falta de conhecimento e orientação em consequência da escassez de estudos, dos custos desses materiais ou até mesmo da falta de recurso das instituições hospitalares⁸.

Torna-se necessária, tendo em vista que os equipamentos de proteção utilizados no cuidado à saúde são indispensáveis, a implementação de medidas que auxiliem a preservação da integridade da pele na área exposta ao risco, medidas estas que contribuirão, diretamente, para a proteção do profissional e, consequentemente, para garantir a qualidade do atendimento e a segurança do paciente. Portanto, a justificativa desta revisão baseia-se na contribuição para a prática dos profissionais da saúde, em especial, do enfermeiro, por fornecer informações acerca das lesões de pele associadas ao uso dos EPIs e das medidas que podem ser adotadas para prevenir sua ocorrência, pois, além de favorecer o exercício profissional seguro e promover um cuidado efetivo para a população assistida, orientará os profissionais para situações semelhantes que podem ocorrer, permitindo a elaboração de estratégias de antecipação de riscos para a manutenção da integridade da pele.

Diante disso, tem-se como objetivo identificar as evidências científicas disponíveis sobre os tipos de lesões de pele ocasionados pelo uso de EPI em profissionais de saúde durante a pandemia da COVID-19 e verificar as medidas de prevenção recomendadas.

Método

Tipo de estudo

Este estudo consiste em uma revisão integrativa protocolada na plataforma FigShare⁹. A condução do estudo foi realizada em seis etapas: 1) elaboração da questão de pesquisa; 2) definição das bases de dados e critérios para inclusão e exclusão de estudos; 3) definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados; 4) avaliação dos estudos incluídos na revisão; 5) interpretação dos resultados; 6) apresentação da revisão/síntese do conhecimento¹⁰.

Para nortear a busca, foi elaborada a questão de pesquisa utilizando a estratégia PICo (População, Interesse e Contexto): P - Profissionais de saúde; I - Tipos de lesões relacionadas ao uso de EPI e Medidas preventivas; Co - Pandemia da COVID-19. Esse acrônimo possibilita o alcance de uma busca efetiva a partir da elaboração de uma questão de pesquisa esclarecedora para direcionar o estudo de acordo com os objetivos propostos¹¹. Essa estratégia permitiu formular a seguinte questão norteadora: “Quais os tipos de lesões de pele ocasionados pelo uso de EPI em profissionais de saúde durante a pandemia da COVID-19 e quais as medidas de prevenção recomendadas?”.

Realizou-se uma busca inicial na base de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), via National Library of Medicine (PubMed), para verificar os principais descritores ou palavras-chave utilizados nos estudos acerca da temática da questão norteadora. Os vocabulários controlados foram selecionados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), Medical Subject Heading (MeSH) e MH Exact Subject Heading (vocabulário CINAHL), sendo estes: COVID-19; occupational injury; facial injuries; personal protective equipment; protective devices e skin. Por ser uma temática ainda incipiente, optou-se por utilizar também palavras-chave (vocabulários não controlados) para obter uma estratégia de busca direcionada, a saber: device related pressure injuries, skin injury e skin damage, sendo utilizadas no idioma espanhol para a base LILACS e banco de dados SciELO. Para realizar cruzamentos entre esses vocábulos, foram utilizados os operadores booleanos AND e OR (Figura 1).

Figura 1
Estratégia de busca dos estudos de acordo com as bases/bancos de dados encontradas. Imperatriz, MA, Brasil, 2021

Base/banco de dados	Cruzamento	Quantitativo
MEDLINE	COVID-19 AND (“protective devices” OR “personal protective equipment”) AND (skin OR “device related pressure injuries” OR “facial injuries” OR “occupational injury” OR “skin injury” OR “skin damage”).	99
CINAHL	(MH”protective devices”) OR (MH”personal protective equipment”) AND (skin OR “device related pressure injuries” OR (MH”facial injuries”) OR (MH “occupational injury”) OR “skin injury” OR “skin damage”)	45
LILACS	COVID-19 AND (“dispositivos de protección” OR “equipo de protección personal”) AND (piel OR “lesiones por presión relacionadas con el dispositivo” OR “lesiones faciales” OR “lesión ocupacional” OR “lesión cutánea” OR “daño cutáneo”)	1
SCOPUS	COVID-19 AND (“protective devices” OR “personal protective equipment”) AND (skin OR “device related pressure injuries” OR “facial injuries” OR “occupational injury” OR “skin injury” OR “skin damage”).	97
Science Direct	COVID-19 AND (“protective devices” OR “personal protective equipment”) AND (skin OR “device related pressure injuries” OR “facial injuries” OR “occupational injury” OR “skin injury” OR “skin damage”).	566
Web of Science	COVID-19 AND (“protective devices” OR “personal protective equipment”) AND (skin OR “device related pressure injuries” OR “facial injuries” OR “occupational injury” OR “skin injury” OR “skin damage”).	42
SciELO	COVID-19 AND (“dispositivos de protección” OR “equipo de protección personal”) AND (piel OR “lesiones por presión relacionadas con el dispositivo” OR “lesiones faciales” OR “lesión ocupacional” OR “lesión cutánea” OR “daño cutáneo”)	1
TOTAL		851

