Desigualdades socioeconômicas na satisfação de puérperas com o pré-natal: análise de gestantes usuárias exclusivas do Sistema Único de Saúde

Socioeconomic Inequalities in the satisfaction of puerperal women with their prenatal care: analysis of pregnant women exclusive users of the Brazilian Unified Health System

Resumo

Introdução  O cuidado pré-natal é essencial para reduzir a morbimortalidade tanto de mulheres quanto de crianças, e a oferta deste serviço deve ser equânime aos diferentes grupos populacionais.

Objetivo  Testar a associação entre as características socioeconômicas de gestantes que realizaram pré-natal no Sistema Único de Saúde (SUS) e declararam insatisfação quanto ao cuidado recebido.

Método  Estudo transversal com 3.580 puérperas entrevistadas em 2019 em Santa Catarina, que registraram insatisfação autorrelatada acerca do pré-natal em geral e em aspectos específicos do mesmo. As prevalências e razões de chance dos desfechos foram calculadas segundo idade, estado civil, raça/cor da pele, renda e escolaridade.

Resultados  A prevalência de insatisfação geral das usuárias do SUS com o atendimento pré-natal foi de 11,4%, aumentando conforme as pacientes eram questionadas sobre aspectos específicos, em particular tempo de espera para consultas (44,9%) e estrutura física (20,4%). Mulheres pardas apresentaram mais chances de reportar insatisfação relativa à estrutura física, ao tempo de espera e ao acolhimento. Mulheres com menor escolaridade tiveram mais chances de insatisfação com o tempo de espera para atendimento e com o tempo de deslocamento. As mulheres de menor renda exibiram mais chances de insatisfação com estrutura física, tempo de espera, acolhimento e deslocamento.

Conclusão  É possível observar uma desigualdade socioeconômica relacionada à insatisfação do cuidado recebido no SUS pelas participantes do presente estudo, com piores condições para grupos mais desprivilegiados.

Palavras-chave:  cuidado pré-natal; Sistema Único de Saúde; disparidades nos níveis de saúde; fatores socioeconômicos

Abstract

Background  Prenatal care is essential to reduce the morbidity and mortality of both women and children, and it must be provided with equity to different population groups.

Objective  To test the association between the socioeconomic status of pregnant women who received their prenatal care at SUS (Sistema Único de Saúde - the Brazilian Unified Health System) with self-reported dissatisfaction with the care received.

Method  Cross-sectional study with 3,580 puerperal women interviewed in 2019 in Santa Catarina, with self-reported dissatisfaction regarding the prenatal care in general as well as specific aspects of such services in the referred institution. The outcomes’ prevalence and odds ratio were calculated according to age, marital status, color/race, income and education.

Results  The prevalence of the general dissatisfaction with the prenatal care was 11.4%, presenting an increase when associated with specific aspects of the public healthcare system, namely regarding the waiting time for appointments (44.9%) and infrastructure (20.4%). Brown women were more likely to report dissatisfaction with the infrastructure, waiting time and intake when compared to white women. Women with less schooling were more likely to be dissatisfied with the waiting time and the commuting time. Lower-income women were more likely to be dissatisfied with the infrastructure, waiting time, intake and commuting.

Conclusion  It is possible to verify a socioeconomic inequality correlated with the dissatisfaction regarding the patient care within such institution, with worse conditions associated with more disadvantaged groups.

Keywords:  prenatal care; Brazilian Unified Health System; health status disparities; socioeconomic factors

INTRODUÇÃO

Entre 1990 e 2015 a razão de morte materna no Brasil reduziu 57,7%, variando de 104 para 44 óbitos a cada 100 mil nascidos vivos¹,². Tal decréscimo, no entanto, não foi suficiente para o país atingir a quinta meta dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), que recomenda a redução da mortalidade materna em três quartos, o que representaria 35 mortes a cada 100 mil nascidos vivos em 2015³.

Apesar de 2015 ter sido o ano de finalização da iniciativa dos ODM, a questão da mortalidade materna continua no centro da agenda da saúde global e do desenvolvimento social. Prova disso é que os países foram instados a suprimir a mortalidade materna por meio dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável 2016-2030 e da Estratégia Global para Saúde das Mulheres, Crianças e Adolescentes da Organização das Nações Unidas (ONU)⁴.

Uma estratégia importante para a diminuição da morbimortalidade da mulher e da criança é a realização de um acompanhamento pré-natal adequado. Por meio deste serviço são viabilizadas a detecção e a intervenção precoce das situações de risco, ofertando atividades educativas e preventivas, além de disponibilizar atenção psicossocial e qualificação da própria assistência no parto⁵. Neste contexto, o Mistério da Saúde instituiu o Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PHPN) nos anos 2000, com o objetivo de desenvolver ações de promoção, prevenção e assistência à saúde para gestantes e recém-nascidos. Tal estratégia engloba o início precoce do pré-natal com a primeira consulta até o quarto mês de gestação, a realização de no mínimo seis consultas pré-natais, exames laboratoriais mínimos durante o acompanhamento, a aplicação de vacinas e a participação em atividades educativas⁶.

