Análise da tendência da mortalidade por HIV/AIDS segundo características sociodemográficas no Brasil, 2000 a 2018

Resumo

A investigação analisou a tendência da mortalidade por HIV/Aids segundo características sociodemográficas nos estados brasileiros entre 2000 e 2018. Estudo ecológico de série temporal das taxas padronizadas de mortalidade por Aids geral, por sexo, faixa etária, estado civil e raça/cor. Foi utilizado o modelo linear generalizado de Prais-Winsten. Os resultados do estudo evidenciaram que os estados com as maiores taxas foram Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, São Paulo e Santa Catarina. A tendência foi crescente nas regiões Norte e Nordeste. Os homens tiveram taxas mais elevadas quando comparados às mulheres e à população geral. Quanto às faixas etárias, as mais avançadas mostraram tendência a crescimento. A análise de acordo com o estado civil evidenciou taxas mais elevadas entre os não casados e tendência a crescimento concentrada nesta população. De acordo com raça/cor, identificou-se que os negros apresentaram maiores taxas, exceto no Paraná, e a tendência foi majoritariamente crescente. A mortalidade por HIV/Aids apresenta tendências distintas segundo as características sociodemográficas, verificando-se necessidade de ações de prevenção e cuidado aos homens, adultos, idosos, não casados e negros em vista de mudança no perfil da mortalidade.

Palavras-chave:
Mortalidade; HIV; Síndrome de imunodeficiência adquirida; Estudos de séries temporais

Abstract

This investigation analyzed the trend of HIV/AIDS mortality by sociodemographic characteristics in the Brazilian states from 2000 to 2018. This is an ecological study of time-series of standardized rates of mortality from AIDS overall, by gender, age group, marital status, and ethnicity/skin color, employing the Prais-Winsten generalized linear model. The results showed that the states with the highest rates were Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, São Paulo, and Santa Catarina. The trend was increasing in the North and Northeast. Men had higher rates than women and the general population. The most advanced age groups showed a growing trend. The analysis by marital status showed higher and growing rates among the unmarried. Blacks had higher rates, except for Paraná, with a mainly increasing trend. Mortality due to HIV/AIDS had different trends by sociodemographic characteristics, with a need for preventive and care actions for men, adults, older adults, unmarried, and black people due to the change in the mortality profile.

Key words:
Mortality; HIV; Acquired Immunodeficiency Syndrome; Time-series studies

Introdução

Ocorreram 690.000 óbitos por HIV/Aids no mundo em 2019, uma queda de 39% entre 2010 e 2019¹. No Brasil foram registrados 349.784 óbitos por HIV/Aids desde o início da década de 1980 até dezembro de 2019, com queda na taxa de mortalidade no período entre 2009 e 2019, padrão não encontrado no Acre, Pará, Amapá, Maranhão, Rio Grande do Norte e na Paraíba, regiões onde houve um recrudescimento². Observa-se ainda uma concentração das infecções por HIV no sexo masculino, com idade entre 20 e 34 anos e negros².

Verifica-se, então, que se trata de uma epidemia concentrada em determinados locais, porém heterogênea quando observado o aumento em parte dos estados e municípios³. O aumento concentrado da mortalidade por HIV/Aids em alguns locais pode ser explicado a partir das características sociodemográficas da população^4,5, como sexo, faixa etária, estado civil e raça/cor.

Estudo que comparou o registro da mortalidade por HIV/Aids no Brasil no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e a carga global da doença apontou que a mortalidade pela doença precisa de atenção e, independentemente dos métodos aplicados nas pesquisas, identificou que a mortalidade pelo agravo apresenta taxas expressivas e é motivo para preocupação⁶.

A análise temporal da mortalidade por HIV/Aids nos estados brasileiros a partir de sexo, faixa etária, estado civil e raça/cor é importante por contribuir no aprofundamento do conhecimento acerca do perfil de morte pela mesma e assim direcionar ações de controle do avanço da doença.

