Dor durante o atendimento odontológico em unidades de saúde da família do município de Caruaru-PE

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Fear of pain may delay or prevent people going to the dentist, especially families assisted by Family Health Strategies. So, this study aimed at investigating pain perception of dental patients from Family Health Units of the city of Caruaru (UFSC), state of Pernambuco. METHOD: This is a transversal, analytical and epidemiological study where socio-demographic data and history of 312 patients were collected through standardized personal interviews. Pain intensity was measured by the 21-point numerical scale (from 0 to 10, with 0.5 intervals), where patients themselves checked the number corresponding to perceived pain during treatment. RESULTS: Pain during treatment was present in 22.1% of the sample and was more frequent in younger patients who only look for the dentist when they feel pain or who always or almost always have felt pain during previous treatments. Mean perceived pain intensity was 4.1 and was statistically higher for patients who usually only look for the dentist when they feel pain. Pain was more frequent during tooth extractions but its intensity has not significantly varied among procedures. CONCLUSION: Pain during USFC treatment was less frequent as compared to other studies, however with higher intensity; and was more frequent among individuals who only look for the dentist when they feel pain.

Dental assistance; Pain measurement; Pain perception; Primary health care

ARTIGO ORIGINAL

Dor durante o atendimento odontológico em unidades de saúde da família do município de Caruaru-PE^*

Etenildo Dantas Cabral^I; Glissia Gisselle Alves^II; Gerlane Caitano de Souza^II

^IDoutor em Odontologia. Professor Adjunto da Universidade Federal de Pernambuco e da Associação Caruaruense de Ensino Superior (ASCES). Caruaru, PE, Brasil

^IICirurgiã-Dentista pela Associação Caruaruense de Ensino Superior (ASCES). Caruaru, PE, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O medo de sentir dor pode retardar ou impedir a ida de pessoas ao dentista, sobretudo na população assistida pelas Estratégias de Saúde da Família. Portanto, o objetivo deste estudo foi investigar a percepção de dor dos pacientes odontológicos em Unidades de Saúde da Família de Caruaru (USFC), PE.

MÉTODO: Trata-se de um estudo epidemiológico transversal e analítico no qual foram coletados dados sociodemográficos e o histórico de atendimentos de 312 pacientes por meio de entrevista pessoal padronizada. A mensuração da intensidade da dor foi obtida por meio da escala numérica de 21 pontos (de 0 a 10, com intervalos de 0,5), em que o próprio paciente assinalava o número que correspondesse à dor percebida durante o atendimento.

RESULTADOS: A presença de dor durante o tratamento totalizou 22,1% da amostra e foi mais frequente em pacientes mais jovens, que costumam procurar o dentista apenas quando sentem dor, ou que sempre, ou quase sempre, sentiram dor durante tratamentos anteriores. A média de intensidade de dor percebida foi de 4,1 e foi estatisticamente maior em pacientes que costumam procurar o dentista apenas quando sentem dor. A dor esteve mais presente nas exodontias, mas sua intensidade não variou significativamente entre os procedimentos.

CONCLUSÃO: A dor durante o atendimento em USFC ocorreu com menor frequência que em outros estudos, porém com maior intensidade, e os indivíduos mais propícios a senti-la foram aqueles que só procuram o dentista quando estão com dor.

Descritores: Assistência odontológica, Atenção primária à saúde, Medição da dor, Percepção da dor.

INTRODUÇÃO

A dor frequentemente está associada ao cuidado com os dentes, podendo muitos dentistas estarem desatentos à dor de seus pacientes, já que algum grau de dor, durante as visitas ao dentista, pode ser relatado por mais de 70% dos pacientes¹. Essa dor concernente ao atendimento odontológico é influenciada por aspectos relativos ao procedimento clínico em si, ao paciente e às atitudes e estrutura de trabalho do profissional^2-5.

O medo de sentir dor durante o atendimento pode ser um dos principais motivos que retarda ou, até mesmo, impede a ida de um grande número de pessoas ao dentista⁶. Isso, por sua vez, pode acarretar em piores condições de saúde bucal, sobretudo na população de baixa renda, que é a que geralmente é assistida pelas equipes de saúde bucal das Estratégias de Saúde da Família⁷.

Tendo em vista que uma experiência dolorosa durante o atendimento acentua a sua percepção em atendimentos futuros⁸, a capacidade e o cuidado da equipe de atenção básica em saúde bucal para controlar a dor durante o tratamento odontológico terão repercussão direta na percepção que o paciente venha a ter em suas consultas subsequentes, inclusive nos demais níveis de atenção do serviço de saúde.