Coleta de dados

A busca foi realizada em janeiro de 2021 por meio do Portal de Periódicos da CAPES, pelo acesso à Comunidade Acadêmica Federada (CAFe), com a seleção da instituição de ensino superior Universidade Federal do Maranhão (UFMA), buscando as seguintes bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) via National Library of Medicine (PubMed); Cumulative Index to Nursing and Allied Health (CINAHL); Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); SCOPUS; Science Direct e Web of Science e o banco de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO).

Para melhorar a qualidade da coleta dos dados, foi utilizado o aplicativo Rayyan, desenvolvido pelo Qatar Computing Research Institute (QCRI)¹², para auxiliar o processo de organização e seleção dos estudos, bem como a remoção de duplicatas. Além disso, a busca foi realizada por dois pesquisadores, de maneira independente e simultânea, seguindo um protocolo de busca direcionado para a questão norteadora e os critérios de elegibilidade. Os critérios de inclusão estabelecidos para a seleção dos estudos foram artigos originais que respondessem à questão norteadora, contemplando as lesões e/ou as medidas preventivas, publicados nos idiomas inglês, espanhol ou português.

Instrumento utilizado para a coleta das informações

Para a coleta, categorização e interpretação dos dados, utilizou-se um instrumento adaptado¹³ com os seguintes itens: título da publicação; autor(es); ano de publicação; periódico; objetivo; tipo de estudo; nível de evidência; tipos de lesões e medidas preventivas.

Análise dos dados

O nível de evidência dos artigos incluídos foram classificados da seguinte forma:

• Nível 1 - Desenhos de pesquisas experimentais: 1.a) Revisão sistemática de ensaios randomizados controlados; 1.b) Revisão sistemática de ensaios randomizados, controlados e outros desenhos de estudo; 1.c) Ensaio controlado randomizado; 1.d - Pseudoensaios controlados, randomizados;

• Nível 2 - Desenhos quase-experimentos: 2.a) Revisão sistemática de estudos quase-experimentais; 2.b) Revisão sistemática de quase-experimento e outros desenhos de estudo de menor evidência; 2.c) Estudos prospectivamente controlados de quase-experimentos; 2.d) Pré-teste e pós-teste ou estudos de grupos controlados históricos retrospectivos;

• Nível 3 - Observacional - desenhos analíticos: 3.a) Revisão sistemática de estudos de coortes comparáveis; 3.b) Revisão sistemática de coortes comparáveis e outros desenhos de estudo de menor evidência; 3.c) Estudo de coorte com grupo-controle; 3.d) Estudo de caso-controle; 3.e) Estudos observacionais sem um grupo-controle;

• Nível 4 - Observacional - estudos descritivos: 4.a) Revisão sistemática de estudos descritivos; 4.b) Estudo transversal; 4.c) Séries de casos; 4.d) Estudo de caso;

• Nível 5 - Opinião de especialistas - Pesquisas de bancada em laboratório: 5.a) Revisão sistemática de opinião de especialistas; 5.b) Consenso de especialistas; 5.c) Pesquisa de bancada de laboratório/opinião de um especialista¹⁴.

Além disso, foi realizada a análise da qualidade metodológica com o uso dos instrumentos propostos pela JBI¹⁵ que contêm um checklist de perguntas para cada tipo de estudo com as seguintes opções de respostas: Sim; Não; Não se aplica ou Não está claro. Após a categorização dos estudos, os dados foram sintetizados para a análise descritiva de acordo com o ano de publicação, idioma, local onde o estudo foi realizado, objetivo, tipo de estudo, nível de evidência, tipos de lesões de pele e medidas preventivas relacionadas ao uso de EPIs em profissionais da saúde.

Resultados

Foram identificados 851 artigos e, após a análise de título, resumo e aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram pré-selecionados 50 artigos para a leitura na íntegra. Entre os 50 artigos analisados, 17 foram incluídos na amostra final desta revisão. A trajetória de busca e seleção dos estudos seguiu as recomendações do grupo PRISMA¹⁵ e pode ser observada no fluxograma a seguir (Figura 2).

Figura 2
Fluxograma de seleção dos artigos incluídos no estudo. Imperatriz, MA, Brasil, 2021

Os 17 artigos que compuseram a amostra final foram publicados nos anos de 2020 e 2021 nos idiomas inglês e espanhol. Os estudos foram realizados nos seguintes países: Barém, Brasil, China, Estados Unidos, Índia, Iraque, México, Paris, Tailândia e Turquia, sendo a China (35,5%) o país com o maior número de publicações. Os tipos de estudo foram: coorte prospectivo^17-18 (11,8%), ensaio clínico randomizado^19-20 (11,8%) e transversal descritivo^21-33 (76,4%). Ao avaliar o nível de evidência, 76,4% das publicações foram classificadas com nível 4b.

