Pressões respiratórias máximas: equipamentos e procedimentos usados por fisioterapeutas brasileiros

Maximal respiratory pressures: devices and procedures used by Brazilian physical therapists

PESQUISA ORIGINAL ORIGINAL RESEARCH

Pressões respiratórias máximas: equipamentos e procedimentos usados por fisioterapeutas brasileiros

Maximal respiratory pressures: devices and procedures used by Brazilian physical therapists

Dayane Montemezzo^I; Marcelo Velloso^II; Raquel Rodrigues Britto^II; Verônica Franco Parreira^II

^IFisioterapeuta Ms.

^IIProfs. Drs. do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da EEFFTO/UFMG

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A mensuração das pressões respiratórias máximas - método de avaliação das condições de força dos músculos respiratórios - é um teste voluntário e esforço-dependente, com aplicações clínicas de ordem diagnóstica e terapêutica. Há uma grande variedade de equipamentos e interfaces para sua execução, o que acarreta uma relativa ausência de padronização. O objetivo deste estudo foi identificar os diferentes equipamentos, procedimentos e forma de interpretar a mensuração das pressões respiratórias máximas entre fisioterapeutas brasileiros. Dezenove fisioterapeutas respiratórios, de 13 diferentes instituições, situadas em três regiões do país, responderam a um questionário sobre esses aspectos. Os resultados mostram que prevaleceu o uso de manovacuômetro analógico (60%), com tubo de silicone (60%) e interface do tipo bocal tubular (53,4%), contendo orifício de fuga de 1 a 2 mm de diâmetro (86,6%), associado ao uso de clipe nasal (100%). Na mensuração, foi observado um número mínimo de três testes aceitáveis e reprodutíveis (80%) e, para a análise dos valores encontrados, todos usam valores de referência ou equações preditivas. Os dados sugerem que existe uma relativa uniformidade em relação à mensuração das pressões respiratórias máximas entre fisioterapeutas brasileiros.

Descritores: Equipamentos para diagnóstico; Fisioterapia (Especialidade); Prática profissional/estatística & dados numéricos; Ventilação voluntária máxima

ABSTRACT

Measuring maximal respiratory pressures - a method for assessing respiratory muscle strength - is a voluntary, effort-dependent test broadly used for diagnostic and therapeutic purposes. There is a large variety of devices and interfaces available to perform this procedure, which leads to a relative absence of standardization. The aim of this survey was to ascertain devices, procedures and interpretation parameters used in measuring maximal respiratory pressures among Brazilian physical therapists. Nineteen respiratory physical therapists, in charge at 13 institutions in three regions of the country, answered a questionnaire on those issues. Results show prevalence of use of analogue respiratory pressure meters (60%), with a silicon tube (60%) and a cylindrical mouthpiece (53,4%) with 1- to 2-mm diameter air-leak opening, associated to use of nose clip (100%). When measuring, they perform a minimum of three acceptable and reproducible tests (80%), and in analysing pressure values all of them use reference values or predictive equations. Data suggest a relative uniformity in measuring maximal respiratory pressures among Brazilian physical therapists.

Key words: Diagnostic equipment; Maximal voluntary ventilation; Physical therapy (Specialty); Professional practice/statistics & numerical data

INTRODUÇÃO

Dentre os procedimentos de avaliação da função pulmonar, a mensuração das pressões respiratórias máximas (PRM) é o que permite investigar as condições de força dos músculos respiratórios. A PRM é definida como a pressão"que um indivíduo é capaz de gerar a partir da boca"; é considerada uma maneira simples de medir a força dos músculos inspiratórios (pressão inspiratória máxima, PImáx) e dos músculos expiratórios (pressão expiratória máxima, PEmáx), podendo ser realizada por meio de manobras involuntárias ou voluntárias, ou ainda, manobras estáticas ou dinâmicas. Nas manobras involuntárias, a pressão desenvolvida é músculo-específica, sendo desnecessária a compreensão e colaboração do indivíduo avaliado. Na manobra voluntária, esforço-dependente, é testada a ação sinérgica de vários grupos musculares inspiratórios ou expiratórios^1-4. A pressão medida por esses testes reflete a pressão desenvolvida pelos músculos respiratórios associada à pressão passiva de recolhimento elástico do sistema respiratório³.

São várias as aplicações clínicas da mensuração das PRM, tanto diagnósticas quanto de intervenção^2,4. A mensuração da PImáx é mais utilizada na presença de disfunções relacionadas à fraqueza muscular e a mensuração da PEmáx reflete dentre outras a habilidade de tossir^3,5.

Os equipamentos utilizados para medir as PRM compreendem um tubo, uma peça bocal ou máscara facial e um manômetro de pressão, capaz de aferir pressões negativas e positivas, denominado manovacuômetro. Atualmente, estão disponíveis manovacuômetros aneróides ou analógicos e, também, os transdutores, de pressão ou digitais^3,4,6.