Apesar da citada importância do aspecto dor durante o tratamento odontológico na atenção básica de saúde, a pesquisa a artigos científicos nas bases de dados Bireme, LILACS, Medline, Biblioteca Cochrane, Scielo, BBO e Pubmed - sem limitação de idioma e período de publicação, utilizando as palavras chaves "pain", "dental pain" "dental fear" e "dental anxiety", sozinhas ou associadas às palavras "dentist", "dentistry", "treatment" e "odontology" - não encontrou nenhum artigo publicado que avalie diretamente a percepção de dor sofrida pelo paciente durante o atendimento odontológico na atenção básica.

Sendo assim, a presente pesquisa teve como propósito investigar a percepção de dor durante o atendimento odontológico nas unidades de saúde da família do município de Caruaru-PE, o que preenche uma lacuna na literatura científica e pode fornecer elementos tanto para contribuir com a assistência odontológica prestada e, por conseguinte, a saúde bucal da população do município, quanto para o entendimento do tema no âmbito internacional.

MÉTODO

Estudo epidemiológico do tipo observacional, transversal e analítico realizado na cidade do Caruaru-PE, Brasil. Nessa cidade existem 29 Unidades de Saúde da Família com Equipe de Saúde Bucal (USFSB), das quais 20 são da zona urbana⁹. Foi justamente para a população de adolescentes e adultos atendida nas USFSB da zona urbana desse município durante os meses de março a julho de 2011 que o presente estudo visou alcançar seus resultados.

O estudo utilizou uma amostragem por conglomerados (duplo estágio), na qual as USFSB foram os grupos. Portanto, selecionaram-se as USFSB e destas, os pacientes. Para a realização do cálculo do tamanho da amostra de pacientes, foi utilizado o programa estatístico PASS (Power Analysis and Sample Size), versão 2005. No referido cálculo, foram utilizados os parâmetros: tamanho da população-alvo considerado "infinito", precisão de 5%, intervalo de confiança de 95% e prevalência esperada de experiência dolorosa durante o tratamento de 70%¹. Como resultado desse cálculo, o tamanho total da amostra foi de 312 pacientes atendidos (o que representa em torno de 3,5% do universo total da população estudada).

As USFSB foram escolhidas por amostragem aleatória simples, sendo selecionadas 12 unidades, o que representou 60%. Cada USFSB foi acompanhada por um pesquisador, tendo o número de turnos completos que foram necessários para se entrevistar 26 pacientes atendidos e que se enquadraram nos critérios de inclusão (adolescentes e adultos com capacidade psíquico-cognitiva para responder à entrevista). Ou seja, foram incluídos os primeiros 26 pacientes elegíveis, de cada USFSB, que aceitaram participar do estudo.

A coleta de dados aconteceu em dois momentos. O primeiro momento foi na sala de espera da USFSB, em que foi apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os dados foram coletados por meio da entrevista pessoal padronizada, utilizando um formulário. Ainda antes do atendimento, foram coletados dados sociodemográficos e dados relativos ao histórico de atendimentos odontológicos do paciente.

O segundo momento ocorreu após o atendimento, na sala de espera da USFSB ou proximidades, de acordo com a preferência do paciente. Nesse momento, foram coletados os dados relativos ao atendimento, incluindo a percepção de dor do paciente, cuja mensuração da intensidade foi obtida em escala numérica de 21 pontos (de 0 a 10, com intervalos de 0,5), em que o próprio paciente assinalava o número que correspondesse à dor percebida durante o atendimento. Estudos piloto, conduzidos na fase preliminar desta pesquisa, indicaram essa escala como de melhor entendimento e de fácil utilização pela população estudada se comparada à escala analógica visual. Além do mais, essa escala tem sido bastante utilizada¹⁰.

Os dados foram analisados pelo programa estatístico SPSS, versão 15. Em análise bivariada, testou-se a associação entre a presença ou não de dor com as variáveis do paciente (idade, gênero, escolaridade, frequência e motivo principal de consultas ao dentista, além de histórico de dor em tratamentos odontológicos) e com o tipo de procedimento, por meio dos testes Qui-quadrado, Exato de Fisher ou Razão de Verossimilhança; testou-se também a diferença na intensidade da dor entre as categorias das variáveis do paciente e entre os tipos de procedimentos realizados, por meio dos testes de Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis.

Procedeu-se ainda a análise multivariada com regressão linear e regressão logística para melhor compreensão da influência das variáveis dependentes na presença ou não de dor e na sua intensidade.

