Pomada de tacrolimo 0,1% no tratamento de vitiligo: série de casos

Resumos

Vitiligo is a dermatosis of difficult treatment and significant psychosocial impact. The objective of this study was to evaluate the response to tacrolimus 0,1% ointment for vitiligo treatment. Ten patients took part in the present study: six patients with lesions on the cephalic and cervical regions had more than 75% of repigmentation. As for extremities and trunk results varied from good to excellent in 27% of the cases. The association with other therapeutic options could possibly increase the efficacy of the treatment.

Tacrolimus; Treatment outcome; Vitiligo

COMUNICAÇÃO

Pomada de tacrolimo 0,1% no tratamento de vitiligo: série de casos^*

Carla Tamler^I; Bruna Duque-Estrada^I; Patrícia Azevedo Oliveira^II; João Carlos R. Avelleira^III

^IEspecialista em dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia; preceptora no Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (SCMRJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IIEspecialista em dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia; pós-graduada pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (SCMRJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IIIDoutor em dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); professor associado do curso de pós-graduação do Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David Azulay da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (SCMRJ) e da Escola Médica de Pós-Graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

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RESUMO

O vitiligo é dermatose de difícil tratamento e de significativo impacto psicossocial. O objetivo deste estudo foi avaliar a resposta do tacrolimo 0,1% pomada no vitiligo. Dez pacientes completaram o estudo: seis com lesões nas regiões cefálica e cervical obtiveram mais de 75% de repigmentação. Nas extremidades e no tronco, os resultados variaram de bons a excelentes em 27% dos casos. A associação com outras formas de tratamento possivelmente aumentará a eficácia da terapêutica.

Palavras-chave: Resultado de tratamento; Tacrolimo; Vitiligo

O vitiligo se caracteriza por manchas acrômicas relacionadas à perda de melanócitos da epiderme e folículo piloso. Incide em qualquer idade, em ambos os sexos e acomete até 2% da população em algumas regiões. Apresenta considerável influência na qualidade de vida dos pacientes afetados. Dentre as alternativas terapêuticas, nenhuma é plenamente satisfatória, seja pelo curso imprevisível e necessidade de tratamento prolongado, seja pela possibilidade de efeitos colaterais e dificuldade operacional de aplicação. Diante desse fato realizamos estudo aberto, não controlado, avaliando a resposta ao tacrolimo 0,1%, 2x/dia, em lesões na face, região cervical, tronco e membros. Doze pacientes de fototipos III-VI e lesões simultâneas na região cefálica e nas extremidades foram tratados por um período de 120 dias, com avaliações clínicas a cada 15 dias. No tronco e nos membros utilizamos como controle homolateral as lesões do lado direito, nas quais não se aplicou a pomada (Figura 1A). Os critérios de exclusão foram: relato de repigmentação espontânea ou tratamento nos últimos seis meses. A resposta terapêutica foi observada de acordo com avaliação do médico e do paciente. A avaliação médica foi baseada em fotografias digitais padronizadas e num escore considerado de 0% de repigmentação ao início do tratamento e classificado ao final de acordo com os níveis de repigmentação: nenhuma (0%), repigmentação regular (1-25%), moderada (26-50%), boa (51-75%) ou excelente (> 75%). Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética para Pesquisa (CEP) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (SCMRJ). Dez pacientes completaram o estudo (quatro mulheres e seis homens) e dois foram excluídos por falta de adesão. Na avaliação final (16ª semana), a melhor resposta foi observada em pacientes com fototipos de IV a VI. Seis pacientes com lesões nas regiões cefálica e cervical mostraram excelente resposta: mais de 75% de repigmentação (Figuras 1B e 1C). Nas extremidades e no tronco, os resultados variaram de bons a excelentes em 27% dos casos (Tabela 1). Pela avaliação dos pacientes, o nível de repigmentação de 50% foi cosmeticamente satisfatório. Queimação de intensidade leve que regrediu espontaneamente foi o único efeito adverso, observado em dois pacientes. Dentre as terapias estabelecidas, a fototerapia (UVB-NB) e a fotoquimioterapia (Puva) têm uso limitado por razões como reações adversas,¹ dificuldade de acesso às fontes de luz e tempo despendido no tratamento. Estudo recente avaliou a eficácia e a tolerabilidade do tratamento com UVB-NB, pimecrolimo e tacrolimo tópico e considerou melhores resultados com uso de pimecrolimo e tacrolimo para lesões na face e de UVB-NB para lesões na região cervical.² Em relação aos corticosteroides tópicos, estudo duplo-cego randomizado comparou o tacrolimo 0,1% ao clobetasol 0,05% pomada, com repigmentação de 49,3% relacionada ao clobetasol e de 41,3% ao tacrolimo. Apesar da melhor resposta, os efeitos colaterais associados aos corticoides, principalmente nas lesões acrofaciais, são de relevância.³ Os análogos da vitamina D3 apresentam melhores resultados quando combinados à fototerapia.^4,5 Técnicas cirúrgicas e o excimer laser são limitados por variantes como atividade/extensão da doença, fenômeno de Köbner e alto custo.⁶ Em 2002, Grimes et al. demonstraram o papel do tacrolimo na repigmentação das lesões acrômicas.² O tacrolimo é um macrolídeo imunossupressor derivado do fungo Streptomyces tsukubaensis que age inibindo a fosforilação dependente da calcineurina, o que leva à inibição da produção de várias citocinas inflamatórias derivadas dos linfócitos T. A hipótese do aumento da carcinogênese associado à combinação de tacrolimo e fototerapia não foi comprovada até o momento em humanos ou animais.^4-6 Além disso, a ocorrência de câncer da pele em pacientes com vitiligo é incomum, o que sugere uma resistência inata ao desenvolvimento de malignidade cutânea na pele acometida pela dermatose.⁷ Grimes et al. demonstraram o aumento da expressão de citocinas como interferon γ (IFN-γ), fator de necrose tumoral α (TNF-α) e interleucina 10 (IL-10) em lesões de vitiligo e adjacências. A diminuição da expressão de TNF-αnas mesmas áreas após tratamento com tacrolimo (FK506) sugere que a supressão dessa molécula estaria envolvida no processo de repigmentação.⁸ É provável que os inibidores da calcineurina, além do bloqueio da produção de citocinas inflamatórias pelo linfócito T, promovam uma interferência na melanogênese. Em 2005, Lan et al. observaram crescimento e migração de melanócitos e melanoblastos in vitro sob a ação do tacrolimo. ⁹ Kang et al. confirmaram, em cultura de melanócitos, aumento da biossíntese de melanina pela maior atividade da tirosinase, além de aumento da migração dos melanócitos.¹⁰ Neste estudo, observamos a eficácia do tacrolimo tópico na repigmentação de lesões nas regiões cefálica e cervical. A possibilidade de sinergia com outras terapias possivelmente aumentará a efic&aacut e;cia dos tratamentos disponíveis para o vitiligo.

