Simetria das medidas timpanométricas e as respostas das emissões otoacústicas transientes em neonatos

Resumos

OBJETIVO:  verificar a ocorrência de simetria maior ou igual à 70%, entre as orelhas, comparando os resultados da timpanometria nas frequências de 226 e 1000Hz com as respostas das emissões otoacústicas em neonatos.

MÉTODOS:  foram avaliados 39 neonatos, em média com 60 horas de vida, sendo 20 do sexo feminino e 19 do sexo masculino. Cada recém-nascido foi submetido à avaliação timpanométrica com as sondas de 226 e 1000 Hz, e avaliação das emissões otoacústicas transientes em ambas as orelhas. Os resultados foram submetidos a testes estatísticos.

RESULTADOS:   na análise da amostra pode-se observar ocorrência de simetria <70% nas respostas das emissões otoacústicas em 74,4% do total de neonatos. Por outro lado, na timpanometria, houve uma maior ocorrência de simetria ≥ 70%, tanto para sonda de 226 quanto para 1000Hz (76,9% e 84,6%, respectivamente). No que diz respeito ao gênero e orelha, as diferenças encontradas em cada teste não foram significantes, embora tenha sido observada maior amplitude de respostas de emissões otoacústicas na orelha direita.

CONCLUSÃO:   os resultados sugerem haver simetria no sistema auditivo em sua porção mais periférica, e início de assimetrias a partir da cóclea.

Emissões Otoacústicas Espontâneas; Testes de Impedância Acústica; Recém-Nascido; Audiologia

PURPOSE:  to determine the occurrence of symmetry ≥ 70% between the ears, comparing the results of 226- and 1000-Hz tympanograms with otoacoustic emissions in neonates.

METHODS:  thirty-nine neonates (20 female and 19 male) were evaluated at an average age of 60 hours. Each newborn underwent 226- and 1000-Hz probe tone tympanometry and evaluation of the transient-evoked otoacoustic emissions in both ears. The results were subjected to statistical tests.

RESULTS:   occurrence of symmetry < 70% was observed in otoacoustic emissions for 74.4% of the neonates. Tympanometry produced a greater occurrence of symmetry ≥ 70% for both the 226- and 1000-Hz probe tones (76.9% and 84.6%, respectively). With regard to gender and ear, the differences in each test were not significant, although greater otoacoustic emission amplitude was observed for the right ear.

CONCLUSION:   the results suggest symmetry in the auditory system in its most peripheral portion, and asymmetries begin to occur from the cochlea.

Spontaneous otoacoustic emissions; Acoustic Impedance Tests; Newborn; Audiology

Introdução

A deficiência auditiva logo no início da vida pode interferir no desenvolvimento da criança em vários aspectos, tais como linguísticos, cognitivos, psicossociais, acadêmicos, entre outros. Por esse motivo, são necessários meios que avaliem precocemente a integridade do sistema auditivo^{1 - 4}.

O registro das Emissões Otoacústicas Transientes (EOAT) é um método capaz de avaliar a função pré-neural da cóclea, principalmente das células ciliadas externas, sendo então, uma excelente ferramenta na detecção de perda auditiva coclear de grau moderado à severo^{5 - 8}.

Para que seja eficaz a captação das EOAT, é importante que a orelha média esteja em condições adequadas e que o meato acústico externo não esteja com resíduo de líquido amniótico. O tamanho do meato acústico externo também deve ser um aspecto considerado, visto que em neonatos são observadas respostas de maior amplitude pelo fato destes apresentarem o volume do meato pequeno^{7 , 9 - 13}.

Medidas de imitância acústica são utilizadas para avaliar as condições da orelha média em geral. Por meio destas, é possível obter a curva timpanométrica, que é o registro da mobilidade do sistema tímpano-ossicular frente a uma variação de pressão, e desta forma, descartar ou confirmar qualquer alteração de orelha média¹⁴.

Considerando que tais alterações podem dificultar a captação das EOAT, a análise da curva timpanométrica, por possibilitar a identificação de comprometimento de orelha média que pode alterar o resultado das EOAT, torna-se um método complementar à avaliação auditiva¹⁵; recomenda-se a avaliação imitanciométrica sempre antes da EOAT, com esta finalidade⁸.