A forma, as dimensões e o modo de emprego da peça bocal, a presença de um orifício de fuga, o uso ou não de tubos conectando o bocal ao equipamento, bem como sua dimensão, são elementos capazes de influenciar os resultados das medidas^2-4,6-9. Outro aspecto importante relacionado aos resultados da mensuração das PRM é o uso de clipe nasal, para evitar vazamentos; embora seu uso não seja recomendado nas diretrizes da Sociedade Americana do Tórax (ATS, American Thoracic Society) e da Sociedade Respiratória Européia (ERS, European Respiratory Society), é amplamente utilizado tanto em pesquisas como na prática clínica^1-4,6,10-20. Essa diversidade em relação à mensuração das PRM pode levar a uma considerável inconsistência entre os valores de referência e/ou equações preditivas. Resultados de um estudo recente com a população brasileira refletem essa particularidade¹⁵.

A literatura revisada sobre equipamentos, procedimentos e interpretação dos resultados dos testes de PRM concentra as principais publicações nos últimos 20 anos. Atualmente ainda não está disponível uma padronização dos equipamentos e procedimentos utilizados^{1-4,7,12,15,16,21}. Porém, recentemente foi publicada uma atualização das diretrizes da ATS e ERS²²; na qual se pode observar que muitos aspectos relativos à avaliação da força muscular respiratória necessitam ser esclarecidos. Frente ao impacto dessa falta de padronização, muitos pesquisadores recomendam que os equipamentos e procedimentos sejam uniformizados^{1-4,12,13,15,16,22}.

Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi identificar os diferentes equipamentos, procedimentos e a forma de interpretar a mensuração das PRM entre fisioterapeutas brasileiros atuantes na área de fisioterapia respiratória.

METODOLOGIA

Neste estudo transversal os dados foram coletados por um questionário especificamente elaborado e enviado a 21 fisioterapeutas, oriundos de 13 instituições, representativas dos principais centros de pesquisa e assistência em fisioterapia respiratória no Brasil, pesquisadores com bolsa de produtividade em pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico e membros da Assobrafir - Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva, entidade representativa da especialidade. A seleção dos fisioterapeutas para responder aos questionários foi feita inicialmente por busca sistematizada na plataforma Lattes (mediante as opções"Doutores", na"área de atuação" grande área"Ciências da Saúde", área"Fisioterapia e Terapia Ocupacional", subárea"Fisioterapia Respiratória"). Além desse procedimento, foi feita também busca direta entre os membros de conselhos editoriais de revistas brasileiras de Fisioterapia e de representantes de serviços com reconhecido papel na formação de recursos humanos, com o intuito de contemplar as diferentes regiões geográficas brasileiras. O questionário foi elaborado com base na literatura específica sobre PRM^1-4,10,15; contém 23 questões de múltipla escolha relativas aos equipamentos, procedimentos e forma de interpretação das medidas. Em algumas questões era possível mais de uma resposta. No início do questionário havia instruções para seu preenchimento e, ao final, um espaço reservado para eventuais comentários. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG.

Após a elaboração do questionário por dois especialistas, o mesmo foi submetido a revisão por um terceiro especialista, sendo elaborada a versão final. Em seguida, procedeu-se ao contato telefônico individual com os 21 fisioterapeutas selecionados, informando sobre o envio do questionário por correio eletrônico e o prazo para sua resposta e devolução. Nas instituições em que mais de um fisioterapeuta foi selecionado, deixou-se a critério de cada profissional optar pela resposta conjunta ou individualizada. Os dados foram expressos em freqüência (%).

RESULTADOS

Dos 21 profissionais que receberam o questionário, apenas dois não o responderam. Foram recebidos 15 questionários respondidos, dos quais dois continham resposta consensual de três profissionais cada um.

A Tabela 1 apresenta os dados relativos às características dos equipamentos utilizados para a mensuração das PRM. Observa-se que o manovacuômetro analógico, submetido a procedimentos de ajuste periódico, com tubo de silicone e interface do tipo bocal tubular, com orifício de fuga de 1 a 2 mm de diâmetro, associado ao uso de clipe nasal, caracteriza o equipamento utilizado na maioria das mensurações das PRM.

