HIV/AIDS e Treinamento Concorrente: a Revisão Sistemática

HIV/Aids and Concurrent Training: Systematic Review

ARTIGOS DE REVISÃO

HIV/AIDS e Treinamento Concorrente: a Revisão Sistemática

HIV/Aids and Concurrent Training: Systematic Review

Alexandre Ramos Lazzarotto^{I, II}; Luís Fernando Deresz^{II, III}; Eduardo Sprinz^IV

Centro Universitário FEEVALE

Pró-Vida - Escola de Educação Física da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

PPG Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares da FAMED/UFRGS

Ambulatório HIV/AIDS do HCPA, FAMED/UFRGS

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O uso da terapia anti-retroviral combinada (TARV) aumentou a expectativa de vida dos portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e, como conseqüência, torna-se constante o estudo do processo fisiopatológico da infecção e das estratégias de intervenção que possam melhorar a qualidade de vida destes indivíduos. O treinamento concorrente, definido como a associação dos componentes aeróbios e força na mesma sessão de exercícios pode ser inserido neste contexto. O objetivo deste artigo é revisar os aspectos centrais da infecção pelo HIV e as evidências existentes sobre o treinamento concorrente com séries múltiplas e simples nos parâmetros imunológico, virológico, cardiorrespiratório e neuromuscular de pessoas infectadas pelo HIV. O método utilizado foi uma revisão sistemática, com artigos publicados entre 2000-2007, nas bases de dados scielo e pubmed e também em dissertações e teses da biblioteca digital da educação física, esporte e saúde. As evidências científicas encontradas nos 8 estudos analisados indicam que o treinamento concorrente, tanto com séries múltiplas quanto séries simples, melhora os parâmetros cardiorrespiratório e neuromuscular; no entanto, os resultados dos parâmetros imunológico e virológico ainda não estão completamente esclarecidos, principalmente sobre os protocolos com séries simples. Considerando o número restrito de trabalhos apresentados, sugere-se o desenvolvimento de estudos com treinamento concorrente em vários desfechos clínicos para pessoas infectadas pelo HIV.

Palavras-chave: HIV, treinamento concorrente, exercício físico.

ABSTRACT

The highly active antiretroviral therapy (HAART) increased life expectancy in individuals infected with the human immunodeficiency virus (HIV). Alternative strategies have been used in order to improve their quality of life and minimize the HAART effect; among these we can name physical exercise. Concurrent training, the combination of aerobic and strength training in the same exercise session, is used to improve aerobic and strength capacities with shorter time of training and stands out within the used methods. It is crucial to understand this syndrome's characteristics for the best application of physical exercise in the HIV infected patients. Therefore, the aim of this study is to review the main HIV infection characteristics and the evidence available on concurrent training with single and multiple sets in immunological, virological, cardiorespiratory and neuromuscular parameters in subjects living with HIV/AIDS. A systematic review of papers published from 2000-2007 in the Scielo and Pubmed database, as well as theses and dissertations on Physical Education, Sports and Health fields from the digital library totalizing 8 studies, was performed. Evidence from these 8 investigated studies showed that concurrent training, both with single and multiple sets, improves cardiorespiratory and neuromuscular parameters. However, the results in the immunological and virological parameters are not completely understood, especially on protocols with single sets.

Keywords: HIV, resistance exercise and aerobic exercise

INTRODUÇÃO

A síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA; AIDS - acquired immunodeficiency syndrome) é a manifestação clínica avançada decorrente de um quadro de imunodeficiência causado pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH, HIV-human immunodeficiency virus), que é transmitido pelas vias sexual, parenteral ou vertical. O HIV diferencia-se em tipos 1 e 2, sendo que o HIV-1 é o mais patogênico e o mais prevalente no mundo e o HIV-2 é endêmico na África Ocidental, disseminando-se pela Ásia⁽¹⁾.

A AIDS representa um dos maiores problemas de saúde da atualidade em virtude de seu caráter pandêmico e gravidade⁽²⁾. A sua principal característica é a supressão profunda da imunidade mediada por células T, que torna o indivíduo suscetível às infecções oportunistas, neoplasias secundárias e doenças neurológicas⁽³⁾ que, se não forem combatidas, levam inevitavelmente ao óbito⁽⁴⁾.

No mundo, o número de casos de AIDS registrados até 2007 foi de 33,2 (30,6-36,1) milhões⁽⁵⁾ e a projeção para 2030 é de que a AIDS seja a terceira causa de mortes⁽⁶⁾. No Brasil, no período de 1980 a junho de 2007, foram notificados 474.273 casos de AIDS. Entre as características da evolução da epidemia, destaca-se a modificação significativa na razão de sexos, que era de 15,1 homens por mulher em 1986 e diminuiu para 1,7 homem por mulher em 2007⁽⁷⁾.