A Figura 3 apresenta a caracterização dos estudos que fizeram parte da amostra final, considerando objetivo, país onde o estudo foi realizado, idioma, nível de evidência e qualidade metodológica do estudo.

Figura 3
Caracterização dos estudos primários incluídos na amostra. Imperatriz, MA, Brasil, 2021

Autores	Objetivo	Idioma/País	Nível de Evidência	Qualidade metodológica do estudo
Smart, et al. (2020)17	Determinar se um curativo à base de silicone usado sob uma máscara N95 é seguro e benéfico para a prevenção de lesões faciais na pele sem comprometer a vedação da máscara.	Inglês/Barém	3.c	Sete de 11 pontos na checklist para Cohort studies da JBI*
Yildiz, et al. (2021)18	Determinar o efeito do curativo profilático na prevenção de lesões cutâneas pelo uso de EPI em profissionais de saúde que trabalham com pacientes COVID-19.	Inglês/Turquia	3.c	Oito de 11 pontos na checklist para Cohort studies da JBI*
Hua, et al. (2020)19	Analisar os efeitos de curto prazo dos respiradores N95 e máscaras médicas nas propriedades fisiológicas da pele e relatar reações cutâneas adversas.	Inglês/China	1.c	Oito de 13 pontos na checklist para Randomized controlled trials da JBI*
Gasparino, et al. (2021)20	Comparar o uso de espuma e do curativo hidrocoloide extrafino na prevenção de lesão por pressão associada ao uso de EPI por profissionais de saúde que atuam na linha de frente contra o Coronavírus.	Inglês/Brasil	1.c	Oito de 13 pontos na checklist para Randomiz ed controlled trials da JBI*
Jiang, et al. (2020)21	Investigar a prevalência e as características de lesão por pressão entre a equipe de saúde.	Inglês/China	4.b	Seis de oito pontos na checklist para Analytical cross-sctional da JBI*
Hu, et al. (2020)22	Explorar as reações adversas da pele entre os profissionais de saúde que utilizam EPI.	Inglês/China	4.b	Seis de oito pontos na checklist para Analytical cross-sctional da JBI*
Shanshal, et al. (2020)23	Examinar, de forma abrangente, o efeito da COVID-19 em diferentes aspectos da prática médica.	Inglês/Iraque	4.b	Quatro de oito pontos na checklist para Analytical cross-sctional da JBI*
Xia, et al. (2020)24	Identificar efeitos físicos e psicológicos do uso de EPIs e suas respectivas medidas de segurança em profissionais de saúde de Wuhan, China, em resposta à pandemia.	Inglês/China	4.b	Seis de oito pontos na checklist para Analytical cross-sctional da JBI*
Pacis, et al. (2020)25	Formular procedimentos para proteger a integridade da pele facial dos profissionais de saúde ao cuidar de pacientes com COVID-19.	Inglês/Estados Unidos	4.b	Cinco de oito pontos na checklist para Analytical cross-sctional da JBI*
Agarwal, et al. (2020)26	Identificar as dificuldades encontradas pelos profissionais de saúde durante o uso de EPI e propor formas e meios para ajudá-los a superar essas dificuldades.	Inglês/Índia	4.b	Quatro de oito pontos na checklist para Analytical cross-sctional da JBI*
Yuan, et al. (2020)27	Compreender as possíveis reações cutâneas, respiratórias, nervosas e digestivas em profissionais de saúde chineses que usam EPI no combate à COVID-19.	Inglês/China	4.b	Seis de oito pontos na checklist para Analytical cross-sctional da JBI*
Jiang, et al.(2020)28	Investigar a prevalência, características e status preventivo de lesões de pele causadas por EPI na equipe de saúde.	Inglês/China	4.b	Seis de oito pontos na checklist para Analytical cross-sctional da JBI*
Daye, et al. (2020)29	Avaliar os problemas de pele e a qualidade de vida dermatológica de profissionais de saúde devido ao uso de EPI.	Inglês/Turquia	4.b	Quatro de oito pontos na checklist para Analytical cross-sctional da JBI*
Atay, et al. (2020)30	Examinar os problemas físicos relacionados aos EPIs e tempo de uso prolongado vivenciados por enfermeiras durante a pandemia da COVID-19.	Inglês/Turquia	4.b	Seis de oito pontos na checklist para Analytical cross-sctional da JBI*
Techasatian, et al. (2020)31	Analisar a prevalência e os possíveis fatores de risco para prevenir as reações cutâneas relacionadas à máscara facial durante a COVID-19.	Inglês/Tailândia	4.b	Seis de oito pontos na checklist para Analytical cross-sctional da JBI*
Masen, et al. (2020)32	Fornecer uma solução lubrificante prática para profissionais de saúde da linha de frente da COVID-19 que trabalham em um turno de quatro horas ou mais usando EPI.	Inglês/Paris	4.b	Seis de oito pontos na checklist para Analytical cross-sctional da JBI*
Erize-Herrera, et al. (2020)33	Descrever a frequência das manifestações cutâneas causadas pelo uso de EPI em profissionais de saúde e os fatores de risco para desenvolvê-los.	Espanhol/México	4.b	Quatro de oito pontos na checklist para Analytical cross-sctional da JBI*

