Sobreposição da hanseníase em redes de convívio domiciliar: gerações envolvidas, densidade de casos e perfis sociodemográfico e econômico em municípios do Norte e Nordeste do Brasil

Overlap of leprosy cases in home-based social networks: density of cases and sociodemographic, economic, and clinical profiles in municipalities of the North and Northeast of Brazil

Resumo

Introdução:

O caráter persistente de elevada endemicidade da hanseníase em áreas específicas no Brasil segue um desafio. O reconhecimento de redes de convívio domiciliar (RCD) de casos de hanseníase, com base no entendimento sobre riscos e vulnerabilidades ampliadas, é estratégico para controle.

Objetivo:

Analisar a ocorrência da hanseníase em diferentes gerações, a densidade de casos e os perfis sociodemográfico e econômico vinculados a redes de convívio domiciliar (RCD) com sobreposição da doença em municípios do Norte e Nordeste do Brasil.

Método:

Estudo transversal, com dados primários de casos de hanseníase que fazem parte de uma RCD com no mínimo dois casos da doença. Empregou-se regressão logística para estimar razão de chances (OR) com intervalos de 95% de confiança (IC95%).

Resultados:

Duzentos e trinta e três (233) casos de hanseníase foram abordados, vinculados a 137 RCD. Em 53,2% (n=171) dos casos a doença atingiu duas gerações e em 20,2% (n=47), três gerações. Verificou-se maior chance de acometimento de duas ou mais gerações com diagnóstico apenas entre consanguíneos na RCD (OR-Ajustado= 4,35, IC95% 2,15–8,81) e diagnóstico de outros casos antes e depois (OR-Ajustado =8,51, IC95% 3,52–20,60). A maioria pertence a RCD com mais de três casos, com média de 4,1 casos por RCD (desvio padrão=3,3).

Conclusões:

O reconhecimento da sobreposição de casos de hanseníase em uma RCD, o número de gerações acometidas e a densidade de casos podem ser utilizados como indicadores-sentinela da situação epidemiológica e da capacidade operacional para a vigilância da hanseníase.

Palavras chave:
hanseníase; vigilância em saúde pública; vigilância de evento sentinela; busca de comunicante

Abstract

Background:

The persistent high endemicity of leprosy in certain areas of Brazil remains a challenge. Identifying household contact networks (HCN) of leprosy cases, based on an understanding of expanded risks and vulnerabilities, is strategic for control.

Objective:

To analyze the occurrence of leprosy in different generations, the density of cases, and the sociodemographic and economic profiles linked to household contact networks (HCN) with overlapping disease in municipalities in the North and Northeast of Brazil.

Method:

Cross-sectional study with primary data from leprosy cases that are part of an HCN with at least two cases of the disease. Logistic regression was used to estimate odds ratios (OR) with 95% confidence intervals (95%CI).

Results:

Two hundred and thirty-three (233) leprosy cases were addressed, linked to 137 HCN. In 53.2% (n=171) of the cases, the disease affected two generations, and in 20.2% (n=47), three generations. There was a higher chance of affecting two or more generations with diagnosis only among consanguineous individuals in the HCN (adjusted OR=4.35, CI95% 2.15–8.81) and diagnosis of other cases before and after (adjusted OR=8.51, CI95% 3.52–20.60). The majority belonged to HCN with more than three cases, with an average of 4.1 cases per HCN (standard deviation=3.3).

Conclusions:

The recognition of the overlap of leprosy cases in an HCN, the number of affected generations, and the case density can be used as sentinel indicators of the epidemiological situation and the operational capacity for leprosy surveillance.

Keywords:
leprosy; public health surveillance; sentinel surveillance; contact tracing

INTRODUÇÃO

Desenvolver estratégias que promovam a atenção e o cuidado à saúde de modo longitudinal e integral a pessoas acometidas pela hanseníase e suas famílias mantém-se como um dos desafios para o efetivo controle da doença no Brasil. Além da sua elevada magnitude¹, as dificuldades para garantir a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS), a partir da Atenção Primária à Saúde (APS), e de promover desenvolvimento humano e social complexificam ainda mais a tarefa brasileira¹,²,³.

O diagnóstico precoce e o tratamento oportuno constituem estratégias centrais para redução da carga da hanseníase²,⁴,⁵. Evidências consistentes indicam que contatos (domiciliares ou sociais) possuem maior chance de adoecer do que a população geral²,⁶,⁷,⁸. Nesta perspectiva, a Organização Mundial de Saúde (OMS) tem apontado a vigilância de contatos como ação primordial para alcance do controle⁴. No Brasil, o Ministério de Saúde (MS) tem reforçado o papel da APS como espaço prioritário para o desenvolvimento dessas ações².

Neste contexto, reconhece-se a importância de analisar diferentes dimensões de vulnerabilidade de pessoas, famílias e redes de convívio domiciliar acometidas por doenças de caráter crônico, infeccioso, negligenciado e estigmatizante, como a hanseníase²,⁴,⁹. A dimensão programática/institucional da vulnerabilidade traz a necessidade de melhor compreender elementos que ampliam ou reduzam as condições de susceptibilidade já existentes em virtude da atuação de instituições do setor saúde¹⁰,¹¹. Um exemplo clássico é o não desenvolvimento de ações de vigilância de contatos de casos de hanseníase, ou a sua realização com baixa cobertura e/ou qualidade. Essa falha implica em limitação do acesso à saúde, com diagnóstico tardio, maior risco para a manutenção da transmissão, acometimento de diferentes gerações familiares e agravamento clínico com possíveis impactos psicossociais⁶,⁷,⁹,¹⁰,¹². Portanto, é fundamental considerar as dinâmicas de famílias e de suas redes de contato na priorização de planejamento e execução destas ações de controle da doença pelos serviços de saúde.