Não se observa na literatura estudos atualizados que englobem essas variáveis conjuntamente, sobretudo no que se refere ao estado civil e raça/cor, visto que as investigações existentes enfocam a mortalidade pela doença a partir dos coeficientes gerais de mortalidade e não consideram outras características que ajudam a apronfundar o conhecimento do perfil de ocorrência da doença em termos sociodemográficos.

Diante do exposto, o objetivo deste estudo é analisar a tendência de mortalidade por HIV/Aids no Brasil e nas unidades da federação de acordo com características sociodemográficas entre 2000 e 2018.

Método

Trata-se de um estudo ecológico de série temporal das taxas de mortalidade por HIV/Aids com dados do SIM. Foram incluídos todos os óbitos pela enfermidade ocorridos no Brasil de 2000 a 2018.

Para o cálculo das taxas de mortalidade por 100 mil habitantes, foram considerados os óbitos referentes ao HIV/Aids, cujo Código Internacional de Doença (CID) se refere ao intervalo de B20 a B24. As taxas padronizadas de mortalidade geral, por sexo, raça/cor e estado civil foram calculadas pelo método direto, sendo a população do Brasil referente ao ano de 2010 estabelecida como padrão. Também foram apresentadas as taxas de mortalidade por HIV/Aids segundo faixa etária.

As informações sobre população residente utilizadas no cálculo das taxas de mortalidade por HIV/Aids geral, por sexo e faixa etária entre 2000 e 2018 correspondem às estimativas populacionais disponíveis no site do DATASUS em informações demográficas e socioeconômicas.

Quanto às populações de acordo com raça/cor e estado civil, estas foram extraídas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) por meio do Sistema IBGE de Recuperação Automática (SIDRA), a partir da consulta à API deste site e do pacote SidraR contido no programa estatístico RStudio. Essas populações estão disponíveis apenas para os anos 2000 e 2010. Logo, para identificar as populações de 2001 a 2009 e entre 2011 e 2018 foi necessário estimá-las a partir do cálculo da taxa de crescimento da população. As categorias preta e parda foram agregadas em negra, enquanto a indígena e a amarela foram excluídas da análise devido ao baixo quantitativo.

A análise de tendência foi realizada por meio do modelo de análise linear generalizada de Prais-Winsten⁷, sendo as variáveis independentes (X) os anos de ocorrência dos óbitos e as variáveis dependentes (Y) as taxas de mortalidade.

O valor de b0 se refere à interseção entre a reta e o eixo vertical, enquanto o valor de b1 é o que representa a inclinação da reta. A partir desse valor, foi possível estimar a anual percentage change (APC), que em tradução livre é a taxa de variação percentual. Para que seja possível medir essa taxa, é necessário aplicar a transformação logarítimica dos valores de Y (taxas de mortalidade), que permite a redução da heterogeneidade de variância dos resíduos da análise de regressão. Quando a APC é positiva, a série temporal é classificada como crescente. Quando negativa, é decrescente. A série temporal será estacionária quando não houver diferença significativa entre seu valor e zero⁷.

A organização dos dados, o cálculo das taxas, a análise de tendências, os mapas e gráficos foram feitos por meio do programa RStudio, versão 4.0.2. Para a análise de tendências, foi considerado o nível e significância de 5%.

Este estudo utilizou dados secundários disponíveis livremente, e os mesmos não envolviam seres humanos diretamente, não sendo assim necessária a submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).

Resultados

No período de 2000 a 2018, foram registrados 222.205 óbitos por Aids no Brasil. Entre esses óbitos, 580 (0,3%) não tinham informação de faixa etária, 40 (0,02%) não evidenciaram dados referentes ao sexo, 13.709 (6,2%) se encontravam sem dado de raça/cor registrado e 19.065 (8,6%) não apresentavam registro de estado civil. Os dados que não continham registros foram excluídos da análise.

O Brasil apresentou taxas padronizadas de mortalidade mais elevadas para o sexo masculino. As taxas de mortalidade gerais e para o sexo feminino tiveram valores próximos. Nos estados, as taxas variaram, observando-se os maiores valores no Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, São Paulo e Santa Catarina. A maioria dos estados apresentou taxas mais elevadas entre o sexo masculino; apenas Acre e Tocantins evidenciaram em alguns pontos da série índices mais elevados no sexo feminino (Figura 1).