• ^*
  No checklist, algumas respostas foram classificadas como Não se aplica ou Não está claro.

A Tabela 1 apresenta os tipos de lesões relacionados ao uso de EPI. Os principais EPIs que estiveram associados à ocorrência de lesões de pele foram: máscara cirúrgica ou N95, óculos de proteção, protetor facial, luvas e roupas de proteção. As lesões provocadas pelo uso de máscara mais frequentes foram: lesão por pressão (estágio 1)^{17-18,21,23-24,28} (35,2%); acne^22,29-30,32 (23,5%); depressão cutânea^17,19,22,27 (23,5%); dermatite de contato irritante^22,29,32 (17,6%); erupção cutânea^23,26,30 (17,6%); lesão por pressão (estágio 2)^21,23 (11,7%) e lesões associadas à umidade ^18,24 (11,7%).

Sobre as lesões associadas ao uso de óculos de proteção, destacaram-se as lesões por pressão estágio 1^18,23-24,28 (23,5%) e estágio 2^21,23,28 (17,6%). As lesões relacionadas ao uso de protetor facial, que apresentaram maior frequência, foram as lesões por pressão estágio 1^21,23-24,28 (23,5%). Em relação ao uso de luvas, destacaram-se xerose^{21,23-24,28-29} (23,5%) e fissuras^22,29-30 (17,6%). Quanto às lesões associadas ao uso de roupas de proteção, destacou-se a dermatite de contato irritante^23,26 (11,7%).

Tabela 1
Frequência dos tipos de lesões relacionados ao uso de máscara cirúrgica ou N95, óculos de proteção, protetor facial, luvas e roupas de proteção segundo os estudos encontrados. Imperatriz, MA, Brasil, 2021

Equipamento de Proteção Individual	Tipos de lesões	Frequência n (%)*	Estudos encontrados
Máscara cirúrgica ou N95	Lesão por pressão (estágio 1)†	6 (35,2)	17,18,21,23,24,28
	Acne	4 (23,5)	22,29,31,33
	Depressão cutânea	4 (23,5)	17,19,22,27
	Dermatite de contato irritante	3 (17,6)	22,29,33
	Erupção cutânea	3 (17,6)	23,26,31
	Lesão por pressão (estágio 2)†	2 (11,7)	21,23
	Lesões associadas à umidade	2 (11,7)	18,24
	Maceração	1 (5,8)	33
	Queilite	1 (5,8)	30
	Lesão por pressão (estágio 3)†	1 (5,8)	21
	Urticária	1 (5,8)	22
	Pústula	1 (5,8)	23
	Pápula	1 (5,8)	23
	Xerose	1 (5,8)	33
	Bolhas	1 (5,8)	33
Óculos de proteção	Lesão por pressão (estágio 1)‡	4 (23,5)	18,23,24,28
	Lesão por pressão (estágio 2)‡	3 (17,6)	21,23,28
	Erupção cutânea	2 (11,7)	23,33
	Depressão cutânea	1 (5,8)	27
	Lesão por pressão (estágio 3)‡	1 (5,8)	21
	Pápula	1 (5,8)	23
	Pústula	1 (5,8)	23
Protetor facial	Lesão por pressão (estágio 1)§	4 (23,5)	21,23,24,28
	Lesão por pressão (estágio 2)§	2 (11,7)	23, 28
	Erupção cutânea	2 (11,7)	20, 23
	Depressão cutânea	1 (5,8)	27
	Lesões associadas à umidade	1 (5,8)	18
	Foliculite	1 (5,8)	18
	Lesão por fricção	1 (5,8)	18
	Lesão por pressão (estágio 3)§	1 (5,8)	21
	Pápula	1 (5,8)	23
	Pústula	1 (5,8)	23
Luvas	Xerose	4 (23,5)	22, 30,31,33
	Fissuras	3 (17,6)	22,29,30
	Descamação	2 (11,7)	29,33
	Erupção cutânea	2 (11,7)	22, 26
	Dermatite de contato irritante	1 (5,8)	26
	Maceração	1 (5,8)	33
	Bolhas	1 (5,8)	33
	Agravamento de dermatose preexistente	1 (5,8)	29
	Lesão por fricção	1 (5,8)	18
	Lesões associadas à umidade	1 (5,8)	18
	Urticária	1 (5,8)	22
	Liquenificação	1 (5,8)	29
Roupas de proteção	Dermatite de contato irritante	2 (11,7)	23,26
	Erupções cutâneas	1 (5,8)	26
	Lesões associadas à umidade	1 (5,8)	18
	Xerose	1 (5,8)	22

