Fatores associados à Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica em idososResumo
Este estudo objetivou identificar os fatores associados à Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) em idosos não institucionalizados. Trata-se de um estudo transversal conduzido a partir de inquérito domiciliar, seguido de espirometria. Pessoas com diagnóstico de DPOC foram comparadas com outras com espirometria normal, por meio de análises bivariadas seguidas de análise de regressão multivariada. Foram identificados 53 idosos com DPOC. Após análise multivariada, foram identificados os seguintes fatores associado à DPOC: tabagismo pregresso ou atual (OR:3,74; IC95%:1,65-8,46), presença de catarro como sintoma respiratório (OR:4,92; IC95%:2,03-11,95), oximetria de pulso em repouso ≤ 90% (OR:8,74; IC95%:1,27-60,07) e autorrelato de asma (OR:3,41; IC95%:1,01-11,57). Os resultados revelam fatores associados que destacam a necessidade de revisão dos critérios de seleção dos pacientes de risco para DPOC entre idosos.
Palavras-chave Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; Idosos; Fatores de Risco
Abstract
This study aimed to identify factors associated with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) among non-institutionalized elderly people. It involved a cross-sectional study conducted on the basis of a household survey, followed by spirometry. People diagnosed with COPD were compared with those with normal spirometry, through bivariate analysis, followed by multivariate regression analysis. We identified 53 elderly people were identified with COPD. After multivariate analysis, the following factors associated with COPD were identified: past or current smoking (OR: 3.74; 95% CI: 1.65-8.46), presence of chronic sputum (OR: 4.92; 95% CI: 2.03-11.95), pulse oximetry at rest ≤ 90% (OR: 8.74; 95%CI: 1.27-60.07), self-reported asthma (OR: 3.41; 95% CI: 1.01-11.57). The results reveal associated factors that highlight the need to review the selection criteria for patients at risk of COPD among the elderly.
Key words Chronic Obstructive Pulmonary Disease; Elderly; Risk factors
Introdução
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma causa frequente de morbidade e mortalidade mundialmente conhecida1. O quadro clínico nas fases iniciais se assemelha aos sintomas atribuídos ao tabagismo, no qual a tosse e a presença de catarro são frequentes, sendo necessário para o diagnóstico, a correlação com a presença de obstrução ao fluxo aéreo na espirometria2–4. Chiado e aperto no peito são sintomas inespecíficos e de apresentação variável ao longo do dia, mais frequentes nos idosos e nos períodos de exacerbações infecciosas1.
Na América Latina, alguns estudos descrevem uma importante prevalência da doença e reiteram a importância de identificação de fatores de risco associados, fazendo referência ao subdiagnóstico5–7. Dentre os fatores de risco classicamente discutidos como associados à DPOC, destacam-se o tabagismo atual ou prévio e a exposição à fumaça, como a de fogão de lenha e carvoeira1,8.
É importante destacar que, muitas vezes, os sintomas da doença não são valorizados e há uma progressiva gravidade da obstrução ao fluxo aéreo, que pode ser determinada pela medida, na espirometria, do volume expiratório final forçado no primeiro segundo pós-broncodilatador (VEF1%-PBD)9. No idoso, outros fatores também são citados como possíveis complicadores e aumentam a mortalidade associada à DPOC. São eles o estado nutricional, a reduzida capacidade para realizar exercícios físicos e a presença de doenças crônicas, como osteoporose, doenças cardiovasculares, diabetes mellitus e depressão2.
É importante destacar ainda que, na população idosa, a presença de alterações cardiovasculares, osteoarticulares e neurológicas podem tornar os sintomas da DPOC subclínicos, como consequência das limitações nas atividades físicas, ou por sobreposição dos sintomas semelhantes presentes também em outras doenças crônicas. Frente ao subdiagnóstico da DPOC no idoso, destaca-se a necessidade de novos estudos para este grupo2.
