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Acesso e acessibilidade ao rastreamento de câncer em mulheres brasileiras com lesão medulara a Artigo extraído de dissertação de mestrado “Acesso e acessibilidade ao rastreamento de câncer em mulheres brasileiras com lesão medular”. Autor: Renata Boer. Programa de Pós-graduação Enfermagem em Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Orientação: Prof.ª Dr.ª Thais de Oliveira Gozzo. Defesa em 2021.

Acceso y accesibilidad al rastreo de cáncer en mujeres brasileñas con lesión medular

Resumo

Objetivo

identificar e analisar a acessibilidade e o acesso de mulheres brasileiras com lesão medular para a realização de exames preventivos do câncer de mama e colo de útero.

Método

estudo quantitativo e transversal desenvolvido em plataforma virtual. Realizadas análises estatísticas descritivas e de associação entre as variáveis qualitativas por meio do teste exato de Fisher. Quando identificada a associação (p<0,05), foi realizada a regressão logística.

Resultados

participaram 120 mulheres brasileiras com lesão medular com idades entre 25 e 67 anos; 85,83% foram ao ginecologista após a lesão medular, 79,17% realizaram a citologia e 52,50%, a mamografia. Observou-se que as mulheres que utilizavam a saúde suplementar apresentaram maior probabilidade de terem ido ao ginecologista do que as usuárias do serviço público. Aquelas com companheiro e as de maior idade apresentaram maior probabilidade de terem realizado o exame de citologia. Para a mamografia, aquelas de maior idade e que utilizavam a saúde suplementar apresentaram maiores chances de terem realizado o exame de mamografia após a lesão medular.

Conclusão

mulheres com lesão medular buscam a realização de exames de rastreamento. Entretanto, encontram dificuldades relacionadas à estrutura física, aos equipamentos, transporte, profissionais da saúde, assim como dificuldades sociodemográficas e quanto ao serviço de saúde utilizado.

Palavras-chave:
Acesso aos Serviços de Saúde; Neoplasias; Pessoas com Deficiência; Programas de Rastreamento; Saúde da Mulher

Resumen

Objetivo

este estudio tuvo como objetivo identificar y analizar la accesibilidad y el acceso de mujeres brasileñas con lesión medular para la realización de exámenes preventivos de cáncer de mama y de cuello uterino.

Método

se desarrolló un estudio cuantitativo y transversal, realizado en un entorno virtual. Los análisis estadísticos descriptivos y la asociación entre variables cualitativas se realizaron mediante la prueba exacta de Fisher, cuando se identificó una asociación se realizó una regresión logística.

Resultados

participaron 120 mujeres brasileñas con lesión medular, la edad de las participantes varió de 25 a 67 años. Con relación al rastreo, el 85,83% de las mujeres acudió al ginecólogo tras la LM, el 79,17% se sometió a citología y el 52,50% a mamografía. Se observó que las mujeres que utilizaban un seguro médico privado tenían más probabilidades de haber visto a un ginecólogo que las usuarias del servicio público. Las que tenían pareja y mayores tenían más probabilidades de someterse a citología oncótica. Para la mamografía, las que eran mayores y que usaban un seguro médico privado tenían más probabilidades de someterse al examen después de la LM.

Conclusión

las mujeres con LM buscan pruebas de detección. Sin embargo, enfrentan dificultades relacionadas con la estructura física, equipamientos, transporte, profesionales de la salud, así como dificultades sociodemográficas relacionadas con el tipo de servicio de salud utilizado.

Palabras clave:
Accesibilidad a los Servicios de Salud; Neoplasias; Personas con Discapacidad; Salud de la Mujer; Tamizaje Masivo

Abstract

Objective

to identify and analyze the accessibility and accessibility of Brazilian women with spinal cord injury to preventive examinations for breast and cervical cancer.

Method

quantitative and cross-sectional study developed in a virtual platform. Descriptive statistical analysis was performed, as well as association analysis between qualitative variables using Fisher's exact test. When identified the association (p<0.05), logistic regression was performed.

Results

a total of 120 Brazilian women with spinal cord injury, aged between 25 and 67 years participated in the study; 85.83% visited a gynecologist after the spinal cord injury, 79.17% underwent cytology and 52.50% underwent mammography. It was observed that women who used the supplementary health plan were more likely to have visited a gynecologist than those who used the public service. Those who had a partner and were older were more likely to have undergone the cytology exam. For mammography, those who were older and who used supplementary health care were more likely to have had mammography exams after the spinal cord injury.

Conclusion

women with spinal cord injury seek screening tests. However, they encounter difficulties related to the physical structure, equipment, transportation, health professionals, as well as socio-demographic difficulties and difficulties regarding the health service used.

Keyword:
Access to Health Services; Neoplasms; Persons with Disabilities; Screening Programs; Women's Health

INTRODUÇÃO

Ações de prevenção de agravos e/ou de doenças têm maior alcance na Atenção Primária à Saúde (APS) por esta ter como objetivo a promoção à saúde, a prevenção de doenças e a reabilitação, além de ser considerada a porta de entrada preferencial ao Sistema Único de Saúde (SUS), determinando as referências e contrarreferências da população dentro do sistema de saúde.11 Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017 (BR). Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília (DF), 22 set. 2017: Seção 1: 68.