• *O valor total do “n” corresponde à amostra de 17 artigos. O percentual está acima de 100%, pois houve mais de um tipo de lesão no mesmo artigo incluído na amostra; ^†Frontal, Ponte Nasal, Auricular e/ou mandibular; ^‡Frontal, Ponte Nasal, Auricular; ^§Frontal

As principais medidas preventivas relacionadas às lesões pelo uso de EPI foram agrupadas conforme o tipo de EPI utilizado. Para as lesões decorrentes do uso de máscara, óculos de proteção e protetor facial, a maioria dos artigos^{17-18,20,23,28} (27,7%) recomendou o uso de curativo de hidrocoloide ou espuma nas regiões de pressão, mas outras recomendações também foram apontadas como o uso de hidratantes e emolientes para a proteção, especialmente quando não estiverem em atendimento, além do ajuste correto das máscaras e a utilização de alça protetora auricular.

Como recomendações para o uso de luvas, os estudos citaram: lavar e secar bem as mãos e pés; aplicar um creme de barreira antes e depois do uso do EPI; evitar usar luvas por tempo prolongado e utilizar luvas de algodão ou uma camada de luvas de plástico dentro das luvas de látex. Em relação ao uso de roupas de proteção para evitar lesões, a recomendação consiste em aplicar um creme de barreira antes e depois do uso de EPI para evitar a descamação e o ressecamento da pele (Figura 4).

Figura 4
Medidas preventivas para a ocorrência de lesões de pele relacionadas ao uso de Equipamento de Proteção Individual. Imperatriz, MA, Brasil, 2021

Recomendações para a prevenção de lesões relacionadas ao uso de máscara, óculos e protetor facial
- Utilize barreira protetora líquida sem álcool em áreas de contato direto com EPI (ex.: nariz, bochechas, testa, atrás das orelhas) para proteger a pele da umidade e do atrito. Antes de aplicar, verifique se a área está livre de maquiagem. Não aplique nos olhos ou pálpebras e deixe secar por 90 segundos antes de colocar o EPI 25.
- Aplique curativo fino de hidrocoloide ou espuma e ajuste o material na pele sem tensioná-lo no dorso nasal, bochechas e testa, cobrindo a área onde a máscara, protetor facial e os óculos de proteção repousam 17-18,20,23,28.
- Use hidratantes à base de acrilato com frequência, especialmente quando não estiver no atendimento direto ao paciente17.
- Ajuste a máscara N95 corretamente, fixando o clipe e adicione uma máscara cirúrgica para o alinhamento22.
- Utilize uma alça protetora auricular acoplada ao elástico da máscara23.
Recomendações para a prevenção de lesões relacionadas ao uso de luvas e roupas de proteção
- Lave as mãos com sabão, detergente, sabonetes ou óleos leves, sem perfume e com o menor número de conservantes, seque-as bem e aplique talco nas mãos e nos pés antes de calçar as luvas e botas, visando a proteger a pele do atrito e da hidratação excessiva. Se as luvas estiverem secas, não coloque muito talco22.
- Aplique, regularmente, creme específico para as mãos e evite usar luvas por tempo prolongado. O uso de luvas de algodão ou uma camada de luvas de plástico dentro das luvas de látex ajuda a proteger contra o prurido ou a irritação em pessoas com alergia ao látex21.
- Aplique um creme de barreira antes e depois do uso de EPI para evitar descamação e ressecamento da pele28-29.

Além das recomendações direcionadas para cada categoria de EPI, alguns estudos elencaram recomendações para cuidados gerais na prevenção das lesões. Foram elas a remoção do EPI²⁶ e a não utilização de emolientes e cremes hidratantes quando o EPI for utilizado por período superior a quatro horas, pois podem resultar em forças de cisalhamento excessivas na pele e, nestes casos, devem ser substituídos por talco, lanolina contendo vaselina ou mistura de óleo de coco, manteiga de cacau e cera de abelha porque fornecem excelente lubrificação de longa duração³².

Discussão

A pandemia da COVID-19 exigiu o uso prolongado de EPIs não apenas pela equipe de profissionais da saúde, mas, também, por todo o corpo hospitalar. Logo, o número de profissionais prestadores de serviços que precisaram utilizar EPI aumentou consideravelmente, assim como as lesões na pele associadas ao uso intensivo desses materiais. Diante da falta de estudos com informações aprofundadas e atualizadas sobre a ocorrência de lesões de pele associadas ao uso de EPIs e estratégias de prevenção, observou-se a preocupação crescente de pesquisadores em produzir conhecimento sobre a temática para auxiliar a equipe multiprofissional⁷.