A dimensão de vulnerabilidade social reforça a necessidade de maior compreensão dos processos saúde-doença como sendo expressões de dinâmicas sociais¹⁰. Para a hanseníase, questões como baixo nível de escolaridade, pobreza, adensamento populacional domiciliar, más condições de moradia, desigualdade de gênero, dentre outros fatores, ampliam as chances de adoecimento¹¹,¹³,¹⁴,¹⁵. Ao reconhecer o acirramento das desigualdades sociais que marcam o cenário atual do Brasil¹⁶, verificam-se condições que têm favorecido a manutenção/ampliação da ocorrência focal da doença³,¹⁷.

Para compor os três eixos de vulnerabilidade, altamente interdependentes e dinâmicos, a dimensão individual também deve ser considerada⁴,¹⁰. Para tanto, é importante compreender que aspectos culturais e modo de vida das pessoas podem contribuir para maior exposição e/ou proteção à hanseníase. Incluir essas perspectivas torna possível (re)elaborar e incorporar a informação aos seus cotidianos, seus espaços familiares e comunitários, adotando condutas que possam reduzir a susceptibilidade⁴,⁶,⁷,⁹,¹².

Deste modo, é de grande relevância reconhecer os contextos das Redes de Convívio Domiciliar (RCD) de casos de hanseníase, partindo do entendimento sobre riscos e vulnerabilidades ampliadas. A limitação de estudos nessa área reforça a importância desta abordagem no Brasil, com vistas a subsidiar ações que tenham maior efetividade nos diferentes cenários do SUS, atentando para abordagens integradas e centradas nas pessoas afetadas, suas famílias e RCD e extradomiciliar. Nesta perspectiva, o objetivo deste estudo foi analisar a ocorrência da hanseníase em diferentes gerações, sua densidade e os perfis sociodemográficos vinculados a RCD com sobreposição da doença em municípios dos estados da Bahia, Piauí e Rondônia, a partir de casos novos (CN) detectados no período de 2001 a 2014.

MÉTODO

Local do estudo

O estudo envolveu os municípios de Vitória da Conquista (Bahia), Tremedal (Bahia), Floriano (Piauí) e Cacoal (Rondônia), o que permitiu explorar realidades das regiões Norte e Nordeste do País (Figura 1). Vitória da Conquista é o único município de porte médio do estudo, com estimativa populacional para 2017 de 348.718 habitantes. Tremedal, Floriano e Cacoal são de pequeno porte, com população estimada, em 2017, de 17.700, 58.969 e 88.507 habitantes, respectivamente. O município de Tremedal tem mais da metade da sua população residindo na zona rural e apresenta o maior percentual de pessoas em situação de extrema pobreza (24,3%)¹⁸ entre os municípios do estudo. O índice de Gini, que revela situações de desigualdade, foi de 0,55, 0,48, 0,53 e 0,57, respectivamente, para Vitória da Conquista, Tremedal, Floriano e Cacoal¹⁹. Em todos os municípios a APS está organizada a partir da Estratégia de Saúde da Família (ESF), com coberturas populacionais variando de 48,1% (Vitória da Conquista) a 100% (Floriano e Tremedal). Somente o município de Tremedal não dispõe de serviço de atenção especializada para hanseníase²⁰.

Figura 1
Mapas dos locais de estudo (estados e municípios) e definição das respectivas populações analisadas, 2001–2014

Desenho e população do estudo

Trata-se de estudo transversal, realizado a partir de caso referência de hanseníase (CR, primeiro caso diagnosticado no período do estudo) identificado previamente em uma pesquisa multicêntrica nacional denominada IntegraHans Norte-Nordeste (coordenada pela Universidade Federal do Ceará — UFC) e do projeto IntegraHans Piauí (realizado pela Universidade Federal do Piauí — UFPI em parceria com a UFC), quando foram analisados 1.032 casos diagnosticados entre 2001 a 2014.

Deste total, 538 (52,1%) pessoas com a doença afirmaram ter mais de um caso de hanseníase em sua RCD. Essa população passa a compor o foco deste estudo, agregando ainda seus contatos domiciliares ou extradomiciliares também acometidos pela doença (caso coprevalente — CCP). Dos 538 CR identificados (142 dos municípios de Vitória da Conquista e Tremedal — BA, 148 de Floriano — PI e 248 de Cacoal e Rolim de Moura — RO), foram excluídos os 89 casos residentes no município de Rolim de Moura em Rondônia, que por questões operacionais não foi possível serem abordados no período de coleta de dados. (Figura 1).

Coleta de dados

A coleta de dados foi realizada a partir de visita domiciliar para aplicação de instrumentos da pesquisa com apoio dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Para aqueles CR identificados e que aceitaram participar do estudo, procedeu-se à aplicação dos instrumentos da pesquisa. Neste momento, mediante referência a novas pessoas da RCD que também tiveram a doença, o diagnóstico do CCP era confirmado no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN-Hanseníase) e, após a autorização do CR, ocorria a sua abordagem. O banco de dados do SINAN e os prontuários de CR e CCP também foram consultados para confirmação da data do diagnóstico (variável necessária para definição da densidade de casos em uma RCD dentro do período de estudo).