O uso da terapia antirretroviral combinada (TARV - também denominada de terapia antirretroviral potente), a partir da introdução dos inibidores de protease (IP) em 1996, tem proporcionado a supressão sustentada da carga viral e a reconstituição imunológica, diminuindo a morbidade e a mortalidade e, como consequência, o aumento da expectativa de vida dos indivíduos infectados pelo HIV ^{(2, 8-14)}. No Brasil, cerca de 170 mil pessoas utilizam a TARV, que é disponibilizada gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS); no período de 1996 a 2005, houve a redução da mortalidade (40 a 70%) e morbidade (60 a 80%), evitando-se 90 mil óbitos no país^(2,10). Infelizmente, no contexto mundial, dos seis milhões de portadores de HIV/AIDS que necessitam de tratamento antirretroviral, apenas 300 mil têm acesso a ele⁽¹⁵⁾. Reitera-se que, pela evolução da infecção pelo HIV, na qual ocorre gradativamente a imunossupressão, a utilização da TARV é um desfecho inevitável para garantir a expectativa de vida dos indivíduos infectados pelo HIV⁽⁴⁾.

A partir da cronicidade da infecção pelo HIV, o desenvolvimento de estratégias de intervenção que possa contribuir para a melhoria da aptidão física relacionada com a saúde dos portadores constitui-se, cada vez mais, num desafio para os profissionais da saúde. O exercício físico é citado como uma dessas estratégias, sendo indicado para combater os efeitos adversos da TARV no documento Recomendações para Terapia Anti-Retroviral em Adultos Infectados pelo HIV⁽¹⁰⁾. Standish et al.⁽¹⁶⁾ citam que, dentre as terapias alternativas investigadas para lidar com os sintomas e complicações da cronicidade da infecção pelo HIV, sem os respectivos efeitos adversos, o exercício físico é a terapêutica mais comumente usada para esse objetivo, porém, Bopp et al.⁽¹⁷⁾ afirmam que são necessários mais estudos para elucidar a sua atuação como tratamento complementar, e Ciccolo et al.⁽¹⁸⁾ citam que há poucos estudos que examinam o impacto do exercício nos sintomas do HIV/AIDS ou efeitos adversos da TARV.

As investigações sobre exercício físico com os indivíduos infectados pelo HIV têm enfatizado fatores de estudo isolados como, por exemplo, o treinamento aeróbio ^(19-31) ou muscular, com avaliação através do teste de uma repetição máxima (1-RM) ou o treinamento com séries múltiplas, que conforme Carpinelli e Otto⁽³²⁾, é a execução de, no mínimo, três séries para cada exercício^(26,33-40).

Considerando o treinamento concorrente, ou seja, a associação dos componentes aeróbio e força na mesma sessão de treinamento^(41,42), existe uma carência de estudos sobre a sua viabilidade terapêutica nos principais parâmetros clínicos (imunológico e virológico) e de aptidão física relacionada com a saúde (cardiorrespiratório e muscular). Sendo assim, o objetivo deste artigo é revisar os aspectos centrais da infecção pelo HIV e os treinamentos concorrentes com séries múltiplas e simples nos parâmetros cardiorrespiratório, muscular, imunológico e virológico de pessoas vivendo com HIV/AIDS.

O método de abordagem dos treinamentos constituiu-se na revisão sistemática, com a localização de artigos publicados entre 2000 e 2007, nas bases de dados Scielo e PubMed (classificação mínima de internacional C no sistema Qualis anterior a 2009, atualmente B1) e também dissertações e teses da biblioteca digital da Educação Física, Esporte e Saúde, cujos trabalhos apresentassem consistência teórico-metodológica e que estivessem defendidas em programas de mestrado ou doutorado reconhecidos pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes). Os unitermos de busca foram treinamento concorrente e HIV, exercício físico e HIV, concurrent training e exercise and HIV. Os estudos foram classificados de acordo com os níveis de evidência do Centre for Evidence Based Medicine de Oxford (www.cebm.net): <I> (ensaio clínico randomizado ou revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados com desfechos clínicos), <II> (ensaio clínico randomizado ou revisão sistemática de ensaio clínico randomizado de menor qualidade, estudos observacionais ou revisão sistemática desses estudos), <III> (ensaio clínico randomizado com desfechos substitutos não validados e estudo de caso-controle), <IV> (estudo com desfecho clínico, porém, com maior potencial de viés), <V> (fórum representativo ou opinião de especialista sem evidências dos níveis supracitados).

A relevância deste artigo consiste na possibilidade de proporcionar aos profissionais da saúde os subsídios teóricos sobre o treinamento concorrente em HIV/AIDS, salientando-se que é imprescindível o conhecimento da infecção pelo HIV para o desenvolvimento de intervenções qualificadas com o exercício físico.