Figura 1
Taxas padronizadas e tendência da mortalidade por HIV/Aids geral e por sexo no Brasil e Unidades da Federação, 2000 a 2018.

Observa-se ainda que Mato Grosso apresentou taxas semelhantes até 2015, contudo, nos anos subsequentes, houve uma larga discrepância. O Amapá revelou índices semelhantes durante todo o período, enquanto São Paulo e Rio Grande do Sul tiveram quedas mais acentuadas nas taxas. Por outro lado, Amazonas, Pará e Maranhão tiveram aumento no decorrer do período (Figura 1).

Quanto às tendências, foram decrescentes no Brasil para a mortalidade geral e sexos masculino e feminino. A maioria dos estados das regiões Norte e Nordeste tiveram tendência crescente para as distintas estratificações. Os estados das regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste evidenciaram tendências estacionárias e decrescentes no período para a população geral e em ambos os sexos (Figura 1).

No Brasil, os índices mais expressivos foram verificados na faixa de 30 a 59 anos, observando-se recrudescimento entre aqueles com 60 anos ou mais. Todavia, as tendências foram decrescentes nas faixas de 0 a 14 anos, 15 a 29 anos e 30 a 59 anos, e crescentes na faixa 60 anos ou mais.

Nas unidades da federação, as taxas de acordo com idade também foram mais expressivas nas faixas 15 a 29 anos, 30 a 59 anos e 60 anos ou mais. No entanto, naqueles entre 30 e 59 anos houve maior destaque, com aumento no Amazonas, no Amapá, na Paraíba, em Pernambuco e no Distrito Federal, e queda no Rio de Janeiro e no Paraná. Nos estados também houve aumento dos índices entre os maiores de 60 anos e variações importantes em Roraima e Amapá.

As tendências foram majoritariamente decrescentes e estacionárias na maioria dos estados, sendo crescente apenas em Rondônia. Na faixa de 15 a 29 anos, as regiões Norte e Nordeste apresentaram tendência crescente, sendo estacionárias apenas no Acre, em Roraima, Tocantins, Paraíba, Pernambuco e Bahia. Naqueles entre 30 e 59 anos, as tendências foram crescentes ou estacionárias nas regiões Norte e Nordeste, com exceção do Acre. Na região Sudeste, apenas Minas Gerais teve tendência crescente, sendo estacionária ou decrescente nos demais estados da região. A faixa de 60 anos ou mais evidenciou tendência crescente na maioria dos estados brasileiros, exceção apenas para Acre, Amapá e Distrito Federal (Figura 2).

Figura 2
Taxas padronizadas e tendência da mortalidade por HIV/Aids segundo faixa etária no Brasil e nas unidades da federação, 2000 a 2018.

No Brasil, as taxas padronizadas de mortalidade por estado civil foram mais elevadas entre os não casados, mas em ambas as categorias as tendências foram decrescentes (Figura 3).

Figura 3
Taxas padronizadas e tendência da mortalidade por HIV/Aids segundo estado civil no Brasil e nas unidades da federação, 2000 a 2018.

Nas unidades da federação, as taxas de mortalidade por estado civil foram maiores entre os não casados. No Amazonas, no Pará, no Maranhão, em Pernambuco e na Bahia houve aumento das taxas no decorrer dos anos. Por outro lado, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo e Santa Catarina, apesar das taxas mais elevadas, apresentaram queda das mesmas no decorrer dos anos. As tendências entre os não casados foram crescentes na maioria dos estados das regiões Norte e Nordeste. Nos demais estados a tendência foi decrescente ou estacionária. Entre os casados, as tendências foram crescentes em apenas dois estados: Rondônia e Tocantins. Nos demais estados foram estacionárias ou decrescentes (Figura 3).

Os índices de mortalidade padronizados de acordo com raça/cor no Brasil foram mais expressivos entre os brancos no período entre 2000 e 2005, sendo verificada uma sutil sobreposição das taxas da raça negra. As tendências no período foram decrescentes entre os brancos e estacionárias entre os negros (Figura 4).