Os trabalhos publicados no Brasil sobre DPOC foram realizados em capitais e cidades com população acima 500.000 habitantes7,10. São escassos os dados sobre DPOC no interior do país. A região norte de Minas Gerais apresenta características sociodemográficas e culturais que contemplam fatores de risco para DPOC, como uso doméstico de fogão de lenha11 e população numerosa de idosos, já que a idade é um fator de risco isolado para DPOC1. Frente às particularidades no diagnóstico da DPOC no idoso, este estudo teve como objetivo identificar os fatores associados à DPOC em idosos não institucionalizados, contemplando um estudo de base populacional, em uma cidade da região.
Métodos
Trata-se de estudo transversal, no qual os participantes foram selecionados aleatoriamente por meio de inquérito epidemiológico domiciliar, como parte de um estudo sobre as condições de saúde do idoso no norte de Minas Gerais.
A seleção dos indivíduos foi realizada dentro de uma análise ampliada das condições de saúde de idosos do município. Numa etapa inicial a seleção foi por amostragem aleatória em dois estágios. No primeiro estágio, utilizou-se como unidade amostral o setor censitário sendo selecionados aleatoriamente 42, entre os 362 setores urbanos do município. No segundo estágio, definiu-se o número de domicílios segundo a densidade populacional de indivíduos com idade ≥ 60 anos. Nesta etapa, o cálculo do número de domicílios a serem sorteados foi feito com base na média esperada de idosos por domicílio (razão pessoas/domicílio), ou seja, os setores com maior número de idosos tiveram mais domicílios alocados, de forma a produzir uma amostra mais representativa. Foram excluídos idosos cujos cuidadores/familiares avaliaram como incapazes para responderem as perguntas.
Para a entrevista foi utilizado um formulário com questões de instrumentos previamente validados10,12 que foi aplicado por equipe composta por três enfermeiras especialmente treinadas, visando identificar os indivíduos que preenchiam os critérios de seleção: 60 anos ou mais, tabagismo ou exposição à fumaça, com sintoma respiratório de tosse, chiado ou falta de ar. Foram identificados 403 idosos com os referidos critérios, a partir de uma amostra prévia de 686 idosos, e todos foram convidados a comparecer em ambulatório especializado para avaliação da função pulmonar, coleta dos dados antropométricos e oximetria de pulso. A partir dos exames de espirometria realizados, foram identificados os idosos com ou sem DPOC.
A espirometria foi realizada com aparelho devidamente calibrado (KoKo®) por técnico treinado na realização das manobras, e o laudo seguiu normas da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia13, tendo sido feito por pneumologista experiente. Todos os pacientes foram submetidos à prova broncodilatadora, tendo sido utilizado o critério para definição de obstrução fixa à presença de uma relação entre Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo dividido pela Capacidade Vital Forçada (VEF1/CVF) abaixo do limite inferior da normalidade após uso de broncodilatador, tendo como referência dados da população brasileira13. A oximetria em repouso foi realizada com aparelho de pulso portátil (Onyx II® values9550; Nonin Medical, Inc., Plymouth, MN, USA) colocado no dedo indicador por 5 minutos, para estabilização do sensor e a medida foi anotada, antes da espirometria. Nenhum paciente usava suplementação de oxigênio.
Foram coletados dados sociodemográficos, presença sintomas respiratórios, tosse, chiado, catarro sem estar resfriado e falta de ar, além de informações sobre perda de peso (sim x não), vacinação anual contra gripe (sim x não), uso de mais de 5 medicamentos ou polifarmácia (sim x não), autopercepção do estado saúde (Muito ruim, Ruim, Regular x Muito Boa, Boa), presença de sintomas depressivos, aferidos pela Escala de Depressão Geriátrica, versão reduzida – Geriatric Depression Scale ou GDS-15 (presentes x ausentes), relato de internação no último ano (sim x não), realização de consulta médica no último ano (sim x não), realização prévia da espirometria (sim x não), categoria do serviço de saúde mais utilizado (Sistema Único de Saúde x convênio ou particular), autorrelato de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, osteoporose, asma e artrite/artrose, tabagismo (fumante e exfumante x nunca fumou), exposição à fumaça de fogão de lenha, carvoeira, queima de capim/palha ou sabugo de milho (sim x não), exposição à poeira no trabalho por mais de 1 ano (sim x não), oximetria de pulso em repouso (SatO2 ≤ 90% x SatO2 > 90%). A carga quantificada da exposição cumulativa ao tabagismo foi estimada usando a relação anos/maço (número de cigarros fumado por dia multiplicado pelo número de anos de tabagismo e dividido por 20), e a carga da exposição da fumaça do fogão de lenha foi calculada com número de anos de contato com esta multiplicada pelo número de horas de exposição diária (horas/ano).