1) HIV/AIDS: DA INFECÇÃO À TARV

Os vírus são organismos que, para sobreviver, utilizam a estrutura genômica do seu hospedeiro, ou seja, constituem-se na sua extensão genética⁽⁴⁾. O HIV pertence à família Retroviridae, subfamília Lentiviridae, que causa efeitos citopáticos em curto prazo e uma infecção longitudinal persistente que culmina em um quadro clínico geral que corresponde à AIDS. Ele apresenta um formato esférico de 100nm a 200nm de diâmetro, cuja estrutura consiste de um nucleocapsídio no qual estão inseridas duas fitas de RNA e as enzimas necessárias para a sua replicação (transcriptase reversa, protease e integrase). Esse nucleocapsídio está envolvido por um envelope de dupla camada fosfolipídica originária da camada celular do hospedeiro e contendo as proteínas do envelope: a glicoproteína 120 (gp120) e a glicoproteína 41 (gp41)^(1,43).

O HIV infecta os macrógafos, as células dentríticas e, principalmente, os linfócitos T auxiliares-indutores, também denominados de T helper cells (células T auxiliares) que são responsáveis pela modulação da resposta imunológica⁽¹⁾. Todas essas células têm um marcador fenotípico de superfície denominado CD4 (cluster of differation - grupo específico número 4), o qual é o receptor de alta afinidade da proteína gp120 do HIV⁽³⁾. Há outro tipo de linhagem de células, os linfócitos T CD8+, que constituem a defesa do indivíduo gerada em consequência da infecção pelo HIV. As células T CD8+, definidas como células citotóxicas, são responsáveis pela eliminação celular de patógenos ou células infectadas por vírus⁽⁴³⁾.

As células com marcador CD4+, após ser invadidas (principalmente os linfócitos T) pelo vírus, expressam na sua superfície as partículas da proteína viral que são reconhecidas pelos linfócitos T CD8+ e, como consequência, ocorre a sua destruição⁽¹⁾. No sangue de indivíduos hígidos, a quantidade de T CD4+ é o dobro da de T CD8+, porém, a partir do período assintomático, a relação entre T CD4+/T CD8+ começa a se inverter na maior parte dos indivíduos portadores do HIV⁽⁴⁴⁾.

O processo de replicação inicia-se quando ocorre a ligação da gp120 do envelope do HIV à molécula CD4 e, posteriormente, ao receptor para quimiocinas (correceptor). Após a ligação ao correceptor, ocorre a fusão, mediada através da gp41, com a membrana plasmática da célula do hospedeiro, e consequente entrada do HIV no citoplasma. Na próxima fase, a proteína transcriptase reversa transcreve o genoma de RNA viral em DNA pró-viral de fita dupla, que se integra no genoma humano pela ação da proteína integrase, iniciando o processo de transcrição do HIV no genoma. Por diferentes estímulos, geralmente por genes regulatórios, o HIV se replica e sai novamente para o citoplasma na forma de proteínas virais desorganizadas, ocorrendo, então, a clivagem pela protease, para, posteriormente, serem liberadas na circulação sanguínea como novos vírions^(1,45).

A replicação viral desencadeia as seguintes causas potenciais da depleção das células CD4+: as consequências tóxicas diretas da infecção, a formação de sincícios, a destruição ocasional das células com gp120 absorvida, a regeneração prejudicada do compartimento das células T periféricas, a destruição autoimune, os superantígenos e a apoptose⁽⁴⁶⁾.

A variabilidade genética do HIV não está totalmente compreendida e é uma característica que estabelece um prognóstico sombrio para a cura da AIDS e para o sucesso da TARV^(1,4,47).

A evolução natural da infecção pelo HIV divide-se em infecção aguda, infecção assintomática ou período de latência clínica e infecção sintomática^(2,44,48).

A infecção aguda ocorre após a transmissão viral, que se estabelece através da transferência de fluídos corporais (sangue, sêmen, líquido vaginal e leite materno) de um indivíduo infectado para outro não infectado por via sexual, parenteral ou vertical^(1,48). Ela tem a duração média entre duas e três semanas a seis meses e se manifesta clinicamente em aproximadamente 50 a 90% dos indivíduos⁽⁴⁴⁾. Os sintomas variam de um quadro gripal até uma síndrome similar à mononucleose e duram, em média, 14 dias⁽²⁾. As principais características são a viremia elevada, a resposta imunológica intensa, a depleção na contagem de T CD4+ e o aumento de T CD8+, culminando na disseminação do HIV pelo organismo e, dessa forma, atingindo o sistema nervoso central e os linfonodos (que serão utilizados como reservatórios)⁽⁴⁴⁾. No final da infecção aguda, ocorre diminuição e estabilização da viremia (mediada pelo desenvolvimento de anticorpos produzidos pelos linfócitos T CD8+) e da resposta imunológica que, posteriormente, determinarão o prognóstico de evolução para AIDS⁽³⁾.

