Angiomatose bacilar: revisão da literatura e documentação iconográfica

Bacillary angiomatosis: literature review and iconographic documentation

ARTIGO DE REVISÃO

Angiomatose bacilar: revisão da literatura e documentação iconográfica^*

Bacillary angiomatosis: literature review and iconographic documentation^*

Paulo Eduardo Neves Ferreira Velho^I; Elemir Macedo de Souza^I; Maria Letícia Cintra^II; Andréa Mariotto^I; Aparecida Machado de Moraes^I

^IDisciplina de Dermatologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas / FCM - Unicamp

^IIDepartamento de Anatomia Patológica da FCM - Unicamp

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A angiomatose bacilar é uma das bartoneloses humanas. É doença sistêmica de manifestação cutânea freqüente. Caracteriza-se por lesões angioproliferativas causadas pela Bartonella henselae e pela B. quintana, que comprometem especialmente indivíduos imunodeficientes. Deve ser bem conhecida pelos dermatologistas, pois é potencialmente fatal, mas responsiva à antibioterapia. Para estabelecer o diagnóstico nosológico eles deverão sugeri-lo ao anatomopatologista, facilitando a diferenciação histológica, sobretudo, com o granuloma piogênico e o sarcoma de Kaposi. O presente artigo apresenta revisão da literatura e fotografias clínicas, de microscopia de luz e eletrônica de transmissão.

Palavras-chave: angiomatose bacilar; Bartonella; literatura de revisão.

SUMMARY

Bacillary angiomatosis is one of the human bartoneloses. It is a systemic disease usually affecting the skin. Its angioproliferative lesions are caused by B. henselae and by B. quintana. Such lesions are more frequent in immunodeficient hosts. Dermatologists must be well aware of this disease because it is potentially fatal, though it is treatable with antibiotic therapy. To establish a nosologic diagnosis, dermatologists should refer patients to a pathologist. In so doing, they will facilitate histologic differentiation especially from pyogenic granuloma and Kaposi's sarcoma. This paper presents a literature review of the disease, and includes clinical, light and transmission electron microscope photographs.

Key words: angiomatosis, bacillary; Bartonella; review literature.

INTRODUÇÃO

Até 1993, o termo bartonelose reportava-se apenas à doença de Carrión (doença bifásica própria da região dos Andes). Após a unificação dos gêneros Rochalimaea e Bartonella, proposta por Brenner et al.,¹ este último gênero passou a representar, além da espécie B. bacilliformis, outras como B. henselae, B. quintana, B. vinsonii e a B. elizabethae.¹ Hoje são 18 espécies e subespécies classificadas nesse gênero.²

Atualmente a expressão bartonelose abrange todas as doenças causadas por esses agentes, entre elas a angiomatose bacilar (AB), febre das trincheiras, doença da arranhadura do gato; como também, quadros de bacteremia febril, septicemia e endocardite. Além desses, foram descritos casos de eritema nodoso, exantema maculopapuloso, eritema anular e multiforme e púrpura trombocitopênica.^2-6

ASPECTOS HISTÓRICOS

O primeiro caso descrito de AB data de 1983, quando um paciente imunodeficiente (anérgico a testes cutâneos, portador de monilíase oroesofágica e úlcera gástrica por herpes simples) apresentou, ao exame físico, nódulos subcutâneos na região occipital e membros, com diâmetro variando de 2 a 6cm, que evoluíram com aumento progressivo do tamanho e do número.

O cultivo das amostras obtidas pela biópsia não evidenciou crescimento de nenhum agente, apesar de testados diferentes meios. O exame histológico demonstrou proliferação de células histiocitárias e endoteliais com vasos pequenos e proeminente infiltrado neutrofílico. A coloração de Warthin-Starry foi a única capaz de demonstrar infiltração difusa de pequenas formas bacilares, confirmadas à microscopia eletrônica. Esse paciente obteve completa regressão macro e microscópica dos nódulos após o tratamento empírico com eritromicina.⁷

Cockerell et al.⁸ denominaram essa nova afecção angiomatose epitelióide. LeBoit et. al.⁹ propuseram o termo angiomatose bacilar como nome descritivo de transição até a identificação da bactéria responsável pela proliferação de vasos. Mencionavam semelhança clínica e histológica dessas lesões com sarcoma de Kaposi, além de resposta dramática à antibioterapia.