Uma das ações ofertadas pela APS é o rastreamento de doenças, entre estas, alguns tipos de câncer, em que, na atenção à saúde da mulher, se destacam os de colo de útero, de mama e de colón e reto. Estes são os três mais incidentes nas mulheres brasileiras, com estimativa, para os anos de 2020-2022, de 297.980 casos para esta população, com o câncer de mama em primeiro lugar, seguido pelo câncer de colón, e o de colo de útero na terceira posição.22 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2020: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2019.

O rastreamento de neoplasias deve ser ofertado igualmente a toda a população para maior eficácia.33 Cobigo V, Ouellette-Kuntz H, Balogh R, Leung F, Lin E, Lunsky Y. Are cervical and breast cancer screening programmes equitable? The case of women with intellectual and developmental disabilities. J Intellect Disabil Res. 2013;57(5):478-88. http://dx.doi.org/10.1111/jir.12035. PMid:23506206.
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Entretanto, diversos estudos33 Cobigo V, Ouellette-Kuntz H, Balogh R, Leung F, Lin E, Lunsky Y. Are cervical and breast cancer screening programmes equitable? The case of women with intellectual and developmental disabilities. J Intellect Disabil Res. 2013;57(5):478-88. http://dx.doi.org/10.1111/jir.12035. PMid:23506206.
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4 Horner-Johnson W, Dobbertin K, Andresen EM, Iezzoni LI. Breast and cervical cancer screening disparities associated with disability severity. Womens Health Issues. 2014;24(1):147-53. http://dx.doi.org/10.1016/j.whi.2013.10.009. PMid:24439941.
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5 Merten JW, Pomeranz JL, King JL, Moorhouse M, Wynn RD. Barriers to cancer screening for people with disabilities: a literature review. Disabil Health J. 2015;8(1):9-16. http://dx.doi.org/10.1016/j.dhjo.2014.06.004. PMid:25096629.
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-66 Shin DW, Lee JW, Jung JH, Han K, Kim SY, Choi KS et al. Disparities in cervical cancer screening among women with disabilities: a national database study in South Korea. J Clin Oncol. 2018;36(27):2778-86. http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2018.77.7912. PMid:30074846.
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apontaram que o rastreamento do câncer de mama e de colo de útero entre mulheres com deficiência apresenta baixa adesão e limitações básicas, como transporte, quando comparadas às mulheres sem deficiência.

As taxas de rastreamentos, quando ajustadas por idade, entre mulheres com e sem deficiência, no programa nacional de rastreamento para o câncer de colo de útero na Coreia do Sul, apresentaram aumento no período de 2006 a 2015 para os dois grupos. Entretanto, entre aquelas com deficiência, as taxas de rastreamento foram menores, destacando-se que quanto maior a gravidade da deficiência, menores as taxas de realização dos exames preventivos.66 Shin DW, Lee JW, Jung JH, Han K, Kim SY, Choi KS et al. Disparities in cervical cancer screening among women with disabilities: a national database study in South Korea. J Clin Oncol. 2018;36(27):2778-86. http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2018.77.7912. PMid:30074846.
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Além de baixas taxas de rastreamento, mulheres com deficiência enfrentam inúmeras dificuldades no acesso aos exames, como a inadequação da estrutura física, a condição financeira, o deslocamento, o baixo nível de escolaridade e a falta de conhecimento sobre os exames por parte das mulheres, dos familiares/cuidadores e dos profissionais da saúde,77 Boer R, Gozzo TO. Rastreamento de câncer em mulheres com deficiência: uma revisão integrativa. Acta Fisiatr. 2019;26(3):157-63. dados que demonstram um problema persistente e que não afeta apenas as mulheres com deficiência, mas todas as pessoas com deficiência.

Ao considerar a ampla variedade de deficiências, para este estudo, optou-se pela lesão medular (LM), pois a prevalência global desta deficiência varia de 236 a 1.298 casos por milhão de habitantes, com tendência mundial de aumentos dos casos.88 Furlan JC, Sakakibara BM, Miller WC, Krassioukov AV. Global incidence and prevalence of traumatic spinal cord injury. Can J Neurol Sci. 2013;40(4):456-64. http://dx.doi.org/10.1017/S0317167100014530. PMid:23786727.
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Os dados brasileiros são imprecisos, mas trazem uma estimativa de 130 mil indivíduos com LM e uma incidência aproximada de dez mil casos novos por ano.99 Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégias e Departamento de Atenção Especializada. Diretrizes de atenção à pessoa com lesão medular. Brasília, DF: MS; 2013.