Figura 4
Taxas padronizadas e tendência da mortalidade por HIV/Aids segundo raça/cor no Brasil e nas unidades da federação, 2000 a 2018.

Quando verificados os estados, as taxas de mortalidade segundo raça/cor apontaram padrões distintos. Paraná foi o único em que a taxa de mortalidade entre os brancos foi mais elevada. Em São Paulo, Santa Catarina, Mato Grosso do Sul, Goiás e Distrito Federal os índices de mortalidade entre as raças negra e branca apresentaram valores próximos. Destaca-se que Pará e Pernambuco tiveram aumento entre 2000 e 2018. Rio Grande do Sul e Rio de Janeiro evidenciaram taxas maiores entre os negros (Figura 4).

A raça negra apresentou maior quantidade de estados com tendência crescente, quando comparada à raça branca. Destaca-se que a tendência de mortalidade foi crescente na raça negra em todos os estados das regiões Norte e Centro-Oeste, com exceção do Acre. Na raça branca a tendência também se mostrou crescente em alguns estados, com concentração nas regiões Norte e Nordeste (Figura 4).

A Figura 5 representa as variações percentuais anuais (APC) e os intervalos de confiança, mostrando que os estados das regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste evidenciaram variações que indicam decréscimo ou estacionariedade. Os estados das regiões Norte e Nordeste apresentaram em sua maioria variações que indicam crescimento.

Figura
5. Intervalos de confiança das taxas de mortalidade por HIV/Aids segundo características sociodemográficas, Brasil e unidades da federação, 2000 a 2018.

Discussão

O estudo da tendência da mortalidade por HIV/Aids verificou que no Brasil a taxa foi crescente apenas entre os maiores de 60 anos e estacionária entre os negros. Nas demais categorias de análise foi observada tendência decrescente. O padrão de queda da mortalidade pela doença no Brasil também foi observado em outros estudos^2,8.

Os resultados deste estudo apontam para diferenças nas tendências de mortalidade nos estados das regiões Norte e Nordeste, sendo as tendências crescentes concentradas nessas localidades. A literatura indica que é necessária maior atenção às regiões Norte e Nordeste, pois constata-se recrudescimento da mortalidade, da incidência e da prevalencia^3,6,9,10, observando-se ainda que a escassez de oferta de serviços especializados e o acesso tardio ao tratamento ocasionam maior chance de baixa aderência ao tratamento de pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHIV), o que agrava o cenário da doença nesses locais^10-12.

Com relação à mortalidade entre os homens, a elevada taxa no sexo masculino também é observada em outros estudos nacionais e internacionais, que evidenciam que os homens são mais acometidos pelo HIV/Aids^13-18. Além disso, os homens apresentam maior risco de chegar ao estado avançado da doença e também de iniciarem o tratamento tardiamente, quando comparados às mulheres^19,20.

A análise de acordo com o sexo feminino aponta que, apesar de os índices entre as mulheres não serem tão expressivos quando comparados aos do sexo masculino, verificou-se que nas regiões Norte e Nordeste há tendência a crescimento entre as mulheres. Alguns fatores que podem justificar essa situação são as condições desiguais a que as mulheres estão expostas no dia a dia e que as tornam também vulneráveis ao HIV/Aids, como: ambiente permeado por práticas de submissão que influenciam nas escolhas delas no que se refere a práticas sexuais, relacionamentos abusivos e caracterizados por situações de violência, dificuldades de acesso aos serviços para diagnóstico e pobreza^21-27.

A mortalidade por HIV/Aids de acordo com faixa etária mostrou que entre crianças e adolescentes houve queda da tendência, o que também foi observado em estudo que avaliou a mortalidade nessa população entre 1990 e 2016²⁸. Por outro lado, essa tendência tem progredido de acordo com o envelhecimento das PVHIV, o que pode ser verificado com o aumento do número de estados com tendência crescente conforme o aumento da idade, padrão que também foi identificado em pesquisas realizadas no Brasil e no Irã^15,29-31. Outros fatores podem contribuir para o aumento das taxas nas idades mais avançadas, como o uso da terapia antirretroviral (TARV), que possibilitou o aumento da expectativa de vida de PVHIV, e o avanço do diagnóstico do HIV na população com idade mais avançada^32-35.

