Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares - Parte II

Cicatrization: current concepts and auxiliary resources - Part II

EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA

Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares - Parte II¹

Cicatrization: current concepts and auxiliary resources - Part II¹

Samuel Henrique Mandelbaum^I; Érico Pampado Di Santis^II; Maria Helena Sant'Ana Mandelbaum^III

^IProfessor assistente responsável pela disciplina de Dermatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté, em São Paulo; chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário de Taubaté - Fust

^IIEspecialista em Dermatologia pela SBD e AMB; preceptor do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário de Taubaté - Fust

^IIIEnfermeira formada pela Universidade de São Paulo; especialista em Enfermagem em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Enfermagem em Dermatologia - Sobende; supervisora do Projeto Profae - Fundap / Ministério da Saúde

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Na Parte I deste artigo, publicada na edição anterior dos Anais Brasileiros de Dermatologia, foram revisados os conceitos de cicatrização e foi ressaltada a importância da atuação multidisciplinar na abordagem das feridas, compreendendo-se o paciente como um todo. Nesta Parte II são apresentados os recursos que podem auxiliar o processo de cicatrização, bem como os diversos tipos de curativos disponíveis e a sua respectiva indicação.

Palavras-chave: bandagens; cicatrização de feridas; curativos oclusivos; mecanismos defensivos e curativos.

SUMMARY

In Part I of this article, published in the previous edition of the Brazilian Annals of Dermatology, the cicatrization concepts were revised and the importance of the multidisciplinary approach was emphasized in the management of wounds as well as considering the global aspects of the patient. In Part II, we present the resources that can aid the cicatrization process, as well as the various types of curatives available and their respective indication.

Key-words: bandages; wound healing; occlusive dressings; defensive and curative mechanisms.

INTRODUÇÃO

Na Parte I deste artigo, publicado em An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(4)393-410 jul/ago 2003, foi abordado o processo de cicatrização da pele em seus aspectos anatômicos, histológicos, bioquímicos, imunológicos, farmacológicos e também as diversas etapas da cicatrização. Ressaltou-se a importância de se considerar o paciente como um todo, e foi ressaltada a importância da atuação multidisciplinar na abordagem das feridas. Discutiu-se também a importância dos aspectos econômicos que representam as feridas agudas e crônicas e foi apresentada também uma retrospectiva histórica.

Nesta Parte II são abordados os diversos recursos atualmente disponíveis para auxiliar no processo de cicatrização e sua aplicação na realização de curativos e técnicas para o tratamento de feridas.

2.3.6 Características dos principais recursos disponíveis para auxiliar na cicatrização de feridas

Dealey¹ refere que as qualidades de um produto eficaz para o tratamento de feridas devem incluir:

a) facilidade de remoção;

b) conforto;

c) não-exigência de trocas freqüentes;

d) boa relação custo/benefício;

e) manter o leito da ferida com umidade ideal e as áreas periféricas secas e protegidas;

f) facilidade de aplicação;

g) adaptabilidade (conformação às diversas partes do corpo).

Existem muitas pesquisas em andamento e há perspectivas de desenvolvimento de novas tecnologias que visam não só acelerar o processo cicatricial, como reduzir as complicações. Tais avanços, como refere Kirsner,² deverão ultrapassar o objetivo de contribuir com a cicatrização de feridas, trazendo novas perspectivas para o tratamento de doenças como o vitiligo, psoríase e epidermólises.

Abaixo estão enumeradas as principais categorias disponíveis no Brasil, com suas indicações de utilização e limitações ou contra-indicações, citando em cada uma delas os nomes comerciais dos produtos hoje à disposição.

Estão didaticamente agrupados em:

a) recursos destinados à proteção da pele contra agressões mecânicas ou químicas e prevenção de infecções;

b) produtos para higienização e anti-sepsia;

c) produtos para desbridamento químico, enzimático, autolítico ou mecânico;

d) coberturas primárias (entram em contato direto com o leito da ferida) ou secundárias (servem para fixar as coberturas primárias);

e) produtos para fixação de coberturas e complementos (faixas, ataduras);

f) agentes tópicos.

A seguir uma lista dos principais recursos disponíveis no Brasil, de acordo com seus principais componentes.

1. ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE)

Composição: encontram-se nesse grupo, três subgrupos:

a) derivados do ácido linoléico: (Dersani^®, Ativoderm^®, AGE Derm^®, Ativo Derm^®);

b) derivados do ácido linoléico com lanolina (Sommacare^®, Saniskin^®);

c) derivados do ácido ricinoléico - da mamona: (Hig Med^®);

Indicações: podem ser usados em todos os tipos de lesão, nos diversos estágios do processo cicatricial e como preventivo de lesões.

Ação: inúmeros trabalhos comprovam que os triglicérides de cadeia média atuam de forma positiva no processo de cicatrização, tanto por sua ação bactericida como por sua interferência em diversas fases do processo:

- atuam sobre a membrana celular, aumentando sua permeabilidade;

- facilitam a entrada de fatores de crescimento;

- promovem mitose e proliferação celular;

- estimulam a neoangiogênese;

- quimiotáxicos para leucócitos.

Benefícios: podem ser usados em qualquer fase da cicatrização.

- auxiliam desbridamento autolítico;

- bactericidas para S. aureus;

- pode-se fazer o desbridamento prévio para agilizar o processo de cicatrização;

- aplicação diária.

Limitações: podem provocar hipersensibilidade.

- Requerem troca diária, aplicação de cobertura secundária (máximo de 24 horas).

