Mortalidade infantil antes e após a implantação de unidades de terapia intensiva neonatal no norte de Minas Gerais, Brasil

Infant mortality before and after the implementation of neonatal intensive care units in the north of Minas Gerais, Brazil

Resumo

Introdução:  A avaliação da taxa de mortalidade infantil envolve a compreensão do cenário de saúde de uma determinada região.

Objetivo:  Objetivou-se comparar o comportamento das taxas de mortalidade neonatal e fetal antes e após a implantação de Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTINs) na região norte de Minas Gerais (Brasil).

Método:  Trata-se de estudo ecológico de comparação entre duas séries temporais de taxas de mortalidade neonatal precoce e tardia e mortalidade fetal. A análise estatística foi realizada pelo teste de paralelismo das retas, após ajuste de modelos de regressão linear.

Resultado:  As taxas de mortalidade neonatal precoce e tardia apresentaram um declínio maior no período anterior à implantação das UTINs e a taxa de óbito fetal apresentou comportamento ascendente nos primeiros anos após a instalação das UTINs.

Conclusões:  Os resultados sugerem que o número de leitos de UTINs instalados para a região não influenciou de forma significativa as taxas avaliadas, destacando a necessidade de ampliação da oferta de leitos e de melhoria dos cuidados materno-infantis locais.

Palavras-chave:
mortalidade infantil; unidades de terapia intensiva neonatal; avaliação de serviços de saúde.

Abstract

Introduction:  The evaluation of the infant mortality rate involves an understanding of the health scenario of a given region.

Objective:  The objective of this study was to compare the behavior of neonatal and fetal mortality rates before and after the implementation of Neonatal Intensive Care Units (NICUs) in the northern region of Minas Gerais, Brazil.

Method:  This is an ecological study comparing two time series of early and late neonatal mortality rates and fetal mortality. Statistical analysis was performed by the linear parallelism test, after adjustment of linear regression models.

Results:  Early and late neonatal mortality rates showed a larger decline in the period prior to the implementation of NICUs, and the fetal death rate presented upward behavior in the first years after the installation of NICUs.

Conclusions:  The results suggest that the number of NICU beds installed in the region did not significantly influence the rates assessed, highlighting the need for a greater provision of NICU beds and the improvement of local maternal and infant care.

Keywords:
infant mortality; intensive care units; neonatal; health services research.

INTRODUÇÃO

Estudos sobre mortalidade infantil envolvem a compreensão do cenário de saúde de uma determinada região¹. As mortes que ocorrem no primeiro ano de vida são decorrentes de determinantes biológicos, demográficos e socioculturais e refletem também o desfecho das ações em saúde, direcionadas ao grupo materno-infantil²,³. Nos últimos anos, acompanhando uma tendência mundial, o Brasil também apresentou declínio no número de óbitos infantis e fetais¹,². Entretanto, apesar dos avanços alcançados, esses números continuam elevados, se comparados aos de países desenvolvidos e de alguns sul-americanos¹ em desenvolvimento.

No território brasileiro, diferenças regionais das condições de vida e de acesso aos serviços de saúde e aos recursos destinados aos cuidados com o nascimento contribuem para a distribuição desigual da mortalidade infantil. Nos locais com altas taxas de mães adolescentes, renda domiciliar per capita baixa, menor realização de consultas de pré-natal e poucos leitos de assistência neonatal, prevalecem municípios com elevadas taxas de mortalidades infantil³,⁴.

A maior parte dos óbitos na infância concentra-se no primeiro mês de vida, refletindo em elevada mortalidade neonatal, que se refere às mortes ocorridas até 28 dias de vida e representa um componente difícil de ser modificado, inclusive em nações mais desenvolvidas². Quase sempre essas mortes se associam às condições da gestação e do parto ou do recém-nascido (RN), muitas vezes prematuro (idade gestacional abaixo de 37 semanas), que demanda cuidados de alta complexidade⁵.

Os RNs prematuros apresentam peculiaridades fisiológicas que os tornam mais suscetíveis a eventos adversos no período neonatal, como distúrbios respiratórios e complicações infecciosas e neurológicas⁵. Nesse sentido, o avanço das tecnologias de atenção ao RN prematuro tem propiciado às Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTINs) um relevante papel na redução dos óbitos neonatais e fetais, a partir de intervenções oportunas⁵,⁶. Assim, uma das medidas adotadas para reduzir a mortalidade neonatal tem sido a implantação de UTINs em cidades de maior densidade populacional.