Em 1990, Cokerell et al.¹⁰ descreveram o primeiro caso da AB em pacientes imunocompetentes.

ETIOLOGIA

As bartonelas são bacilos ou cocobacilos gram-negativos pequenos. Crescem em ágar enriquecido com sangue (5-10%) e em ambiente rico em CO^₂. São microaerófilas, oxidase e urease-negativas, de crescimento fastidioso e não utilizam carboidratos em seu metabolismo. Em 1992 a Rochalimeae henselae e a R. quintana foram identificadas como agentes etiológicos da AB, sendo reclassificados por Brenner et al. em 1993.^1,11,12 A B. henselae e a B. quintana crescem melhor a temperaturas que variem de 35 a 37ºC.²

A associação de contato com gatos e desenvolvimento da doença foi feita pela primeira vez por LeBoit et al., em 1988.⁹ Higgins et al.,¹³ demonstraram que a B. henselae replica e persiste na pulga. Supõe-se que os agentes responsáveis entrem em contato com o organismo via cutânea, devido ao fato da transmissão da doença da arranhadura do gato causada pela B. henselae estar associada a traumas cutâneos (mordedura ou arranhadura) e a participação da pulga na transmissão desse agente entre os gatos, e o piolho do corpo, ser o vetor da B. quintana na febre das trincheiras.

A B. henselae e B. quintana não possuem flagelos e têm fímbrias (estruturas associadas à citoaderência).^14,15

EPIDEMIOLOGIA

A incidência da AB é maior em pacientes imunodeficientes, tanto pelo uso de medicamentos, como por linfomas, leucemias e, infecção pelo HIV.^6,16,17

Em 1992, após realizar uma revisão sobre a recém-descrita doença, Spach relatou haver predomínio significativo de soropositividade para HIV entre os pacientes acometidos pela afecção,¹⁶ dos quais a maioria já apresentava Aids avançada e contagem de CD4 menor do que 200 células/mm³. Ainda nesse trabalho há relatos de 90% dos casos de AB ocorrerem no sexo masculino, e apenas 20% deles terem referido arranhadura ou mordedura por gatos. Nosal, em 1997, relatou que a AB é extremamente rara em crianças.¹⁸ Tappero et al.,¹⁹ realizaram um trabalho sobre a epidemiologia da doença confirmando o predomínio do sexo masculino, da raça branca e de homossexualismo entre os acometidos, além da freqüente associação com Aids. Segundo dados apresentados, apesar de a maioria desses pacientes já ter diagnóstico de Aids confirmado antes da instalação da AB, um número significativo só foi confirmado após esse diagnóstico. Embora a doença seja considerada incomum nos EUA, Loutit²⁰ relatou que a maioria dos casos descritos, tanto lá como na Europa, é de pacientes soropositivos para esse vírus, independente do grupo de risco.

Török et al.¹⁷ previam aumento dos casos de AB em função da epidemia pelo HIV e maior uso de tratamentos imunossupressores. Regnery et al.¹¹ consideraram que a infecção por Bartonella sp. em pacientes infectados pelo HIV é freqüentemente subdiagnosticada.

Em estudo caso controle de doentes com Aids observou-se que os pacientes com AB eram mais gravemente comprometidos. Concluíram que essa doença acontece tardiamente no curso da infecção pelo HIV, devendo ser considerada moléstia oportunista que define a Aids propriamente dita. Com o uso de múltiplas drogas no tratamento anti-retroviral houve aparente diminuição da AB nesses pacientes.²¹

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

As manifestações clínicas da AB são representadas por lesões de proliferação vascular decorrentes da resposta angiogênica determinada pelas bartonelas. Foi aventada a idéia de que a diferença entre a resposta angiogênica da AB e a granulomatosa da doença da arranhadura do gato, desencadeadas pelo mesmo organismo, devesse ser determinada pelo grau de imunocompetência do hospedeiro.^22,23