2. ALGINATO DE CÁLCIO (Algoderm ^® , Acquacell ^® , Curasorb ^® , Kaltostat ^® , Melgisorb ^® , Seasorb ^® , Sorbsan ^® , Sorbalgon ^® , Sorbalgon Plus ^® , Suprasorb ^® , Restore Calcicare ^® , Tegagen ^® )

Composição: fibras de não-tecido, impregnadas de alginato de cálcio e sódio, extraídas de alga marinha Laminaria, contendo ácido algínico como princípio ativo.

Indicações: feridas superficiais, com perda parcial de tecido (placa) ou lesões cavitárias, profundas, altamente exsudativas, com ou sem infecção (fita).

- feridas exsudativas ou com sangramento;

- feridas agudas ou crônicas;

- colonizadas ou infectadas.

Ação: em contato com o exsudato ou sangue forma um gel fibroso, hidrofílico, hemostático e rico em cálcio que interage com os íons de sódio da ferida absorvendo o excesso de exsudato e/ou sangue e mantendo o meio úmido.

Benefícios: quimiotáxico para macrófagos e fibroblastos.

- auxilia o desbridamento autolítico;

- hemostático (promove agregação plaquetária);

- biocompatível e biodegradável;

- diminui o exsudato e o odor da ferida (bacteriostático);

- pode ser usado em feridas cavitárias, tunelizantes, com ou sem infecção.

Limitações:

- requer cobertura secundária; deve-se lavar a lesão com soro fisiológico 0,9%, promover o desbridamento, modelar a placa ou fita, preenchendo as cavidades e ocluir com cobertura secundária, selecionada conforme o volume de exsudato.

- não deve ser utilizado em feridas secas ou com pouco exsudato, pois pode haver aderência e maceração da pele adjacente. Não pode ser associado a agentes alcalinos, e deve-se ter rigoroso controle sobre sua procedência.

3. ANTI-SÉPTICOS E DEGERMANTES

(PVPI^®, Líquido Dakin^® - Ácido acético, sabões líquidos, açúcares, clorexidina)

Há grande controvérsia sobre a utilização desses recursos (seja isoladamente, seja impregnados em coberturas) quanto ao real benefício que possam trazer ao processo de reparação tecidual ou mesmo ao controle da infecção das lesões. A maioria dos trabalhos pesquisados recomenda que tais agentes, comumente empregados para higienização, limpeza e proteção das áreas periféricas às lesões, não sejam usados no leito da ferida, pois como demonstram inúmeros trabalhos citados por Ribeiro³ os danos aos tecidos, provocados pela maioria dos anti-sépticos e produtos tópicos utilizados em feridas, costumam ser maiores do que o benefício, o que requer maior critério e controle quanto a sua utilização. O uso de antibióticos tópicos, para prevenção ou tratamento de infecção em feridas, tem sido contra-indicado, pois, quando empregados em concentrações adequadas, apresentam ação citótóxica sobre os queratinócitos e, se utilizados em concentrações muito baixas, podem provocar aparecimento de resistência e ainda a dermatite de contato. Rodeaheaver⁴ realizou extensa revisão sobre o uso de anti-sépticos, demonstrando que em sua maioria os benefícios obtidos são restritos e não justificam os custos com sua utilização.

Para a limpeza do leito da ferida, recomenda-se a utilização de jatos de SF a 0,9%, com pressão controlada, conforme estabelecido pela AHCPR.⁵

Composição: composições detergentes que podem conter emolientes e/ou surfactantes, anti-sépticos, sendo, em alguns casos, agregados antibióticos de largo espectro.

Indicações: remoção de resíduos como fezes, restos de coberturas, desodorização.

Ação: agem "limpando" as áreas próximas da ferida pela ação detergente, desodorizante e mecânica.

Benefícios: mantêm o pH natural da pele, controlam a colonização bacteriana e podem auxiliar na redução do odor.

Podem ser usados em toda a pele adjacente, devendo-se, entretanto, evitar seu contato com os tecidos neoformados e com o leito da ferida.

Contra-indicações e cautelas: deve-se ter cautela com o uso de agentes químicos e anti-sépticos sobre as feridas, pois, em sua maioria, causam mais danos do que benefício.

4. BANDAGENS PARA COMPRESSÃO

As bandagens são utilizadas como uma opção para o controle clínico da hipertensão dos membros inferiores, visando auxiliar no processo de cicatrização das úlceras venosas. Existem dois sistemas básicos de compressão.

a) Sistema inelástico: constituído pelas bandagens de curto estiramento, que são recomendadas para pacientes que deambulam, em casos nos quais não exista edema no membro acometido, pois a compressão ocorre pelo processo de contração e relaxamento da panturrilha.

Nesse sistema, encontramos a bota de Unna, que pode ser manipulada ou adquirida para pronto uso (Flexidress^®, Viscopaste^®)

Bota de Unna: é composta por uma bandagem impregnada com pasta de óxido de zinco a 10%, que não endurece, + glicerina, petrolato e agentes anti-sépticos e estimulantes da cicatrização.

Indicação: úlceras venosas de pernas e linfedemas.

Benefícios: adapta-se ao contorno das pernas, é flexível, e seu custo é relativamente baixo, podendo ser preparada em farmácias hospitalares ou de manipulação. Pode ser mantida durante período de até sete dias, desde que sejam controlados sinais de infecção.