Esta pesquisa foi realizada em acordo com princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki e na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, sendo aprovada pelo Comitê de Ética da Associação Caruaruense de Ensino Superior (CEP/ASCES, protocolo 135/2010).

RESULTADOS

As características dos 312 pacientes entrevistados estão apresentadas na tabela 1. Pode-se destacar que a maioria pertencia ao sexo feminino (78,5%), estava na faixa etária de 22 a 40 anos (47,8%), tinha de 5 a 9 anos de estudos (47,4%), relatou que costumava ir ao dentista todo semestre (37,8%), que o motivo principal de consultas era a necessidade de algum tratamento que não a dor (55,8%) e que nunca sentiu dor (46,5%) durante o atendimento odontológico.

Conforme se pode verificar na tabela 2, a presença de dor durante o tratamento odontológico totalizou 22,1% da amostra. Essa presença de dor esteve associada (p < 0,05) à faixa etária, o motivo principal de consultas ao cirurgião-dentista e o histórico de dor em tratamentos odontológicos. Os pacientes mais jovens, os que costumam procurar o cirurgião-dentista apenas quando sentem dor, assim como os que sempre ou quase sempre sentiram dor durante tratamentos anteriores, mais frequentemente relataram a presença da dor durante o tratamento (27,7%, 35,5% e 36,4%, respectivamente).

Como indicado na tabela 3, a média de intensidade de dor percebida pelos pacientes foi de 4,1. Essa intensidade variou e foi estatisticamente maior (5,6) em indivíduos que costumam procurar o cirurgião-dentista apenas quando sentem dor.

Considerando a intensidade da dor em categorias, em que dor ausente correspondia ao valor 0, dor leve entre 0,5 e 3,0, dor moderada de 3,5 a 6,5, dor intensa de 7,0 a 9,5 e dor insuportável correspondendo ao valor 10, encontraram-se os percentuais de 77,9%, 10,9%, 6,4%, 2,6% e 2,2% respectivamente.

Da tabela 4, pode-se destacar que a restauração foi o procedimento mais realizado (56,1%); entretanto o procedimento no qual a dor esteve mais presente foi a exodontia (38,5%). Mais da metade dos pacientes que sentiram dor durante a exodontia relataram a remoção do dente em si (luxação e exérese do elemento) como o causador da dor (60%). O uso da broca foi relatado pela maioria dos pacientes como sendo a principal causa da dor para o procedimento de urgência por dor de dente (71,4%). As diferenças no número de casos com dor entre os procedimentos foram significativas, porém as diferenças entre os procedimentos quanto à média de intensidade de dor não foram. Esse resultado foi similar mesmo quando se categorizou os procedimentos em não invasivos (exame clínico, profilaxia, aplicação de selante, verniz ou flúor), pouco invasivos (restauração, tartarectomia, urgência por dor de dente e remoção de pontos) e invasivos (exodontia e outras cirurgias), obtendo-se a presença de dor em 2,1%, 24,4% e 38,5% respectivamente (p < 0,001 para o teste de Qui-quadrado), e a média de intensidade de dor de 3, 4 e 4,6, respectivamente (p = 0,9 para o teste de Kruskal-Wallis).

Um ajuste de modelo de regressão logística, tendo a presença ou não de dor durante o tratamento como variável dependente, e as demais variáveis apresentadas na tabela 2, acrescentando-se a variável tipo de procedimento categorizado (não invasivo, pouco invasivo, invasivo), apresentou um resultado que foi similar ao da análise bivariada. Entretanto, nessa análise multivariada, o tipo de procedimento não apenas foi uma variável significativa como a de maior significância para o modelo.

Em análise multivariada tendo a intensidade da dor como variável dependente e as demais variáveis utilizadas na regressão logística, já descrita, como variáveis independentes, apresentaram como preditor significativo apenas o motivo principal de consultas. Históricos de dor e de idade foram fracos preditores de intensidade de dor (p = 0,10).

Os resultados das análises multivariadas, tanto para a presença de dor quanto para a intensidade, não mudaram quando se incluiu a variável uso ou não de anestesia. E no caso da intensidade da dor, os resultados não mudaram quando se tratou a dor como categorias (leve ou moderada versus intensa ou insuportável) em regressão logística.

DISCUSSÃO

A prevalência de dor encontrada no presente estudo diferiu de outros estudos que encontraram maior prevalência de dor (73,4%, e 42,5%)^1,2. A menor prevalência encontrada pode ser reflexo dos tipos de procedimentos realizados na atenção básica, geralmente os menos invasivos, que estão menos associados à presença de dor se comparados a procedimentos mais invasivos^1,2.