10 De França ISX, Coura AS, Sousa FS, Almeida PC, Pagliuca LMF. Quality of life in patients with spinal cord injury. Rev Gaúcha Enferm. 2013;34(1):155-63. PMid:23781737.
-1111 Schoeller SD, Martini AC, Forner S, Sader LT, Nogueira GC. Knowing to care: characterization of individuals with spinal cord injury treated at a rehabilitation center. Fisioter Mov. 2015;28(1):77-83. http://dx.doi.org/10.1590/0103-5150.028.001.AO08.
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A LM é considerada como um dos eventos incapacitantes mais graves e devastadores que podem atingir uma pessoa, que, frequentemente, apresenta complicações secundárias, comorbidades múltiplas e deficiências significativas ao longo da vida. A literatura expõe que estas pessoas encontram barreiras no acesso à APS devido às mesas de exames inadequadas, à dificuldade com o transporte, ao espaço dos consultórios inapropriados para acomodar dispositivos de mobilidade, às barreiras estruturais como as escadas e à indisponibilidade de elevadores.1212 Lofters A, Chaudhry M, Slater M, Schuler A, Milligan J, Lee J et al. Preventive care among primary care patients living with spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2019;42(6):702-8. http://dx.doi.org/10.1080/10790268.2018.1432308. PMid:29424661.
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Soma-se a isso, frequentemente, a falta da inclusão de cuidados preventivos, com maior valorização dos cuidados agudos. Pessoas com LM podem até ser encaminhadas aos serviços de emergência para cuidados de rotina devido às questões de acesso.1212 Lofters A, Chaudhry M, Slater M, Schuler A, Milligan J, Lee J et al. Preventive care among primary care patients living with spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2019;42(6):702-8. http://dx.doi.org/10.1080/10790268.2018.1432308. PMid:29424661.
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Acesso e acessibilidade são abordados no Brasil desde a Constituição da República Federativa (CF) de 1988, que é considerada o marco inicial para o reconhecimento do direito à saúde de toda a população brasileira e dever do Estado de garanti-la, por intermédio de políticas econômicas e sociais, a fim de reduzir o risco de doenças e focar em ações de promoção, proteção e recuperação da saúde de todos. A CF também garantiu a criação do SUS e, dessa forma, passou a ser necessária uma legislação que esclarecesse como adequar as orientações para a realidade do Brasil.1313 Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado Federal; 1988.

Somam-se à CF a Lei Orgânica da Saúde nº 8.080 e a nº 8.142 de 1990, que passaram a regulamentar o SUS no território brasileiro, com princípios e diretrizes que garantem atendimento universal, público, igualitário, participativo, descentralizado e integral.1414 Lei n. 8.080 de 19 de setembro de 1990. (BR). Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União [periódico na internet], Brasília (DF), 20 set 1990 [citado 17 fev. 2022]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm
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,1515 Lei n. 8.142 de 28 de dezembro de 1990. (BR). Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde - SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União [periódico na internet], Brasília (DF), 31 dez 1990 [citado 17 fev. 2022]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8142.htm.
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Em relação à APS no país, a portaria que está em vigor e aprova a Política Nacional da Atenção Básica (PNAB) é a de nº 2.436 de 2017, que estimula estratégias para minimizar a desigualdade e “evitar exclusão social de grupos que possam vir a sofrer estigmatização ou discriminação, de maneira que impacte na autonomia e na situação de saúde” (Parágrafo 4º).1616 Portaria n 2.436 de 21 de setembro de 2017. (BR). Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União [periódico na internet], Brasília (DF), 22 set 2017 [citado 17 fev. 2022]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
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Estas legislações citam o acesso e a acessibilidade, porém apresentam definições distintas. Por isso, neste estudo, o termo acesso será definido como um componente da organização dos sistemas de saúde e refere-se ao meio pelo qual a pessoa dá entrada ao sistema e a sua continuidade do processo de tratamento.1717 Andersen R, Newman JF. Societal and individual determinants of medical care utilization in the United States. Milbank Q. 2005;83(4):1-28. http://dx.doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005.00428.x.
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Para o termo acessibilidade, foi utilizada a definição de Donabedian (1973) para quem a acessibilidade é um dos aspectos da oferta de serviços, produção e resolução das necessidades da população, dividindo-a em duas classes: sócio-organizacional (características dos recursos ofertados, que facilitam ou dificultam, às pessoas, a chegada ao atendimento) e geográfica (refere-se à simples observação de que o espaço cria resistência ao movimento e que esta pode ser medida pela distância, tempo e custo de viagem).1818 Donabedian A. Aspects of medical care administration. Boston: Harvard University Press; 1973.

Dessa forma, o objetivo deste estudo foi identificar e analisar a acessibilidade e o acesso de mulheres brasileiras com LM para a realização de exames preventivos para o câncer de mama e colo de útero. Justifica-se sua realização pela lacuna no conhecimento77 Boer R, Gozzo TO. Rastreamento de câncer em mulheres com deficiência: uma revisão integrativa. Acta Fisiatr. 2019;26(3):157-63. sobre a acessibilidade para o rastreamento do câncer em mulheres brasileira com LM, além de contribuir para uma assistência à saúde equânime, eficaz e integral a essas mulheres, visando a amenizar as barreiras encontradas no acesso a esses exames.

MÉTODO

Tipo de estudo

Estudo quantitativo e transversal.

População e local de estudo

O estudo foi realizado em parceria com o Núcleo de Pesquisa e Atenção em Reabilitação Neuropsicomotora (Neurorehab) da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, o qual possui um banco de dados com voluntários de todo o Brasil para pesquisas sobre LM.

