Idade óssea na paralisia cerebral

Resumos

OBJECTIVE: To compare the chronological age and bone age among cerebral palsy patients in the outpatient clinic and its correlation with the type of neurological involvement, gender and functional status. METHODS: 401 patients with spastic cerebral palsy, and ages ranging from three months to 20 years old, submitted to radiological examination for bone age and analyzed by two independent observers according Greulich & Pyle. RESULTS: In the topographic distribution, there was a significant delay (p<0.005) in tetraparetic (17.7 months), hemiparetic (10.1 months), and diparetic patients (7.9 months). In the hemiparetic group, the mean bone age in the affected side was 96.88 months and the uncompromised side was 101.13 months (p<0.005). Regarding functional status, the ambulatory group showed a delay of 18.73 months in bone age (p<0.005). Comparing bone age between genders, it was observed a greater delay in males (13.59 months) than in females (9.63 months), but not statistically significant (p = 0.54). CONCLUSION: There is a delay in bone age compared to chronological age influenced by the topography of spasticity, functional level and gender in patients with cerebral palsy. Level of Evidence IV, Case Series.

Cerebral palsy; Bone age; Age

ARTIGO ORIGINAL

Idade óssea na paralisia cerebral

Eduardo Régis de Alencar Bona Miranda; Maurício D'arc Palmieri; Rodrigo Montezuma César de Assumpção; Helder Henzo Yamada, Daniela Regina Rancan; Patrícia Maria de Moraes Barros Fucs

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brazil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: Determinar a idade óssea nos pacientes com paralisia cerebral (PC) espástica acompanhados no Ambulatório de Doenças Neuromusculares e comparar com a idade cronológica e correlacionar com os diferentes tipos (hemiparético, diparético, tetraparético), sexo e função motora.

MÉTODOS: Analisados 401 pacientes com PC espástica, com idade entre três meses e 20 anos, submetidos a radiografias das mãos e punhos bilaterais e anotado a idade óssea por dois observadores independentes de acordo com o Atlas Greulich & Pyle.

RESULTADOS: Quanto a distribuição topográfica, houve um atraso significante (p<0,005) nos tetraparéticos (17,7meses), nos hemiparéticos (10,1 meses) e diparéticos (7,9 meses). No grupo de hemiparéticos, a idade óssea média no lado acometido foi de 96,88 meses e no lado não acometido de 101,13 meses (p<0,005). Em relação ao estado funcional, os não deambuladores demonstraram atraso na idade óssea em relação à idade cronológica de 18,73 meses (p<0,005). Observou-se um maior atraso no sexo masculino (13,59 meses) do que no sexo feminino (9,63 meses), mas não estatisticamente significante (p=0,54).

CONCLUSÕES: Há um atraso da idade óssea em relação à idade cronológica influenciado pelo tipo de topografia da espasticidade, nível funcional e sexo na PC. Nível de Evidência IV, Série de Casos.

Descritores: Paralisia cerebral. Idade óssea. Idade.

INTRODUÇÃO

Paralisia cerebral (PC) é definida como sendo um grupo de alterações motoras não progressivas do movimento e da postura resultado de uma lesão no cérebro imaturo.^1,2 As lesões cerebrais podem ocorrer nos períodos pré-natal, ao nascimento e pós-natal. A principal lesão da PC é a alteração motora e pode estar associada a outras lesões do sistema nervoso central (SNC) e apresentar convulsão, retardo mental, distúrbios sensoriais, dificuldades na fala, audição, deglutição e outros. Por ter múltiplas incapacidades os pacientes portadores de PC necessitam de uma abordagem multidisciplinar.^2,3 O comprometimento motor pode ser expresso clinicamente com espasticidade, presença de movimentos involuntários, alteração nas vias cerebelares, tremores e rigidez.²