A idade dos idosos foi descrita por média e desvio padrão. As variáveis categóricas ou categorizadas foram descritas por distribuição de frequências, absolutas e relativas. Análises bivariadas foram conduzidas para verificar associação entre as variáveis independentes e a variável desfecho (DPOC confirmada pela espirometria) por meio do teste qui-quadrado (χ 2).
Na análise final dos fatores associados utilizou-se modelo de regressão múltipla, tendo sido incluída nesta etapa as variáveis que apresentaram nível descritivo de até 25% (p < 0,25) na análise bivariada. Para o modelo de regressão múltiplo, adotou-se o procedimento passo atrás (Backward stepwise procedure), permanecendo no modelo final somente aquelas variáveis que apresentaram nível descritivo de até 5% (p < 0,05), registrando-se os Odds Ratios e os respectivos intervalos de confiança de 95%. Para avaliar a qualidade de ajuste do modelo, utilizou-se o teste de Hosmer & Lemeshow e o Pseudo-R2. Todas as análises foram realizadas por meio do programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences- 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).
Todas as etapas do estudo seguiram os princípios éticos para pesquisa em seres humanos, com atenção à Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sede da pesquisa. Os participantes do estudo receberam informações pertinentes e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Aqueles que não puderam/sabiam assinar, concordaram em participar da pesquisa com o registro da digital.
Resultados
Dos 403 idosos que preenchiam o critério para a realização da espirometria, 203 compareceram. Entre estes, três não consentiram com a realização do exame após explicação do procedimento, um caso foi excluído por tratar-se de asma (com diagnóstico após a espirometria) e 20 foram excluídos por não conseguirem atingir curvas aceitáveis e reprodutíveis na espirometria. A análise de dados foi concluída, portanto, com o total de 179 idosos.
A Tabela 1 apresenta a comparação entre variáveis demográficas e sociais, relacionadas à saúde e manifestações relacionadas ao sistema respiratório entre os pacientes que compareceram para a espirometria e os que não atenderam ao convite. Não foram registradas diferenças significativas entre as frequências das variáveis avaliadas, comparadas por meio do teste qui-quadrado (p > 0,05).
A frequência de DPOC no grupo que realizou a espirometria foi de 29,6% (n = 53), todos identificados pela relação volume expiratório forçado no primeiro segundo dividido pela capacidade vital forçada (VEF1/CVF) abaixo do limite inferior da normalidade13. Os demais idosos que realizaram a espirometria não apresentaram alterações obstrutivas.
A Tabela 2 apresenta análises bivariadas específicas para o grupo que realizou espirometria, comparando pessoas com e sem DPOC, em relação às variáveis sociodemográficas. A média da idade do grupo foi de 69,2 anos (DP ± 7,1), variando de 60 a 93 anos, com predomínio do sexo feminino. Houve um predomínio da cor preta/parda, sendo 58,5% no grupo com DPOC e 67,5% no grupo sem a doença. A maioria da população referiu menos de 4 anos de estudo (78,8%), e aproximadamente um quarto não era alfabetizada. Quanto às condições econômicas, 53,6% recebiam aposentadoria e apresentavam renda familiar entre 1 a 2,5 salários mínimos (49,2%).
Dados sociodemográficos para idosos não institucionalizados com e sem DPOC (Análise bivariada).