Em janeiro de 2020, havia 284 mulheres cadastradas no referido núcleo. Destas, foram excluídas 22 por apresentarem idade inferior a 25 anos, sendo enviados convites para 262 mulheres. Adicionalmente, a partir destas, foi utilizada a técnica snowball (bola de neve) para o recrutamento de outras participantes, além da divulgação do estudo nas redes sociais de grupos específicos para pessoas com LM.

Critérios de inclusão

Foram considerados como critérios de inclusão: ser brasileira; apresentar LM traumática ou não traumática; idade a partir de 25 anos e acesso à internet.

De acordo com as recomendações do Ministério da Saúde,1919 Instituto Nacional do Câncer. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA; 2016. o início do rastreamento do câncer de colo de útero entre as mulheres é a partir dos 25 anos idade, justificando a idade como critério de inclusão.

Coleta de dados

Para avaliar a acessibilidade das mulheres com LM aos exames de rastreamento de câncer, foi elaborado um formulário para este estudo, baseado na literatura científica,2020 Ferreira SMA. Controle do câncer de mama no município de Ribeirão Preto, SP: panorama das ações na perspectiva das usuárias [tese]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo; 2016.

21 Nandam N, Gaebler-Spira D, Byrne R, Wolfman J, Reis JP, Hung CW et al. Breast cancer screening in women with cerebral palsy: Could care delivery be improved? Disabil Health J. 2018;11(3):435-41. http://dx.doi.org/10.1016/j.dhjo.2018.02.002. PMid:29500093.
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-2222 Fang WH, Yen CF, Hu J, Lin JD, Loh CH. The utilization and barriers of Pap smear among women with visual impairment. Int J Equity Health. 2016;15:65. http://dx.doi.org/10.1186/s12939-016-0354-4. PMid:27068132.
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submetido à validação de forma e de conteúdo por comitê de três especialistas com domínio da temática de LM e/ou saúde da mulher na Atenção Básica. O convite e o envio das considerações foram feitos via e-mail. O formulário não foi submetido ao pré-teste com a população estudada, o que pode ter gerado um viés de informação.

A versão final do formulário continha 47 perguntas quantitativas e qualitativas, contemplando informações como dados pessoais sobre a LM, consulta ginecológica, realização de citologia, exame clínico das mamas e mamografia, além de abordar sobre a periodicidade e a estrutura física dos locais. Em seguida, ele foi transcrito para a plataforma online Survey Monkey.

A coleta dos dados ocorreu de janeiro a maio de 2020. Para isso, foi enviado o link com o convite de participação da pesquisa por correio eletrônico e/ou aplicativo de mensagens para 262 mulheres elegíveis no Núcleo de Pesquisa Neurorehab de acordo com os critérios de inclusão. Foram realizadas três tentativas de contato com cada mulher e as que aceitaram participar responderam ao formulário online.

Análise de dados

Os dados foram armazenados em planilha do Excel e analisados pelo software estatístico SAS, realizando-se a estatística descritiva dos dados.

Para avaliar a associação, foram comparadas a consulta com ginecologista, a realização de citologia e a mamografia após a LM com as variáveis: estado de residência, estado civil, cor, escolaridade, ocupação, renda, auxílio nos cuidados diários, grau de LM e tipo de sistema de saúde utilizado. Os dados foram submetidos ao teste exato de Fisher. Quando identificada a associação (p<0,05), a quantificação dessa associação foi mensurada por meio de modelos de regressão logística em que se calculou o Odds ratio bruto com seus respectivos intervalos de confiança de 95%.

Aspectos éticos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, sob o Parecer nº 3.502.934/2019, segundo as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos contidas na Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Todas as participantes, ao aceitarem responder ao formulário, estavam de acordo com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), o qual poderia ser enviado via correio quando solicitado.

RESULTADOS

Foram incluídas 120 mulheres de 18 Estados brasileiros, sendo São Paulo o mais frequente (41,7%). A idade variou de 25 a 67 anos, com média de idade de 42,30 anos (DP=10,11), e a faixa etária predominante foi de 36 a 45 anos (34,2%). Em relação ao estado civil, 56,7% não tinham companheiro; 70% consideravam-se de cor branca; 26,7% referiram escolaridade até a pós-graduação e 24,2% tinham Ensino Superior completo. Quanto à ocupação, 45,8% das participantes eram aposentadas/pensionistas e 36,7% apresentavam renda de acima de um até três salários-mínimos (Tabela 1).

Tabela 1
Distribuição das mulheres segundo idade, estado, região do país, estado civil, cor, escolaridade, ocupação e renda (n=120). Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2021.

Das participantes, 60,8% apresentavam LM traumática e, destas, 34,2% tiveram como causa da lesão o acidente de trânsito. A paraplegia foi referida por 64,2% das mulheres e 26,7% eram tetraplégicas. Quanto a receber auxílio de outra pessoa para realizar as atividades do dia a dia, 59,2% das mulheres responderam afirmativamente, sendo que, para 31%, era o marido e, para 29,6%, a mãe. Sobre a assistência à saúde, 51,7% utilizavam a saúde suplementar, 46,7%, o sistema público e 1,7%, o particular.

Após a ocorrência da LM, 85,8% das mulheres foram ao ginecologista e 63,3% referiram, pelo menos, uma vez ao ano. Quanto à coleta da citologia oncótica, 79,2% a realizaram após a LM e 50% destas mulheres realizaram no ano anterior à coleta de dados deste estudo (2019), (Tabela 2).