As políticas e diretrizes do cuidado às mulheres e crianças foram consolidadas no âmbito do Programa Rede Cegonha em 2011, que reforçou a importância dos cuidados à mulher e criança no Sistema Único de Saúde (SUS). Este programa orienta a Atenção Primária à Saúde (APS) como nível de atenção privilegiado para a captação precoce de gestantes, bem como para a oferta de exames para diagnóstico e tratamento oportuno, a vinculação ao local de parto e outras ações de qualificação da atenção à saúde⁷. Para isso, prevê que a APS funcione como um espaço estratégico para o acompanhamento integral e multiprofissional no pré-natal por meio de uma atenção humanizada⁸.

Apesar de o país dispor de um sistema de saúde universal e equânime que tem a APS como porta de entrada preferencial e ordenadora do cuidado, observam-se diversas disparidades tanto no acesso aos serviços de saúde quanto na qualidade do cuidado⁹-¹¹. Estudos nacionais têm demonstrado que, mesmo com o aumento observado nas últimas décadas da cobertura do serviço pré-natal em todo o país, ainda são encontradas desigualdades quanto à disponibilidade do acesso e à qualidade do acesso a estes serviços⁹-¹¹, afetando de forma negativa principalmente as gestantes de raça/cor indígenas, pardas e pretas, com menor renda e menor escolaridade¹²-¹⁴. Ademais, Silva et al.¹⁵ indicaram que, no Nordeste Brasileiro, gestantes entre 19 e 29 anos de idade com mais anos de estudo e maior renda têm mais chances de receber uma assistência pré-natal adequada.

Um indicador fundamental para a melhoria da qualidade dos serviços de pré-natal no SUS é a avaliação do grau de satisfação com o atendimento recebido. Tal avaliação possibilita mensurar o grau de sucesso dos serviços ofertados segundo as experiências diretas e indiretas das usuárias com o sistema de saúde, em conjunto com a relação construída entre as pacientes e os profissionais durante o acompanhamento¹⁶. O estudo de Galle et al.¹⁷ demonstrou que, quando satisfeitas com o serviço de saúde, as gestantes podem se sentir mais estimuladas em dar continuidade ao acompanhamento pré-natal. No entanto, há poucos trabalhos com amostra probabilística analisando as desigualdades do pré-natal sob a percepção da gestante, que incluam um conjunto variado de características (desde a estrutura física das unidades de saúde até o acolhimento oferecido pelos profissionais¹⁷,¹⁸), ou que investiguem as desigualdades entre as experiências das usuárias que dependem exclusivamente do sistema único de saúde⁸,¹¹,¹⁴.

Desta forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar a associação entre as características socioeconômicas das gestantes que realizaram seu pré-natal no SUS no Estado de Santa Catarina que declaram insatisfação quanto à autopercepção do cuidado recebido e da estrutura física disponibilizada para o acompanhamento pré-natal.

MÉTODO

Desenho e local do estudo

Um estudo transversal foi realizado com puérperas residentes em Santa Catarina que tiveram filhos nascidos entre janeiro e agosto de 2019. O estado de Santa Catarina possuía um Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) equivalente a 0,774 em 2010, sendo considerado o terceiro IDH mais alto entre as unidades federativas do país, e apresentando uma renda per capita média de 1769,00 reais¹⁹,²⁰ em 2019. Em relação à rede assistencial, em agosto de 2019 o estado contava com 1.841 Equipes de Saúde da Família, totalizando 80,99% de cobertura populacional²¹, 261 hospitais, além de 319 leitos de obstetrícia e neonatologia²¹.

Amostragem e população do estudo

A população de referência do presente estudo foi puérperas de qualquer idade, residentes no estado de Santa Catarina, que realizam partos financiados pelo SUS em estabelecimentos estaduais, municipais ou gerenciadas por entidades sem fins lucrativos entre janeiro e agosto de 2019. Os critérios de elegibilidade das puérperas foram: (1) ter residido em Santa Catarina durante toda a gestação; (2) ter realizado todas as consultas do pré-natal no SUS e/ou não ter realizado pré-natal (aquelas que não realizaram pré-natal foram excluídas do presente estudo); (3) ter realizado o parto pelo SUS em uma das 31 maternidades com mais de 500 partos anuais existentes em Santa Catarina; (4) ter tido filho nascido vivo, natimorto ou morto até 48 horas pós-parto, nascidos com mais de 500g e pelo menos 22 semanas de gestação. As puérperas que optaram por não participar do estudo ou que desejaram se retirar em qualquer momento foram consideradas como “recusas”.

Para o cálculo amostral foram considerados como parâmetros a população de 50.000 nascimentos/ano, assumindo como referência o valor de 2016, com nível de confiança de 95,0%, margem de erro de 1,6% e prevalência estimada de 50%. Foi adicionado 5,0% ao valor obtido para contemplar as perdas e recusas, com uma amostra final estimada em 3.665 puérperas, e o número de entrevistas realizadas em cada hospital/maternidade foi definido de forma proporcional ao número de partos realizados no ano de 2016.