Poucos estudos avaliam o impacto da implantação de UTINs sobre a mortalidade infantil, o que ensejaria a discussão sobre a qualidade dos cuidados e sobre o número de leitos necessários a cada região. O norte de Minas Gerais é uma região que possui grande extensão territorial, sendo maior do que vários dos estados brasileiros, e, até 2002, não contava com nenhuma estrutura de UTINs. Naquele ano, a cidade-polo da região contou com a implantação de duas unidades, com 10 leitos cada uma. Dado esse cenário, o presente estudo fundamenta-se nesse contexto e procurou avaliar as taxas de mortalidade neonatal e fetal antes e após a implantação das UTINs na região norte de Minas Gerais.

MÉTODOS

Trata-se de estudo ecológico de comparação entre duas séries temporais de taxas de mortalidade neonatal precoce e tardia e mortalidade fetal. As análises foram realizadas de forma global para toda a região e de forma separada para cada uma das microrregiões de saúde do norte de Minas Gerais.

Os dados foram coletados com base nas informações das secretarias municipais de saúde e do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). Foram avaliados os intervalos de 1998 a 2001, referente aos quatro anos anteriores à implantação das UTINs na região, e de 2003 a 2008, correspondente aos seis anos posteriores. O ano de 2002, pertinente à instalação das UTINs, foi excluído da análise. A partir de 2008, houve a implantação de mais uma UTIN na região, fora da cidade-polo da macrorregião, e, por isso, os anos subsequentes também foram excluídos deste estudo.

Foram avaliados os óbitos fetais e neonatais por local de residência da mãe. Foram definidos como óbitos fetais aqueles ocorridos antes do nascimento, a partir da 22^a semana de gestação. Como óbitos neonatais precoces foram considerados aqueles ocorridos entre 0 e 6 dias completos de vida, e como óbitos neonatais tardios aqueles ocorridos entre 7 e 28 dias completos de vida. As taxas foram calculadas considerando-se o número de óbitos a cada ano dividido pelo número de nascidos vivos, e, para o cálculo da mortalidade fetal, dividido por 1.000 nascimentos totais.

Foram ajustados dois modelos de regressão linear (antes e após a implantação da UTI) para as taxas de mortalidade, em função do tempo (ano), para cada microrregião, bem como para toda a macrorregião norte de Minas Gerais. A comparação entre esses dois períodos foi realizada a partir do teste de paralelismo das retas, considerando-se os respectivos coeficientes de inclinação (β) e seus desvios-padrões, assumindo-se um nível de significância de 5% (p<0,05). Utilizou-se o software IBM SPSS (23.0) para análises e ajustamento dos modelos de regressão.

A pesquisa foi desenvolvida em consonância com os parâmetros da Resolução 466/2012, da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde, e o projeto de pesquisa foi apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sede do estudo, conforme parecer 1.800.915.

RESULTADOS

Ao longo do período estudado, a taxa de mortalidade neonatal precoce passou de 16,6 por 1.000 nascidos vivos em 1998 para 8,8 em 2008. Na Figura 1 são apresentadas as taxas de óbitos neonatais precoces antes (1998 a 2001) e após (2003 a 2008) a implantação das UTINs na região. O comportamento para esse indicador diferiu entre os dois períodos (p=0,009). Contudo, a velocidade da inclinação na curva para o período prévio à implantação das UTINs foi maior do que nos períodos subsequentes. Na análise por microrregiões, registrou-se um comportamento diferente para duas microrregiões, que apresentaram coeficientes de inclinação positivos para os dois períodos analisados.

Figura 1
Modelo de regressão linear para as taxas de Mortalidade Neonatal Precoce antes (1998 a 2001) e após (2003 a 2008) implantação de Unidades de Terapia Intensiva Neonatais no norte de Minas Gerais.

A Figura 2 representa o comportamento da taxa de mortalidade neonatal tardia para a macrorregião estudada. Em 1998, o valor era de 2,7 por 1.000 nascidos vivos e passou para 1,7 antes mesmo da implantação das UTINs na região, em 2001. Após esse período, houve variação dessa taxa, que voltou a aumentar em alguns anos, chegando a 1,6 por 1.000 nascidos vivos em 2008. O teste de paralelismo das retas para a macrorregião registrou que o comportamento das taxas não foi estatisticamente diferente entre os dois períodos avaliados (p=0,170). As análises de tendência apresentaram diferença estatística apenas para duas microrregiões.