Observações:

- requer cobertura secundária com bandagem elástica, para maior compressão e proteção;

- exige monitoramento de sinais de infecção;

- pode ocorrer sensibilidade aos componentes, exigindo observação local e verificação de sintomas como prurido e eritema;

- contra-indicada em úlceras arteriais e arteriovenosas.

b) Sistema elástico: existem vários tipos de bandagens que propiciam a compressão contínua do membro. Na Europa e nos Estados Unidos são utilizados os sistemas de quatro camadas (Profore), que promovem a compressão por mais tempo. No Brasil, são mais utilizadas as faixas elásticas (Coban^® e Tensoplast^® - descartável/ Surepress^® - reaproveitável) e as meias elásticas.

5. CARVÃO ATIVADO e PRATA (Actisorb Plus 25 ^® , Carbo Flex ^® , Vliwaktiv ^® )

Composição: carvão ativado impregnado com prata, envolto por uma camada de não- tecido, selada em toda sua extensão.

Indicações: feridas infectadas, exsudativas, superficiais ou profundas, fétidas.

Ação: remove o excesso do exsudato da ferida por adsorção (carvão)

- efeito bactericida (prata)

Benefícios:

- diminui a colonização e/ou infecção da ferida;

- diminui o exsudato e o odor;

- não requer troca diária, pode ser associado a outros agentes (AGE, alginatos);

Limitações:

- requer cobertura secundária; não utilizar em feridas limpas e queimaduras;

- não pode ser recortado;

- requer observação constante do tecido de granulação e, quando isso ocorrer, deve ser substituído por outro tipo de cobertura. Trocar em intervalos que variam de 48 a 72 horas.

6. FILMES SEMIPERMEÁVEIS (Opsite ^® , Bioclusive ^® , Hydrofilm ^® , Tegaderm ^® , Aquagard ^® , Blisterfilm ^® , Hydrofilm ^® , Mefilm, Poliskin ^® )

Composição: película de poliuretano transparente, adesiva e estéril, semipermeáveis.

Indicações:

- feridas secas;

- queimaduras ou feridas com dano parcial de tecido;

- proteção de áreas de risco lesional, fixação de cateteres;

- cobertura secundária.

Ação: mantêm a umidade e o pH natural da pele.

Benefícios:

- formam uma camada protetora da pele;

- agem como barreira à contaminação da ferida;

- são impermeáveis à água e a outros agentes;

- são permeáveis ao oxigênio e vapor úmido;

- adaptam-se aos contornos do corpo;

- permitem visualização direta da ferida e vascularização;

- podem ser cortados em diversos tamanhos;

- permitem banhos;

- não requerem cobertura secundária;

- não requerem troca diária.

Limitações:

- são permeáveis a alguns agentes tópicos aquosos;

- descolam gradativamente nas áreas já epitelizadas;

- podem provocar hipersensibilidade;

- não devem ser usados nas primeiras 24 horas de pós-operatório, devido à liberação de exsudato.

7. COLÁGENO BIOLÓGICO (Hy Cure ^® , Fibracol Plus ^® , Promogran ^® )

Composição: partículas hidrofílicas de colágeno de origem bovina. Existem ainda os compostos de colágeno (90%) e alginato (10%).

Indicações: feridas em qualquer fase do processo de cicatrização.

- o colágeno simples pode ser usado em todo tipo de ferida, e o colágeno com alginato nas feridas exsudativas;

- infectadas ou colonizadas.

Ação: o colágeno promove granulação e epitelização; quimiotáxico para macrófagos e fibroblastos. O alginato controla o exsudato, formando um gel que mantém o meio úmido.

Benefícios:

- remove o excesso de exsudato;

- diminui a inflamação local e o edema;

- acelera o processo cicatricial.

Limitações:

- contra-indicado para pessoas com hipersensibilidade a derivados bovinos;

- feridas secas devem ser irrigadas previamente com SF a 0,9%; deve-se fazer a remoção dos tecidos necrosados. As placas ou fitas de alginato devem ser modeladas de forma a preencher todas as cavidades da ferida;

- requer cobertura secundária, e a troca deve ser feita uma vez por dia nas lesões infectadas, e a cada 48 horas em lesões limpas. Em lesões muito exsudativas a troca deve ser feita quando ocorrer saturação;

- custo elevado.

8. FATOR DE CRESCIMENTO CELULAR (Regranex ^® )

Os fatores de crescimento são substâncias biologicamente ativas, que se têm revelado como recursos extremamente promissores, e sua ação já está comprovada em modelos experimentais, mas ainda são necessários mais estudos que evidenciem sua aplicação clínica. Existem inúmeras pesquisas em andamento, que visam à identificação precisa da ação de cada um desses fatores, dos quais os mais investigados são: o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), o fator transformador (TFG-beta), fator de crescimento fibroblástico (FGF), fator de crescimento semelhante à insulina (IGF) e o fator de crescimento epidérmico (EGF).

Composição: fator de crescimento derivado de plaquetas, constituído por dois polipeptídeos idênticos + ingrediente ativo (Becaplermin) + conservantes + estabilizantes em uma base de carboximetil celulose.

Indicações: úlceras de difícil cicatrização, com dano parcial , mas que tenham adequado aporte sangüíneo.

Ação: age na membrana celular (ativa a tirosinaquinase que entra em contato com o DNA, estimulando a divisão e proliferação celular).

Benefícios:

- ativa macrófagos e fibroblastos;

- acelera a granulação tecidual.

Limitações:

- requer troca diária no mesmo horário (1x/dia - 12 horas depois, lavar com solução salina e fazer outro curativo, mantendo o meio úmido);

- requer cobertura secundária;

- eficácia ainda não comprovada para não diabéticos;

- custo elevado.