Na Tabela 3 são apresentadas as análises bivariadas para as condições de saúde entre pessoas com e sem DPOC. Registra-se que a maioria dos idosos apresentava uma percepção negativa sobre sua saúde. A polifarmácia foi referida por 26,8% dos respondentes. A maioria dos estudados recebia a vacina da gripe anualmente; aproximadamente 94% fizeram pelo menos uma consulta médica no último ano e cerca de 15% referiu internação hospitalar nos 12 meses precedentes ao estudo. A morbidade mais referida tanto pelo grupo com DPOC, como pelo sem a doença foi a hipertensão arterial.
Características relacionadas à saúde entre idosos não institucionalizados com e sem DPOC (Análise bivariada).
Na Tabela 4 são apresentados os resultados das associações a partir de análises bivariadas para os sinais e sintomas pesquisados, incluindo a oximetria de pulso, enquanto a Tabela 5 apresenta as mesmas análises referentes ao tabagismo e exposição à fumaça e poeira.
Manifestações respiratórias e oximetria de pulso em repouso entre idosos não institucionalizados com e sem DPOC (Análise bivariada).
Exposição ao tabaco, fumaças e poeira ocupacional entre idosos não institucionalizados com e sem DPOC (Análise bivariada).
Após análise multivariada, observou-se associação dos seguintes fatores ao grupo com DPOC: tabagismo pregresso ou atual (OR = 3,74; IC95% = 1,65-8,46; p = 0,002), presença de catarro como sintoma respiratório (OR = 4,92; IC95% = 2,03-11,95; p < 0,001), oximetria de pulso em repouso ≤ 90% (OR = 8,74; IC95% = 1,27-60,07; p = 0,028), autorrelato de asma (OR = 3,40; IC95% = 1,00-11,57; p = 0,05). O relato de dispneia apresentou valores limítrofes no modelo final (OR = 2,11; IC95% = 0,95-4,69; p = 0,066). Teste Hosmer e Lemeshow (χ2 HL) com p-valor = 0,526; Pseudo-R2 = 0,306; −2logv = 174,04.
Discussão
Os resultados deste trabalho mostram a necessidade de revisão dos critérios de seleção dos pacientes de risco para DPOC entre idosos, considerando que foram identificados como fatores associados à DPOC no idoso a presença de tabagismo atual ou prévio, a expectoração (catarro) como sintoma respiratório, o autorrelato de asma e a saturação ≤ 90% à oximetria de pulso em repouso.
Estudo realizado em São Paulo revelou, após análise ajustada, que os seguintes fatores independentemente se associavam à DPOC: tabagismo, cansar-se com facilidade, idade superior a 60 anos, problemas de saúde nos últimos 15 dias e falta de atividade física no tempo livre14. Entretanto, o referido estudo abordou a DPOC autorreferida, o que representa uma limitação importante para uma condição ainda pouco conhecida pela população em geral5,15. Alguns autores destacam que mesmo entre os profissionais de saúde a DPOC é pouco conhecida, com uma relativa imprecisão para o diagnóstico diferencial entre asma e DPOC7,15,16.
É relevante destacar ainda que o presente estudo adotou o diagnóstico de DPOC segundo o limite inferior da normalidade ao exame de espirometria, após uso de broncodilatador, tendo como referência dados da população brasileira. A utilização do limite inferior da normalidade para populações específicas tende a ser um critério adotado internacionalmente, pois evita o excesso de falsos diagnósticos para a população idosa17.
Em estudo de avaliação de prevalência e fatores associados, também conduzido no Brasil, os autores destacaram que a DPOC se associou positivamente com idade e tabagismo e inversamente com o índice de massa corporal18.
Em um estudo recente que comparou a prevalência da asma e da DPOC nos Estados Unidos, em intervalo superior a dez anos, os autores destacaram que ainda permanecem como fatores associados à DPOC o tabagismo, o baixo nível educacional, os distúrbios da nutrição e a exposição a poeiras e fumaças ocupacionais19.