A literatura sugere que medidas de imitanciometria com tom de sonda de 226Hz em neonatos pode fornecer dados de curva timpanométrica normal mesmo em lactentes com alterações de orelha média e externa. Sendo assim, torna-se necessária a aplicação do tom de sonda de 1000Hz em conjunto para que se possa ter maior confiabilidade dos resultados^{16 , 17}. É possível observar melhores resultados na imitanciometria realizada com tom de sonda de 1000Hz, em relação aos tons de sonda de 226 e 678Hz¹.

Apesar de toda esta relação entre ambos os testes descritos acima, há evidências na literatura de que o sistema auditivo funcione de forma assimétrica.No sistema nervoso auditivo central, o hemisfério esquerdo tem dominância nas habilidades linguísticas. No que tange ao sistema auditivo periférico também há evidências de que as respostas das EOAT sejam mais robustas na orelha direita^{7 , 18}. Considerando que as condições da orelha média interferem nas respostas das EOAT e que uma assimetria na timpanometria poderia indicar uma alteração nesta estrutura, o estudo da simetria nas medidas timpanométricas, mesmo estando dentro dos padrões de normalidade, possibilitaria compreender se tal fato estaria relacionado à falha ou diferença nos registros de emissões otoacústicas entre as orelhas. Desta forma seria possível entender se diferenças entre timpanogramas poderiam justificar as diferenças observadas nos registros das emissões otoacústicas.

O presente estudo teve por objetivo analisar as medidas de Timpanometria em recém-nascidos com sonda de 226 e 1000Hz, nas variáveis de Pressão do Pico Timpanométrico (PPT), Admitância do pico compensado (Ymt) e Volume do meato acústico externo (Vmae), e das EOAT, verificando se há simetria ≥ 70% entre as orelhas direita e esquerda nos resultados das EOAT e da timpanometria.

Métodos

Estudo do tipo transversal, realizado no Laboratório de Investigação Fonoaudiológica de Audiologia Humana da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. O Projeto de Pesquisa foi aprovado pela Comissão de Ética da Instituição (CEP HU/USP 917/08).

Os pais dos sujeitos da pesquisa foram esclarecidos a respeito dos objetivos da mesma e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Casuística

Foram coletadas as respostas de 39 neonatos com tempo de nascimento entre 24 e 78 horas (média de 60 horas), sendo 20 do sexo feminino e 19 do sexo masculino que não apresentavam risco para perda auditiva e acordo com os critérios da Joint Committee on Infant Hearing¹⁹.

Equipamentos

Foram utilizados os equipamentos descritos a seguir:

• Módulo para Emissões Otoacústicas por Transientes contido no Analisador de energia acústica da orelha média MEPA3 (Mimosa Acústics Inc., Champaign, Illinois, EUA), com uma sonda acústica ER-10C (Etymotic Research, Elk Grove Village, Illinois, EUA) com duas saídas e uma entrada (microfone) transdutores;

• Analisador de orelha média MADSEN OTOFLEX 100 (GN Otometrics, Taastrup, Dinamarca), com timpanometria de saída para tom de sonda de 226 e 1000Hz para pesquisa da timpanometria.

Procedimentos

Cada lactente foi submetido à avaliação em ambas as orelhas. Para realização da timpanometria, foi introduzida uma oliva de borracha no tamanho neonatal no meato acústico externo. Após a vedação do meato foram traçados os timpanogramas com tom de sonda de 226 Hz e 1000 Hz, respectivamente, sendo realizadas duas medidas em cada orelha para cada tom de sonda para confirmação dos resultados. O timpanograma em 226Hz foi traçado a partir de linha de base estabelecida excluindo-se o volume equivalente de meato acústico externo. Esta medida foi obtida em mililitros (mL) na modalidade timpanométrica de Admitância compensada na altura da membrana timpânica (Y_MT). Com tom de sonda de 1000Hz, o timpanograma foi traçado sem a compensação do volume do meato acústico externo, na modalidade de Admitância Acústica (Y_a) e a unidade de medida é o milimho (mmho).

Para a avaliação da EOAT foi inserido no meato acústico externo do neonato uma sonda ER-10C, com uma oliva de borracha de tamanho adequado, com um microfone e um gerador de estímulos em miniatura. Por meio desta sonda, um estímulo sonoro foi emitido pelo gerador estimulando as células ciliadas da cóclea que, por sua vez, emitem uma resposta que foi captada pelo microfone.