9. HIDROPOLÍMEROS (Allevyn ^® , Allevyn Cavity ^® , Biatain ^® , Curafoam ^® , Elasto-Gel ^® , Elasto-Gel ToeAid ^® , Hydrafoam ^® , Lyofoam ^® Mepilex ^® , Oprasorb ^® , Polymen ^® , PolyWic ^® , Tielle ^® , Tielle Plus ^® , Askina Transorbent ^® )

Composição: almofadas geralmente compostas por três camadas sobrepostas, sendo uma central de hidropolímero, que se expande delicadamente à medida que absorve o exsusato, e duas outras, formadas por não-tecido, não aderente, o que evita agressão aos tecidos na remoção.

Indicações:

- feridas exsudativas (drenos), limpas, em fase de granulação;

- feridas superficiais (placa); feridas com cavidade (almofadas)

Ação: mantêm o meio úmido ideal para a cicatrização.

Benefícios:

- auxiliam desbridamento autolítico;

- promovem granulação tecidual;

- removem o excesso de exsudato e diminuem o odor da ferida.

Limitações:

- não devem ser utilizados em feridas secas ou com pouco exsudato;

- alguns impedem a visualização da ferida, outros são transparentes;

- existem alguns que podem ser recortados, apresentam diversas formas (Elasto-gel) e outros que possuem tamanhos padronizados.

Observações:

- não requerem cobertura secundária;

- não requerem troca diária, podem ser trocados a cada 48 horas.

10. HIDROGEL (Intrasite gel ^® , Dermagran ^® , Duoderm gel ^® , Hydrosorb ^® , Hydrosorb Plus, Hypligel ^® , Nu-Gel ^® , Elasto-gel ^® , Purilon ^® )

Composição: pode apresentar-se sob a forma de gel transparente, amorfo ou placa. As placas são geralmente compostas por água, propileno glicol e carboximetil celulose ou água e polivinilpirrolidona.

Existem ainda os hidrogéis que possuem associação com alginato, o que lhes confere capacidade de maior poder de absorção e desbridamento químico, indicados para feridas com tecido necrótico e com tecido desvitalizado.

O Elasto-gel^® possui em sua formulação 65% de glicerina e 17,55% de água destilada, o que lhe confere alto poder bacteriostático e fungicida.²

Indicações:

- feridas secas ou com pouco exsudato, com necrose, pois auxilia na remoção de crostas. Quando associado ao alginato, pode ser utilizado em feridas com moderado exsudato;

- feridas limpas, superficiais, como lacerações, cortes, abrasões;

- áreas doadoras e receptoras de enxerto;

- úlceras diabéticas e úlceras de pressão;

- úlceras em mmii (arteriais, venosas e mistas);

- queimaduras de primeiro e segundo grau.

Ação:

- quimiotáxico para leucócitos;

- favorece a angiogênese;

- promove desbridamento autolítico;

- mantém o meio úmido ideal.

Benefícios:

- pode ser usado em várias fases da cicatrização;

- não danifica o tecido de granulação;

- promove alívio e conforto.

Indicações: a forma em gel amorfo pode ser utilizada em feridas cavitárias, com tecido desvitalizado, áreas necróticas e feridas em granulação.

Limitações:

- não deve ser utilizado em feridas cirúrgicas fechadas, feridas com muito exsudato ou colonizadas por fungos nem sobre a pele íntegra;

- requer cobertura secundária (gaze não aderente, hidropolímero ou filme transparente, conforme o volume de exsudato);

- pode causar maceração do tecido adjacente;

- requer troca em intervalos que variam de 12 a 24 horas.

11. HIDROCOLÓIDES (Duoderm ^® , Hydrocoll ^® , Tegasorb ^® , Restore ^® , Replicare ^® , Comfeel ^® , Askina Biofilm ^® )

Composição: carboximetil celulose sódica, gelatina e pectina em sua camada interna, e espuma de poliuretano na camada externa.

Indicações:

- feridas secas, com pouco ou médio exsudato, lesões em fase de granulação;

- feridas com dano parcial de tecido;

- feridas com ou sem necrose.

Ação: em contato com o exsudato, formam um gel hidrofílico que mantém o meio úmido.

Benefícios:

- auxiliam desbridamento autolítico e estimulam a angiogênese;

- reduzem o risco de infecção (oclusivo), pois a camada externa atua como barreira térmica aos gases, barreira microbiana e mecânica;

- promovem isolamento térmico;

- estimulam angiogênese (diminuem a tensão de oxigênio), granulação e epitelização;

- não requerem troca diária. Permitem trocas em intervalos maiores (até cinco ou seis dias), o que deve ser realizado quando se observar extravasamento ou descolamento;

- podem ser usados em associação com AGE;

- protegem as terminações nervosas, reduzindo a dor.

Limitações:

- contra-indicados para feridas com dano total, queimaduras de terceiro grau;

- contra-indicados para feridas fúngicas ou infectadas;

- podem causar maceração do tecido adjacente;

- podem provocar odor desagradável, por reação do exsudato com o ativo.

Utilização:

- lavar o leito da ferida com SF a 0,9% e secar a pele ao redor;

- medir a ferida e selecionar o tamanho, de forma que ultrapasse a borda em pelo menos 3cm;

- aplicar conforme instruções e pressionar firmemente as bordas para sua fixação. Se necessário, fixar com fita microporosa;

- anotar a data de troca.