Com intuito de caracterizar aspectos relativos à vulnerabilidade social, as seguintes variáveis foram pesquisadas: sexo (masculino, feminino), faixa etária (0–14, 15–40, 41–60, >60), raça/cor (branca, parda, negra, amarela), escolaridade (nenhuma, ensino fundamental, ensino médio, ensino superior), renda individual (em salários mínimos, considerando o valor de R$ 937) (<1, 1–2, >2), renda familiar (baixa, média, alta), cadastro ativo no Programa Bolsa Família — PBF (sim, não), zona de residência (rural, urbana), rede geral de distribuição de água (sim, não), coleta de lixo (sim, não) e número de pessoas na mesma residência (<3, 3–4, >4). O genograma familiar, construído para cada RCD, foi empregado como recurso de pesquisa para facilitar a identificação do CR e dos CCPs em diferentes gerações²¹,²²,²³.

Adicionalmente, foram criadas as seguintes variáveis para análise: número da geração acometida (número absoluto), diagnóstico de outros casos antes e depois do CR (sim, não), diagnóstico de casos apenas entre consanguíneos (parentes de primeiro e segundo grau) na RDC (sim, não), tempo transcorrido entre o diagnóstico do CR e os CCP na RCD (em meses, <12, 12–48, >48) e densidade de casos (número total de casos identificados na RCD). O grau de parentesco foi categorizado como consanguíneos (pai, mãe, filhos, irmãos, tios, primos, sobrinhos, avós, netos) e não consanguíneos (cônjuge, amigo, cunhados, enteados, etc.)²¹.

Mediante a identificação de RCD com duas ou mais gerações acometidas e com três ou mais casos, procedeu-se à verificação da existência de associação desses desfechos com possíveis variáveis explicativas.

Análise de dados

Os dados foram apresentados por meio de tabelas com frequências absolutas e relativas.

Para identificar associação de variáveis independentes, sociodemográficas e clínicas de casos de hanseníase vinculados a RCD com sobreposição da doença com os desfechos (ocorrência de casos em duas ou mais gerações de uma família e registro de três ou mais casos por RCD), utilizou-se a análise por regressão logística. Razões de chances (Odds ratios — OR) foram estimadas para cada variável independente, com seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). As variáveis analisadas que apresentaram associação com p inferior a 0,20 na análise por regressão univariada foram incluídas no modelo de análise por regressão logística multivariada, utilizando-se seleção pelo método stepwise. Variáveis com evidência de colinearidade, identificadas por meio da análise do fator de inflação da variância, foram excluídas da análise.

Permaneceram no modelo final somente as variáveis com significância estatística (p<0,05). Análises foram realizadas no aplicativo STATA 11.2 (Stata Corporation, College Station, USA).

Aspectos éticos

O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UFC, sob o número 2.365.953, CAE 72571517.4.0000.5054 de 06 de novembro de 2017. Para todos os casos incluídos na pesquisa procedeu-se à leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Para os menores de 18 anos de idade, utilizou-se também o Termo de Assentimento. Todas as pessoas participantes somente foram contactadas após autorização expressa do CR.

RESULTADOS

Dos 538 casos que afirmaram ter mais de uma ocorrência de hanseníase, 233 (43%) foram alcançados pelo estudo. O não alcance dos demais 305 (57%) casos foi relacionado principalmente aos processos migratórios, não localização de domicílios, óbitos e quebras de relações sociais/familiares.

Do total de 233 casos avaliados, 35,6% (83/233) residiam em municípios do estado da Bahia, 33,5% (78/233) no Piauí e 30,9% (72/233) em Rondônia. Um total de 137 (58,8%) casos de hanseníase estavam vinculados a RCD que apresentaram sobreposição da doença. Não houve diferença com relação à variável sexo. Houve predomínio de casos na faixa etária de 41–60 anos de idade (n=98; 42,1%), de raça/cor parda (n=147; 63,1%), que estudaram até o ensino fundamental (n=115; 49,4%), com 1–2 salários mínimos (n=135; 57,9%) e que não recebiam benefício do PBF (n=193; 82,8%), residentes na zona urbana (n=186; 79,8%), com rede geral de distribuição de água (n=204; 87,5%) e com coleta de lixo (n=200; 85,8%) (Tabela 1).

Tabela 1
Caracterização sociodemográfica de casos de hanseníase vinculados a RCD com sobreposição da doença, residentes em municípios dos estados de Rondônia, Bahia e Piauí, 2001–2014