A infecção assintomática caracteriza-se por sintomas clínicos mínimos (como, por exemplo, linfadenopatia generalizada persistente) ou inexistentes, iniciando no 6º mês de infecção e se estendendo em média de cinco a nove anos, que culmina com a pessoa estando sintomática ou laboratorialmente doente. Nessa fase, o tecido linfoide atua como o maior reservatório de HIV do organismo, porém, com a evolução da infecção ocorre a sua lenta e progressiva diminuição e, como, consequência, o vírus novamente é liberado na corrente sanguínea, aumentando a viremia plasmática^{(1,2,44,48,49)}. Reitera-se que o T CD4+ é o marcador prognóstico da AIDS e da sobrevivência do indivíduo infectado pelo HIV⁽⁵⁰⁾.

A infecção sintomática caracteriza-se pela imunodeficiência grave e de difícil recuperação, em decorrência da elevação da viremia, geralmente com a contagem de T CD4+ abaixo de 200 células/mL^(1,44). Nessa fase, o indivíduo infectado pelo HIV pode apresentar um conjunto de sinais e sintomas com duração superior a um mês, tais como: mal-estar, sudorese noturna, wasting syndrome (síndrome da desnutrição), também denominada de síndrome consumptiva relacionada com a AIDS, na qual ocorre a caquexia superior a 10% associada a diarreia crônica ou fraqueza crônica e febre ^(2,48,51).

A AIDS é o espectro final da infecção pelo HIV e é caracterizada pelo desenvolvimento de doenças oportunistas (definidas como aquelas incapazes de desencadear doenças em pessoas imunocompetentes) ou contagem de T CD4+ abaixo de 350/mL^(2,10,44).

As doenças oportunistas consistem em infecções causadas por vírus (como por exemplo, citomegalovírus), bactérias (tais como Pseudomonas aeruginosa), fungos (como Candida albicans) e protozoários (como o Toxoplasma gondii). Além delas, existem as neoplasias (exemplo: o sarcoma de Kaposi) e as alterações neurológicas, sendo as mais comuns são as neuropatias periféricas^(2,3).

Os indivíduos infectados pelo HIV também vivenciam complicações cardiorrespiratórias, antropométricas (wasting syndrome), musculares (muscle wasting - sarcopenia) e psiquiátricas (depressão), que per se, ou associadas ao agravamento do seu quadro clínico, diminuem a sua independência funcional^{(17,21,24,34,52-54)}. Reitera-se que a sarcopenia é preditora de morbidade e mortalidade, porque a diminuição da força muscular, decorrente dela, torna os indivíduos fisicamente debilitados, contribuindo dessa forma para a progressão da infecção pelo HIV⁽³⁴⁾.

O diagnóstico de sorologia positiva para HIV é realizado por testes laboratoriais de triagem (como o ELISA- Enzyme Linked Immunosorbent Assay,-ensaio por imunoabsorbância ligado à enzima) ou confirmatórios (como o Western Blot e a imunoflorescência indireta) numa determinada amostra de sangue⁽²⁾. Para a confiabilidade dos testes, evitando-se dessa forma o resultado falso-negativo, é necessário o período de seis a 12 semanas (médio de oito semanas) após a transmissão do HIV para a sorologia ser identificada positiva. O período entre a transmissão e a identificação da soroconversão é denominado janela imunológica ou biológica⁽²⁾.

No Brasil, o principal critério utilizado para a definição de casos de HIV em indivíduos a partir de 13 anos é o critério CDC (Centers for Disease Control and Prevention - Centros para Controle da Doença e Prevenção) adaptado, que consiste na existência de dois testes de triagem reagentes ou um confirmatório⁽⁵⁵⁾. O monitoramento do T CD4+, do T CD8+ e da carga viral é realizado pela técnica de citometria de fluxo e pelo teste Versant HIV-1 RNA 3.0 Assay (bDNA). Os valores de referência para a análise das variáveis imunológicas no Sistema BD FACSCaliburTM são os seguintes: T CD4+ (410-1.590 células por mL de sangue), T CD8+ (190-1.140 células por mL de sangue) e T CD4+/T CD8+ (0,8-4,2); o coeficiente de variação da técnica de citometria de fluxo por esse sistema é inferior a 3%⁽⁵⁶⁾. O limite de detecção do teste Versant HIV-1 RNA 3.0 Assay (bDNA) é de 50 cópias/mL e, abaixo desse limite, a carga viral é considerada indetectável⁽⁵⁷⁾.

O desenvolvimento da TARV modificou significativamente o curso da infecção pelo HIV, proporcionando aumento da expectativa de vida dos indivíduos infectados pelo HIV⁽⁹⁾. Os esquemas terapêuticos da TARV incluem geralmente a interação de três classes de fármacos: os inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosídios (INTR), os inibidores de transcriptase reversa não análogos de nucleosídios (INNTR) e os inibidores de protease (IP), que têm como ponto de corte para o início do tratamento o número de T CD4+ abaixo de 200 ou entre 200 e 350⁽¹⁰⁾.