12. ENZIMAS PROTEOLÍTICAS (isoladas e combinadas)

De forma geral os compostos enzimáticos, sob a forma de pomadas ou cremes, são utilizados em muitos tipos de curativos, mas seu papel mais efetivo tem sido o de auxiliar no desbridamento das lesões. Há grande controvérsia quanto a sua ação como potencializador do processo de reparação, como se acreditava até alguns anos.

12.a - Enzimas isoladas

Entre as enzimas mais utilizadas podemos citar a colagenase (Iruxol Mono^®, Kollagenase^®, Santyl^®), a fibrinolisina (Fibrase^®) e a papaína. A maioria dos autores concorda que o uso de formulações combinadas de enzimas e antibióticos tópicos não é recomendável, pois elas não apresentam efetividade no controle da infecção e com freqüência levam ao aparecimento de resistência.

A colagenase e a fibrinolisina são enzimas que agem de forma seletiva, promovendo o desbridamento enzimático de forma suave, sobre os tecidos desvitalizados.

Não devem ser utilizadas em feridas com cicatrização por primeira intenção ou em pacientes sensíveis a seus compostos.

Sua aplicação é simples, pois consiste na limpeza da ferida com SF a 0,9% e aplicação de fina camada (2mm) na área. Faz-se a seguir a proteção com gaze úmida de contato e cobertura com gaze seca e fixação.

Desvantagem: precisam ser trocadas a cada 24 horas e podem provocar hipersensibilidade a seus compostos (derivados bovinos, cloranfenicol).

A papaína é uma enzima proteolítica, constituída por um conjunto de proteases sulfidrílicas, extraídas da planta Carica papaya. Sua utilização em feridas tem sido amplamente estudada por pesquisadores quanto a sua ação e ao estabelecimento de protocolos para sua aplicação em diversos tipos de lesões. Pode ser manipulada ou encontrada comercialmente associada à uréia (Accuzyme^®) ou com uréia e clorofila (Panafil^®- Chlorofilium Copper Complex).

Indicações: todas as fases do processo de cicatrização; feridas secas ou exsudativas, colonizadas ou infectadas, com ou sem áreas de necrose. Sua indicação, forma e concentrações para utilização de acordo com o tipo de lesão foram detalhadamente estudadas por Monetta.⁶ Normalmente são indicadas concentrações de:

- 2% (feridas com tecido de granulação);

- 4 a 6% (quando existe exsudato purulento) e,

- 10% (quando há presença de tecido necrótico).

Ação: bactericida e bacteriostática, ação antiinflamatória.

Benefícios:

- promove desbridamento químico;

- promove granulação e epitelização, o que acelera as fases da cicatrização;

- estimula a força tênsil das cicatrizes;

- de fácil aplicação, apresenta custo/benefício satisfatório, podendo ser manipulada em diversas formulações e concentrações.

Desvantagens: requer troca diária e cobertura secundária; instabilidade da enzima e oxidação da mesma quando em contato com metais.

12.b - Enzimas combinadas (Elase ^® )

Composição: fibrinolisina (derivada do plasma bovino) e desoxirribonuclease (derivada do pâncreas bovino).

Indicações: feridas exsudativas, colonizadas ou infectadas, com ou sem necrose.

Ação: agem na fibrina e no DNA das células do exsudato da ferida, desintegrando-as.

Benefícios:

- promovem desbridamento químico;

- promovem granulação e epitelização;

- reduzem o excesso de exsudato e odor da ferida;

Observações:

- contra-indicadas às pessoas com hipersensibilidade a derivados bovinos;

- instáveis após a reconstituição (podem ser mantidas só 24 horas após reconstituídas);

- a aplicação deve ser cuidadosa (3x/dia por períodos de três horas);

- requerem cobertura secundária e outros curativos no intervalo das aplicações.

13. SULFADIAZINA DE PRATA

São encontradas: sulfadiazina de prata (Dermazine^®, Pratazine^®) e sulfadiazina de prata + nitrato de cério (Dermacerium^®, Pratacerium^®).

Ação: pomada hidrofílica, composta por sulfadiazina de prata a 1%, com capacidade bactericida imediata e bacteriostática residual, devido aos sais de prata.

Uso: em queimaduras, lesões infectadas ou com tecido necrótico, conforme prescrição.

Vantagens: fácil uso e baixo custo. Deve-se lavar a lesão com SF 0,9%, limpar e remover o tecido desvitalizado, e aplicar o creme, em camada de 5mm de espessura, com técnica asséptica, em toda extensão da lesão, cobrindo-a a seguir com gaze de contato úmida.

Aplicar cobertura secundária estéril. A troca deve ser feita a cada 12 horas ou quando houver saturação da cobertura secundária.

Limitações: dificulta visibilidade (é um creme opaco) e pode gerar hipersensibilidade.

14. ACETATO DE CELULOSE PERMEÁVEL AO VAPOR (Biofill^®)

Composição: compostos de acetato de celulose, semipermeável e semitransparente.

Ação: mantém o meio úmido, tem permeabilidade seletiva.

Indicações:

- queimaduras;

- áreas doadoras de enxerto.

Vantagens:

- fácil aplicação e remoção;

- pode ser cortado e adaptado;

- visibilidade, barreira eficaz;

- custo baixo.

Desvantagens:

- ruptura do curativo em regiões de articulação;

- baixo poder de absorção.

15. PROTETORES CUTÂNEOS (Stomahesive ^® , Cavillon ^® , Hidrocolóide em Placa ^® , grânulos ou pasta, películas protetoras, Menalind professional ^® )

Composição: gelatina + pectina + carboximetilcelulose + polisobutileno.