Figura 2
Modelo de regressão linear para as taxas de Mortalidade Neonatal Tardia antes (1998 a 2001) e após (2003 a 2008) implantação de Unidades de Terapia Intensiva Neonatais no norte de Minas Gerais.

Quanto ao comportamento da mortalidade fetal na macrorregião do norte de Minas Gerais, representado na Figura 3, a inclinação na curva para o período prévio à implantação das UTINs foi negativa, enquanto para o período posterior, a inclinação foi positiva, revelando aumento da taxa (p<0,001) no período estudado. Apenas uma das microrregiões não apresentou esse comportamento de paradoxal aumento da taxa após a implantação das UTINs.

Figura 3
Modelo de regressão linear para as taxas de Óbitos Fetais antes (1998 a 2001) e após (2003 a 2008) implantação de Unidades de Terapia Intensiva Neonatais no norte de Minas Gerais.

DISCUSSÃO

Neste estudo observou-se que houve redução das taxas de mortalidade neonatal e fetal ao se comparar os anos iniciais e finais do período de observação. Porém, a análise estatística não evidenciou que o número de leitos implantados tenha levado a alguma interferência no comportamento das taxas. Para a mortalidade fetal, registrou-se, inclusive, um paradoxal aumento das taxas após a implantação das UTINs, mas isso pode estar relacionado à ampliação da assistência pré-natal no mesmo período, contribuindo para mais diagnósticos e reconhecimentos dessa condição. Na análise por microrregiões verificou-se comportamentos bastante díspares para todas as taxas avaliadas, tanto antes como depois da instalação das UTINs na região, sendo que algumas microrregiões não acompanharam a tendência da macrorregião.

Para a taxa de mortalidade neonatal precoce e para a taxa de óbitos fetais, os comportamentos gráficos são nítida e estatisticamente diferentes, com tendências respectivas de estabilização e até pequeno aumento das taxas nos períodos antes e após a implantação das UTINs. Para o componente neonatal tardio, a análise das taxas mostrou comportamento similar para os dois períodos.

Os resultados permitem inferir que, pelo menos para a população e região estudada, a implantação de um restrito número de leitos de UTINs não se traduziu em impactos significativos sobre os indicadores de mortalidade fetal e neonatal no período analisado. Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a necessidade de leitos de UTINs varia de acordo com o número de nascidos vivos, a qualidade da assistência pré-natal, o número de nascimentos de neonatos prematuros e de baixo peso e o tempo de permanência sob cuidados intensivos. Mesmo com a abertura de 20 leitos de UTINs, em 2002, na macrorregião norte de Minas Gerais, a proporção de leitos se mostrou muito aquém da recomendação de, pelo menos, quatro leitos por 1.000 nascidos vivos⁷.

A macrorregião norte de Minas Gerais apresenta um território com extensão superior à de vários estados brasileiros (como Espírito Santo, Rio Grande do Norte e Santa Catarina, entre outros). Sua população é de cerca de 1,7 milhão de habitantes e a densidade populacional é de 13,5 habitantes por km². Apresenta uma população rural relativamente elevada em relação às demais macrorregiões do estado de Minas Gerais. Uma característica comum aos municípios dessa região é a desigualdade social, com áreas marcadas por intensa pobreza, o que se correlaciona com a distribuição de recursos financeiros, com a estruturação dos serviços de saúde e com as taxas de mortalidade dessa macrorregião⁸. Trata-se, portanto, de uma região prioritária para ações de saúde que integrem serviços de saúde materno-infantis, desde a atenção pré-natal até os cuidados de terapia intensiva neonatal.

No Brasil, poucos estudos avaliam a distribuição de leitos de UTINs, mas existe consenso sobre uma distribuição desigual e desproporcional desses leitos, que acentuam as iniquidades da assistência à saúde materno-infantil³,⁹. Outros países têm discutido a questão da distribuição, ocupação e regionalização de leitos das UTINs, com o objetivo de promover a melhoria da assistência e racionalização dos custos¹⁰,¹¹.

Embora não seja desejável a pulverização de recursos em unidades não resolutivas, parece ser consensual que alguns polos regionais devem contar com uma ampliação de leitos de UTINs visando à constituição de centros perinatais plenos, evitando a superlotação nas unidades existentes¹². Em um estudo que analisou a distribuição espacial da mortalidade neonatal e fatores associados para todo o Brasil, os autores observaram que o número de leitos de UTINs manteve efeito independente mesmo após a análise de regressão, com destaque de uma distribuição que acentua as iniquidades sociais³.