Variáveis	Bahia	Piauí	Rondônia	Geral
	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
Total	83 (35,6)	78 (33,5)	72 (30,9)	233 (100,0)
Sexo
Masculino	38 (45,8)	42 (53,8)	35 (48,6)	115 (49,4)
Feminino	45 (54,2)	36 (46,2)	37 (51,4)	118 (50,6)
Faixa etária (em anos)
0–14	5 (6,0)	0 (0,0)	1 (1,4)	6 (2,6)
15–40	21 (25,3)	24 (30,8)	19 (26,4)	64 (27,5)
41–60	37 (44,6)	26 (33,3)	35 (48,6)	98 (42,1)
>60	20 (24,1)	28 (35,9)	17 (23,6)	65 (27,9)
Raça*
Branca	10 (12)	9 (11,5)	13 (18,1)	32 (13,7)
Parda	62 (74,7)	39 (50,0)	46 (63,9)	147 (63,1)
Negra/Preta	10 (12,0)	25 (32,1)	12 (16,7)	47 (20,2)
Amarela	1 (1,2)	5 (6,4)	1 (1,4)	7 (3,0)
Escolaridade
Não estudou	27 (32,5)	15 (19,2)	7 (9,7)	49 (21,0)
Ensino fundamental	38 (45,8)	35 (44,9)	42 (58,3)	115 (49,4)
Ensino médio	18 (21,7)	19 (24,4)	17 (23,6)	54 (23,2)
Ensino superior	0 (0,0)	9 (11,5)	6 (8,3)	15 (6,4)
Renda individual (em salários mínimos)**
>2	0 (0,0)	7 (9,0)	8 (11,1)	15 (6,4)
1–2	41 (49,4)	48 (61,5)	46 (63,9)	135 (57,9)
<1	42 (50,6)	23 (29,5)	18 (25)	83 (35,6)
Renda familiar
Baixa	74 (89,2)	55 (70,5)	45 (62,5)	174 (74,7)
Média	9 (10,8)	23 (29,5)	26 (36,1)	58 (24,9)
Alta	0 (0,0)	0 (0,0)	1 (1,4)	1 (0,4)
Programa Bolsa Família
Não	58 (69,9)	66 (84,6)	69 (95,8)	193 (82,8)
Sim	25 (30,1)	12 (15,4)	3 (4,2)	40 (17,2)
Zona residencial
Rural	40 (48,2)	0 (0,0)	7 (9,7)	47 (20,2)
Urbana	43 (51,8)	78 (100)	65 (90,3)	186 (79,8)
Rede geral de distribuição de água
Não	24 (28,9)	3 (3,8)	2 (2,8)	29 (12,4)
Sim	59 (71,1)	75 (96,2)	70 (97,2)	204 (87,6)
Coleta de Lixo
Não	22 (26,5)	10 (12,8)	1 (1,4)	33 (14,2)
Sim	61 (73,5)	68 (87,2)	71 (98,6)	200 (85,8)
Diagnóstico apenas entre consanguíneos na RCD
Não	43 (51,8)	19 (24,4)	34 (47,2)	96 (41,2)
Sim	40 (48,2)	59 (75,6)	38 (52,8)	137 (58,8)
Número de pessoas na residência
<3	25 (30,1)	17 (21,8)	22 (30,6)	64 (27,5)
3-4	43 (51,8)	36 (46,2)	33 (45,8)	112 (48,1)
>4	15 (18,1)	25 (32,1)	17 (23,6)	57 (24,5)
Diagnóstico de outros casos antes e depois
Não	50 (60,2)	51 (65,4)	47 (65,3)	148 (63,5)
Sim	33 (39,8)	27 (34,6)	25 (34,7)	85 (36,5)
Tempo transcorrido entre diagnóstico (em meses)
<12	14 (16,9)	14 (17,9)	5 (6,9)	33 (14,2)
12-48	34 (41,0)	12 (15,4)	25 (34,7)	71 (30,5)
>48	25 (30,1)	28 (35,9)	13 (18,1)	66 (28,3)

• *Valor Ignorado; Raça: 7; Bahia: 1; Piauí: 5; Rondônia: 1;
• **Salário mínimo: R$ 937.

Em 53,2% (n=171) dos casos, a doença atingiu duas gerações e em 20,2% (n=47), três gerações. O município de Floriano-PI apresentou o maior percentual de casos com três gerações acometidas (24,4%; n=19). No geral, a mediana do tempo decorrido entre o diagnóstico do CR e os CCPs foi de dois anos, com diferença interquartil de cinco anos. No entanto, na maior parte dos casos, esse intervalo variou entre 12 e 48 meses. Nas RCD com ocorrência de casos em três gerações, o tempo mediano elevou-se para 2,5 anos, com diferença interquartil de 9 anos (dados não apresentados).

A análise fundamentada pela regressão logística univariada indica como fatores de risco para ocorrência de casos em duas ou mais gerações: residir em municípios da Bahia (OR=3,14, IC95% 1,49–6,60, p=0,003), morar na zona rural (OR=2,40, IC95% 1,01–5,68, p=0,047), não dispor de rede geral de distribuição de água (OR=11,94, IC95% 1,59–89,77, p=0,016), não ter lixo coletado (OR=4,18, IC95% 1,23–14,25, p=0,022), ter diagnóstico na mesma RDC (OR=2,13, IC95% 1,18–3,85, p=0,012), ter menos de três pessoas na mesma residência (OR=2,38, IC95% 1,11–5,08, p=0,025) e ter tido diagnóstico de casos antes e/ou depois (OR=5,53, IC95%, 2,48–12,32, p=0,000) (Tabela 2).