Coleta de dados

A equipe de campo foi formada por entrevistadores maiores de 18 anos que apresentavam ensino médio completo, no mínimo. Todos foram treinados em técnicas apropriadas de entrevista e instruídos quanto à aplicação do questionário de pesquisa. O teste piloto da pesquisa foi realizado com 5,0% da amostra total, em três maternidades participantes do estudo, com puérperas que atenderam aos mesmos critérios de elegibilidade da presente pesquisa.

Os dados foram coletados por meio da aplicação de um questionário em ambiente hospitalar até 48 horas após o parto com o auxílio de tablets. Tais informações foram armazenadas na plataforma RedCap e enviadas diariamente de cada município ao servidor central da pesquisa. Para o controle de qualidade dos dados, uma amostra aleatória de 10,0% das entrevistadas foi novamente contactada por meio telefônico para a aplicação de um questionário reduzido com oito perguntas.

Variáveis

Os desfechos do presente estudo correspondem às diferentes dimensões de satisfação das puérperas com suas experiências de acompanhamento pré-natal. Foram avaliadas a satisfação quanto a: (1) a estrutura física e instalações das unidades de saúde, (2) o tempo de espera para ser atendida nas consultas, (3) a forma como os(as) atendentes acolheram as pacientes nas unidades de saúde, (4) o tempo gasto com o deslocamento da residência até a unidade de saúde, (5) a capacitação da equipe de saúde para atender a gestante e, (6) a experiência do cuidado pré-natal no geral. Esses itens estão presentes nos Critérios e Parâmetros para o Planejamento e Programação de Ações e Serviços de Saúde no Âmbito do Sistema Único de Saúde do Ministério da Saúde¹⁶. Para as perguntas relativas a cada uma das dimensões supracitadas, a gestante deveria responder de acordo com uma escala do tipo Likert de 5 pontos: “muito bom”, “bom”, “regular”, “ruim” e “muito ruim”. Para as análises, a variável desfecho foi categorizada como (0), “Satisfeita” (incluindo muito bom e bom), e (1), “Insatisfeita” (incluindo regular, ruim e muito ruim).

Como variáveis de exposição foram consideradas idade (14 a 19 anos, 20 a 29, 30 a 39 e 40 a 46), estado civil (união estável/com companheiro e sem companheiro), escolaridade (≤ 9 anos de estudo, 10 a 12 anos de estudo e ≥ 13 anos de estudo), raça/cor da pele autodeclarada (branca, preta ou parda, sendo as autodeclaradas indígenas e amarelas excluídas da presente análise devido à baixa quantidade de respondentes, correspondendo à 2,4% da amostra) e renda per capita, categorizada em 5 quintis: quintil 1 (0 a 468 reais); quintil 2 (469 a 685 reais); quintil 3 (686 a 1000 reais); quintil 4 (1001 a 1500 reais); e quintil 5 (> 1500 reais).

Análise de dados

Inicialmente foram estimadas as frequências absolutas e relativas das variáveis aqui investigadas, utilizando o teste de qui-quadrado para analisar as diferentes proporções de satisfação entre as variáveis de desfecho e as variáveis de exposição, com nível de significância de p < 0,05. Em seguida, estimou-se a associação entre as variáveis de desfecho com as variáveis de exposição por meio de Regressão Logística, obtendo como medida de associação a razão de possibilidades (OR - Odds Ratio) com os respectivos intervalos de confiança. Os modelos brutos foram calculados e ajustados, as variáveis foram incluídas segundo a regressão stepwise, e a análise dos dados foi realizada utilizando o programa Stata versão 15.1 (StataCorp, Texas, USA).

Questões éticas

A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEPSH) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), sob o parecer 1.599.464, seguindo integralmente os preceitos éticos preconizados pela Resolução do Conselho Nacional de Saúde 510/16. Solicitou-se que todas as participantes assinassem um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), declarando ser de sua livre escolha participar ou não desta pesquisa.

RESULTADOS

Participaram do estudo 3.580 puérperas, correspondendo a uma taxa de resposta de 96,7%. Dentre as mulheres entrevistadas, a média de idade foi de 27 anos (com desvio padrão de 6,4), a maioria das pacientes declararam estar em união estável ou morando junto com o companheiro (58,9%), ter cor de pele branca (61,9%) e possuir de 10 a 12 anos de estudo (52,2%). A renda per capita apresentou uma média de 1119,18 (dp = 1532.42). Os demais detalhes da amostra estão apresentados na Tabela 1.

Tabela 1
Características sociodemográficas das participantes do estudo (Santa Catarina, 2019)

	n	%
Idade (anos) (n = 3.580)
14-19	479	13,4
20-29	1.944	54,3
30-39	1.055	29,4
40-46	102	2,9
Estado civil (n = 3.576)
Casada	808	22,6
União estável/com companheiro	2.108	58,9
Solteira	621	17,4
Divorciada/separada	30	0,9
Viúva	9	0,2
Raça/cor da pele/etnia (n = 3.561)
Branca	2.205	61,9
Preta	330	9,3
Parda	941	26,4
Amarela	60	1,7
Indígena	25	0,7
Escolaridade (n = 3.529)
≤ 9 anos	1.218	34,5
10-12 anos	1.853	52,5
≥ 13 anos	428	13,0
Renda per capita (n = 3.395)
Quintil 1 (0 a 468 reais)	680	20,0
Quintil 2 (469 a 685 reais)	678	20,0
Quintil 3 (686 a 1.000 reais)	732	21,6
Quintil 4 (1.001 a 1.500 reais)	629	18,5
Quintil 5 (> 1.500 reais)	676	19,9