Tabela 2
Distribuição das mulheres segundo ida ao ginecologista, realização da citologia, última coleta da citologia, frequência, realização de mamografia, último ano que realizou mamografia e frequência (n=120). Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2021.

Quando questionadas sobre a mamografia, 52,5% realizaram o exame após a LM, 35% realizaram o último exame em 2019 e 30% realizam uma vez ao ano (Tabela 2). Após a LM, 68,3% das mulheres tiveram suas mamas examinadas por um profissional da saúde e, para 53,3%, o exame clínico das mamas ocorreu, pelo menos, uma vez ao ano, sendo que 46,67% relataram que a última vez foi em 2019.

As mulheres citaram dificuldades para os dois exames de rastreamento: equipamento sem adaptação; profissionais da saúde despreparados; falta de acessibilidade; transporte/locomoção; utilizar o SUS; problemas pessoais e não poder entrar com acompanhante para auxílio. Referente às facilidades: profissionais da saúde capacitados; acesso e acessibilidade; apoio da família; mamógrafo acessível; utilizar saúde suplementar; consultório acessível; coleta de exames em casa; transporte e ser casada (Tabela 3).

Tabela 3
Dificuldades e facilidades citadas pelas participantes para a realização da citologia e mamografia. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2021.

Foram comparadas a consulta com ginecologista e a realização de citologia, mamografia e exame clínico das mamas após a LM com as variáveis: estado de residência, estado civil, cor, escolaridade, ocupação, renda, auxílio nos cuidados diários, grau de LM e tipo de sistema de saúde utilizado. Estão apresentados na tabela 4 os resultados do teste exato de Fisher das associações entre as variáveis qualitativas.

Tabela 4
Apresentação dos resultados do Teste Exato de Fisher das associações entre as variáveis qualitativas. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2021.

Para a regressão logística, foram utilizadas as mesmas variáveis (Tabela 5), e os resultados demonstraram que mulheres que utilizaram a saúde suplementar apresentaram maior probabilidade de terem consultado com ginecologista do que as usuárias do SUS.

Tabela 5
Apresentação dos resultados das regressões logísticas. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2021.

Para o exame de citologia, mulheres com companheiro apresentaram maior probabilidade de terem coletado o exame em relação às mulheres sem companheiro, assim como mulheres com maior idade apresentaram maior probabilidade de serem submetidas à citologia, porém, não se pode afirmar quanto, pois o intervalo de confiança não foi significativo (Tabela 5).

Referente ao exame clínico das mamas, mulheres com maior idade apresentaram quatro vezes mais chances de terem as mamas examinadas do que as mais jovens. Aquelas com maior renda apresentaram maior chance de terem as mamas examinadas, porém, com os valores do intervalo de confiança não tendo significância estatística, não se pode afirmar o quanto a renda interfere na realização deste procedimento. Quanto à mamografia, mulheres mais velhas apresentaram 24 vezes mais chances do que as mulheres mais novas de terem realizado mamografia após a LM (Tabela 5).

Quanto ao tipo de serviço de saúde, as mulheres que utilizavam a saúde suplementar apresentaram quatro vezes mais chances de serem submetidas ao exame clínico das mamas do que as usuárias do SUS, além de terem duas vezes mais chances de realizarem a mamografia após a LM do que aquelas que utilizavam o SUS. Quanto à citologia, as usuárias da saúde suplementar apresentaram duas vezes mais chances de realizarem o exame do que as que utilizam o sistema público de saúde (Tabela 5).

DISCUSSÃO

Com os resultados deste estudo, observou-se que 52,5% das mulheres realizaram mamografia e 79,2%, a citologia após a LM. Entretanto, apesar de buscarem os exames de rastreamento de neoplasias, encontraram dificuldades no acesso e na acessibilidade, sendo considerado um fator para assistência à saúde ineficaz e inadequada, dado que corrobora a revisão da literatura, que identifica a mesma lacuna para mulheres com diferentes deficiências.77 Boer R, Gozzo TO. Rastreamento de câncer em mulheres com deficiência: uma revisão integrativa. Acta Fisiatr. 2019;26(3):157-63.

Destaca-se que estudo americano, que explorou a associação entre o câncer e a presença de deficiência, apontou que pessoas com deficiência apresentaram taxas mais elevadas de câncer quando comparadas com aquelas sem deficiência e, em geral, recebem o diagnóstico da doença em estágios mais avançados.2323 Iezzoni LI, Rao SR, Agaronnik ND, El-Jawahri A. Associations between disability and breast or cervical cancers, accounting for screening disparities. Med Care. 2021;59(2):139-47. http://dx.doi.org/10.1097/MLR.0000000000001449. PMid:33201087.
http://dx.doi.org/10.1097/MLR.0000000000...
Em outro estudo americano, que analisou dados de programas naquele país que oferecem serviços de assistência médica, foi identificado que mulheres com LM são menos propensas, estatisticamente, a aderir às recomendações dos exames de rastreamento para câncer de mama e colo de útero quando comparadas às mulheres sem LM,2424 Xu X, Mann JR, Hardin JW, Gustafson E, McDermott SW, Deroche CB. Adherence to US Preventive Services Task Force recommendations for breast and cervical cancer screening for women who have a spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2017;40(1):76-84. http://dx.doi.org/10.1080/10790268.2016.1153293. PMid:27077580.
http://dx.doi.org/10.1080/10790268.2016....
o que reforça a importância do rastreamento de câncer entre estas pessoas.