Table 2
Análise multivariadada do perfil sociodemográfico e aspectos operacionais de casos de hanseníase vinculados a RCD com sobreposição da doença associado ao acometimento de duas ou mais gerações. Bahia, Piauí e Rondônia, 2001 a 2014

Variáveis	Duas ou mais gerações de uma família			OR (IC 95%)	p-valor	OR-Ajustado (IC95%)	p-valor
	Total	Não	Sim
	n (%)	n (%)	n (%)
Total	233 (100,0)	62 (26,6)	171 (73,4)
Estado
Bahia	83 (35,6)	14 (22,6)	69 (40,4)	3,14 (1,49–6,60)	0,003
Piauí	78 (33,5)	20 (32,3)	58 (33,9)	1,85 (0,92–3,70)	0,084
Rondônia	72 (30,9)	28 (45,2)	44 (25,7)	1
Sexo
Masculino	115 (49,4)	31 (50,0)	84 (49,1)	1
Feminino	118 (50,6)	31 (50,0)	87 (50,9)	1,04 (0,58–1,85)	0,906
Faixa etária (em anos)
0–14	6 (2,6)	1 (1,6)	5 (2,9)	1
15–40	64 (27,5)	10 (16,1)	54 (31,6)	1,08 (0,11–10,25)	0,947
41–60	98 (42,1)	30 (48,4)	68 (39,8)	0,45 (0,05–4,05)	0,479
>60	65 (27,9)	21 (33,9)	44 (25,7)	0,42 (0,05–3,82)	0,440
Raça*
Branca	32 (13,7)	13 (21)	19 (11,1)	1
Parda	147 (63,1)	36 (58,1)	111 (64,9)	2,11 (0,95–4,69)	0,067
Negra/Preta	47 (20,2)	11 (17,7)	36 (21,1)	2,24 (0,84–5,95)	0,106
Amarela	7 (3,0)	2 (3,2)	5 (2,9)	1,71 (0,29–10,2)	0,556
Escolaridade
Não estudou	49 (21,0)	13 (21,0)	36 (21,1)	1
Ensino fundamental	115 (49,4)	33 (53,2)	82 (48,0)	0,90 (0,42–1,90)	0,778
Ensino médio	54 (23,2)	12 (19,4)	42 (24,6)	1,26 (0,51–3,12)	0,611
Ensino superior	15 (6,4)	4 (6,5)	11 (6,4)	0,99 (0,27–3,67)	0,992
Renda individual (em salários mínimos)**
>2	15 (6,4)	4 (6,5)	11 (6,4)	1
1–2	135 (57,9)	40 (64,5)	95 (55,6)	0,86 (0,26–2,87)	0,811
<1	83 (35,6)	18 (29,0)	65 (38,0)	1,31 (0,37–4,62)	0,671
Renda familiar
Baixa	174 (74,7)	46 (74,2)	128 (74,9)	1
Média	58 (24,9)	16 (25,8)	42 (24,6)	0,94 (0,48–1,84)	0,864
Alta	1 (0,4)	0 (0,0)	1 (0,6)
Programa Bolsa Família
Não	193 (82,8)	56 (90,3)	137 (80,1)	1
Sim	40 (17,2)	6 (9,7)	34 (19,9)	2,32 (0,92–5,82)	0,074
Zona residencial
Rural	47 (20,2)	7 (11,3)	40 (23,4)	2,40 (1,01–5,68)	0,047
Urbana	186 (79,8)	55 (88,7)	131 (76,6)	1
Rede geral de distribuição de água
Não	29 (12,4)	1 (1,60)	28 (16,4)	11,94 (1,59–89,77)	0,016	19,59 (2,44–156,98)	0,005
Sim	204 (87,6)	61 (98,4)	143 (83,6)	1		1
Coleta de Lixo
Não	33 (14,2)	3 (4,8)	30 (17,5)	4,18 (1,23–14,25)	0,022
Sim	200 (85,8)	59 (95,2)	141 (82,5)	1
Diagnóstico apenas entre consanguíneos na RCD
Não	96 (41,2)	34 (54,8)	62 (36,3)	1		1
Sim	137 (58,8)	28 (45,2)	109 (63,7)	2,13 (1,18–3,85)	0,012	4,35 (2,15–8,81)	0,000
Número de pessoas na residência
<3	64 (27,5)	11 (17,7)	53 (31,0)	2,38 (1,11–5,08)	0,025
3–4	112 (48,1)	37 (59,7)	75 (43,9)	1
>4	57 (24,5)	14 (22,6)	43 (25,1)	1,52 (0,74–3,11)	0,258
Diagnóstico de outros casos antes e depois
Não	148 (63,5)	54 (87,1)	94 (55,0)	1		1
Sim	85 (36,5)	8 (12,9)	77 (45,0)	5,53 (2,48–12,32)	0,000	8,51 (3,52–20,60)	0,000
Tempo transcorrido entre diagnóstico (em meses)
<12	33 (14,2)	9 (14,5)	24 (14,0)	1
12-48	71 (30,5)	17 (27,4)	54 (31,6)	1,19 (0,47–3,05)	0,715
>48	66 (28,3)	10 (16,1)	56 (32,7)	2,1 (0,76–5,82)	0,154

• RCD: Rede de Convívio Domiciliar; OR: odds ratio; IC: Intervalo de Confiança; NC: Não calculado;
• **Salário mínimo: R$ 937.

Na análise ajustada, verificou-se, ainda, como fatores de risco: não dispor de rede geral de distribuição de água (OR-Ajustado=19,59, IC95% 2,44–156,98, p=0,005), ter diagnóstico na mesma RDC (OR-Ajustado=4,35, IC95% 2,15–8,81, p=0,000) e ter diagnóstico de casos antes e/ou depois (OR-Ajustado=8,51, IC95% 3,52–20,60, p=0,000) (Tabela 2).

