À BEIRA DO LEITO
ÁREA: CIRURGIA/GASTROENTEROLOGIA
Quem fuma tem mais chance de apresentar hérnia inguinal?
Pedro Luiz SquiLacci LemeI,* * Correspondência: Av. Nações Unidas, 561, ap.52 Chácara Inglesa São Bernardo do Campo -SP CEP: 09726-110 ; Rodrigo Carvalho TurattiII
IProfessor Assistente Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP
IIAcadêmico do primeiro ano em Medicina da Universidade Nove de Julho - UNINOVE, São Paulo, SP
A hérnia é uma doença muito frequente e o ser humano é mais susceptível ao desenvolvimento de hérnias inguinais do que outros animais. As causas desta condição ainda são pouco conhecidas pelos cirurgiões.
Acreditava-se que esta doença era devida a forças mecânicas, considerando-se que o trabalho diário e as variações da pressão intra-abdominal, forçariam o conteúdo abdominal contra a parede posterior do canal inguinal. Estes esforços, mesmo de pequena intensidade, enfraqueceriam a região inguinal. Com o estudo do tecido conjuntivo e suas alterações nos doentes com hérnia, esta doença passou a ser considerada multifatorial1.
O canal inguinal é protegido pela aponeurose do músculo oblíquo externo e por um mecanismo que envolve os ligamentos da região inguinal, o trato íleo-púbico, os músculos oblíquo interno e transverso do abdome, assim como a fáscia transversal. Quando os músculos estão relaxados, o arco aponeurótico do transverso do abdome e o oblíquo interno estão afastados do ligamento inguinal e do trato íleo-púbico, mas sua contração forma um mecanismo similar ao de cortina ou persiana, que protege o canal inguinal. A postura ereta do ser humano torna este mecanismo menos eficiente1,2.
Os estudos de Read nos anos 1960 foram os primeiros a chamar a atenção para o enfraquecimento do tecido colágeno, uma doença atualmente considerada sistêmica, em que seria produzido um colágeno anormal e em quantidade menor 3. A idade, os hábitos de vida e o sexo masculino passaram a ser considerados fatores de risco para o aparecimento das hérnias, assim como há muito se sabe que a dieta inadequada, pobre em vitamina C, identificada como um cofator para a síntese do colágeno, está associada à dificuldade maior de cicatrização2.
Relatos das grandes navegações, do final do século XV até a comprovação dos efeitos benéficos dos sucos cítricos, só percebida no século XVIII, descreviam o escorbuto, uma doença comum entre os marinheiros alimentados de forma inadequada. Nos dias atuais ainda são relatados casos desta doença, um distúrbio do colágeno, em idosos que não recebem cuidados adequados, mesmo em instituições destinadas a este fim, e tem acesso apenas a dieta insuficiente2.
Os atletas de alto desempenho, que realizam atividades repetidas, estão mais sujeitos ao desenvolvimento de hérnias pouco frequentes. O halterofilismo se acompanha de risco significativo para o desenvolvimento de hérnias, mas a atividade física moderada é considerada importante para se evitar o aparecimento desta doença.
A nutrição inadequada, com dietas restritivas voluntárias (vegetariana rigorosa), e a deficiência de vitamina C são fatores conhecidos que comprometem a síntese do colágeno2, confirmando que os fatores ambientais podem interferir no aparecimento desta doença. A dieta vegetariana altera genes, interfere no metabolismo oxidativo e na síntese do colágeno, havendo modificações do metabolismo das gorduras e diminuição da síntese desta proteína, a mais abundante do nosso corpo.
Tabagistas apresentam maior incidência de deiscências de incisões. Sørensen2 encontrou um risco 64% maior de infecção e 80% maior de deiscências em fumantes durante os primeiros dias de pós-operatório. Existe também um maior risco de deiscência de anastomoses e alterações cicatriciais da pele e ossos. As hérnias incisionais são mais frequente nestes doentes, mesmo sem os fatores de risco clássicos. As hérnias inguinais podem recidivar com mais frequência, mesmo quando foram utilizadas próteses sintéticas.
O fumo aumenta o estresse oxidativo, altera a função dos neutrófilos, a formação e a degradação do colágeno, a função dos fibroblastos e macrófagos2. Por muitos anos, a redução da oxigenação tecidual foi considerada o principal fator que dificultava a cicatrização; uma vez que a nicotina induz a liberação central e periférica de adrenalina que causa vasoconstrição, com redução do fluxo sanguíneo periférico, reduzindo sua concentração no sangue arterial com repercussão nos tecidos. A arteriosclerose e as doenças crônicas do pulmão também aparecem mais em fumantes. Se considerarmos que o oxigênio é o substrato para a hidroxilação da prolina e lisina, sua deficiência vai afetar a formação do colágeno. Estes dados têm sido discutidos atualmente, uma vez que foi demonstrado que a nicotina isoladamente teria um efeito estimulador da cicatrização. O estresse oxidativo induzido pelo fumo e o efeito antioxidante da vitamina C parecem ter uma relação importante com os mecanismos relacionados à cicatrização em fumantes 2.
O tabagismo também é considerado um fator de risco para os aneurismas da aorta e estes doentes apresentam alta incidência de hérnias inguinais, assim como sua recidiva, além de uma incidência aumentada para o aparecimento de hérnias incisionais no pós-operatório 2. Nos doentes com aneurisma da aorta já foi identificada a mutação do gene COL3A1, com alteração na produção do colágeno do tipo III 3.
A ingestão incorreta de alimentos motivada por cuidados inadequados, distúrbios psiquiátricos ou comportamentais como a esquizofrenia, depressão, anorexia nervosa, erros nutricionais ou hábitos alimentares bizarros (vegetarianos "radicais"), além da pobreza significativa, podem interferir na oferta de vitamina C, que ainda tem sua absorção intestinal prejudicada pelo álcool 2.
Estudos sobre a regulação genética do colágeno são importantes para as novas perspectivas relacionadas ao tratamento das hérnias. O desenvolvimento de opções preventivas se justificam em função da incidência da doença e o ônus socioeconômico representado por esta doença 4. O tabagismo e a dieta inadequada devem ser valorizados quando são avaliados doentes com hérnia, principalmente quando se considera o risco de recidiva da doença, que não deve ser menosprezado.
- 1 - Donahue TR, Hiatt JR, Busuttil RW. Collagenase and surgical disease. Hernia. 2006; 10: 478-85.
- 2 - Sørensen LT. Effect of lifestyle, gender and age on collagen formation and degradation. Hernia. 2006; 10: 456-81.
- 3 - El Sherif A, Yano F, Mittal S, Filipi CJ. Collagen metabolism and recurrent hiatal hernia: cause and effect? Hernia. 2006; 10: 511-20.
- 4 - Leme, PLSL. Hérnia inguinal: etiopatogenia. In: Campos FGCM, Lopes Filho GJ, editores. Congresso Paulista de Cirurgia 2008. Barueri: Manole/Minha Editora; 2009. p. 17-31.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
05 Ago 2010 -
Data do Fascículo
2010