Os pacientes portadores de PC espástica também podem ser divididos de acordo com a localização topográfica em tetraparéticos, diparéticos e hemiparéticos. Funcionalmente podem ser deambuladores comunitário, deambuladores domiciliares, deambuladores na fisioterapia e não deambuladores.⁴ Eles ainda podem ser classificados segundo GMFCS (The Gross Motor Function Classification System) baseado na capacidade de movimento com ênfase em locomoção, sentar e mobilidade subdivididos, em cinco grupos, conforme proposto por Palisano et al.⁵ Deve-se levar em conta também, além da gravidade da doença, outros fatores que contribuem para o nível funcional do paciente, tais como a motivação, presença de deformidades, acesso ao uso de órteses, etc.² A criança com PC frequentemente apresenta um déficit no crescimento pondero-estatural e as principais variáveis responsáveis podem ser divididas em fatores nutricionais e não nutricionais (ou neurológico).^6,7 Em relação aos fatores nutricionais podem ser citadas como causas principais a ingesta inadequada de proteínas,⁸ alta demanda energética; além da apresentação de dificuldade motora na deglutição dos alimentos.⁹ Já os fatores não nutricionais podem ser subdivididos em via direta (efeito neurotrófico negativo) e indireta (sistema endócrino, imobilidade, falta de carga, etc).⁸

A abordagem cirúrgica ortopédica deve visar a prevenção das deformidades esqueléticas ou correção das mesmas, mas para isso é importante conhecer as anormalidades no crescimento da criança com PC, estabelecendo e levando em conta sua idade óssea real, que pode não corresponder a sua idade cronológica. Estudos anteriores têm comprovado que existe um atraso na idade óssea em crianças com PC, inclusive quando foram comparados os lados acometidos e não acometido dos pacientes portadores de PC hemiparética.^6,7,9

O nosso objetivo é determinar a idade óssea dos pacientes com PC espástica segundo Greulich e Pyle¹⁰ e comparar com a idade cronológica, correlacionado com os efeitos dos diferentes topografias da PC espástica (tetraparético, hemiparético e diparético), com a influência da capacidade funcional (deambulador comunitário, domiciliar e não deambulador) e do sexo. Comprovar o atraso na idade óssea do lado acometido em relação ao lado não acometido nos pacientes com paralisia cerebral hemiparética.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Casuística

Foram avaliadas crianças com PC espástica, que estavam sendo acompanhadas no Ambulatório de Doenças Neuromusculares e foram submetidas à radiografias dos punhos e mãos direito e esquerdo, na incidência em anteroposterior. A pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital (439/09). As radiografias e a coleta dos dados dos pacientes foi autorizada por cada pai ou responsável pelo paciente.

Os critérios de inclusão foram pacientes portadores de PC espástica, esqueleticamente imaturos, sendo, portanto excluídas crianças que completaram a maturidade óssea, e aquelas com presença de grave deformidades que dificultariam a avaliação radiográfica. A amostra correspondeu a 450 pacientes sem prévia avaliação, dos quais 49 foram excluídos por má qualidade radiográfica ou ausência de dados nos prontuários médicos. Dos 401 pacientes analisados 214 (53,3%) do sexo masculino e 187 (46,7%) do sexo feminino. As idades cronológicas variaram de 3 meses a 20 anos (média e mediana). Quanto ao tipo de distribuição da lesão espástica: 149 eram hemiparéticos (37,2%), 128 diparéticos (31,9%) e 124 tetraparéticos (30,9%). Quanto ao estado motor funcional: 182 eram deambuladores comunitários (45,4%), 52 deambuladores domiciliares (13%) e 167 não deambulavam (41,6%). (Tabela 1)

MÉTODOS

As radiografias foram avaliadas por dois observadores independentes, e anotado a idade óssea do punho direito e esquerdo de acordo com o atlas Greulich e Pyle.¹⁰ A média aritmética entre as mensurações dos dois observadores foi utilizada para as comparações com a idade cronológica.