O objetivo desses fármacos, que atuam nas diversas fases da replicação viral, iniciando-se pelos inibidores de fusão e, consequentemente, os inibidores de transcriptase reversa análogos e não análogos de nucleosídios, finalizando com os inibidores da protease, é impedir a entrada do HIV na célula, no seu núcleo e/ou impedir a maturação de novos vírions que são sintetizados pela célula infectada^(45,58). Devido principalmente à sua variabilidade genética, ainda não é possível a eliminação do vírus no indivíduo infectado, porém, tem-se garantido a supressão sustentada da sua carga viral em nível indetectável (< 50 cópias/mL)^(1,8,9,59).

Os fármacos utilizados nos esquemas terapêuticos e, dentre eles, principalmente os inibidores de protease introduzidos nesses esquemas em 1996, são responsáveis pela maior expectativa de vida dos indivíduos infectados pelo HIV; entretanto, têm sido associados à síndrome lipodistrófica do HIV, caracterizada pelos seguintes distúrbios metabólicos: dislipidemia, lipoatrofia (diminuição do tecido adiposo nos braços, nas pernas e nas nádegas), proeminência muscular e venosa relativas, lipo-hipertrofia (acúmulo de tecido adiposo nas regiões abdominal, dorsocervical e peitoral), alterações glicêmicas e resistência insulínica, que aumentam o risco das doenças cardiovasculares^{(9,12,45,60,61)}.

Uma das hipóteses para esses distúrbios associados à TARV foi apresentada por Carr et al.⁽⁶¹⁾ e está fundamentada no alto grau de homologia entre o sítio catalítico da protease do HIV e as 2 proteínas envolvidas no metabolismo lipídico: a CRABP-1 (Cytoplasmatic Retinoic-Acid Binding Protein Type 1 ou Proteína Ligadora do Ácido Retinoico Citoplasmático Tipo 1) e a LRP (Low density Lipoprotein-Receptor Related Protein ou Proteína Relacionada ao Receptor de LDL). Os inibidores de protease inibem a CRBP-1 e se unem à LRP e, como o sítio da CRBP-1 está ocupado pelos inibidores da protease, não existe a sua ligação ao ácido retinoico, reduzindo dessa forma a diferenciação de adipócitos e elevando a apoptose de adipócitos periféricos. O desfecho é a hiperlipidemia por redução do armazenamento periférico e aumento da liberação de lipídeos na corrente sanguínea.

2) TREINAMENTO CONCORRENTE COM SÉRIES MÚLTIPLAS

O treinamento concorrente é a associação dos componentes aeróbio e de força na mesma sessão de treinamento^(41,42). O efeito almejado é a melhoria dos dois componentes em um tempo menor de treinamento, porém, dentre as hipóteses associadas às adaptações proporcionadas por ele, destaca-se a depleção crônica das reservas de glicogênio causando, dessa forma, o overtraining (sobretreinamento)^(42,62,63) que, no caso de indivíduos infectados pelo HIV, poderia exacerbar a sua deficiência imunológica via o treinamento físico^(3,64).

A limitação dessa hipótese consiste que ela não faz alusão à composição dos programas de treinamento (a combinação entre a fre-quência da sessão, duração e intensidade⁽⁶⁵⁾) associada à população que irá participar dele. Cita-se como principal exemplo, o treinamento de força, que tradicionalmente é avaliado pelo teste de 1-RM e executado com séries múltiplas independente do grupo de pessoas.

Os estudos sobre treinamento concorrente para os indivíduos infectados pelo HIV contemplam na sua grande maioria programas compostos por 20 a 30 minutos de treinamento aeróbio combinado a seis-sete exercícios de força para membros superiores e inferiores trabalhados em séries múltiplas (três séries). A avaliação e treinamento da força são realizados pelo teste de uma repetição máxima e, a aeróbia, pelo consumo máximo de oxigênio (VO_2máx). Os estudos citados abaixo se constituem em exemplos de treinamento concorrente com séries múltiplas.

Grinspoon et al.⁽³⁷⁾ realizaram um estudo randomizado <I> controlado para investigar o treinamento concorrente associado à testosterona (grupo experimental) comparado com o treinamento e placebo (controle) durante 12 semanas em 54 homens eugonadais em uso de TARV que apresentavam wasting syndrome. A condição cardiorrespiratória não foi avaliada e os resultados foram significativos no aumento da massa muscular no grupo experimental. Em ambos os grupos, o T CD4+ não apresentou aumento significativo, entretanto, a carga viral diminuiu significativamente no grupo experimental.