Nos estudos identificados nesta revisão, as máscaras cirúrgicas ou N95, os óculos de proteção, protetor facial e luvas foram os principais responsáveis pelo aparecimento de lesões. Uma pesquisa realizada na China identificou que 95,1% dos profissionais da saúde, que usaram regularmente a máscara N95 mais de 12 horas por dia durante 3,5 meses, em média, reclamaram de algum tipo de acometimento da pele²². Outro estudo observou que 47,3% dos entrevistados, que utilizaram EPIs acima de quatro horas, também apresentaram algum tipo comprometimento²⁸. Esses dados apontam que, além do tipo de EPI, o tempo de utilização dele também é um fator de risco para o surgimento de lesões.

A OMS orienta que as máscaras do tipo N95, PFF2 ou equivalente não devem ser utilizadas por um período superior a quatro horas pelo risco de desconforto e dor. No entanto, em períodos de emergência de saúde pública e quando há escassez de equipamentos, os mesmos podem ser utilizados, sem removê-los, sem perda da sua eficácia de proteção, por um longo período, ao cuidar de vários pacientes que possuem o mesmo diagnóstico³⁴.

O uso persistente de EPIs, acima do tempo recomendado, exige medidas para evitar ou minimizar a ocorrência de lesões. Entretanto, essa recomendação não foi observada em um estudo realizado na China, visto que apenas 17,7% dos entrevistados fizeram uso de curativos ou loções profiláticas na pele durante a assistência. Os autores acreditam que o fato de 42,8% dos profissionais avaliados terem apresentado lesões de pele esteja relacionado à falta de treinamento ou ao medo de usar coberturas para a proteção e estas impedirem a correta fixação do EPI²⁸.

Dentre os tipos de lesões de pele, a lesão por pressão estágio 1 esteve entre as mais frequentes entre aqueles que utilizaram EPIs. Na China, um estudo identificou a lesão por pressão em 30% dos profissionais entrevistados e, destes, 81,1% estavam no estágio 1 e 18,3%, no estágio 2²⁸. Outra pesquisa identificou que 25,58% dos profissionais de saúde apresentaram lesão por pressão em face³⁵, enquanto outro estudo evidenciou que 68,9% apresentaram lesão por pressão na ponte nasal associada ao uso prolongado de EPI²².

Tais lesões são formadas a partir de uma carga mecânica sustentada que é aplicada nos tecidos moles próximos de uma proeminência óssea. Destaca-se que a magnitude da carga depende da duração do tempo em que é empregada para causar danos, portanto, uma carga baixa aplicada por um período prolongado causa tanto dano tecidual quanto uma carga alta por um período curto³⁶. No caso dos profissionais de saúde atuantes na linha de frente da COVID-19, na tentativa de evitar a infecção respiratória pelo Coronavírus, era comum que eles ajustassem suas máscaras N95 de forma que a borda ficasse em contato excessivamente próximo com a pele e o clipe de metal fixado com firmeza sobre o nariz para garantir total vedação²². Esse fato pode ter contribuído para a formação de lesões em face e ponte nasal destes profissionais.

Uma pesquisa, que avaliou as medidas protetivas para lesões de pele, verificou que emolientes suaves, creme de silicone e curativo de filme aplicados na região de maior pressão mecânica entre a máscara e a pele foram mais aceitos em detrimento do uso de curativos com espuma, pois estes requerem maior habilidade para aplicar e aderir corretamente. No entanto, os autores destacaram que o uso de cremes e emolientes em grande quantidade pode facilitar a aderência de sujidades, dificultando a reutilização da máscara em um contexto de escassez, enquanto o curativo filme precisa ser removido com cuidado para evitar dor³⁷.

Curativos com espuma e borda de silicone são benéficos quando utilizados corretamente, como demonstrado em um estudo desenvolvido por enfermeiros no Barém. Os profissionais que utilizaram o curativo apresentaram menos reações dermatológicas após uma hora de uso contínuo em relação àqueles que não utilizaram proteção. Antes de usar a máscara facial, recomenda-se preparar e cortar, adequadamente, o curativo com espuma e colocá-lo no nariz, na lateral da face, abaixo do queixo, região central da testa e próximo às orelhas e utilizar hidratantes após a retirada¹⁷. Pesquisas apontaram que o curativo não interfere na vedação das máscaras^17,37.

A acne facial também esteve entre os tipos de lesões mais frequentes nos estudos analisados. Uma pesquisa realizada em Singapura com profissionais que estavam na assistência no combate à infecção de Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS), em 2003, identificou a acne como a principal reação de pele (65%) associada ao uso prolongado da máscara N95³⁸. Outra pesquisa realizada na Índia apontou a acne como a quinta dermatose mais comum entre os profissionais de saúde que usaram EPIs acima de oito horas por dia, atrás da dermatite de contato irritante, dermatite alérgica, marcas de pressão e fricção e dermatite de suor³⁵.