Os dados obtidos foram distribuídos em uma planilha: registro hospitalar, iniciais do nome, data de nascimento, sexo, estado funcional (deambulador comunitário, deambulador não comunitário, não deambulador), idade cronológica (em meses), idade óssea do punho direito e esquerdo avaliado por observador 1, e o mesmo em relação ao observador 2, média aritmética entre observadores 1 e 2 em relação à idade óssea do punho direito e esquerdo e tipo de espasticidade (hemiparético, diparético e tetraparético).

Em relação aos pacientes hemiparéticos foram registrados separadamente os lados acometidos dos não acometidos, visto que o lado sem a espasticidade seria o grupo controle.

O estado de deambulação foi o modo encontrado para avaliarmos a gravidade da espasticidade, portanto o comprometimento em ordem crescente seria: deambulador comunitário (1), deambulador domiciliar (2) e não deambulador (3). Também foi determinada a influência do sexo sobre o atraso na idade óssea.

Para avaliar as variáveis qualitativas, calculamos frequências absolutas e relativas; para as variáveis quantitativas calculamos algumas medidas resumo. A comparação das diferenças entre as idades cronológicas e ósseas foi realizada por meio do teste t-student ou análise de variância, e a comparação entre as idades ósseas das lados acometido e não acometido nos pacientes hemiparéticos foi feita através do teste t-student para dados pareados. A avaliação da concordância inter-observador foi feita através do coeficiente de correlação intraclasse. O nível de significância adotado foi de 5% (p<0,05). O software utilizado foi o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 13.0 para Windows.

RESULTADOS

A avaliação da concordância inter-observador resultou em elevados coeficientes de correlação intraclasse com valores de 0,995 do lado direito e 0,994 do lado esquerdo. Diante deste resultado foi possível confirmar a reprodutibilidade do método para obter-se a idade óssea em pacientes com paralisia cerebral entre observadores diferentes e correlacioná-las com diferentes fatores. (Tabela 2) Quando comparada a idade cronológica com a média da idade óssea entre o punho direto e esquerdo, de acordo com o sexo, observou um atraso no sexo masculino de 13,59 meses e no sexo feminino de 9,63 meses, evidenciando apenas uma tendência a uma diferença maior no sexo masculino, sem significância estatística (p=0,54). (Tabela 3)

Quanto a distribuição topográfica do PC houve um atraso significante (p<0,005) nos pacientes tetraparéticos (17,7 meses), nos hemiparéticos (10,1 meses) e diparéticos (7,9 meses). Evidenciou-se também uma atraso menor nos diparéticos do que nos hemiparéticos. (Tabela 4)

No grupo de hemiparéticos, a idade óssea média no lado acometido foi de 96,88 meses e no lado não acometido de 101, 13 meses. A diferença encontrada entre os lados apresenta uma relação estatisticamente significante (p<0,005). (Tabela 5)

Em relação ao estado funcional, os não deambuladores demonstram atraso significativo na idade óssea em relação a idade cronológica de 18,73 meses (p<0,005). O atraso nos deambuladores comunitários foi de 6,72 meses e nos deambuladores domiciliares foi de 6,93 meses, ambos não apresentando diferença estatisticamente significante (p=1 ambos). (Tabela 6)

DISCUSSÃO

Analisando os resultados obtidos notamos que os pacientes com PC espástica apresentaram atraso na idade óssea comparado com a idade cronológica. Porém esses dados foram feitos com base no livro Greulich e Pyle,¹⁰ o que poderia supor que a nossa população sadia também poderia apresentar esse atraso por efeitos sócio-econômicos e culturais. Mas o fato de estudarmos pacientes com hemiplegia, em que o lado normal seria o grupo controle, e que também observamos um atraso do lado acometido em relação ao não acometido, corrobora não só nessa afirmativa, como podemos também relacionar fatores não nutricionais envolvidos.^6,8,9,11,12

Quanto à gravidade da espasticidade graduamos conforme o estado deambulatório, apesar de existirem outros meios, como por exemplo, quantificar o grau de habilidade no membro superior (QUEST-Quality of Upper Extremity Skills Test).^6,7 O GMFCS, método mais utilizado na classificação funcional de paciente com PC espástica, não foi incluído neste trabalho uma vez tratar-se de um estudo retrospectivo com coleta de dados nos prontuários. Sabemos a dificuldade às vezes de diferenciar entre os pacientes deambuladores domiciliares dos comunitários em alguns casos, mas para os não deambuladores é um fato. Portanto, notamos um atraso maior na idade óssea dos não deambuladores em relação aos deambuladores, sem evidenciar diferença entre os deambuladores comunitários e domiciliares.