A prevalência de insatisfação com a experiência geral do pré-natal foi de 11,4% (Tabela 2), apresentando valores mais elevados de insatisfação reportados pelas puérperas quando indagadas sobre aspectos específicos do pré-natal. Aproximadamente 45% relatou insatisfação com o tempo de espera para serem atendidas nas consultas, porcentagem esta que ultrapassou os 50% entre as mais jovens e as que autodeclararam menor renda. Além disso, 1 em cada 5 mulheres indicou insatisfação quanto à estrutura física das unidades básicas de saúde, enquanto 1 em cada 6 se mostrou insatisfeita com o acolhimento realizado pelos profissionais e com a capacitação da equipe. O tempo gasto no deslocamento da residência até a Unidade Básica de Saúde (UBS) foi avaliado negativamente por 17,3% das puérperas, valor que oscilou de 26,0% entre as mais pobres a 10,0% no quintil mais rico.

Tabela 2
Prevalência de insatisfação das puérperas em relação às consultas do pré-natal realizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), segundo as características da gestante (Santa Catarina, 2019)

	Estrutura física da UBS ‡			Tempo de espera para ser atendida		Acolhimento na UBS‡			Deslocamento até a UBS‡			Capacitação da equipe de saúde			Satisfação geral com o pré-natal
	%	p *	%		p*	%	p*	%		p*	%		p*	%		p*
Idade (anos)		0,176			< 0,001		< 0,001			< 0,001			0,038			0,084
14-19	21,9		54,4			16,2		23,3			14,3			9,5
20-29	21,3		46,6			17,3		17,2			16,0			15,5
30-39	18,5		38,0			11,5		14,4			12,0			10,0
40-46	20,6		38,2			12,8		20,6			15,9			13,9
Estado civil		0,302			0,002		0,028			0,719			0,087			0,133
Casada	20,3		40,0			13,4		16,8			13,0			9,9
União estável/com companheiro	21,5		47,2			16,8		17,8			15,7			12,4
Solteira	18,7		43,5			15,4		16,6			13,0			10,7
Raça/cor da pele/etnia		0,047			0,004		0,001			0,068			0,664			0,403
Branca	19,3		42,6			13,7		16,5			14,4			11,0
Preta	23,3		46,7			16,4		21,7			14,0			11,0
Parda	22,6		49,0			19,0		17,6			15,6			12,6
Escolaridade		0,949			0,002		0,418			< 0,001			0,718			0,629
≤ 9 anos	21,0		48,0			15,6		23,2			14,6			11,2
10 - 12 anos	20,6		44,7			15,4		15,0			14,9			11,8
≥ 13 anos	10,7		38,4			13,1		10,9			13,4			10,3
Renda per capita		0,029			< 0,001		0,197			< 0,001			0,355			0,254
Quintil 1 (0 a 468 reais)	25,3		52,6			18,0		26,0			16,1			13,6
Quintil 2 (469 a 685 reais)	19,2		48,2			16,3		17,7			15,7			10,7
Quintil 3 (686 a 1.000 reais)	19,9		42,0			14,0		14,1			15,1			10,5
Quintil 4 (1.001 a 1.500 reais)	19,7		44,1			15,2		10,1			14,7			12,5
Quintil 5 (> 1.500 reais)	20,8		45,7			13,9		10,0			12,4			10,4
Total	20,6		44,9			15,3		17,3			14,6			11,4

• ^*
  valor p obtido por meio do teste de Qui-quadrado;
• ^‡
  Unidade Básica de Saúde

A Tabela 3 descreve os valores não ajustados das razões de possibilidade para a insatisfação com o atendimento pré-natal. Verificou-se que as mulheres pardas, quando comparadas às brancas, reportaram mais insatisfação relativa à estrutura física, ao tempo para atendimento e ao acolhimento. Já as mulheres com maior escolaridade reportaram menos insatisfação associada ao deslocamento e ao tempo de espera para ser atendida, quando comparadas aos grupos de menor escolaridade. Entre o grupo das puérperas com baixa renda houve maior chance de insatisfação relacionada à estrutura física, ao tempo para atendimento, ao acolhimento e ao deslocamento.

Tabela 3
Análise de regressão logística bruta entre a insatisfação das puérperas em relação às consultas do pré-natal realizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e fatores associados (Santa Catarina, 2019).