A Tabela 2 apresenta os dados relativos aos procedimentos utilizados para a mensuração das PRM. Observa-se que a mensuração das PRM com o indivíduo sentado, com lábios posicionados em torno do bocal, associado com a execução prévia de ciclos respiratórios, compressão da musculatura facial pelo próprio individuo avaliado, início do teste de PImáx a partir de volume residual (VR) e da PEmáx a partir da capacidade pulmonar total (CPT), fornecimento de orientações verbais pelo fisioterapeuta associadas a demonstração, bem como comando verbal durante as manobras, um número mínimo de três testes aceitáveis e reprodutíveis e um número máximo de dez a intervalo de tempo preestabelecido, sem a realização de testes de aprendizado, sem feedback visual, sem orientações específicas em relação ao vestuário do indivíduo avaliado caracterizam os procedimentos utilizados na maioria das mensurações das PRM.

Em relação à interpretação da mensuração das PRM, 66,7% dos fisioterapeutas consideram a pressão platô e 33,3% a pressão de pico como parâmetro de registro para análise; 100% dos fisioterapeutas interpretam os resultados por meio de equações preditivas e/ou valores de referência, dos quais 40% utilizam equações preditivas específicas para a população brasileira.

O Gráfico 1 mostra que a maioria dos profissionais entrevistados (67%) são da região Sudeste, seguidos pelos das regiões Sul e Nordeste. Quanto à titulação, dentre eles 86% são doutores e 14% mestres.

DISCUSSÃO

O principal resultado deste estudo foi a observação de uma uniformidade em relação aos diversos aspectos da mensuração das PRM, considerando que em apenas uma das perguntas do questionário não foi observada freqüência maior que 50%.

O tipo de manômetro recomendado para a mensuração das PRM é aquele capaz de cumprir com os requisitos de confiabilidade, precisão e reprodutibilidade da medida a que se propõe; de registrar o pico de pressão e a pressão platô sustentada por um segundo; de possibilitar a visualização do manômetro, considerado um importante incentivo; de apresentar um intervalo operacional adequado ao teste em questão e a população alvo; ser de fácil manuseio, passível de calibração com manômetro de coluna d'água e com equipamentos elétricos; e ser de baixo custo^2-4.

Os equipamentos analógicos, utilizados pela maioria dos entrevistados, caracterizam-se por permitir apenas uma mensuração pontual e não nos diferentes momentos da curva de pressão exercida pelo individuo avaliado, o que pode dificultar a leitura, tendo em vista o pequeno tempo de pressão exercida. Além disso, apresentam procedimentos de calibração complexos e uma faixa de intervalo operacional que pode ser insuficiente, conforme as características do indivíduo avaliado. Os manovacuômetros digitais podem possibilitar a visualização da curva pressão versus tempo durante a execução do teste, conferindo maior facilidade na aquisição dos dados avaliados. Também podem apresentar um intervalo operacional consideravelmente maior e comportar a comunicação com softwares, permitindo que os resultados das mensurações sejam calculados, armazenados e exibidos conforme a necessidade do avaliador^4,23.

De uma maneira geral, a literatura relativa à mensuração das PRM relata o uso de manovacuômetros analógicos^{6,7,10,11,15-17,24-28} embora, segundo Souza⁴; o uso de equipamentos digitais seja cada vez mais freqüente, principalmente após 1980^{5,8,9,12,14,20,27,29-34}. No entanto, algumas dificuldades quanto ao acesso e manuseio ainda estão presentes. O equipamento digital produzido no Brasil não viabiliza a curva pressão versus tempo em momento real e apresenta um intervalo operacional equivalente ao dos equipamentos analógicos (www.globalmed.com.br).

Em relação aos diferentes tipos de interface, neste estudo a maioria dos fisioterapeutas entrevistados utiliza o bocal do tipo tubular de modo que os lábios do indivíduo avaliado fiquem posicionados em torno do mesmo. A influência da forma, das dimensões do bocal e do modo de uso foi estudada em sujeitos saudáveis. Os resultados dos estudos apontam que esses fatores interferem na mensuração das PRM, pois exige ativação e coordenação de grupos musculares distintos de acordo com as características do bocal^8,30. Em pacientes com diferentes níveis de lesão medular, durante a medida da PEmáx, o auxílio do avaliador pode evitar escape de ar ao redor do bocal possibilitando o registro de valores maiores. A fraqueza da musculatura perioral limitaria o uso do bocal tipo mergulhador, pela débil vedação labial³⁴.

No que se refere ao orifício de fuga, mais de 80% dos fisioterapeutas o utilizam, com dimensão de 1 a 2 mm. A influência do orifício de fuga e de sua dimensão foi investigada em pacientes com doença respiratória. Os resultados apontam que o orifício deveria ter entre 1 e 2 mm para prevenir o fechamento glótico durante a mensuração da PImáx e tentar eliminar a influência das pressões geradas pelos músculos faciais, principalmente os bucinadores, durante a medida de PEmáx^4,9. As diretrizes ATS/ERS, assim como da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), recomendam o uso do orifício de fuga, ressaltando que deverão ser ponderadas as possíveis diferenças de dimensão entre os orifícios ao se compararem registros de PRM^3,4.