Foi considerado como EOAT presente resultados com reprodutibilidade ≥ 50%, estabilidade da sonda ≥70% e respostas, em pelo menos quatro bandas de frequências consecutivas, maiores que 3dBNPS nas duas primeiras bandas e 6dBNPS nas três últimas.

Análise dos Resultados

Os resultados foram analisados por testes estatísticos descritivos para a caracterização da população estudada. As análises inferenciais foram realizadas com os testes t-student pareado, ANOVA e teste de igualdade de duas proporções. Foi analisada também a concordância entre os testes, com relação à simetria de respostas ≥ 70%, pelo índice Kappa. O nível de significância adotado foi 0,05.

Resultados

Foram comparadas as orelhas direita e esquerda nas respostas das EOAT (Figura 1) e da timpanometria com tom de sonda de 226 e 1000Hz nas variáveis de Pressão do Pico Timpanométrico (PPT), Admitância do pico compensado (Ymt) e Volume do meato acústico externo (Vmae) (Figura 2). Para análise destas medidas foi utilizado o teste T-Student Pareado. Pode-se verificar que, embora a amplitude de resposta das EOAT foi maior nas orelhas direitas em comparação às orelhas esquerdas as diferenças encontradas não foram significantes (Figura 1). Houve tendência da resposta geral da orelha direita ser maior que a esquerda. As diferenças observadas para os parâmetros da timpanometria também não foram significantes (Figura 2)

Figura 1:
Comparação das respostas das Emissões Otoacústicas Transientes entres as orelhas direita e esquerda (média + IC).

Figura 2:
Comparação das respostas da Timpanometria entre as orelhas direita e esquerda (média + IC).

Para comparação entre o tipo de curva timpanométrica nas duas frequências estudadas (226 e 1000Hz) e as orelhas foi utilizado o teste estatístico Igualdade de Duas Proporções. Pôde-se notar que não houve diferença em relação à orelha, porém observou-se diferença entre os tipos de sonda utilizada. Na sonda de 226Hz encontrou-se 93,6% de curva tipo Duplo Pico (DP) ao contrário da sonda de 1000Hz onde a curva tipo A representou 94,9% dos casos (Figura 3).

Figura 3:
Ocorrência de timpanogramas tipo A e duplo pico nos neonatos nas duas frequencias de sonda investigadas.

As mesmas medidas já analisadas acima (EOAT e PPT, Ymt, e Vmae das Timpanometrias com sonda de 226 e 1000Hz), também foram comparadas em relação ao gênero, utilizando-se do teste da ANOVA. As diferenças encontradas na comparação entre os gêneros para EOAT (Figura 4) e para os parâmetros da timpanometria não foram significantes (Tabela 1).

Figura 4:
Comparação das respostas das Emissões Otoacústicas Transientes de acordo com o gênero

Tabela 1:
Diferença entre os gêneros na avaliação de Emissões Otoacústicas Transientes e Timpanometria de acordo com o teste estatístico ANOVA

Houve uma alta ocorrência de simetria (≥ 70%) entre as orelhas para a timpanometria, tanto com sonda de 226Hz como com sonda de 1000Hz, entretanto para os resultados das EOAT houve ocorrência maior de simetria < 70% (Figura 5). O grau de concordância da ocorrência de simetria entre os testes foram obtidos por meio do Índice Kappa. A análise estatística demonstrou que não houve concordância entre estes procedimentos, sendo o índice para a sonda de 226Hz de 2,5% (p-valor de 0,789) e para a sonda de 1000Hz de -11,2% (p-valor de 0,137).

Figura 5:
Percentual de simetria ≥ 70% nas medidas de Emissões Otoacústicas Transientes e Timpanometria com as sondas de 226 e 1000Hz

Foi utilizado o teste de Igualdade de Duas Proporções, comparado-se os percentuais de simetria ≥ 70% com os inferiores a 70%. Os três testes estatísticos com p-valor <0,001 demonstraram diferenças significantes, sendo que na timpanometria observou-se sempre um maior percentual de simetria ≥ 70%, e nas EOAT de simetria < 70%. Os resultados do p-valor da comparação entre os três testes foi <0,001.

Discussão

No presente estudo, buscou-se comparar os dados obtidos na análise da curva timpanométrica e das respostas das EOAT, nas variáveis gênero e orelha.