Rojas et al.⁽⁶⁶⁾ <II> conduziram um estudo quase-experimental com duração de 16 semanas nos desfechos qualidade de vida, bem-estar psicológico, estado imunológico, força e condição cardiorrespiratória de 33 sujeitos (10 mulheres e 23 homens), sendo que 26 (78,8%) usavam TARV. O grupo treinado apresentou aumento significativo no VO_2máx (relativo e absoluto), força e na qualidade de vida, porém, não houve diferenças significativas inter ou intragrupos no bem-estar psicológico, no T CD4+ e na carga viral.

Driscoll et al.⁽⁶⁷⁾ <I> avaliaram o treinamento concorrente associado à metformina, através de um estudo randomizado, em 25 sujeitos (20 homens e cinco mulheres) com uso de TARV e que finalizaram 12 semanas de treinamento; concluíram que o grupo que utilizou o treinamento concorrente associado à metformina (n = 11) melhorou significativamente a condição cardiovascular e a força em relação ao grupo que fez uso apenas de metformina. Os valores de T CD4+ e carga viral não apresentaram diferenças significativas inter ou intragrupos.

Fillipas et al.⁽⁶⁸⁾ <I>, em um ensaio clínico randomizado controlado (treinamento ou caminhada) com 35 homens portadores do HIV (60% no grupo experimental e 65% no grupo controle faziam uso da TARV), avaliaram a autoeficácia, condição cardiovascular, qualidade de vida e estado de saúde (através da contagem da carga viral e do T CD4+). O estudo transcorreu durante seis meses e não houve diferenças significativas em nenhum grupo, tanto no T CD4+ como na carga viral, porém, elas foram evidenciadas nas outras variáveis.

Engelson et al.⁽⁶⁹⁾ <IV> avaliaram a associação entre a dietoterapia e o treinamento concorrente na composição corporal, condição cardiovascular, força, aspectos metabólicos e qualidade de vida de 18 mulheres obesas em uso de TARV. As mulheres foram acompanhadas durante 19 meses e houve aumento significativo no VO₂ relativo e força. As participantes que não completaram o treinamento apresentaram aumento não significativo no T CD4+ (813 ± 387) em comparação com aquelas que finalizaram os 19 meses (519 ± 228), porém, a carga viral não apresentou diferença significativa nos grupos estudados.

Dolan et al.⁽⁷⁰⁾ <I>, utilizando o mesmo tipo de treinamento e delineamento que Fillipas⁽⁶⁸⁾, avaliaram 40 mulheres (85% do grupo experimental e 80% do grupo controle em uso da TARV) nos desfechos VO_2máx, força, composição corporal, perfil lipídico, glicose, pressão arterial, T CD4 + e carga viral. As participantes do grupo experimental receberam o equipamento necessário para o treinamento e o realizaram nos seus lares durante 16 semanas, apresentando aumento significativo apenas no VO_2máx, e na força.

Em síntese, esses estudos com suas respectivas evidências (quatro estudos com nível I, um com nível II e um com nível IV) indicam que o treinamento concorrente com séries múltiplas pode melhorar os parâmetros musculares e cardiorrespiratórios; entretanto, essa melhoria não acontece no imunológico e na redução da carga viral (virológico).

Analisando-se a composição dos treinamentos anteriores nos itens frequência da participação, duração de cada sessão e intensidade dela^(65,71) é possível contextualizar as seguintes informações:

Na frequência semanal, apenas Rojas et al.⁽⁶⁶⁾ e Fillipas et al.⁽⁶⁸⁾ utilizaram duas sessões por semana; a maioria (quatro estudos) estabeleceu três sessões semanais. Na duração da sessão de treinamento houve três estudos com 60 minutos, um com 90 minutos e outro com 120 minutos; Grinspoon et al.⁽³⁷⁾ não citaram o tempo de sessão. O resultado do tempo médio e desvio-padrão dos cinco trabalhos que mencionaram a duração da sessão foi de 78 minutos (± 26,8). Comparando-se os resultados da frequência semanal e da duração da sessão com as revisões de Bopp et al.⁽¹⁷⁾, Palermo e Feijó⁽⁷²⁾ e Ciccolo et al.⁽¹⁸⁾, pode-se afirmar que a frequência semanal está de acordo com o número de sessões preconizado nessas revisões (duas a quatro vezes por semana) e, com as exceções de Dolan et al.⁽⁷⁰⁾, na qual o tempo foi 120 minutos, e Grinspoon et al.⁽³⁷⁾ que não citaram o tempo de sessão, a duração da sessão dos outros estudos está de acordo com o limite máximo de 90 minutos de treinamento concorrente.