Variáveis	Estrutura física da UBS‡		Tempo de espera para ser atendida		Acolhimento na UBS ‡		Deslocamento até a UBS‡		Capacitação da equipe de saúde		Satisfação geral com o pré-natal
	OR*	95% IC**	OR	95% IC	OR	95% IC	OR	95% IC	OR	95% IC	OR	95% IC
Idade (anos)
14-19	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-
20-29	0,96	0,75-1,23	0,73	0,59-0,89	1,07	0,82-1,41	0,68	0,53-0,87	1,13	0,85-1,51	1,37	0,98-1,91
30-39	0,81	0,61-1,05	0,51	0,41-0,63	0,67	0,49-0,91	0,55	0,41-0,72	0,82	0,59-1,12	1,07	0,74-1,54
40-46	1,17	0,71-1,94	0,51	0,33-0,80	0,75	0,40-1,41	0,85	0,50-1,44	1,12	0,62-2,04	1,54	0,81-2,93
Estado civil
Casada	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-
União estável/com companheiro	1,07	0,88-1,31	1,34	1,13-1,58	1,30	1,03-1,64	1,07	0,86-1,32	1,24	0,98-1,58	1,28	0,98-1,68
Solteira	0,90	0,69-1,17	1,15	0,93-1,42	1,01	0,74-1,37	0,98	0,74-1,30	1,00	0,73-1,37	1,09	0,77-1,54
Raça/cor da pele/etnia
Branca	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-
Preta	1,27	0,96-1,68	1,18	0,93-1,49	1,24	0,90-1,70	1,40	1,05-1,87	0,97	0,69-1,36	0,99	0,68-1,44
Parda	1,22	1,01-1,47	1,29	1,10-1,50	1,48	1,21-1,82	1,07	0,87-1,31	1,09	0,88-1,35	1,17	0,92-1,48
Escolaridade
≤ 9 anos	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-
10 - 12 anos	0,97	0,81-1,17	0,87	0,75-1,01	0,98	0,80-1,20	0,58	0,48-0,70	1,03	0,84-1,26	1,06	0,84-1,33
≥ 13 anos	0,95	0,73-1,25	0,67	0,54-0,84	0,81	0,59-1,11	0,40	0,29-0,56	0,91	0,66-1,24	0,90	0,63-1,29
Renda per capita
Quintil 1 (0 a 468 reais)	1,38	1,07-1,79	1,75	1,41-2,18	1,35	1,01-1,82	3,10	2,28-4,20	1,35	0,99-1,84	1,35	0,96-1,88
Quintil 2 (469 a 685 reais)	0,97	0,74-1,27	1,47	1,18-1,83	1,21	0,90-1,63	1,91	1,38-2,63	1,30	0,95-1,78	1,03	0,73-1,46
Quintil 3 (686 a 1.000 reais)	1,01	0,77-1,32	1,14	0,92-1,41	1,01	0,74-1,37	1,80	1,31-2,47	1,25	0,92-1,70	1,00	0,71-1,41
Quintil 4 (1.001 a 1.500 reais)	1,00	0,76-1,31	1,24	1,00-1,55	1,11	0,81-1,52	1,45	1,03-20,3	1,21	0,88-1,66	1,22	0,87-1,73
Quintil 5 (>1.500 reais)	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-

• ^*
  OR = Odds Ratio (razão de possibilidades);
• ^**
  IC = Intervalo de Confiança;
• ^‡
  Unidade Básica de Saúde

Na análise ajustada (Tabela 4) é possível observar que as mulheres com mais idade, quando comparadas às adolescentes, apresentaram menos chance de insatisfação com o tempo de espera para atendimento, acolhimento (apenas a diferença do grupo 30-39 anos apresentou significância estatística) e deslocamento (exceto o grupo 40-46 anos). Mulheres que se autodeclararam com raça/cor da pele preta tiveram 37% mais chance de insatisfação com a estrutura física e com o deslocamento quando comparadas às brancas. Indicadores desfavoráveis foram igualmente observados entre as mulheres pardas quando comparadas com as brancas, apresentando 22% mais chances de se sentirem insatisfeitas com a estrutura, 25% mais chances de insatisfação associada ao tempo de espera para ser atendida e 53% relacionada ao acolhimento. Já as puérperas com maior escolaridade (10 – 12 anos e ≥ 13 anos) apresentaram menos chance de insatisfação com o deslocamento quando comparadas às puérperas com menor escolaridade (≤ 9 anos).

Tabela 4
Análise de regressão logística ajustada entre a insatisfação das puérperas em relação às consultas do pré-natal realizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e fatores associados. Santa Catarina, 2019