Por outro lado, um estudo em serviços particulares de clínica geral encontrou uma prevalência de 25% de dor durante o tratamento⁴. Assim, parece haver uma tendência temporal à diminuição dessa prevalência, talvez como reflexo do avanço técnico-­científico e da melhoria da qualidade da assistência prestada.

Quanto à intensidade da dor, existem poucos estudos epidemiológicos disponíveis na literatura que tratem desta variável relativa a procedimentos odontológicos de uma maneira geral. Quando a intensidade é apresentada, ela ocorre de formas diferentes entre os estudos. Assim, a comparação do estudo atual com os outros trabalhos torna-se limitada. Em todo caso, comparação possível de ser feita seria considerando apenas a categoria de intensidade de dor "maior que moderada" (intensa ou insuportável). Dessa forma, tem-se que, para o estudo atual, dentre aqueles que sentiram dor, 21,7% relataram dor maior que moderada; o que é maior do que outros estudos, nos quais a frequência foi de 11,6%² ou, no máximo, 10%⁴. Essa diferença talvez tenha sido influenciada pelo tipo de assistência prestada à população de estudo, ou seja, o presente estudo examinou pacientes assistidos no serviço público, enquanto os outros examinaram a população em geral² ou pacientes assistidos em serviço privado⁴. É sabido que a natureza do serviço influencia no tratamento que o dentista oferece¹¹.

Um estudo observou que indivíduos do sexo masculino referem-­se mais comumente a dor durante o tratamento odontológico, jovens e adultos sentem mais dor que idosos e, quanto maior o grau de escolaridade do indivíduo, maior é o relato da intensidade da dor vivenciada². Já o trabalho atual não encontrou relação da dor nem com o gênero nem com a escolaridade do paciente, apenas com a idade.

Os presentes resultados apontaram a idade como fator determinante na presença ou não da dor durante o tratamento odontológico, mas não na intensidade da dor. A variável idade foi significativa para a presença de dor mesmo quando se incluíam todas as demais variáveis e também combinações de variáveis em diferentes modelos estatísticos.

Talvez a relação entre a idade e a dor não seja linear, uma vez que a diferença significativa com relação à dor do paciente foi, sobretudo, na faixa etária de 60 anos ou mais, ou seja, idosos, em que não houve nenhum caso de dor. Isso é condizente com achados de outro estudo².

Com o avanço da idade, a dentina tornar-se mais esclerótica, diminuindo a sensibilidade ao preparo cavitário, o que poderia justificar o fato de os idosos terem relatado menor sensibilidade à dor, já que mais da metade dos procedimentos realizados na amostra estudada foi o tratamento restaurador. Além disso, resultado similar foi encontrado em um estudo que analisou tratamento endodôntico¹², isto é, a idade foi determinante para a presença ou não de dor durante o tratamento, mas não para a intensidade da dor sentida.

Quanto ao histórico de dor em consultas anteriores, o presente estudo reforça a ideia de que a experiência odontológica dolorosa passada é diretamente impactante na determinação de dor ao atendimento atual^2,8, ou indiretamente impactante, por meio do aumento da ansiedade ao tratamento¹³. Aliás, vale destacar que nenhuma das USFC usava algum protocolo de redução de estresse ou ansiedade.

Similarmente a estudo anterior², verificou-se que pacientes que costumam procurar o cirurgião-dentista apenas quando sentem dor relataram uma maior presença e intensidade desta durante o atendimento. Dois fatores podem ter contribuído para esses resultados. Primeiro, a demora em procurar o cirurgião-dentista pode causar evolução do estado de gravidade do problema bucal, implicando em uma abordagem mais invasiva e, assim, com maior probabilidade de desconfortos¹⁴, o que leva a supor que uma busca ativa aos pacientes não apenas previne a progressão de doenças bucais como também minimiza o desconforto que o paciente possa vir a sentir durante as consultas odontológicas.

Segundo, a existência de dor antes do tratamento implica na presença de inflamação e esta produz uma imensa quantidade de substâncias que levam ao aumento da excitabilidade dos nociceptores e aferentes nociceptivos (sensibilização periférica), com aumento de responsividade aos estímulos e diminuição do limiar de ativação, podendo chegar a uma hiperalgesia primária, que é a acentuação da dor diante do estímulo no local da lesão, ou, até mesmo, a uma hiperalgesia secundária, que é o aumento da sensibilidade ao estímulo em locais afastados da lesão¹⁵. O presente estudo não avaliou o tempo prévio de dor existente ou os locais e extensão dessa dor, o que pode ser indicado como uma limitação, já que esses fatores podem estar associados às hiperalgesias¹⁵.