Dentre as inúmeras barreiras encontradas pelas mulheres com LM para acessar os exames de rastreamento de câncer, estão os determinantes sociais. Esses determinantes contribuem, significativamente, para a condição de saúde da população e incluem educação, renda, acesso a cuidados de saúde, transporte, entre outros, e são relevantes para as pessoas com deficiências.2525 Andresen EM, Peterson-Besse JJ, Krahn GL, Walsh ES, Horner-Johnson W, Iezzoni LI. Pap, mammography, and clinical breast examination screening among women with disabilities: a systematic review. Womens Health Issues. 2013;23(4):205-14. http://dx.doi.org/10.1016/j.whi.2013.04.002. PMid:23816150.
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,2626 World Health Organization. Social determinants of health [Internet]. 2013 [citado 17 abr. 2022]. Disponível em: http://www.who.int/social_determinants/en/.
http://www.who.int/social_determinants/e...

A condição financeira das mulheres com deficiência interfere na realização de exames de rastreamento, como o exame clínico das mamas, a mamografia e a citologia, sendo que aquelas com maiores rendas apresentaram maior probabilidade de realizar os exames.2727 Sakellariou D, Rotarou ES. Utilisation of mammography by women with mobility impairment in the UK: secondary analysis of cross-sectional data. BMJ Open. 2019;9(3):e024571. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-024571. PMid:30878981.
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28 Yen SM, Kung PT, Tsai WC. Mammography usage with relevant factors among women with mental disabilities in Taiwan: a nationwide population-based study. Res Dev Disabil. 2015;37:182-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.ridd.2014.10.052. PMid:25483378.
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-2929 Yen SM, Kung PT, Tsai WC. Sociodemographic characteristics and health-related factors affecting the use of Pap smear screening among women with mental disabilities in Taiwan. Res Dev Disabil. 2015;36C:491-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.ridd.2014.10.040. PMid:25462509.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ridd.2014.10...

Apesar de, no Brasil, o acesso à saúde ser gratuito e de o SUS oferecer os exames de rastreamento, as mulheres com LM que utilizam a saúde suplementar apresentam maiores oportunidades de realização do rastreamento. Na Inglaterra, onde os exames de rotina para rastreamento de câncer também são gratuitos, a participação de mulheres com deficiência é reduzida e o tipo de deficiência apresentada também interfere na realização,3030 Floud S, Barnes I, Verfürden M, Kuper H, Gathani T, Blanks RG et al. Disability and participation in breast and bowel cancer screening in England: a large prospective study. Br J Cancer. 2017;117(11):1711-4. http://dx.doi.org/10.1038/bjc.2017.331. PMid:28972966.
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dados corroborados por estudos que apontaram que mulheres com deficiência e sem seguro de saúde eram menos prováveis de realizar a citologia44 Horner-Johnson W, Dobbertin K, Andresen EM, Iezzoni LI. Breast and cervical cancer screening disparities associated with disability severity. Womens Health Issues. 2014;24(1):147-53. http://dx.doi.org/10.1016/j.whi.2013.10.009. PMid:24439941.
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,31 e a31 Sakellariou D, Rotarou ES. Utilisation of cancer screening services by disabled women in Chile. PLoS One. 2017;12(5):e0176270. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0176270. PMid:28459874.
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mamografia.44 Horner-Johnson W, Dobbertin K, Andresen EM, Iezzoni LI. Breast and cervical cancer screening disparities associated with disability severity. Womens Health Issues. 2014;24(1):147-53. http://dx.doi.org/10.1016/j.whi.2013.10.009. PMid:24439941.
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,3131 Sakellariou D, Rotarou ES. Utilisation of cancer screening services by disabled women in Chile. PLoS One. 2017;12(5):e0176270. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0176270. PMid:28459874.
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,3232 Ramjan L, Cotton A, Algoso M, Peters K. Barriers to breast and cervical cancer screening for women with physical disability: a review. Women Health. 2016;56(2):141-56. http://dx.doi.org/10.1080/03630242.2015.1086463. PMid:26325597.
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Quanto à escolaridade, os resultados deste estudo não confirmam nenhuma associação, porém demonstram que a taxa de realização dos exames aumenta de acordo com o nível educacional, corroborando outros estudos.44 Horner-Johnson W, Dobbertin K, Andresen EM, Iezzoni LI. Breast and cervical cancer screening disparities associated with disability severity. Womens Health Issues. 2014;24(1):147-53. http://dx.doi.org/10.1016/j.whi.2013.10.009. PMid:24439941.
http://dx.doi.org/10.1016/j.whi.2013.10....
,2727 Sakellariou D, Rotarou ES. Utilisation of mammography by women with mobility impairment in the UK: secondary analysis of cross-sectional data. BMJ Open. 2019;9(3):e024571. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-024571. PMid:30878981.
http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-0...