O aparecimento da acne pode ser explicado pela obstrução dos ductos pilossebáceos causada pela oclusão prolongada e pressão local sobre a pele devido ao uso da máscara que, juntamente com o estresse mental, a carga de trabalho extremamente pesada e a privação do sono, contribui para o surgimento de acnes ou o agravamento do problema existente. Para o controle da acne, além dos cuidados gerais com a pele, recomenda-se lavar o rosto duas vezes por dia, escolher produtos de limpeza facial adequados, usar cosméticos leves ou evitá-los e, em casos leves a graves, utilizar tratamento medicamentoso apropriado com antibióticos tópicos e/ou pomada retinoide ao tratamento sistêmico, com monociclina ou isotretinoína, conforme orientação médica³⁹.

Outro tipo de lesão de pele que se sobressaiu nos estudos desta revisão foi a depressão cutânea, que pode ocorrer devido ao uso prolongado de máscaras, óculos e protetores faciais^19,22,27. Este tipo de lesão costuma regredir espontaneamente^22,27, contudo, um tratamento recomendado para a vermelhidão e o inchaço consiste no uso de compressa hidropática com três a quatro camadas de gazes embebidas em água fria ou soro fisiológico a cada duas horas, seguido da aplicação de hidratantes²². A prevenção deste tipo de lesão, além das já citadas anteriormente, versa sobre o uso de EPI facial corretamente, com o tamanho adequado, bem encaixado e não apertado^18,40-41, o uso de tiras de máscara N95 por cima da cabeça⁴¹, além do uso de discos de algodão fixados com fita cirúrgica hipoalergênica na região nasal e zigomática para evitar atrito⁴².

Foi identificada a presença de dermatites nos profissionais de saúde que utilizaram EPIs, principalmente devido ao uso de máscaras e álcool gel^22,43-44. Tais dermatites podem ser divididas em dois tipos: dermatite de contato alérgica e dermatite de contato irritante. Esta última compreende uma resposta não imunológica que afeta comumente mãos e rosto e ocorre em consequência do dano direto na pele por produtos químicos ou agentes físicos de maneira que a pele não consiga se reparar rapidamente. A dermatite de contato alérgica consiste em uma reação de hipersensibilidade retardada do tipo IV a um alérgeno externo que ocorre apenas no indivíduo que foi sensibilizado anteriormente. Esta reexposição ao alérgeno resulta em células T de memória circulante que se dirigem para a pele e provocam uma reação imunológica que causa inflamação de pele, normalmente dentro de 48 horas⁴⁵.

De maneira geral, a duração da exposição ao conteúdo alergênico e/ou a umidade tem sido apontada como principal fator de risco para as dermatites de contato, de modo que a utilização de máscara e óculos por mais de seis horas ou lavar as mãos mais de dez vezes ao dia pode aumentar o risco de dermatite local. Também é importante considerar a exposição adicional ao material da máscara, bem como a lavagem das mãos repetidas vezes fora do ambiente de trabalho como forma de prevenir a infecção pelo SARS-CoV-2⁴⁴.

As medidas preventivas das dermatites de contato incluem a aplicação de emolientes antes de usar máscaras e não as utilizar com o material responsável pela ardência e coceira. No entanto, caso não seja possível, recomenda-se a utilização de coberturas e/ou curativos preventivos que impeçam o contato direto da máscara com a pele, além de cuidados extras como evitar o uso de etanol 75% para a limpeza da pele e água muito quente. Erupções cutâneas suaves podem apresentar melhora espontânea após três a cinco dias sem tratamento adicional⁴³. Por sua vez, o agravamento de doenças preexistentes, como psoríase, dermatite atópica e reações alérgicas, pode exigir gerenciamento mais complexo, incluindo o afastamento temporário do trabalho desses profissionais da saúde⁴⁴.

No que diz respeito ao uso de luvas e roupas de proteção, lesões como pele seca, coceira e erupções cutâneas estiveram presentes em profissionais que utilizaram estes EPIs acima de dez horas diárias por, em média, 3,5 meses²². A xerose foi apontada em uma pesquisa mexicana como uma das principais lesões encontradas em profissionais de saúde (90,35%), seguida de descamação, eritema, fissuras, vesículas e maceração, cuja principal área afetada foram as mãos. Os dados obtidos mostraram associação significativa entre as lesões e o uso de álcool em gel, com um incremento de 1,81 vezes no risco de surgimento da xerose³³. Esta lesão caracteriza-se pela diminuição da quantidade e/ou qualidade de lipídios e substâncias hidrofílicas na pele. O manejo da xerose é feito a partir do uso regular da combinação de substâncias tópicas que se destinam a melhorar a hidratação, compensar a falta de lipídios e melhorar a função da barreira da pele⁴⁶.