A intensidade do treinamento aeróbio foi incremental e monitorada por cardiotacômetro e, em dois estudos, além dele foi utilizada a escala de Borg (Fillipas et al.,⁽⁶⁸⁾; Engelson et al.⁽⁶⁹⁾). A amplitude da intensidade foi de 50%, limitada a 80% da frequência cardíaca máxima predita para a idade. No treinamento de força, a intensidade também foi incremental, iniciando em 50% e limitada a 80% de 1-RM. Fillipas et al.⁽⁶⁸⁾ foram os únicos autores a utilizar a escala de Borg para controlar a intensidade no treinamento de força. As diretrizes do American College of Sports Medicine⁽⁷³⁾ foram citadas pelos autores como referência para a determinação da intensidade do aeróbio e da força. Bopp et al.⁽¹⁷⁾ corroboraram a amplitude da intensidade do treinamento aeróbio, afirmando que ela deve estar entre 50 e 85% do pico da frequência cardíaca ou 45 a 85% do VO_2máx, porém, não fazem alusão ao teste de 1-RM. Os autores afirmam que o treinamento de força deve iniciar-se com uma carga que possibilite a execução confortável de oito a 12 repetições, sendo posteriormente aumentado o número de repetições ou de séries. Apenas Rojas et al.⁽⁶⁶⁾ não mencionaram no seu estudo como foi avaliado a força, sendo que outros cinco a avaliaram através do teste de 1-RM.

3) TREINAMENTO CONCORRENTE COM SÉRIES SIMPLES

O treinamento com séries simples, a priori, é indicado principalmente para gerontes ou pacientes com doenças crônicas, contemplando os grandes grupos musculares e sendo realizado de duas a três vezes por semana com uma carga que possibilite a execução de 10 a 15 repetições por exercício⁽⁷⁴⁾. Fleck e Kraemer⁽⁷⁵⁾ estabelecem que esse treinamento é o mais apropriado para indivíduos iniciantes em programas de musculação. Corroborando as citações anteriores, Wolfe et al.⁽⁷⁶⁾ realizaram uma metanálise comparando as séries simples com as múltiplas em vários programas de treinamento, concluindo que, para os indivíduos sedentários e iniciantes nesses programas, num período de seis a 16 semanas, o aumento da força via séries simples foi similar ao das múltiplas.

Além de ser recomendado para iniciantes, gerontes ou pacientes com doenças crônicas, existem estudos com indivíduos treinados, como o trabalho de Hass et al.⁽⁷⁷⁾, que compararam as séries simples com as múltiplas na força, endurance e composição corporal de halterofilistas amadores durante um período de 13 semanas; concluíram que não houve diferenças significativas entre os tipos de séries e as variáveis estudadas, sendo que o tempo de execução dos nove exercícios para membros superiores e inferiores foi de 60 minutos nas series múltiplas e 25 minutos nas séries simples.

Carpinelli e Otto⁽³²⁾ revisaram 35 artigos comparando séries simples com múltiplas e evidenciaram que 33 deles não apresentaram diferenças significativas no aumento da força, ou seja, as séries simples foram tão eficientes como as múltiplas, porém, com um tempo por sessão mais eficiente, no aumento da força e hipertrofia musculares em homens e mulheres de diferentes idades, em uma variedade de grupos musculares e usando vários tipos de equipamento para os exercícios. No parecer dos autores não há evidências que sustentem que as séries simples são menos produtivas que as múltiplas na população geral ou em grupos específicos, como gerontes, portadores de doenças cardiovasculares ou ortopédicas, sugerindo a sua utilização para atingir resultados em menor tempo, com menos trabalho e com a diminuição de potenciais lesões. Otto e Carpinelli⁽⁷⁸⁾ publicaram uma metanálise reiterando os resultados de 1998 e mostrando que não há sustentação para a hipótese de que um volume maior de exercício seja necessário para o ganho de força ideal.

Em relação ao treinamento concorrente com séries simples para os indivíduos infectados pelo HIV, foram localizados apenas dois trabalhos teórico-práticos: Robinson et al.⁽⁷⁹⁾ <IV> e Lazzarotto⁽⁸⁰⁾ <IV>. Robinson et al.⁽⁷⁹⁾, através de um ensaio experimental não controlado, avaliaram esse tipo de treinamento nos distúrbios metabólicos de cinco sujeitos (quatro homens e uma mulher em uso de TARV) durante 16 semanas. Houve aumento significativo na força, porém, no VO_2máx relativo isso não ocorreu e as variáveis T CD4+ e a carga viral não foram quantificadas (pós menos pré-intervenção), impedindo dessa forma a comparação dos resultados com outros estudos. A frequência semanal foi de três sessões, sendo a intensidade do treinamento aeróbio (20 minutos) estabelecida com base no ACSM⁽⁷³⁾ e entre 70 e 80% do VO_2máx obtido no teste ergoespirométrico (protocolo de Bruce modificado). O treinamento foi monitorado por cardiotacômetro a partir da frequência cardíaca correspondente ao VO_2máx. Os autores não citaram o tempo total da sessão de treinamento. O componente força foi trabalhado incrementalmente entre 60 e 80% de 1-RM em duas das três sessões de treinamento, através de séries simples de oito a 10 repetições para sete exercícios (quatro membros superiores e três inferiores). O treinamento concorrente desenvolvido por Robinson et al.⁽⁷⁹⁾ apresenta dois pontos positivos em relação aos estudos anteriores: utilizaram a frequência cardíaca correspondente ao VO_2máx (em vez de frequência cardíaca predita para a idade) para estabelecer a intensidade do treinamento aeróbio e conseguiram aumento significativo nos sete exercícios no parâmetro muscular com um volume menor de treinamento.