Recebido em 27.10.2009.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 18.04.2010.

Conflito de interesse: Nenhum

Suporte financeiro: Nenhum

Referências bibliográficas

• ¹ Cestari TF, Pessato S, Corrêa GP. Fototerapia - aplicações clínicas. An Bras Dermatol. 2007;82:7-21.
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• ³ Lepe V, Moncada B, Castanedo-Cazares JP, Torres-Alvarez MB, Ortiz CA, Torres-Rubalcava AB. A double-blind randomized trial of 0.1% tacrolimus vs 0.05% clobetasol for the treatment of childhood vitiligo. Arch Dermatol. 2003;139:581-5.
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• ⁸ Grimes PE, Morris R, Avaniss-Aghajani E, Soriano T, Meraz M, Metzger A. Topical tacrolimus therapy for vitiligo: Therapeutic responses and skin Messenger RNA expression of proinflmmatory citokines. J Am Acad Dermatol. 2004;51:52-61.
• ⁹ Lan CC, Chen GS, Chiou MH, Wu CS, Chang CH, Yu HS. FK506 promotes melanocyte and melanoblast growth and creates a favourable milieu for cell migration via keratinocytes: possible mechanisms of how tacrolimus ointment induces repigmentation in patients with vitiligo. Br J Dermatol. 2005;153: 498-505.
• ¹⁰ Kang HY, Choi YM. FK506 increases pigmentation and migration of human melanocytes. Br J Dermatol. 2006;155:1037-40.

Endereço para correspondência:

Carla Tamler

Av. Gilberto Amado, 1.020/201 Barra da Tijuca

Rio de Janeiro - RJ, Brazil

Tel./Fax: [phone]

*

Trabalho realizado no ambulatório de fototerapia-vitiligo do Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David Azulay da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (SCMRJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Mar 2011
• Data do Fascículo
  Fev 2011

Histórico

• Recebido
  27 Out 2009
• Aceito
  18 Abr 2010