Uma investigação, que avaliou as principais lesões de pele e seus fatores de risco no contexto da pandemia da COVID-19 na equipe de saúde, verificou que a maceração esteve presente em 52,9% da amostra⁴⁷. Esse tipo de lesão resulta da exposição prolongada à umidade, que faz com que a pele amoleça e se decomponha de modo que a fibra conjuntiva se afaste e a pele exiba, frequentemente, uma aparência branca. De maneira geral, essa lesão pode ser prevenida pela utilização de materiais semipermeáveis, que permitam que o vapor de água escape, e o tratamento indicado consiste no uso de curativos superabsorventes para a redução do excesso de umidade⁴⁸.

No que diz respeito, especificamente, ao uso de EPIs pelos profissionais da saúde, outras medidas preventivas são recomendadas como a escolha do tamanho adequado de luvas e botas de borracha, aplicação de pó para a ostomia nas mãos e pés, aguardar, após a lavagem das mãos e/ou o uso de álcool gel na pele, que esta seque completamente antes do uso de EPIs, assim como realizar trocas frequentes destes materiais. Estas medidas contribuem para a proteção da pele contra o atrito e a hidratação excessiva. No caso de maceração persistente, o uso de creme adstringente, como o óxido de zinco, auxilia o tratamento deste tipo de lesão⁴³.

Reações cutâneas adversas devido à utilização de capotes e roupas de proteção são menos comuns, entretanto, sua ocorrência pode estar associada à umidade gerada pelos tecidos pesados e à necessidade de utilizá-los por longos períodos. Estratégias, como retirar a roupa por alguns minutos ou trocá-la frequentemente, podem auxiliar a redução dessas reações²².

Um trabalho desenvolvido por enfermeiros no Barém utilizou um mnemônico com a palavra HELP para auxiliar os profissionais da saúde a incorporarem cuidados com a pele antes, durante e após o uso de EPIs. De maneira geral, recomendaram-se o consumo de água regularmente, manter a pele limpa e hidratada (principalmente mãos e face), observar o tempo de uso de EPIs, manter uma dieta equilibrada de calorias e proteínas, utilizar cremes de barreira dez minutos antes de usar EPIs e coberturas protetivas nos locais de maior contato da pele com eles¹⁷.

Apesar do crescente número de publicações sobre a prevalência de lesões, orientações de prevenção e tratamento, ainda são incipientes estudos que utilizaram abordagem metodológica que fornecesse altos níveis de evidência científica. Por tratar-se de um tema emergente a partir de uma nova doença, destaca-se, como limitação deste estudo, a falta de um termo comum, descritores ou palavras-chave específicas para tal, o que pode, eventualmente, ter deixado algum estudo fora do resultado da pesquisa. Além disso, o baixo número de ensaios clínicos randomizados impede a generalização dos resultados.

Os resultados obtidos podem contribuir para que profissionais de saúde, especialmente o enfermeiro, possam conhecer os tipos de lesões de pele frequentemente associados ao uso dos EPIs e quais medidas podem ser adotadas para prevenir sua ocorrência. E, ainda, subsidiar gestores na realização de treinamentos para a prevenção de possíveis lesões e incorporação das recomendações na rotina da instituição.

Conclusão

As lesões de pele causadas pelo uso de EPIs em profissionais da saúde tiveram maior notoriedade durante a pandemia da COVID-19 em que foi possível observar as consequências do seu uso prolongado em maior escala. A maior parte dos profissionais que atuaram na assistência direta aos pacientes infectados pelo novo Coronavírus apresentou algum tipo de comprometimento na pele, principalmente aqueles que utilizaram EPIs por um período diário acima de seis horas. A máscara, especialmente a N95, foi a principal responsável pela ocorrência lesão de pele, seguida pelos óculos de proteção, protetor facial e luvas. Quanto aos tipos de lesão, acne, lesões por pressão (estágios 1 e 2), depressão cutânea e xerose foram observadas, com maior frequência, nos profissionais.

As principais medidas de prevenção de lesão de pele envolvem cuidados rotineiros, como manter a pele hidratada, consumo de líquidos e uso de hidratantes e emolientes, instituir o hábito de higienização da pele, evitar o uso de maquiagem em excesso, além do uso de coberturas protetoras em proeminências ósseas da face, de preferência, com espuma e bordas de silicones para facilitar a remoção, utilizar EPIs ajustados e de maneira adequada e, se possível, evitar o uso contínuo de EPIs por período prolongado.

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• O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Código de Financiamento 001. Apoio Financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa e ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Maranhão, Processo 02424/21, Brasil.

Editado por

Editora Associada

Maria Lúcia Zanetti.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Abr 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  06 Ago 2021
• Aceito
  10 Jan 2022