Lazzarotto⁽⁸⁰⁾ desenvolveu um estudo com o objetivo de avaliar o treinamento concorrente com séries simples nos parâmetros imunológico, virológico, cardiorrespiratório e muscular dos indivíduos infectados pelo HIV-1. O estudo caracterizou-se um ensaio experimental não controlado, com a participação, via consentimento informado, de seis homens e uma mulher que faziam uso da TARV. As avaliações ocorreram antes da primeira sessão de treinamento na primeira semana e após o final da quarta, oitava e 12.ª semana. O parâmetro imunológico foi avaliado pela técnica de citometria de fluxo no Sistema BD FACSCalibur, o virológico pelo teste Versant HIV-1 RNA 3.0 Assay (bDNA), o cardiorrespiratório através do protocolo de rampa e o muscular pelo teste de 15 repetições máximas nos exercícios voador, roldana alta, pressão de pernas, roscas bíceps e tríceps. Para avaliar a resistência do abdome realizou-se o teste que consistiu em executar o maior número possível de flexões de tronco em um minuto. O treinamento foi desenvolvido três vezes por semana (12 semanas: 36 sessões), observando-se um intervalo entre 24 e 48 horas nas sessões. Para a determinação da intensidade do treinamento aeróbio observou-se o consumo de oxigênio do participante obtido no protocolo de rampa e se adequou posteriormente para uma intensidade constante no cicloergômetro, sendo monitorada pela frequência cardíaca através do cardiotacômetro. O treinamento aeróbio iniciou-se a 60% do pico de consumo de oxigênio (VO₂pico), sendo realizado o incremento na quarta (75%) e oitava (85%) semanas e mantido em 85% até o final da décima segunda semana. O treinamento da resistência muscular foi desenvolvido em séries simples de 15 repetições para os exercícios voador, roldana alta, pressão de pernas, roscas bíceps e tríceps. O abdome foi treinado a uma intensidade de 50% do número máximo de repetições obtido no teste de flexão de tronco. No parâmetro imunológico houve aumento significativo do principal marcador da resposta imunológica: o número de linfócitos T CD4+. No parâmetro virológico ocorreu a diminuição da carga viral em dois participantes (495 para 51 cópias/mm³ e 72 para indetectável-(< 50 cópias/mm³) e cinco a mantiveram indetectável. No cardiorrespiratório houve aumento significativo nas variáveis VO₂pico absoluto e carga máxima de trabalho (watts) no cicloergômetro. A carga de trabalho aumentou de forma significativa na função muscular de todos os exercícios avaliados: voador, roldana alta, pressão de pernas, roscas bíceps e tríceps e número máximo de abdominais em um minuto.

Em síntese, o treinamento concorrente com séries simples melhorou os parâmetros cardiorrespiratório e muscular e não causou efeitos deletérios ao imunológico e virológico dos participantes do estudo.

Os resultados positivos Robinson et al.⁽⁷⁹⁾ e Lazzarotto⁽⁸⁰⁾ merecem cautela, pois eles apresentam como principal limitação a ausência de grupos controles, que poderiam contribuir para melhor explicação desses resultados, porém, constituem-se em novas estratégias de intervenção, principalmente em relação ao T CD4+ e à carga viral.

O quadro 1 apresenta a síntese dos resultados descritos nos treinamentos concorrentes com séries múltiplas e simples.

CONCLUSÃO

A partir do conhecimento dos aspectos centrais da infecção pelo HIV associado aos resultados dos treinamentos concorrentes com séries múltiplas e simples, pode-se afirmar que ambos os treinamentos proporcionam a melhoria significativa dos parâmetros cardiorrespiratórios e muscular, porém, o aumento do T CD4+ (imunológico) e a diminuição da carga viral (virológico) não foram evidenciados na expressiva maioria dos estudos. Justifica-se, assim, investigar o treinamento concorrente, salientando-se o com séries simples, nesses dois últimos parâmetros, que são fundamentais para o monitoramento clínico das pessoas vivendo com HIV/AIDS.

Todos os autores declararam não haver qualquer potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Abr 2010
• Data do Fascículo
  Abr 2010