Seguramente, não é possível imputar os resultados observados apenas à rede de cuidados neonatais, pois existe uma ampla rede de fatores que afetam, em diferentes níveis, os indicadores de óbito infantil¹³. É relevante o fato de que alguns pesquisadores tenham registrado resultados divergentes entre os serviços perinatais com a mesma tecnologia disponível em relação aos cuidados com o RN prematuro³,¹². A região, como todo o país, vivenciou uma importante ampliação no acesso aos cuidados primários de saúde nos últimos anos, inclusive na assistência pré-natal, durante o período do estudo. Todavia, a qualidade da assistência pré-natal ainda necessita de melhorias, e isso acaba por sobrecarregar os serviços de atenção ao parto prematuro ou de alto risco⁵.

Existem dificuldades relacionadas às estratégias direcionadas à redução da mortalidade neonatal e fetal, principalmente da mortalidade neonatal precoce, a qual se relaciona mais diretamente aos aspectos do nascimento e da assistência imediata ao neonato¹³,¹⁴. Contribuindo como causa dessa mortalidade neonatal, o nascimento prematuro é um dos grandes problemas de saúde pública. Os recém-nascidos prematuros apresentam peculiaridades fisiológicas que os tornam mais suscetíveis a eventos adversos no período neonatal, como distúrbios respiratórios e complicações infecciosas e neurológicas¹⁴-¹⁷. Por isso, as UTINs são importantes para redução da mortalidade neonatal.

Conforme levantamentos epidemiológicos realizados no Brasil, houve um incremento na demanda de RNs com indicação de cuidados intensivos neonatais devido ao aumento, nos últimos anos, do número de recém-nascidos de baixo peso, prematuros extremos, de cesarianas e internações por afecções no período perinatal, em menores de um ano. Além da estrutura física necessária para atendimento desses pacientes, a qualificação do profissional que presta assistência a esses neonatos também influencia no prognóstico deles⁷.

Em 2004, o Ministério da Saúde lançou o “Pacto pela redução da mortalidade materna e neonatal”, no qual uma das propostas foi a “organização do acesso”, que incluía a garantia de leitos de UTIN¹⁸. Em período mais recente, a chamada “Rede Cegonha”, também proposta pelo Ministério da Saúde, abordou em um de seus componentes a suficiência de leitos obstétricos e neonatais para uma adequada assistência ao parto e ao nascimento¹⁹. Entretanto, a proposta ainda não se materializou de forma plena.

É preciso, ainda, destacar que, para os anos iniciais de pesquisa, existem dados questionáveis, principalmente de municípios de pequeno porte. Devido à baixa densidade populacional da macrorregião estudada e à elevada proporção da população rural, não pode ser negligenciada a existência de cemitérios locais (clandestinos), onde os óbitos não são registrados. Esse fato contribui para a subnotificação desses óbitos nessa região. Além disso, causas de mortalidade infantil e neonatal são usualmente subnotificadas no Brasil, o que dificulta uma análise mais real e profunda sobre o tema.

Apesar das limitações de um estudo ecológico, com base de dados secundários, e mesmo da ausência de outras variáveis para análise simultânea, os resultados devem alertar as autoridades sanitárias para o compromisso com a ampliação da rede de cuidados neonatais. É imperioso que sejam implantadas redes regionais e integradas de assistência perinatal que incluam a ampliação de leitos de UTINs, sem desconsiderar a necessária qualificação da assistência desde o pré-natal.

CONCLUSÃO

A implantação de leitos das UTINs na macrorregião norte de Minas Gerais não impactou a mortalidade neonatal e fetal no período avaliado, o que se relaciona à implantação do número insuficiente de leitos de UTIN e ao período de tempo avaliado. Sugerem-se novos estudos para avaliar o impacto da UTI neonatal na mortalidade infantil a longo prazo. É necessária também a instituição de políticas públicas voltadas à saúde materno-infantil que atendam às particularidades da região estudada.

• O estudo foi realizado na macrorregião Norte de Minas Gerais, Brasil.
• Como citar:
  Xavier PSC, Silveira MF, Caldeira AP, Pinho L. Mortalidade infantil antes e após a implantação de unidades de terapia intensiva neonatal no norte de Minas Gerais, Brasil. Cad Saude Colet. 2024;32(2):e32020527. https://doi.org/10.1590/1414-462X202432020527
• Fonte de financiamento:
  Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais - FAPEMIG (Processo: APQ-02030-15).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Dez 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  13 Dez 2018
• Aceito
  27 Nov 2021