28 Yen SM, Kung PT, Tsai WC. Mammography usage with relevant factors among women with mental disabilities in Taiwan: a nationwide population-based study. Res Dev Disabil. 2015;37:182-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.ridd.2014.10.052. PMid:25483378.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ridd.2014.10...
-2929 Yen SM, Kung PT, Tsai WC. Sociodemographic characteristics and health-related factors affecting the use of Pap smear screening among women with mental disabilities in Taiwan. Res Dev Disabil. 2015;36C:491-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.ridd.2014.10.040. PMid:25462509.
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Além disso, mulheres com deficiência, que não sabem ler e escrever, apresentam chances significativamente menores de realizar a citologia.3333 Bussière C, Le Vaillant M, Pelletier-Fleury N. Screening for cervical cancer: what are the determinants among adults with disabilities living in institutions? Findings from a National Survey in France. Health Policy. 2015;119(6):794-801. http://dx.doi.org/10.1016/j.healthpol.2015.02.004. PMid:25747512.
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Diversos estudos44 Horner-Johnson W, Dobbertin K, Andresen EM, Iezzoni LI. Breast and cervical cancer screening disparities associated with disability severity. Womens Health Issues. 2014;24(1):147-53. http://dx.doi.org/10.1016/j.whi.2013.10.009. PMid:24439941.
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,2727 Sakellariou D, Rotarou ES. Utilisation of mammography by women with mobility impairment in the UK: secondary analysis of cross-sectional data. BMJ Open. 2019;9(3):e024571. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-024571. PMid:30878981.
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,3131 Sakellariou D, Rotarou ES. Utilisation of cancer screening services by disabled women in Chile. PLoS One. 2017;12(5):e0176270. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0176270. PMid:28459874.
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,3434 Pearson J, Payne D, Yoshida K, Garrett N. Access to and engagement with cervical and breast screening services for women with disabilities in Aotearoa New Zealand. Disabil Rehabil. 2020;15:1-12. PMid:32931340. corroboraram os resultados encontrados de que mulheres com deficiência e sem companheiro apresentam menor probabilidade de realizar a citologia e/ou a mamografia em comparação àquelas com companheiro. A presença do companheiro e/ou de familiar/cuidador indica rede social de suporte, que pode encorajar e acompanhar a mulher na realização dos exames de rastreamento.

Além dos determinantes sociais, o transporte foi citado como um dificultador para o acesso ao serviço de saúde, dado também destacado em estudos internacionais.3030 Floud S, Barnes I, Verfürden M, Kuper H, Gathani T, Blanks RG et al. Disability and participation in breast and bowel cancer screening in England: a large prospective study. Br J Cancer. 2017;117(11):1711-4. http://dx.doi.org/10.1038/bjc.2017.331. PMid:28972966.
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,3535 Sakellariou D, Anstey S, Gaze S, Girt E, Kelly D, Moore B et al. Barriers to accessing cancer services for adults with physical disabilities in England and Wales: an interview-based study. BMJ Open. 2019;9(6):e027555. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-027555. PMid:31248925.
http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-0...
,3636 Kilic A, Tastan S, Guvenc G, Akyuz A. Breast and cervical cancer screening for women with physical disabilities: a qualitative study of experiences and barriers. J Adv Nurs. 2019;75(9):1976-86. http://dx.doi.org/10.1111/jan.14048. PMid:31087581.
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Associados a isso, problemas com a estrutura dos serviços de saúde e a falta de equipamentos adaptados para pessoas com deficiência também foram relatados.3636 Kilic A, Tastan S, Guvenc G, Akyuz A. Breast and cervical cancer screening for women with physical disabilities: a qualitative study of experiences and barriers. J Adv Nurs. 2019;75(9):1976-86. http://dx.doi.org/10.1111/jan.14048. PMid:31087581.
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A infraestrutura dos serviços públicos de saúde no país é de responsabilidade das três esferas de governo brasileiro.11 Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017 (BR). Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília (DF), 22 set. 2017: Seção 1: 68. Entretanto, observa-se a não adequação da estrutura física de UBS no Brasil, como demonstrou um estudo que analisou o acesso e a acessibilidade de 30.346 UBS nas diferentes regiões do país. Constatou-se que 21,7% dessas UBS não apresentavam a estrutura determinada pelo Ministério da Saúde, apontando-se a falta de corrimão (19,6%) e do piso tátil (24,1%), No entanto, 87,1% possuem sinalização para acesso dos usuários e 77,3% apresentam estrutura externa adaptada para a cadeira de rodas.3939 Pinho E, da Cunha T, Lemos M, Ferreira G, Lourenção L, Pinheiro H et al. Acesso e acessibilidade na atenção primária à saúde no Brasil. Enfermagem em Foco. 2020;11(2). http://dx.doi.org/10.21675/2357-707X.2020.v11.n2.3449.
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A falta de conhecimento dos profissionais da saúde sobre a importância do rastreamento, sobre técnicas e abordagem para movimentar pessoas com deficiência foi mais uma barreira apontada nesta e em outras pesquisas.3535 Sakellariou D, Anstey S, Gaze S, Girt E, Kelly D, Moore B et al. Barriers to accessing cancer services for adults with physical disabilities in England and Wales: an interview-based study. BMJ Open. 2019;9(6):e027555. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-027555. PMid:31248925.
http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-0...
,3636 Kilic A, Tastan S, Guvenc G, Akyuz A. Breast and cervical cancer screening for women with physical disabilities: a qualitative study of experiences and barriers. J Adv Nurs. 2019;75(9):1976-86. http://dx.doi.org/10.1111/jan.14048. PMid:31087581.
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Associa-se a isso à falta de comunicação entre o profissional e a pessoa com deficiência, a qual favorece a condição de impotência e submissão,3535 Sakellariou D, Anstey S, Gaze S, Girt E, Kelly D, Moore B et al. Barriers to accessing cancer services for adults with physical disabilities in England and Wales: an interview-based study. BMJ Open. 2019;9(6):e027555. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-027555. PMid:31248925.
http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-0...
,3636 Kilic A, Tastan S, Guvenc G, Akyuz A. Breast and cervical cancer screening for women with physical disabilities: a qualitative study of experiences and barriers. J Adv Nurs. 2019;75(9):1976-86. http://dx.doi.org/10.1111/jan.14048. PMid:31087581.
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indo na contramão do cuidado integral, uma das premissas do SUS. Deve-se buscar assegurar boa ambiência, integração com a população local, instalações adequadas e profissionais qualificados, tendo em vista garantir acessibilidade ao maior número possível de pessoas, independentemente de suas características e limitações.3939 Pinho E, da Cunha T, Lemos M, Ferreira G, Lourenção L, Pinheiro H et al. Acesso e acessibilidade na atenção primária à saúde no Brasil. Enfermagem em Foco. 2020;11(2). http://dx.doi.org/10.21675/2357-707X.2020.v11.n2.3449.
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Barreiras pessoais também foram apontadas pelas participantes para a não realização do rastreamento, sendo que muitas justificam que não fazem os exames por constrangimento, ansiedade, falta de informação, por não os considerar necessários, visto que não apresentavam sintomas ou histórico de câncer na família. Em estudo turco,3636 Kilic A, Tastan S, Guvenc G, Akyuz A. Breast and cervical cancer screening for women with physical disabilities: a qualitative study of experiences and barriers. J Adv Nurs. 2019;75(9):1976-86. http://dx.doi.org/10.1111/jan.14048. PMid:31087581.
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os resultados demonstraram essa lacuna de conhecimento sobre os programas de rastreamento, porém, ao acessarem as informações, as mulheres manifestaram o desejo de realizá-los.