As lesões da AB apresentam localização variada, podendo envolver todo o organismo, incluindo as mucosas (Figura 1A), embora as lesões cutâneas sejam as mais freqüentemente reconhecidas.^24,25 As manifestações mais comuns da AB são lesões papulosas, angiomatosas (Figura 1B) ou papulonodulares (Figura 2A), de poucos milímetros a vários centímetros de diâmetro, eritêmato-vinhosas ou da cor da pele; de superfície lisa ou com crostas. Podem ser isoladas ou múltiplas, localizadas, zosteriformes ou disseminadas, chegando a várias centenas; compressíveis, tensas ou ainda friáveis, podendo sangrar fácil e abundantemente. Também podem ser nodulares, móveis ou fixas a estruturas mais profundas. Algumas vezes observam-se aspecto de celulite na superfície e linfonodopatia regional. Eventualmente esses nódulos podem ulcerar e sangrar, além de ser extremamente dolorosos.²⁵

As apresentações menos freqüente são placas endurecidas e hiperpigmentadas.²⁰

O quadro pode ser precedido ou acompanhado por febre, em geral de moderada intensidade, anorexia, emagrecimento, dor abdominal, náusea, vômito e diarréia, especialmente quando há comprometimento visceral.^5,18

A AB pode ser acompanhada por doença visceral disseminada, tanto em imunodeficientes como em imunocompetentes.^25,26

A concomitância de lesões extracutâneas em pacientes com diagnóstico da AB mostra a necessidade de serem realizados anamnese e exame físico cuidadosos, pois tais lesões sistêmicas podem ser assintomáticas.²

O comprometimento ósseo, quando observado pela radiografia, configura-se em lesões osteolíticas, corticais e/ou periostais.^20,27

Há relato de acometimento intracerebral pela AB, com resposta completa ao tratamento com eritromicina.^6,16 Baker et al.,²⁸ em 1995, relataram dois pacientes com quadros psiquiátricos precedendo o aparecimento de lesões de AB. Houve involução dessas manifestações com o tratamento específico. Existem ainda várias referências a envolvimento do fígado e do baço, ocorrendo em muitos desses casos melhora do quadro hepatoesplênico após o tratamento.^10,21,25

O comprometimento interno pode manifestar-se com ou sem peliose em órgãos internos, como o fígado, baço e medula óssea. A peliose bacilar é caracterizada por dilatação vascular e espaços císticos hemorrágicos e envolvidos por estroma fibromixóide, onde são encontrados bacilos semelhantes aos das lesões cutâneas. Até hoje os casos de peliose bacilar estão associados apenas à B. henselae.^10,25,27

A esplenite bacilar é acompanhada por trombocitopenia ou pancitopenia grave. Níveis elevados de fosfatase alcalina e anemia estão associados à infecção por B. henselae e B. quintana.⁶

A involução espontânea de algumas lesões pode ocorrer. A evolução pode ser fatal, especialmente nos pacientes imunodeficientes.^{5,16,18,21,25,28}

O papel do Sarcoptes scabei como vetor das bartonelas não está definido (Figura 2B), mas Spach et al.,²⁹ relatando 10 casos de bacteremia por B. quintana, referiram metade deles com escabiose e um com infestação por piolho.

DIAGNÓSTICO

Em se tratando de doença infecciosa e de evolução potencialmente fatal, o diagnóstico deve ser precocemente estabelecido.

O diagnóstico diferencial da AB deve ser feito principalmente com sarcoma de Kaposi (Figura 3A), granuloma piogênico (Figura 3B) (com demonstração do agente pela coloração de Warthin-Starry), verruga peruana (o diagnóstico diferencial é epidemiológico), além de doença de Kimura, angioblastoma, angiossarcoma, angioqueratoma, dermatofibroma e angioma rubi.³⁰

É importante ressaltar que a AB e o sarcoma de Kaposi podem coexistir em um mesmo paciente, dificultando o diagnóstico. Tanto a AB quanto o sarcoma de Kaposi acometem predominantemente soropositivos para o HIV e com baixa contagem sangüínea de células CD4⁺.¹⁰

O diagnóstico poderá ser aventado clinicamente, mas deve ser confirmado por cultura, histologia, sorologia ou técnicas de detecção gênica. O isolamento microbiológico pela cultura é difícil, pois o crescimento bacteriano é lento e exige condições especiais e período prolongado de incubação que foge à rotina da maioria dos laboratórios clínicos de microbiologia (de 15 a 21 dias em média).