Inicialmente foram comparados os níveis de respostas das EOAT de acordo com a orelha. Ao analisar o padrão de simetria verificou-se predominância de simetria < 70% entre as orelhas. Assim, houve tendência da resposta geral ser maior na orelha direita. Essa "vantagem" em relação à orelha esquerda, também foi observada em outros estudos^{7 , 20}. Tem sido discutido que a diferença no registro das EOAT entre as orelhas estaria associada a uma leve vantagem da sensibilidade aural da orelha direita. Este poderia ser um fator de favorecimento para a dominância hemisférica esquerda para a linguagem⁷, sugerindo que a porção coclear do sistema auditivo periférico também teria um papel importante na vantagem da orelha direita observada ao avaliar o processamento auditivo para sons de fala.

No que tange à comparação entre as respostas das EOAT e o gênero, pode-se observar também que a diferença não foi significante. Em um estudo analisado foram encontrados maiores níveis de respostas no gênero feminino⁵. O presente estudo contou com número pequeno de participantes, o que pode ter influenciado nos resultados. Estudos realizados com número pequeno de participantes geralmente não apresentam diferença significante entre gênero.

No que diz respeito aos achados timpanométricos do presente estudo, em relação às medidas de PPT, Ymt e Vmae das Timpanometrias de 226 e 1000Hz, não foi verificada diferença estatisticamente significante entre orelhas ou gêneros e apresentaram um padrão de simetria( ≥ 70%) entre as orelhas, o que concorda com os achados descritos na literatura²¹. Com relação ao tipo de curva timpanométrica, verificou-se uma alta incidência de curva tipo PD com sonda de 226Hz, representando 93,6% destas, enquanto que na sonda de 1000Hz, esse tipo de curva só foi observado em 5,1% das orelhas testadas. Esta alta porcentagem de curvas tipo PD nas timpanometrias realizadas com tom de sonda de 226Hz e tipo A com a sonda de 1000Hz concorda com o observado na literatura¹. Em um trabalho onde foi analisado as características das medidas timpanométricas usando as sondas de 226Hz, as autoras encontraram equilíbrio nas curvas pico único, que é similar à curva tipo A descrita neste estudo, e PD em 226Hz; e maior ocorrência de pico único em 1000 Hz. Quanto às medidas de PPT, Ymt e Vmae, foi encontrado efeito de significância na medida de Vmae, para a sonda de 226Hz, e para as medidas de Ymt, na sonda de 1000Hz, que foi maior no sexo masculino em ambas medidas¹. Em outro estudo analisando os dados de timpanometria de 1000Hz em neonatos os autores encontraram presença de curva tipo A em 92,2 % dos casos e 1,2 % de curva PD, e medida de Ymt estatisticamente maior na orelha direita²². Os dados observados nestes dois estudos, concordam com a presente pesquisa apenas no que tange à maior incidência de curva tipo A encontrada pela sonda de 1000Hz. O PD ocorre geralmente na frequência de ressonância da orelha média⁹. Sabe-se que a frequência de ressonância em neonatos costuma ser mais grave que em adultos. Em um estudo realizado observou-se a frequência de ressonância em neonatos 200Hz, aos três meses 380Hz e em adultos 1000Hz. A ocorrência de PD pode estar relacionada à frequência de ressonância em torno de 200 Hz em neonatos²³.

Ao verificar a relação de concordância entre a simetria ≥ 70% da curva timpanométrica nas frequências de sonda de 226 e 1000Hz e as respostas das medidas de EOAT em neonatos observou-se simetria na timpanometria. No entanto nas EOAT houve maior ocorrência de simetria < 70%. Estes achados demonstraram que, em condições normais de orelha média, não há influência de possíveis diferenças na timpanometria que poderiam justificar as diferenças nos registros das EOAT. A diferença entre as orelhas nas respostas das EOAT não ocorre por possíveis diferenças anatomofisiológica entre as orelhas médias direita e esquerda, e sim por diferenças entre as cócleas direita e esquerda.

Conclusão

Houve simetria significante apenas na timpanometria independentemente da sonda utilizada, sugerindo haver simetria no sistema auditivo em sua porção mais periférica, e início de assimetrias a partir da cóclea.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2014

Histórico

• Recebido
  07 Nov 2013
• Aceito
  21 Fev 2014