Variáveis	Estrutura física da UBS‡		Tempo de espera para ser atendida		Acolhimento na UBS ‡		Deslocamento até a UBS‡		Capacitação da equipe de saúde		Satisfação geral com o pré-natal
	OR*	95% IC**	OR	95%IC	OR	95%IC	OR	95%IC	OR	95%IC	OR	95%IC
Idade (anos)
14-19	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-
20-29	0,92	0,71-1,20	0,76	0,61-0,95	1,04	0,77-1,39	0,73	0,56-0,96	1,12	0,83-1,51	1,40	0,97-2,01
30-39	0,80	0,59-1,07	0,55	0,43-0,70	0,64	0,46-0,90	0,55	0,40-0,74	0,80	0,57-1,13	1,10	0,73-1,64
40-46	1,09	0,63-1,89	0,55	0,34-0,90	0,64	0,31-1,32	0,83	0,46-1,48	1,11	0,59-2,12	1,74	0,88-3,46
Estado civil
Casada	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-
União estável/com companheiro	1,08	0,87-1,35	1,23	1,03-1,48	1,11	0,87-1,35	0,88	0,69-1,11	1,21	0,94-1,56	1,25	0,94-1,66
Solteira	0,88	0,66-1,18	0,95	0,75-1,20	0,81	0,58-1,14	0,77	0,57-1,05	0,99	0,70-1,38	1,06	0,73-1,54
Raça/cor da pele/etnia
Branca	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-
Preta	1,37	1,03-1,83	1,22	0,95-1,57	1,30	0,93-1,81	1,37	1,00-1,85	0,94	0,66-1,35	0,99	0,67-1,46
Parda	1,22	1,01-1,49	1,25	1,07-1,47	1,53	1,24-1,89	1,02	0,82-1,27	1,10	0,88-1,37	1,06	0,73-1,52
Escolaridade
≤ 9 anos	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-
10 - 12 anos	1,05	0,86-1,28	1,00	0,85-1,18	1,08	0,87-1,35	0,69	0,56-0,85	1,07	0,86-1,34	1,10	0,85-1,41
≥ 13 anos	1,08	0,80-1,45	0,93	0,72-1,19	1,03	0,73-1,47	0,60	0,42-0,85	1,02	0,72-1,44	1,02	0,69-1,50
Renda per capita
Quintil 1 (0 a 468 reais)	1,45	1,09-1,93	1,62	1,27-2,06	1,44	1,04-2,00	2,44	1,75-3,37	1,38	0,99-1,93	1,45	1,00-2,07
Quintil 2 (469 a 685 reais)	0,99	0,74-1,31	1,46	1,15-1,84	1,22	0,89-1,69	1,51	1,08-2,12	1,30	1,93-1,80	1,01	0,69-1,46
Quintil 3 (686 a 1.000 reais)	1,04	0,79-1,37	1,07	0,85-1,34	1,08	0,78-1,49	1,47	1,05-2,04	1,23	0,89-1,07	1,07	0,75-1,54
Quintil 4 (>1.000 a 1.500 reais)	0,98	0,73-1,30	1,23	0,95-1,55	1,13	0,81-1,56	1,29	0,91-1,83	1,20	1,86-1,67	1,25	0,87-1,78
Quintil 5 (>1.500 reais)	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-	1,00	-

• ^*
  OR = Odds Ratio (razão de possibilidades);
• ^**
  IC = Intervalo de Confiança;
• ^‡
  Unidade Básica de Saúde;
• Variáveis ajustadas por idade, estado civil, raça/cor de pele/etnia, escolaridade e renda per capita

As pacientes com menor renda per capita (quintil 1) apresentaram uma chance 45%, 62% e 44% maior de insatisfação quanto à estrutura física, tempo para atendimento nas consultas e acolhimento, respectivamente, quando comparadas às mulheres de maior renda (quintil 5). A insatisfação desse estrato também foi maior em relação à experiência geral com o pré-natal. Além disso, as mulheres incluídas no segundo quintil de renda apresentaram mais insatisfação com o tempo de espera para serem atendidas, enquanto aquelas nos três quintis mais pobres apresentaram mais chance de insatisfação com o deslocamento, em um gradiente de maior insatisfação quanto menor a renda.

DISCUSSÃO

O presente estudo teve como objetivo examinar a insatisfação autodeclarada de gestantes que realizaram o acompanhamento pré-natal no SUS em correlação com as suas características socioeconômicas. Entre os estratos de puérperas aqui estudadas, as autodeclaradas pardas e pretas apresentaram mais chance de insatisfação com aspectos do pré-natal em relação às brancas, as mais jovens em relação às mais velhas, e as de menor renda foram as mais insatisfeitas quando comparadas com as de maior renda. Com relação aos desfechos com mais possibilidade de insatisfação vinculada ao atendimento pré-natal, destacaram-se a estrutura física, o tempo de espera para o atendimento, o acolhimento e o deslocamento. Vale ressaltar que as chances de insatisfação com o pré-natal de maneira geral foram significativamente maiores em mulheres de menor renda do que em mulheres de maior renda.

O percentual de insatisfação com o pré-natal de maneira geral (11,4%) encontrado pelo presente estudo foi inferior aos valores reportados em pesquisas realizadas com gestantes atendidas pelo SUS nos estados do Rio de Janeiro (26,6%)¹⁸ e de Pernambuco (26,9%)²², o que pode sinalizar uma melhor oferta geral do serviço ou uma maior facilidade de acesso. Em relação às estruturas físicas das Unidades Básicas de Saúde, o estudo de Luz et al.²³ com dados do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) verificou que as estruturas analisadas não atendiam à maioria dos padrões recomendados pelos protocolos nacionais. Foram descritas falhas na infraestrutura de parte das UBS que poderiam impactar pela baixa qualidade da atenção no pré-natal e no puerpério no Brasil, como instalações inadequadas, bem como baixo acesso a determinados equipamentos e insumos. Esses fatores são importantes para que os profissionais de saúde possam oferecer a melhor assistência possível, inclusive nos atendimentos pré-natal²⁴. Ademais, as estruturas físicas das unidades de saúde devem ser adequadas e funcionais, a fim de ser agradável à gestante e proporcionar os recursos adequados aos profissionais de saúde²⁵. O fato de 1 em cada 5 gestantes terem declarado insatisfação com as estruturas físicas das UBS em que fizeram seu pré-natal é um forte indicativo de que é necessário realizar um investimento adicional para a qualificação desses espaços.