O tabagismo é, portanto, apontado em todos os estudos como fator intimamente associado à DPOC e representa um importante problema de saúde pública1,20. Estudo realizado em algumas regiões da América Latina identificou a maior prevalência de DPOC associada a maior carga tabágica21. A intensidade do tabagismo e a persistência do hábito mesmo após o diagnóstico apresentam relação direta com a mortalidade da DPOC22. A cessação do tabagismo é descrita como a intervenção mais efetiva na redução da progressão do comprometimento da função pulmonar, com aumento da sobrevida e redução de morbidade23. Este estudo encontrou associação entre tabagismo atual ou prévio com a presença de DPOC no idoso, como descrito na literatura7,10,11,22,23, sem ter evidenciado associação com a carga tabágica no grupo com DPOC, o que pode se relacionar à limitação de memória, já que o público estudado foi de idosos.
A presença de catarro como único sintoma respiratório associado à DPOC nos idosos estudados difere dos dados da literatura sobre os sintomas, já que existe uma maior ênfase para a tosse e a dispneia1,24. Estudo transversal de base populacional com 3.954 idosos avaliou o papel dos sintomas respiratórios no diagnóstico da obstrução ao fluxo aéreo referindo que, em fumantes e não fumantes, a presença de dois dentre três sintomas respiratórios (tosse, chiado ou catarro) quase dobra a chance de DPOC4. Entretanto, apenas a presença de sintomas respiratórios e tabagismo não são suficientes para o diagnóstico da DPOC, tendo-se que confirmar a presença de obstrução pela espirometria25,26. A presença de catarro na DPOC é mais frequentemente associada ao tabagismo1. A ausência da associação clássica dos sintomas respiratórios nos idosos estudados com DPOC pode interferir no reconhecimento do quadro clínico contribuindo para o subdiagnóstico nesta população2,3.
A ausência de significância estatística para a presença de dispneia associada à DPOC observada neste trabalho também foi descrita em outro estudo27, mas não permite negligenciar a sua importância clínica. A dispneia está, em geral, presente desde as fases iniciais da doença, auxilia na busca de pacientes para o diagnóstico e apresenta correlação direta com a gravidade da doença1,10,28. A dispneia causada pela hiperperinsuflação pulmonar se agrava durante o exercício e leva à redução progressiva da capacidade ao exercício nestes pacientes1. A autopercepção da dispneia no idoso sofre influência da redução da mobilidade como problema geriátrico, comum neste grupo, limitando a realização dos testes de exercício e podendo interferir nas respostas das escalas de dispneia, modified Medical Research Council (mMRC) e COPD Assessement Test (CAT), usualmente aplicados na prática médica2,24. Neste contexto, novos parâmetros para avaliação da dispneia no idoso como fator associado à DPOC tornam-se necessários em busca de critérios que possam facilitar a identificação dos pacientes com a doença.
O subdiagnóstico da DPOC tem como consequência direta o não tratamento, aumentando morbidade e riscos de complicações, uma vez que a redução da capacidade ao exercício implicada na diminuição da capacidade para atividades da vida diária, piora da qualidade de vida, podendo ser fator causal e agravante das comorbidades na DPOC como disfunções músculo esqueléticas, doenças cardiovasculares, obesidade, e síndrome metabólica28,29.
A associação de autorrelato de asma no grupo com DPOC permite a discussão focada na literatura atual. Asma não é incomum no idoso, seja por recorrência de quadro da infância ou por início tardio. A busca por informações sobre a história pregressa de asma, atopia, fatores desencadeantes, resposta à corticoterapia e reversão da obstrução do fluxo aéreo após a prova broncodilatadora na espirometria são dados que corroboram a presença de asma no idoso2,30. Estudos recentes destacam as dificuldades de se diferenciar asma e DPOC em fumantes e ex-fumantes30,31.
O GOLD e Global Initiative for Asthma (GINA), em 2014, definiram critérios para a síndrome de overlap, sobreposição de asma e DPOC, como a presença de dados na história pregressa que favorecem asma, em fumantes e exfumantes com obstrução parcialmente reversível e prova broncodilatadora francamente positiva (aumento de 400ml e de 12 % no valor de VEF1 basal) na espirometria25. Na população selecionada para este estudo, um paciente apenas relatou asma e apresentou espirometria compatível, sendo excluído do estudo. Entre os pacientes com DPOC, também um único idoso apresentou prova broncodilatadora francamente positiva sem autorrelato de asma, o que deixa a possibilidade de overlap pouco provável.