Ação: têm a função de proteger a pele nas áreas periostomais e regiões adjacentes a feridas exsudativas e fístulas ou nos processos de dermatite de contato por extravasamento de líquidos.

Indicações:

- placas: usadas sobre a pele, para proteger ou regenerar, e para a fixação de bolsas, ao redor de drenos, estomas e fístulas;

- pó: para lesões úmidas: proteção e fixação da placa;

- pasta: serve como um anel selante, entre o estoma e a pele adjacente;

- solução líquida, bastão ou compressa: película protetora transparente, de secagem rápida.

A albumina também é uma opção como protetor cutâneo.

16. MEMBRANAS PERMEÁVEIS AO VAPOR (Omniderm ^® )

Composição: membranas de poliuretano não adesivas, em alguns casos com orifícios que permitem drenagem e coaptação do curativo.

Ação: promovem meio úmido e permeabilidade seletiva.

Indicação: queimaduras, áreas doadoras de enxerto, feridas superficiais.

Vantagens: facilidade de aplicação, versatilidade, visibilidade.

Limitações: podem provocar alergias.

17. CURATIVOS COM GAZE

Existem muitos tipos de gaze: com tecido de algodão ou sintéticos, entrelaçados ou não, com maior ou menor número de fios. As gazes podem ser ainda impregnadas ou não com agentes emolientes, para evitar aderência e facilitar sua remoção, evitando lesão aos delicados tecidos em formação. Seu objetivo é absorver o exsudato e permitir evaporação e manutenção do meio úmido.

17.a - Curativos de gaze simples

Vantagem: as maiores vantagens dos curativos de gaze são seu baixo custo, a facilidade de uso e o fato de estarem disponíveis na maioria das instituições.

Desvantagens:

- não se deve utilizar gaze seca diretamente sobre a lesão, exceto quando se deseja realizar o desbridamento seco, devendo-se umedecê-la em soro fisiológico ou agente desbridante, conforme avaliação da ferida;

- as gazes têm pouca capacidade de absorção do exsudato, exigem trocas freqüentes, precisam de cobertura secundária e fixação, e podem provocar maceração das áreas adjacentes, devido a extravasamento de líquidos;

- além de serem permeáveis a bactérias, podem soltar fios e fibras, que atuam como corpo estranho, podendo provocar inflamação e infecção; o uso de curativos de gaze demanda, portanto, cautela;

17.b - Curativos de gaze não aderente

Há dois tipos de gaze não aderente: o impregnado e o não impregnado.

Entre as gazes não aderentes impregnadas, podem ser encontradas:

- gaze de acetato de celulose impregnada com petrolato (Adaptic^®), PVPI a 10% (Inadine^®), gaze não aderente de fibras de poliéster hidrófobo impregnada com ácido graxo essencial (Atrauman^®), gaze impregnada com aloe vera (CarresynGauze^®).

Entre as gazes não aderentes não impregnadas, podem ser citadas a Telfa^® e a Melolin^®. Essas gazes absorvem pouco exsudato.

Ação: evitam aderência do curativo à ferida, permitindo o fluxo para o curativo secundário, não interferindo com o tecido de regeneração, e evitam a dor durante a troca.

Indicação: queimaduras superficiais, áreas cruentas, pós-traumas ou pós-ressecção cirúrgica, áreas doadoras ou receptoras, feridas com formação de tecido de granulação.

Vantagens: preservam o tecido de granulação, não provocam trauma na retirada, permitem adaptações aos locais.

Limitação: alguns tipos de gaze não aderentes são impregnados com antimicrobianos, que podem ser tóxicos aos fibroblastos.

18. NOVAS TECNOLOGIAS

Engenharia de tecidos (Apligraf^® e Dermagraft^®): segundo Kirsner,² é campo multidisciplinar de pesquisas e desenvolvimento de tecnologias, cujo objetivo é controlar o crescimento e o desenvolvimento da matriz celular, para a reparação e substituição do tecido humano. De acordo com esse autor, os implantes cutâneos podem ser classificados em três tipos: matriz dérmica, matriz dérmica com células e uma estrutura celular com camada dupla.

18.a - Matriz de regeneração dérmica (Integra ^® )

Composição: possui uma camada interna formada por matriz tridimensional, derivada da polimerização do colágeno e glicosaminoglicano (GAG); promove crescimento celular e síntese de colágeno. A camada externa é formada por silicone, que atua como barreira à infecção e proteção mecânica. É indicada em feridas limpas e queimaduras.

18.b - Biopolímeros do látex da seringueira (Pele Nova Biotecnologia)

Trabalhos realizados por Grisotto, citado por Ereno,⁷ em pacientes com feridas crônicas, portadores de diabetes, apresentaram resultado altamente positivo no processo de granulação e epitelização, devido à propriedade do látex de estimular a angiogênese. É uma tecnologia nova, desenvolvida no Brasil, que requer mais estudos, mas que se mostra promissora e com custo 10 vezes menor do que os similares importados, segundo o autor.

18.c - Secreção do caramujo (Elicina ^® )

Composição: formada por óleo mineral, propilenoglicol, ácido cetílico, lauril sulfato de sódio, uréia e parabenos.

Ação: cicatrizante, pois mantém o leito úmido, facilita a neoangiogênese e formação de tecido de granulação.

Uso:

- aplica-se o creme diretamente sobre a lesão, protegendo-se com gaze;

- requer maiores estudos, pois seu uso foi restrito a feridas superficiais, mas os resultados demonstraram ação positiva sobre a formação do tecido de granulação e aceleração do processo de cicatrização.