No geral, a média de casos por RCD foi de 4,1±3,3. Foram identificados três ou mais casos por RCD em 66,1% (n=154). Os municípios da Bahia apresentaram os maiores percentuais de RCD com três ou mais casos (n=63; 40,9%).

A análise por regressão logística univariada indica como fatores de risco para ocorrência de três ou mais casos por RCD: residir no estado da Bahia (OR=2,00, IC95% 1,00–4,00, p=0,049), idade entre 15 e 40 anos (OR=3,81, IC95% 1,79–8,12, p=0,001) e 41 a 60 anos (OR=2,78, IC95% 1,45–5,33, p=0,002), não dispor de rede geral de distribuição de água (OR=8,19, IC95% 1,89–35,38, p=0,005) e não dispor de coleta de lixo (OR=4,35, IC95% 1,47–12,86, p=0,008). Não se verificou risco para casos com diagnóstico apenas entre consanguíneos na RCD (OR=0,50, IC95% 0,28–0,88, p=0,017) (Tabela 3).

Tabela 3
Análise multivariada dos aspectos sociodemográficas de casos de hanseníase vinculados a redes de convívio domiciliar com sobreposição da doença, associados a existência de três ou mais casos novos, residentes em municípios dos estados de Rondônia, Bahia e Piauí, 2001–2014

Variáveis	3 ou mais casos por RCD			OR (IC95%)	p-valor	OR-Ajustado (IC95%)	p-valor
	Total	Não	Sim
	n (%)	n (%)	n (%)
Total	233 (100,0)	79 (33,9)	154 (66,1)
Estado
Bahia	83 (35,6)	20 (25,3)	63 (40,9)	2,00 (1,00–4,00)	0,049
Piauí	78 (33,5)	31 (39,2)	47 (30,5)	0,96 (0,50–1,86)	0,915
Rondônia	72 (30,9)	28 (35,4)	44 (28,6)	1
Sexo
Masculino	115 (49,4)	40 (50,6)	75 (48,7)	1
Feminino	118 (50,6)	39 (49,4)	79 (51,3)	1,08 (0,63–1,86)	0,780
Faixa etária (em anos)
0–14	6 (2,6)	0 (0,0)	6 (3,9)	-
15–40	64 (27,5)	15 (19,0)	49 (31,8)	3,81 (1,79–8,12)	0,001
41–60	98 (42,1)	29 (36,7)	69 (44,8)	2,78 (1,45–5,33)	0,002	2,46 (1,14–5,33)	0,022
>60	65 (27,9)	35 (44,3)	30 (19,5)	1		1
Raça*
Branca	32 (13,7)	13 (16,5)	19 (12,3)	1
Parda	147 (63,1)	49 (62,0)	98 (63,6)	1,37 (0,62–3,00)	0,433
Negra/Preta	47 (20,2)	13 (16,5)	34 (22,1)	1,79 (0,69–4,64)	0,231
Amarela	7 (3,0)	4 (5,1)	3 (1,9)	0,51 (0,10–2,68)	0,429
Escolaridade
Não estudou	49 (21,0)	21 (26,6)	28 (18,2)	1
Ensino fundamental	115 (49,4)	36 (45,6)	79 (51,3)	1,65 (0,83–3,28)	0,157
Ensino médio	54 (23,2)	16 (20,3)	38 (24,7)	1,78 (0,79–4,02)	0,164
Ensino superior	15 (6,4)	6 (7,6)	9 (5,8)	1,13 (0,35–3,65)	0,845
Renda individual (em salários mínimos)**
>2	15 (6,4)	6 (7,6)	9 (5,8)	1
1–2	135 (57,9)	53 (67,1)	82 (53,2)	1,03 (0,35–3,07)	0,956
<1	83 (35,6)	20 (25,3)	63 (40,9)	2,10 (0,67–6,63)	0,206
Renda familiar
Baixa	174 (74,7)	56 (70,9)	118 (76,6)	1
Média	58 (24,9)	22 (27,8)	36 (23,4)	0,78 (0,42–1,44)	0,423
Alta	1 (0,4)	1 (1,3)	0 (0,0)
Programa Bolsa Família
Não	193 (82,8)	71 (89,9)	122 (79,2)	1
Sim	40 (17,2)	8 (10,1)	32 (20,8)	2,33 (1,02–5,33)	0,046
Zona residencial
Rural	47 (20,2)	5 (6,3)	42 (27,3)	5,55 (2,1–14,68)	0,001
Urbana	186 (79,8)	74 (93,7)	112 (72,7)	1
Rede geral de distribuição de água
Não	29 (12,4)	2 (2,5)	27 (17,5)	8,19 (1,89–35,38)	0,005	17,00 (2,21–130,85)	0,007
Sim	204 (87,6)	77 (97,5)	127 (82,5)	1		1
Coleta de Lixo
Não	33 (14,2)	4 (5,1)	29 (18,8)	4,35 (1,47–12,86)	0,008
Sim	200 (85,8)	75 (94,9)	125 (81,2)	1
Diagnóstico apenas entre consanguíneos na RCD
Não	96 (41,2)	24 (30,4)	72 (46,8)	1		1
Sim	137 (58,8)	55 (69,6)	82 (53,2)	0,50 (0,28–0,88)	0,017	2,56 (1,38–4,75)	0,003
Número de pessoas na residência
<3	64 (27,5)	20 (25,3)	44 (28,6)	1
3–4	112 (48,1)	40 (50,6)	72 (46,8)	0,82 (0,43–1,57)	0,548
>4	57 (24,5)	19 (24,1)	38 (24,7)	0,91 (0,42–1,95)	0,807
Diagnóstico de outros casos antes e depois
Não	148 (63,5)	79 (100)	69 (44,8)	1
Sim	85 (36,5)	0 (0,0)	85 (55,2)	NC
Tempo transcorrido entre diagnóstico (em meses)
<12	33 (14,2)	8 (10,1)	25 (16,2)	1
12-48	71 (30,5)	19 (24,1)	52 (33,8)	0,88 (0,34–2,27)	0,785
>48	66 (28,3)	14 (17,7)	52 (33,8)	1,19 (0,44–3,20)	0,733