É possível assumir que o autorrelato de asma seja decorrente da percepção, por parte do idoso, de uma doença respiratória crônica, sem diagnóstico. Ou seja, os sintomas respiratórios estariam sendo assumidos pelo idoso como sintomas da asma, por desconhecimento sobre DPOC, mas sem uma definição diagnóstica precisa, situação já apontada em outro estudo2. Estudos recentes sobre diagnóstico da DPOC sugerem a necessidade de se capacitar os integrantes da atenção primária para a busca dos pacientes de risco como ponto chave para o diagnóstico precoce6,7,32.
A associação encontrada neste trabalho, entre saturação ≤ 90% na oximetria em repouso associada à DPOC no idoso, apresenta correlação com dados da literatura, sendo comum nos pacientes graves e enfisematosos1,33. A presença de saturação na oximetria de pulso ≤ 90 % e a hipoxemia induzida pelo exercício estão associadas a maior mortalidade34,35. A indicação do uso de oximetria de pulso em repouso isoladamente para predizer dessaturação ao exercício permanece controversa na literatura. Os trabalhos utilizam diferentes metodologias e excluem pacientes com comorbidades e limitações aos testes de exercício33,35. No protocolo proposto pelo GOLD, o uso da oximetria de pulso é preconizada para indicação e titulação do fluxo para oxigenioterapia, tendo recentemente sido excluída a presença de hipoxemia como critério para classificação de gravidade da DPOC1. A presença de baixa saturação de oxigênio documentada pela oximetria de pulso em repouso neste grupo de idosos com DPOC, nos quais a dispneia e a tosse não se mostraram associadas, chama a atenção para a possibilidade do uso dessa metodologia em busca dos indivíduos de maior risco para DPOC33 nos quais a doença permanece sem diagnóstico, mesmo em fases mais avançadas.
Embora alguns estudos evidenciem a exposição às fumaças e a presença de mais de um sintoma respiratório (tosse ou dispneia) como fatores associados à DPOC1,3,4,8, estas variáveis não se mostraram associadas neste grupo estudado. Os autores atribuem este resultado possivelmente à limitação de memória por se tratar de pacientes idosos. É descrito na literatura o relato de mais sintomas respiratórios em pacientes com o diagnóstico prévio da DPOC20. Não foram coletados dados de história pregressa sobre fatores clínicos associados à asma nos idosos que autorrelataram tal afecção no grupo com DPOC, o que caracteriza uma limitação do estudo.
É relevante destacar ainda a limitação decorrente das perdas por idosos que não compareceram para realização da espirometria. Todavia, é também importante destacar que a comparação entre o grupo que realizou o exame e o que não compareceu não revelou diferenças, o que representa um contraponto à limitação das perdas ou retrata as que não são diferenciais.
Os resultados deste estudo revelam fatores associados que destacam a importância de se difundir o conhecimento e a aplicabilidade dos critérios de seleção dos pacientes de risco para DPOC entre os idosos. A realização da entrevista médica para identificar fator de risco inalatório e presença de sintoma respiratório pode não ser suficiente na seleção dos idosos de risco para DPOC, considerando as particularidades na percepção e no relato de alguns sintomas respiratórios, como a dispneia, nesta faixa etária. A medida da oximetria de pulso em repouso pode ser um aliado no rastreamento dos pacientes de risco para a DPOC avançada, em especial nos idosos com poucos sintomas. Esta proposta pode contribuir na identificação precoce dos pacientes que se beneficiariam com o início imediato do tratamento e encaminhamento para a espirometria frente ao cenário atual do subdiagnóstico da DPOC.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Jan 2017
Histórico
-
Recebido
27 Fev 2016 -
Revisado
19 Jul 2016 -
Aceito
21 Jul 2016