Quanto ao tipo de PC espástica notamos um atraso significativo na idade óssea entre os hemiparéticos e tetraparéticos e menor nos diparéticos. Em relação ao estado não deambulatório observarmos uma concentração maior entre os tetraparéticos (95%) do que nos hemiparéticos (21%) e diparéticos (14%). Portanto o atraso da idade óssea pode estar relacionado ao fato do paciente não deambular, influenciando assim no resultado final de tal comparação. Mesmo assim, os pacientes tetraparéticos apresentaram um atraso maior do desenvolvimento, podendo isto estar relacionado com os fatores nutricionais e não nutricionais.^{6,7,9-11,13,14}

Erikcson et al.¹⁵ em um estudo com 38 pacientes portadores de PC hemiparética não encontrou diferença estatistica significante entre idade cronológica e idade óssea usando o método de Greulich e Pyle,¹⁰ diferentemente de nossos resultados. Porém, o estudo tem como críticas uma amostra pequena e apenas um observador.

Em outro estudo, Gilbert et al.¹⁶ não observou diferença estatística entre idade óssea e cronológica em pacientes portadores de paralisia tetraparética. Foi utilizado o método de Fels¹⁷ para quantificar a idade óssea, considerados pelos autores complexos e de difícil aplicação.

Será que em algum momento durante o crescimento a idade óssea nos pacientes PC espástica atinge o normal de sua idade cronológica? Questionamentos como este, levam a necessidade de um estudo longitudinal para maiores esclarecimentos.

Apesar de estastísticamente não significante (p=0,54), o sexo masculino apresentou um atraso em relação ao sexo feminino, assim como descrito por Marcondes et al.¹⁴ e por Castro et al.,¹⁸ provavelmente relacionado com desenvolvimento sexual puberal nas crianças com PC. Nos pacientes com paralisia cerebral espástica hemiparético foram observados atraso maior do lado acometido em relação ao não acometido.

Os resultados são importantes, já que indicações de tratamento clínico e cirúrgico devem levar em conta a idade óssea real, além de proporcionar intervenções no sentido de diminuir o atraso dos pacientes com paralisia cerebral em relação à população geral.

Para um estudo mais profundo sobre as causas que potencialmente influenciariam o percentual de desenvolvimento dos pacientes com PC, seria necessário ainda chegar a um modelo experimental que controlasse as falhas constitucionais e o comprometimento neurológico.

CONCLUSÃO

Há um atraso na idade óssea em relação à idade cronológica em pacientes com PC espástica, influenciado pelo tipo de distribuição topográfica da espasticidade, nível funcional e sexo. Os pacientes tetraparéticos apresentaram maior atraso da idade óssea comparado aos hemiparéticos e diparéticos. Foi constatado uma tendência a um maior atraso no sexo masculino em relação ao feminino. Quanto ao grau funcional, os não deambuladores apresentaram maior atraso da idade óssea em relação à idade cronológica, porém não houve diferença entre os deambuladores comunitários e domiciliares. Podemos inferir a influência dos fatores nutricionais e não nutricionais no atraso do desenvolvimento da idade óssea nos pacientes com paralisia cerebral espástica.

Artigo recebido em 21/09/2010, aprovado em 31/07/2011

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

Trabalho realizado no Grupo de Doenças Neuromusculares do Departamento de Ortopedia e Traumatologia - Pavilhão "Fernandinho Simonsen" da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Nov 2013
• Data do Fascículo
  2013

Histórico

• Recebido
  21 Set 2010
• Aceito
  31 Jul 2011