• *Valor Ignorado; Raça: 7; Bahia: 1; Piauí: 5; Rondônia: 1; RCD: Rede de Convívio Domiciliar; OR: odds ratio; IC: Intervalo de Confiança; NC: Não calculado;
• **Salário mínimo: R$ 937.

Na análise ajustada, verificou-se, ainda, como fatores de risco: ter idade entre 41 e 60 anos (OR-Ajustado=2,46, IC95% 1,14–5,33, p=0,022), não dispor de rede geral de distribuição de água (OR-Ajustado=17,00, IC95% 2,21–130,85, p=0,007) e ter diagnóstico apenas entre consanguíneos na RCD (OR-Ajustado=2,56, IC95% 1,38–4,75, p=0,003) (Tabela 3).

DISCUSSÃO

O presente estudo ratificou que o acometimento de diferentes gerações de uma mesma família pela hanseníase e a alta densidade de casos em uma RCD estão presentes nos diferentes contextos analisados. Constatou-se que a sobreposição de casos na mesma RCD foi mais frequente em pessoas de raça/cor parda, com baixo nível de escolaridade, baixa renda e residentes em zona rural. As análises relacionadas a gerações acometidas, densidade de casos e ao tempo transcorrido para o diagnóstico dos diferentes casos na mesma RDC revelaram constituir-se de uma abordagem estratégica, capaz de estabelecer possíveis critérios de priorização para potencializar as diretrizes nacionais de controle da doença.

Outros estudos corroboram tais achados, como pesquisa envolvendo 107 famílias na qual se verificou a presença de 211 CCPs²¹. Do mesmo modo, constatou um risco 2,9 vezes maior de desenvolver hanseníase durante o tratamento com a poliquimioterapia de mais de um caso na família, e um risco cinco vezes maior na presença de um caso familiar antigo, em comparação com a população geral²⁴. Esses fatos ressaltam a importância de se identificar as RCD com elevada densidade de casos, o que possibilita a construção de um indicador-sentinela para vigilância de CN entre contatos.

Do mesmo modo, é essencial analisar os diferentes determinantes sociais possivelmente associados à ocorrência de RCD com sobreposição da doença. Incluem-se os elementos que integram as diferentes dimensões de vulnerabilidade, algumas das quais tratadas neste estudo e que se aplicam a outras doenças tropicais negligenciadas (DTNs)¹³. O fato de se ter evidenciado associação entre acometimento de duas ou mais gerações na mesma RDC e ter três ou mais casos de hanseníase com pessoas que residem em locais que não dispõe de rede geral de distribuição de água demonstra a necessidade de operacionalizar o conceito ampliado de saúde²⁴,²⁵.

Há evidências consistentes relacionando a hanseníase com condições desfavoráveis de risco socioeconômico²⁶,²⁷. No Maranhão, verificou-se que aqueles que tinham renda menor ou igual a 1 (um) salário mínimo apresentavam risco 2,12 vezes maior de ter a doença, quando comparados aqueles com maior renda²⁸. Deste modo, aspectos sociais e econômicos das RCD com três ou mais casos incluídos no presente estudo traduzem, em parte, a determinação social da doença²⁶,²⁷,²⁸. Neste sentido, a agenda dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável para 2030, da qual o Brasil é signatário, representa uma oportunidade para avanço em políticas inovadoras direcionadas à redução de condições de pobreza²⁹. Além disso, a estratégia global específica da OMS para a hanseníase até 2020 reitera questões-chave para o controle da doença em contextos com menor desenvolvimento humano e social⁴.

A associação verificada entre residir nos municípios do estado da Bahia com maior frequência de RCD com três ou mais casos de hanseníase revela que a maior densidade de casos em uma RCD não necessariamente encontra-se em áreas com maior endemicidade³⁰. Deste modo, os menores coeficientes de detecção geral de CN de hanseníase dos municípios baianos (5,6 casos por 100 mil habitantes e 19,9 casos por 100 mil habitantes, respectivamente, para Tremedal e Vitória da Conquista em 2016), quando comparados aos municípios de Cacoal (40,9 por 100 mil habitantes em 2015), em Rondônia, e de Floriano (66,2 por 100 mil habitantes em 2015), no Piauí, reforçam a ocorrência focal da doença em diferentes realidades epidemiológicas³¹. Ressalta-se, ainda, que os municípios baianos se encontram fora das áreas de clusters significativos de CN do estado¹⁵, o que pode sugerir endemia oculta ou transmissão mais delimitada ao espaço familiar do que comunitário em áreas menos endêmicas³².