As taxas de mortalidade de acordo com estado civil são mais mais expressivas entre os não casados, conforme verificado em outros estudos^36-38. Verificou-se que pessoas em relacionamentos estáveis apresentam menor vulnerabilidade ao HIV/Aids e maior adesão ao tratamento^39,40. Além disso, ser casado e ter elevado nível educacional pode contribuir para o enfrentamento à infecção e reduzir a vulnerabilidade dessas pessoas ao HIV/Aids, assim como ajudar para que não se chegue à forma sintomática da doença⁴¹.

No que se refere à análise segundo raça/cor, os negros apresentaram taxas próximas, porém mais elevadas quando comparados aos brancos, observando-se ainda que apresentam tendências crescentes em um número maior de estados. Os achados deste estudo corroboram os de outras pesquisas^42-44. A elevada taxa entre os negros pode estar relacionada a um conjunto de fatores que colocam a população de raça/cor negra em situação de maior vulnerabilidade à mortalidade por HIV/Aids, visto que essa se encontra inserida em contextos de condições de vida desfavoráveis e expostas a uma maior fragilidade social e de acesso a serviços devido ao racismo estrutural vigente^45-48.

Cabe ressaltar que este estudo, embora apresente potencialidades e vantagens por utilizar dados secundários e disponibilizar informações relevantes para orientar as politicas públicas, ao mesmo tempo apresenta limitações relacionadas às incompletudes e inconsistência dos dados acessados.

Os dados do SIM apresentaram melhorias devido à redução do registro de óbitos por causas mal definidas, o que ocasiona o aumento dos índices de mortalidade específicos naquelas regiões que apresentam registro expressivo de óbitos por causas mal definidas, caso das regiões Norte e Nordeste. A partir desse cenário, é importante sinalizar que existe a possibilidade de as taxas estarem subestimadas no ínicio do período do presente estudo.

Outra limitação deste estudo se encontra na impossibilidade de análise da orientação sexual das pessoas que morreram pelo agravo, visto que no SIM não há esse campo para registro. Essa informação contribuiria para um melhor entendimento da dinâmica da epidemia entre populações que são compreendidas como vulneráveis à doença.

A mortalidade por HIV/Aids se caracteriza como um evento complexo que é permeado por questões sociais que precisam ser incorporadas às políticas e aos programas de resposta ao HIV/Aids diante da mudança desse cenário. Apesar dessa necessidade, ainda há um enfoque expressivo no modelo biomédico para o enfrentamento a essa epidemia, o que contribui para o reforço das desigualdades na morte por este agravo, pois quando não há atenção às questões que também contribuem para as vulnerabilidades, o problema não está sendo abordado no seu cerne, dando-se preferência às estratégias focadas no patógeno, e não no sujeito e suas relações.

Apesar de não ter sido objeto deste estudo, seria importante a elaboração de pesquisas que incluíssem as condições de vida para explicar a mortalidade por HIV/Aids, que pode ser uma maneira de visualizar como as desigualdades se expressam socialmente, visto que os fatores epidemiológicos e sociais dos lugares por onde se circula podem afetar a saúde dos indivíduos. É necessário se atentar também para as diferenças nas características das populações que podem contribuir para as desigualdades, sendo crucial a seleção de variáveis relevantes para a análise das desigualdades.

Enfim, considera-se que estes achados podem contribuir para o planejamento e a gestão das ações de prevenção e cuidado na atenção às PVHIV no âmbito do SUS. Contudo, apontam a necessidade de aprofundamento do conhecimento dos fatores que influenciam a mortalidade por HIV/Aids, como o acesso aos serviços, e a inclusão das condições de vida para a compreesão dessa dinâmica em diferentes escalas.

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Editado por

Editores-chefes:

Romeu Gomes, Antônio Augusto Moura da Silva

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Mar 2022
• Data do Fascículo
  Mar 2022

Histórico

• Recebido
  26 Out 2020
• Aceito
  01 Mar 2021
• Publicado
  03 Mar 2021