A exodontia foi o procedimento com maior frequência de dor, sendo este um resultado esperado, conforme os resultados similares de outros estudos^2,16 e por ser um procedimento invasivo^2,9. Deve-se destacar também o atendimento de urgência por dor de dente como a segunda maior frequência de dor durante o tratamento, sendo esse resultado, por um lado, importante para a literatura, visto que não se tem dado atenção a esse procedimento, e, por outro lado, compreensível, já que, conforme discutido, a presença prévia de dor pode estar associada à sensibilização periférica e hiperalgesia. É importante salientar que o paciente que procura o serviço com dor de dente pode ser aquele que evita ir ao dentista por medo. Esse paciente, sentindo dor durante seu atendimento, provavelmente evitará mais ainda o dentista. Portanto, atenção redobrada deveria ser dada pelo dentista a esse tipo de atendimento.

Em que pese a importância do tipo de procedimento na probabilidade de o paciente vir a sentir dor durante o tratamento, isso não aconteceu com relação à intensidade da dor percebida. Isso resulta do fato de que mesmo naqueles procedimentos menos frequentemente associados à presença de dor, quando esta se apresenta, atinge, com considerável frequência, intensidade relativamente alta. Esse fato já foi identificado anteriormente, ao menos em menor proporção, em que 25% dos pacientes que receberam procedimentos pouco invasivos relataram dor e 1 em cada 20 relatou que a dor era de intensidade moderada/intensa². Isso pode estar associado ao uso menos frequente da anestesia local em procedimentos menos invasivos e a um uso mais frequente de anestesia em procedimentos invasivos, ou seja, a anestesia minimiza a intensidade da dor nos procedimentos invasivos enquanto a ausência dela acentua a intensidade da dor que se apresente nos procedimentos menos invasivos.

Infelizmente, não se obteve informação sobre o uso de anestesia local de todos os atendimentos, apenas da metade deles, o que foi uma limitação do presente estudo. Obteve-se, porém, a informação dos dentistas de que não se fazia uso da anestesia local preventivamente para os procedimentos restauradores, ou seja, o uso de anestesia nesses casos era reduzido. Mesmo assim, a anestesia foi citada como a razão principal da dor em 14% dos procedimentos restauradores. Também foi citada como tal para 30% das exodontia. Outros estudos reforçam a ideia de que a anestesia local tem sido um procedimento doloroso¹⁷. Alguns pacientes relataram sentir mais dor quando eram submetidos à anestesia local do que durante cirurgias periodontais e raspagem¹⁸, assim o uso da anestesia local foi identificado como um dos mais fortes preditores da presença de dor durante o tratamento⁴.

Outro aspecto importante a se discutir com relação à anestesia é que esta não parece estar sendo efetiva. Isso pode ser ilustrado pelo fato de que, dos pacientes que sentiram dor durante a exodontia, 60% informaram que a causa da dor foi a própria exérese do elemento dentário. As razões das dores e das falhas da anestesia, se anatômicas, patológicas, farmacológicas ou técnica inadequada, como pressão excessiva de injeção, espera insuficiente do efeito etc., não foram avaliadas pelo presente estudo.

Apesar das informações e orientações disponíveis na literatura sobre como proceder a uma anestesia indolor¹⁹, ainda há muito que se fazer por parte dos dentistas e gestores de serviços de saúde para que os preceitos tornem-se realidade. Os pesquisadores, por sua vez, precisam investigar quais os fatores não técnicos que estão contribuindo com o desempenho desfavorável da anestesia local.

CONCLUSÃO

A dor durante o atendimento em USFC ocorreu com menor frequência que em outros estudos, porém, com maior intensidade. Os indivíduos que foram mais propícios a sentir dor e dor de maior intensidade foram aqueles que só procuram o dentista quando estão com dor, indicando que uma busca ativa aos pacientes minimiza o desconforto que ele possa sentir durante as consultas, contribuindo para uma relação mais favorável do paciente com o atendimento odontológico.

AGRADECIMENTOS

À Secretaria de Saúde do município de Caruaru e aos profissionais das Unidades de Saúde da Família que permitiram a realização da coleta dos dados.

Apresentado em 05 de janeiro de 2013.

Aceito para publicação em 12 de abril de 2013.

* Recebido do Curso de Odontologia da Associação Caruaruense de Ensino Superior (ASCES). Caruaru, PE.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Jul 2013
• Data do Fascículo
  Jun 2013

Histórico

• Recebido
  05 Jan 2013
• Aceito
  12 Abr 2013