O aspecto mais citado como insatisfatório do pré-natal foi o tempo de espera para a consulta, recorrentemente apontado na literatura como um ponto frágil da assistência em saúde. De forma semelhante ao observado no presente estudo, uma análise de dados qualitativos realizada a partir de relatos de mulheres primíparas usuárias do SUS no Paraná indicou a insatisfação das gestantes com o tempo de espera nas consultas²⁶. Adicionalmente, Andrade et al.²⁷. descreveram que as gestantes atendidas pelo SUS no município de Campo Grande (Mato Grosso do Sul) relataram dificuldades em relação ao tempo de espera para consultas e exames, o que desestimulava o retorno de tais pacientes às consultas de pré-natal. A diminuição do tempo de espera para consultas envolve encontrar um equilíbrio entre a oferta de consultas e a demanda populacional, garantindo assim um acesso satisfatório e em tempo oportuno a todos que procuram este serviço. É válido destacar que o tempo de espera para consultas é particularmente crítico para as gestantes.

Esposti et al.¹⁹ relataram que, em muitos casos, a distância entre o local da residência até o local de consulta é citada pelas gestantes como um impedimento para dar continuidade ao cuidado pré-natal, influenciando negativamente o número de consultas realizadas durante o período da gestação¹⁹. Os pontos de assistência da APS devem estar distribuídos de forma capilarizada e próxima aos usuários, a fim de melhorar tanto o acesso quanto a adesão ao pré-natal. De fato, mais de 8 em cada 10 mulheres em Santa Catarina relataram satisfação com o deslocamento necessário para as consultas. Isso é relevante pois o deslocamento excessivo pode demandar tempo e custos com transporte que acabam por limitar o acesso ao serviço²⁸,²⁹. Assim, além da capilarização, o local de instalação da unidade nos bairros deve ser bem avaliado para que não sejam criadas barreiras que dificultem o deslocamento.

O tempo de espera e o acolhimento apresentaram o maior percentual de insatisfação para mulheres pardas em relação às brancas na análise bruta. Já as mulheres pretas apresentaram mais chance de insatisfação quanto ao deslocamento quando comparada às mulheres brancas. Durante a realização das análises ajustadas, os resultados demonstraram que as mulheres pardas mantiveram o resultado da análise bruta e as pretas apresentaram mais chance de insatisfação relativa à estrutura física. Tais achados podem ser associados tanto com a UBS que as mulheres pardas e pretas tiveram acesso no pré-natal quanto à forma como a equipe de saúde lhes atendeu, que pode ter sido realizada de maneira diferenciada do atendimento das mulheres brancas.

Ao analisar a questão do acolhimento, Silva et al.³⁰. destacaram que o acesso ao pré-natal não está limitado à recepção da gestante na porta de entrada do serviço de saúde, abrangendo também a capacidade de comunicação e escuta dos profissionais de saúde. O acolhimento pode, ainda, estabelecer o vínculo entre a mulher e os profissionais de saúde, favorecendo a adesão e a continuidade do pré-natal pela gestante³¹. Esse acolhimento deve ser, portanto, baseado na humanização do cuidado, de maneira equitativa independente de diferenças socioeconômicas²⁹. Os resultados do presente estudo sugerem que as mulheres pardas apresentam mais chance de insatisfação com o acolhimento, quando comparadas com as mulheres brancas. Além disso, as mulheres com menor renda possuem mais chance de reportar insatisfação relativa à capacitação dos profissionais.

Com exceção da qualificação da equipe e da experiência global durante o pré-natal, a maior porcentagem de insatisfação esteve associada às mulheres pardas ou pretas em todos os quesitos avaliados. No Brasil, as desigualdades relativas ao pré-natal experienciado por mulheres brancas e pardas/pretas reduziram timidamente nas últimas décadas¹¹. Estas desigualdades podem estar relacionadas às barreiras geográficas, além de diferenças na oferta dos serviços de saúde seja por fatores socioeconômicos¹¹ ou racismo. Vale destacar que, no presente estudo, as discriminações relacionadas à raça/cor da pele ocorreram independente de renda e escolaridade, indicando a existência de fatores adicionais aos socioeconômicos operando nas desigualdades observadas. É possível inferir que essas diferenças de tratamento pode ocorrer como consequência do racismo estrutural premente na sociedade refletido nos serviços de saúde³².

Estudos têm demostrado que mulheres negras apresentam um número menor de consultas de pré-natal quando comparadas às brancas³³-³⁵ e, além disso, que a morbidade materna é mais comum entre mulheres negras e com baixa renda, fatores que podem estar correlacionados³⁶. Leal et al.³⁷, ao avaliar os indicadores de atenção pré-natal e parto em nível nacional, descreveram experiências de acompanhamento menos satisfatórias entre pretas e pardas. Este estudo mostrou que o funcionamento cotidiano dos serviços de saúde resulta em benefícios e oportunidades diferenciadas conforme a raça/cor da pele da mulher, indicando prejuízo às de cor de pele mais escura. Foi evidenciado, ainda, que as mulheres brasileiras pretas recebem uma dosagem menor de analgesia durante o parto, prática possivelmente associada a percepções sociais racistas de que existem diferenças biológicas supostamente intrínsecas, a depender da cor da pele³⁷.