18.d - Outros recursos auxiliares e tecnologias em uso ou em fase de pesquisa

Em virtude de seus múltiplos componentes, as pesquisas sobre o processo de reparação tissular são extremamente dinâmicas, assim como o desenvolvimento de recursos para favorecê-lo. Além das terapêuticas de ordem médica, tais recursos envolvem um conjunto de ações de caráter multidisciplinar, em face de seu caráter multifatorial.

Como refere Jorge,⁸ a cicatrização é tema cuja abordagem requer um enfoque multiprofissional, e dele participam não só médicos de diversas especialidades, mas toda a equipe: enfermagem, fisioterapia, farmacêuticos, psicólogos. Assim como aquele autor, Gogia⁹ enfoca a busca de medidas que otimizem o processo cicatricial como uma atividade que envolve profissionais de diversificada formação. Em decorrência disso, além dos recursos tradicionalmente usados, inúmeros outros, em uso ou em fase de experiência, são abordados pelos autores, que procuram analisar as perspectivas e limitações dessas novas tecnologias, que dia a dia são introduzidas como opção para os profissionais, mas que devem ser criteriosamente analisadas e incorporadas ou descartadas a partir das evidências clínicas de sua eficiência, com base nos dados das pesquisas empíricas pertinentes. Entre tais tecnologias, os autores incluem:

- cultura de tecidos e transplante de fibroblastos (Hyalograf 3D ^®);

- terapia por vácuo;

- moldes de contato total;

- tratamentos fisioterápicos: massagem, eletroterapia, ultra-som, termoterapia;

- laser de baixa potência;

- oxigenoterapia hiperbárica;

- terapia larval;

- agentes fitoterápicos;

- terapias alternativas;

- silicone: em gel, placas e tiras;

- modulação e terapia genética;

- albumina;

- ácido hialurônico;

- Cepalin^®;

- derivado do intestino de porco (Oasis^®).

CONCLUSÕES

Apesar dos grandes avanços verificados nas últimas décadas não só na compreensão acerca dos diversos fatores e fenômenos envolvidos com o processo de reparação tissular, mas, simultaneamente com a crescente pesquisa e a descoberta de novos recursos e tecnologias para nele intervir, muito há que ser descoberto, em especial nos países subdesenvolvidos, em que ainda são elevadas a incidência e a prevalência de lesões crônicas, particularmente as úlceras nos pés e pernas, em portadores de diabetes. Embora os dados brasileiros sejam pouco precisos, alguns autores estimam que quase 3% da população brasileira é portadora desse tipo de lesão, que se eleva para 10% no caso de diabéticos, e que em torno de quatro milhões de pessoas sejam portadoras de lesões crônicas ou tenham algum tipo de complicação no processo de cicatrização, o que requer dos profissionais não só maiores conhecimento e preparo para lidar com esse problema, como implica maior investimento em pesquisas, tanto para quantificar de forma mais precisa tal população como para a busca de novos recursos e tecnologias, com menor custo e maior eficácia, além de mais adequados e mais acessíveis à população brasileira.

Recebido em 24.06.2003

Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 24.06.2003

¹ Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário de Taubaté, na disciplina de Dermatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté - Unitau, em São Paulo

Questões e Resultados das Questões

1. Dos recursos abaixo, qual não deve ser utilizado em úlceras arteriais e arterio-venosas:

a) carvão ativado

b) fatores de crescimento

c) bota de Unna

d) ácidos graxos essenciais

e) alginatos

2. Um paciente acamado apresenta lesão ulcerada na região sacra, com presença de tecidos desvitalizados, grande quantidade de exsudato serosanguinolento e odor fétido. Quais dos recursos abaixo poderiam ser utilizados?

a) placas de hidrogel e coberturas com gazes não ader entes, impregnadas com antibiótico

b) carvão ativado e alginato de cálcio

c) hidrocolóide e filme transparente

d) hidropolímeros e ácidos graxos essenciais

e) hidrogel amorfo e gazes não aderentes impregnadas com antibiótico

3. Dentre os recursos enumerados abaixo, qual pode ser utilizado em queimaduras:

a) carvão ativado

b) alginato de cálcio

c) sulfadiazina de prata

d) hidrocolóides

e) hidropolímeros

4. Em um consultório dermatológico, após a realização de pequenas cirurgias, exéreses, normalmente suturadas ou com lesões de espessura parcial, quais os recursos mais úteis:

a) filmes transparentes semipermeáveis

b) hidrogéis

c) hidropolímeros

d) coberturas de gaze simples

e) gazes não aderentes, não impregnadas

5. Sobre os ácidos graxos essenciais, é incorreto afirmar:

a) aumentam a permeabilidade da membrana celular

b) podem ser trocados a cada 48 horas

c) estimulam a neoangiogênese

d) facilitam a entrada de fatores de crescimento

e) podem ser usados em todos os tipos de lesões

6. Sobre o alginato de cálcio, é falso afirmar que:

a) é quimiotáxico para fibroblastos

b) é hemostático

c) deve ser utilizado em feridas secas

d) auxilia o desbridamento autolítico

e) é extraído de uma alga marinha

7. Os antibióticos tópicos quando utilizados em feridas:

a) em concentrações adequadas apresentam ação citotóxica sobre os queratinócitos

b) em concentrações baixas podem provocar aparecimento de resistência bacteriana

c) podem provocar dermatite de contato

d) seu uso é objeto de controvérsias

e) todas as anteriores estão certas

8. Os filmes semipermeáveis:

a) requerem cobertura secundária

b) não permitem visualização direta da ferida

c) não devem ser usados nas primeiras 24 horas de pós-operatório devido à liberação de exsudato