Em síntese, para diminuir as diferenças no atendimento e nas taxas de rastreamento de pessoas com deficiência, a disponibilidade de mais equipamentos médicos acessíveis a essas pessoas será o recurso que ajudará na melhoria dos atendimentos e no acesso aos serviços de saúde, juntamente com a dedicação contínua de prover equidade e qualidade do atendimento de saúde às pessoas com deficiência.4040 Iezzoni LI, Pendo E. Accessibility of medical diagnostic equipment - implications for people with disability. N Engl J Med. 2018;378(15):1371-3. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMp1800606. PMid:29641961.
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São limitações que podem ser consideradas para esta pesquisa: não foi realizado pré-teste do formulário; apenas mulheres que possuem acesso à internet puderam participar do estudo; o tamanho da amostra, pois, embora a coleta de dados tenha sido realizada em uma plataforma com mulheres com LM de vários Estados brasileiros, juntamente com a técnica snowball, a adesão das convidadas foi baixa; como não foram coletados dados de mulheres sem deficiência, não foi possível comparar quem participa mais dos programas de rastreamento, mulheres com ou sem deficiência.

CONCLUSÃO

Diante dos resultados encontrados nesta pesquisa, conclui-se que mulheres com LM buscam a realização de exames de rastreamento de neoplasias. Entretanto, deve-se destacar que as usuárias do SUS têm mais dificuldade na realização de citologias e mamografias, além do exame clínico das mamas.

Outro ponto de destaque foram as barreiras de acesso e de acessibilidade encontradas pelas mulheres, independentemente do serviço de saúde utilizado. Essas barreiras vão desde o cuidador, passando pelo transporte, estrutura física, até a falta de capacitação dos profissionais de saúde no atendimento desse público.

Por fim, os achados podem direcionar os profissionais da saúde para o atendimento integral da saúde destas mulheres, observando-as além da LM. Principalmente, a área da Enfermagem, nas atividades realizadas na APS, pode atuar na elaboração e implementação de planos de cuidados e de educação em saúde acerca da prevenção e do rastreamento de cânceres de colo de útero e mama por meio das consultas de Enfermagem, realização de grupos temáticos com a comunidade e atuação junto aos agentes comunitários de saúde.

  • a
    Artigo extraído de dissertação de mestrado “Acesso e acessibilidade ao rastreamento de câncer em mulheres brasileiras com lesão medular”. Autor: Renata Boer. Programa de Pós-graduação Enfermagem em Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Orientação: Prof.ª Dr.ª Thais de Oliveira Gozzo. Defesa em 2021.

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EDITOR CIENTÍFICO

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    19 Dez 2022
  • Data do Fascículo
    2022

Histórico

  • Recebido
    17 Dez 2021
  • Aceito
    28 Maio 2022
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