Segundo Almeida³⁸, o racismo pode estar explicitamente presente nas relações entre profissionais e usuários, por meio da discriminação racial (racismo individual), ou de forma implícita através do racismo institucionalizado, conhecido como racismo estrutural. Este último, em particular, ultrapassa as relações interpessoais, integrando práticas institucionais (normas, padrões e comportamentos dos sujeitos) que privilegiam determinados grupos de acordo com a raça/cor da pele³⁸,³⁹. A dificuldade de compreensão destas práticas discriminatórias é comum, tanto pelas pessoas que praticam a discriminação quanto para as vítimas, tornando-se um processo involuntário que negligencia e coloca as minorias étnicas em desvantagem em diversas áreas da vida³⁹,⁴⁰. Desta forma, torna-se imprescindível que o racismo estrutural seja discutido dentro do campo da saúde, para que seja possível compreender e combater as disparidades resultantes de tal prática na área de saúde⁴¹.

A escolaridade também deve ser considerada no contexto das discussões relativas aos desfechos de saúde, inclusive no pré-natal. Isso, porque mulheres com maior escolaridade são, possivelmente, mais expostas a informações sobre seus direitos reprodutivos, apresentando também mais probabilidade de executar ações que sabem ser mais saudáveis¹². Dessa forma, a satisfação com o pré-natal pode estar relacionada ao fato de que, durante o repasse de conhecimento e atividades educativas, mulheres com mais escolaridade desenvolvem mais autonomia, tendem a fazer mais perguntas e são mais propensas a serem ouvidas por profissionais da saúde³⁸. Em contrapartida, um baixo nível de escolaridade pode estar associado ao início tardio do pré-natal e menos acesso à assistência⁴²-⁴⁴.

Os resultados do presente artigo também destacam que a maior probabilidade de insatisfação relacionada à estrutura física, ao tempo de espera, ao acolhimento e ao pré-natal de modo geral foi associada às mulheres de menor renda. Em relação às pesquisas nacionais, os dados têm demonstrado que mulheres com renda inferior a um salário mínimo tendem a apresentar menos adequação do pré-natal, quando comparadas com aquelas com renda superior a um salário mínimo¹¹,¹⁵,⁴⁰. Assim, os grupos socialmente mais vulneráveis experienciam um acesso pior aos serviços de pré-natal, influenciando no nível de satisfação das gestantes⁴⁴. Desta forma, as desigualdades no SUS devem ser enfrentadas, garantindo o funcionamento efetivo do sistema de saúde conforme as suas próprias diretrizes e princípios estabelecidos¹⁰.

Por fim, é preciso esclarecer as limitações do presente estudo. Em primeiro lugar, deve-se considerar o viés da memória, visto que as perguntas foram realizadas após o parto e se referiam ao período dos nove meses anteriores. No entanto, as perguntas se referem a vivências que tendem a não ser facilmente esquecidas. Em segundo lugar, o desfecho da gestação, seja positivo ou negativo, pode influenciar a opinião das mulheres sobre o cuidado pré-natal recebido. Em conclusão, cabe destacar que as entrevistas foram realizadas em um ambiente hospitalar público, o que pode influenciar o relato de satisfação das mulheres quanto ao pré-natal realizado também através de um serviço público. Para minimizar problemas como esse, as entrevistas com as puérperas foram realizadas em momentos e espaços reservados.

O presente estudo permitiu avaliar a satisfação das gestantes em relação ao pré-natal utilizando uma grande amostra composta por mulheres que realizaram seu pré-natal no SUS. Os dados deste estudo são importantes por mostrar que, mesmo apresentando uma porcentagem de insatisfação inferior ao encontrado em outros estados, é necessário que os gestores e equipes de saúde construam estratégias a fim de promover o acesso equitativo para o atendimento nestes serviços. Não obstante os esforços já existentes de qualificação da atenção ofertada, novas estratégias devem ser fortalecidas para contribuir com a continuidade e a ampliação do pré-natal de qualidade, visando a redução dos índices de morbimortalidade materna e infantil no país. Devido à carência de estudos analisando a avaliação subjetiva das gestantes, sugere-se que sejam realizadas novas pesquisas pertinentes a essa dimensão da assistência pré-natal do SUS, permitindo uma melhor compreensão de quais fatores adicionais modulam a avaliação realizada pelas usuárias deste serviço.

• Como citar:
  Zanlourensi CB, Tomasi Y, Saraiva SS, Boing AC, Boing AF. Desigualdades socioeconômicas na satisfação de puérperas com o pré-natal: análise de gestantes usuárias exclusivas do Sistema Único de Saúde. Cad Saúde Colet, 2024;32(4):e32040187. https://doi.org/10.1590/1414-462X202432040187
• Fonte de financiamento:
  Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Santa Catarina por meio de Edital PPSUS FAPESC/DECIT-MS/CNPq Nº 10/2015.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Dez 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  30 Abr 2020
• Aceito
  16 Jan 2022