d) não devem ser usados em feridas com dano parcial de tecido

e) são usados em feridas úmidas

9. O colágeno biológico age:

a) não interferindo no excesso de exsudato

b) promovendo granulação e epitelização

c) somente na fase inicial do processo de cicatrização

d) não interferindo no edema

e) retardando o processo cicatricial

10. O fator de crescimento celular:

a) não requer troca diária

b) não requer cobertura secundária

c) é muito útil para não diabéticos

d) é derivado de leucocitos

e) age na membrana celular ativando a tirosinaquinase

11. Quanto aos hidropolímeros, não é correto afirmar:

a) só devem ser utilizados em feridas secas

b) são compostos por 3 camadas

c) auxiliam desbridamento autolítico

d) promovem granulação tecidual

e) não requerem cobertura secundária

12. O hidrogel não deve ser utilizado em:

a) úlcera diabéticas

b) áreas doadoras e receptoras de enxertos

c) queimaduras de primeiro e segundo grau

d) feridas cirúrgicas fechadas

e) feridas secas ou com pouco exsudato

13. Quanto aos hidrocolóides, assinale a afirmativa incorreta:

a) são contra-indicados para feridas com dano total

b) podem causar maceração do tecido adjacente

c) pode ocorrer odor desagradável

d) são contra-indicados para feridas infectadas

e) requerem troca diária

14. Ainda em relação aos hidrocolóides, é correto afirmar:

a) o seu tamanho deve ultrapassar as bordas da ferida em pelo menos 3 cm

b) pode aumentar a dor local

c) não deve ser associado aos AGE

d) aumenta a tensão de oxigênio

e) aumenta o risco de infecção

15. Quanto à papaína, é é incorreto afirmar:

a) estimula a força tênsil das cicatrizes

b) promove desbridamento químico

c) promove granulação e epitelização

d) não requer troca diária

e) é usada na concentração de 2 a 10%

16. A principal característica da sulfadiazina de prata é:

a) não provocar hipersensibilidade

b) ser bactericida e bacteriostática

c) necessitar trocas a cada 2 dias

d) não precisar de cobertura secundária

e) facilitar a observação da ferida

17. Quanto às gazes simples, assinale a alternativa incorreta:

a) podem soltar fios ou fibras

b) têm pouca capacidade de absorção de exsudatos

c) precisam de cobertura secundária e fixação

d) exigem trocas frequentes

e) não devem ser utilizadas diretamente sobre a lesão quando se deseja realizar o desbridamento seco

18. Em relação às gazes não-aderentes, é incorreto afirmar:

a) evitam aderência à ferida

b) são indicadas para queimaduras superficiais

c) podem ser usadas em áreas doadoras ou receptoras

d) não necessitam de cobertura secundária

não provocam trauma ao retirar

e) não provocam trauma ao retirar

19. As pesquisas sobre cicatrização podem trazer novas perspectivas para o tratamento de:

a) epidermólise bolhosa, psoríase e câncer da pele não- melanoma

b) vitiligo, eczemas e psoríase

c) epidermólise bolhosa, vitiligo e psoríase

d) psoríase, colagenoses e impetigo

e) epidermólise bolhosa, pênfigos e vitiligo

20. Quanto às úlceras crônicas, é incorreto afirmar:

a) não representam um problema importante no Brasil

b) 3% da população brasileira é portadora de úlceras de pés e pernas

c) 10% dos diabéticos têm úlceras de pernas

d) são comuns nas neuropatias periféricas

e) 4 milhões de brasileiros têm complicação no processo de cicatrização

GABARITO

Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares -

Parte I

2003; 78(4): 393-410

Referências bibliográficas

• 1. Dealey C. Cuidando de Feridas: um guia para as enfermeiras. São Paulo, Atheneu Editora, 2ª edição, 2001, capítulo 3: p. 49-65, capítulo 4: p. 68-89; cap. 9: p. 200-207.
• 2. Kirsner R. Tissue engineering shows promise in areas other than skin repair. Resumo de palestra apresentada no Meeting da AAD em Março de 2003, publicado na Revista Med News, 59:6, Maio de 2003.
• 3. Ribeiro SMCP. Soluções anti-sépticas em curativos. In: Jorge SA. Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas, cap. 9: p. 101-109. São Paulo: Atheneu, 2003.
• 4. Rodeheaver G. Controversies in topical wound management. In: Krasner, D - Chronic wound care: a source book. King of Prussia, PA, Health Mangement Publications, p. 282- 289 (separata).
• 5. Agency fo Health Care Policy and Research (AHCPR) - Clinical practice guidelines: pressure ulcer treatment: quick reference guide for clinicians. Dermatology Nursing, 7(2): 87-101.
• 6. Monetta L. A utilização de novos recursos em curativos num consultório de enfermagem. Rev. Paul. Enf. 11 (1):19-26, S. Paulo, 1992.
• 7. Ereno D. Curativo de Borracha. Revista Pesquisa Fapesp, número 88, junho de 2003, disponível em http://www.fapesp.org.br/ e www.revistapesquisa.fapesp.br
• 8. Jorge SA. Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas. São Paulo: Atheneu, 2003.
• 9. Gogia P. Feridas - tratamento e cicatrização. Rio de Janeiro: Livraria e Editora Revinter Ltda, 2003.

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Informação do catálogo do fabricante

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Nov 2003
• Data do Fascículo
  Out 2003

Histórico

• Aceito
  24 Jun 2003
• Recebido
  24 Jun 2003