Para patologistas experientes o diagnóstico poderá ser definido pela coloração de hematoxilina e eosina (Figura 4A) na maioria dos casos. As lesões são de proliferação capilar dispostas em lóbulos, com os mais centrais mais diferenciados e os mais periféricos menos maduros, com luzes por vezes inaparentes. Múltiplas mitoses podem ocorrer, assim como atipias celulares próximo às áreas de necrose. A presença de leucócitos e leucocitoclasia no interstício dos lóbulos de lesões não ulceradas é importante para sugerir o diagnóstico. Eles estão dispostos ao redor de agregados bacterianos, que se coram à hematoxilina e eosina, lembrando fibrina. Coloração pela prata, como Warthin Starry (Figura 4B), ou com azul-de-toluidina em cortes semifinos (Figura 5A) poderá facilitar a identificação dos agentes. A microscopia eletrônica (Figura 5B) permite a individualização desses agentes de parede trilaminar e, pela imunocitoquímica, sua diferenciação entre B. henselae e B. quintana.

A imunofluorescência indireta é a técnica mais utilizada para o diagnóstico das infecções pelas bartonelas.

Outro método diagnóstico é a detecção gênica pela reação em cadeia da polimerase, porém pouco utilizado na prática clínica.²

TRATAMENTO

A AB pode causar lesões cutâneas desfigurantes, ter comprometimento sistêmico e ser potencialmente fatal. Assim, todo paciente com a doença deve ser tratado com antibióticos.¹⁶

As drogas mais utilizadas são a eritromicina e a doxiciclina nas doses de 2g/d e 200mg/d, respectivamente, embora existam relatos de ineficácia desta última.²⁵ Para Hensel,³¹ na infecção por Bartonella spp. não bacilliformis, a terapia de escolha é eritromicina ou doxaciclina, por combinar baixo custo, facilidade de administração e efetividade clínica (Figuras 6A e 6B). A resposta é precocemente observada, porém o tempo de tratamento varia de duas semanas a quatro meses, sendo relatados poucos casos de recidiva e resolução incompleta, associados principalmente a esquemas terapêuticos curtos. Para pacientes imunodeficientes o tempo de tratamento deverá ser mais longo (de três a quatro meses). Para Maurin e Raoult,²⁵ o tempo de tratamento é mais importante do que a escolha do antibiótico. A associação de rifampicina ou gentamicina pode ser favorável, sobretudo nos pacientes imunodeficientes e/ou com infecções graves, como osteomielites, endocardites e peliose bacilar grave. Esses pacientes deverão receber inicialmente medicação intravenosa. Todos os pacientes soropositivos para HIV com infecção por Bartonella sp. devem ser tratados com antibióticos, segundo Koehler.³²

O tratamento criocirúrgico foi utilizado nas formas resistentes.³²

Alguns autores questionam a efetividade do emprego de ciprofloxacina, ceftriaxona e sulfametoxazol + trimetoprim. Não é recomendado o uso de penicilina e seus derivados além de cefalosporina de primeira geração.²

O tratamento profilático com sulfonamidas ou ciprofloxacina não mostrou eficácia estatística em proteger pacientes com menos de 200 linfócitos-helper/mm³ da AB, segundo observações de Mohle-Boetani et al.²¹

CONCLUSÃO

Embora rara, a AB reveste-se de importância por sua evolução potencialmente fatal. As manifestações cutâneas, quando presentes, facilitam o diagnóstico dessa infecção sistêmica. A hipótese diagnóstica deve ser encaminhada ao anatomopatologista, permitindo a diferenciação histológica da lesão biopsiada com o sarcoma de Kaposi ou com o granuloma piogênico.

Dermatologistas devem estar atentos a essa doença, já que a infecção por bartonelas pode ser mais prevalente do que anteriormente se supunha.²

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Recebido em 04.04.2002

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 14.08.2002

* Trabalho realizado no Hospital das Clínicas, HC-Unicamp.

Referências bibliográficas

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Nov 2003
• Data do Fascículo
  Out 2003