Quando do acometimento de mais de duas gerações, o tempo médio verificado entre o diagnóstico do primeiro caso e os demais foi longo. Esse resultado reafirma o extenso período de incubação de Mycobacterium leprae, mas também sinaliza para possíveis falhas operacionais no desenvolvimento das ações de vigilância do contato e de educação em saúde. Reforça-se, portanto, a vulnerabilidade institucional/operacional como uma das possíveis dimensões para manutenção da hanseníase nesses territórios³²,³³. Destaca-se, ainda, que a maior probabilidade de acometimento de mais de duas gerações está associada ao fato de residir em zona rural e em casas sem condições adequadas de saneamento, indicando a importância de discutir acesso às ações e serviços de saúde no interior dos estados, principalmente em áreas com baixo desenvolvimento humano e social¹⁸.

A experiência prévia de famílias com a doença deveria ser considerada um indicador de alerta, mediante a possibilidade do surgimento de CN²¹. Ressalta-se, portanto, o necessário cumprimento das diretrizes para controle da hanseníase no Brasil nas RCD com diferentes gerações acometidas, incluindo os processos de educação em saúde, essenciais para autonomia das pessoas na busca pelo cuidado para a sua saúde²,⁴,²⁵. Para maior efetividade dessas ações, processos de educação permanente para profissionais de saúde são cruciais, assim como a corresponsabilização e atuação interprofissional no desenvolvimento de forma precisa e contínua de controle¹⁷,³³.

O foco na atenção e no cuidado a RCD a partir de uma abordagem centrada na pessoa afetada é fundamental. É preciso discutir a operacionalização do princípio da equidade do cuidado no território da APS, uma vez que as RCD com ocorrência de doenças negligenciadas devem ser priorizadas a fim de reduzir o impacto em diferentes gerações de uma família, considerando inclusive a maior suscetibilidade genética e a exposição direta a M. leprae¹⁷,²⁴,²⁵. Além disso, o fato de residir na zona rural estar associado a maior probabilidade de acometimento de duas ou mais gerações dentro das RCD analisadas reforça a importância de discutir transmissão familiar nesse contexto, assim como de reconhecer a necessidade de monitoramento das RCD em áreas de menor endemicidade para a doença e com menor acesso a serviços de saúde.

O papel da predisposição genética na ocorrência de casos de hanseníase é reconhecido em diferentes pesquisas que demostram a suscetibilidade tanto para o desenvolvimento da doença como também para sua evolução clínica³⁴,³⁵. Pesquisa realizada por Durães et al.²¹ evidenciou que a probabilidade de adoecimento entre os parentes de primeiro grau era 2,05 vezes maior quando comparado a outros tipos de parentesco. Os dados deste estudo também indicaram maior ocorrência de CCPs entre parentes consanguíneos, corroborando a hipótese da influência de componente genético no desenvolvimento da doença.

A presente investigação apresenta limitações que, entretanto, não comprometem sua relevância, dada a amplitude da casuística e dos cenários abordados. Uma primeira questão é a não abordagem de todos os contatos que se tornaram casos de hanseníase nas RCD reconhecidas. Embora tenha sido possível identificar o ano do diagnóstico para esses casos, a não aplicação dos instrumentos do estudo limitou análises mais robustas de fatores explicativos. A despeito de todas essas questões, abrem-se novas possibilidades de estudos com vistas a aprofundar em diferentes cenários a análise da sobreposição de casos em RCD, assim como a ocorrência familiar da hanseníase e a densidade de casos em uma mesma RCD. Os resultados alcançados sinalizam possibilidades para a maior qualificação da vigilância em saúde assim como para o desenvolvimento de novos estudos na área.

CONCLUSÃO

O reconhecimento da sobreposição de casos de hanseníase em uma RCD, o número de gerações acometidas e a densidade de casos podem ser utilizados como indicadores-sentinela de gravidade epidemiológica e operacional para a vigilância em saúde, em especial em contextos de maior vulnerabilidade ou risco acrescido, como zona rural em áreas de baixa endemicidade. Ressalta-se a aplicabilidade desses indicadores no território de atuação da APS, que tem a prerrogativa de atuação longitudinal junto a domicílios, famílias e suas RCD. Assim, propõe-se como critério para investigação complementar e de forma prioritária, contatos de RCD com três casos ou mais e piores condições socioeconômicas, considerando a maior exposição à doença.

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• Fonte de financiamento:

  Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovações (MCTIC); processo número 404505/2012-0, MCTI/CNPq/MS-SCTIE-Decit nº 40/2012 — Pesquisas em Doenças Negligenciadas. Netherlands Hanseniasis Relief do Brasil (NHR Brasil) por meio do projeto Caracterização dos Padrões de Distribuição Espacial e Temporal dos Casos de Hanseníase com Foco na Vulnerabilidade Associada à Recorrência nos Familiares e na Detecção Precoce de Novos Casos. Número do Parecer: 2.365.953. Reagan Nzundu Boigny foi bolsista de mestrado do CNPq. Este artigo é parte da dissertação de autoria de Reagan Nzundu Boigny apresentada em 2018 ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Universidade Federal do Ceará, Departamento de Saúde Comunitária, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Saúde Pública (Área de concentração: Epidemiologia e Vigilância de Doenças Transmissíveis).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Out 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  12 Maio 2020
• Aceito
  07 Ago 2021