Quanto à postura corporal, mais de 80% relatam o uso da postura sentada, independente da condição de base dos indivíduos avaliados, procedimento recomendado desde que seja padronizado para medidas subseqüentes^2-4. A mensuração das PRM não sofre influência da postura corporal nos casos em que são avaliados indivíduos saudáveis; porém, em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, a literatura relata que a postura é um dos fatores mecânicos capazes de interferir na mensuração das PRM^35,36.

O clipe nasal é utilizado por 100% dos fisioterapeutas entrevistados. Apesar de não recomendado pelas diretrizes ATS/ERS³; seu uso é muito freqüente na prática clínica, sendo descrito por vários estudos^{1,2,6,8-13,15-20,28,35,37}. É possível que o clipe nasal diminua o escape aéreo, facilitando a aceitabilidade das manobras e eventualmente influenciando a magnitude dos valores.

No presente estudo, a maioria dos fisioterapeutas responderam que orientam a execução dos testes por meio de demonstração associada a instruções verbais; e todos utilizam comando verbal durante a realização dos testes, ainda que não padronizado. Isso está de acordo com a recomendação da SBPT⁴. Considerando que as medidas de PRM são esforço-dependente, instruções cuidadosas e estímulos verbais vigorosos têm grande influência na capacidade do indivíduo em gerar força^2-4.

O volume pulmonar para iniciar os testes é um aspecto que pode influenciar de maneira importante os valores medidos. Na prática clínica as medidas de PRM são usualmente realizadas no nível do VR para a PImáx e da CPT para a PEmáx, condição encontrada nesta pesquisa. A mensuração da PImáx e da PEmáx a partir da capacidade residual funcional (CRF) foi estudada em indivíduos saudáveis e os resultados sugerem que ambos os volumes geram medidas confiáveis, mas esse aspecto não foi avaliado em indivíduos com disfunções respiratórias¹³. Quando se medem as PRM a partir da CRF, a pressão de recolhimento elástico do sistema respiratório não interfere nos valores aferidos, condição que ocorre quando as mensurações são feitas a partir da CPT e do VR^2,3,30. No entanto, deve ser considerado que o uso da CRF como ponto de partida para as mensurações é praticamente inviável na prática clínica, considerando a dificuldade de sua monitoração.

No presente estudo observamos que, embora não haja um consenso quanto ao número total de testes para cada medida de pressão, há um cuidado quanto à aceitabilidade e reprodutibilidade das mensurações, sendo que aqueles que desconsideram o fator aprendizado executam um maior número de testes. Atualmente, este é um dos poucos aspectos consensuais em relação aos procedimentos, sendo recomendado um número máximo de cinco testes para cada mensuração da PImáx e da PEmáx⁴. Dentre eles, pelo menos três devem ser aceitáveis e, destes, pelo menos dois, reprodutíveis^1,15.

Em relação à interpretação dos resultados da mensuração das PRM, 66% dos fisioterapeutas entrevistados consideram a pressão platô para registro e avaliação da reprodutibilidade das medidas. Apenas 40% utilizam as equações preditivas específicas para a população brasileira. Estudos recentes indicam a necessidade de equações preditivas que sejam representativas da região na qual a população estudada está inserida^15,16.

Por fim, os profissionais selecionados para responder aos questionários - 86% dos quais eram doutores, portanto de alta qualificação - em sua maioria (87%) são oriundos do eixo sul-sudeste do Brasil, onde se concentra a maior parte dos centros de ensino e pesquisa em Fisioterapia³⁸. Esses resultados refletem as regiões com maior concentração dos profissionais no país e são similares aos observados em um estudo publicado sobre o perfil do fisioterapeuta que atua em unidades de terapia intensiva no Brasil, de que 81,2% das unidades situavam-se no eixo sul-sudeste³⁹. Nesse contexto, a abrangência das regiões geográficas nas quais os fisioterapeutas entrevistados estão inseridos poderia ser considerada uma limitação deste estudo, porém outros estudos recentes com fisioterapeutas brasileiros apresentam distribuição similar^39,40.

CONCLUSÃO

Levando-se em consideração os resultados deste estudo e a relativa padronização em relação aos equipamentos, procedimentos e interpretação dos resultados da mensuração das PRM, muitos pesquisadores recomendam que os mesmos sejam uniformizados^1-4,12,15,22. Nesse contexto, ainda não está disponível um consenso que considere os diferentes fatores capazes de influenciar as mensurações das PRM. Essa padronização poderia contribuir para se estabelecerem equações preditivas mais representativas.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos aos seguintes profissionais a disponibilidade e atenção nas respostas aos questionários, sem as quais este estudo não teria sido possível: Hospital Israelita Albert Einstein, SP - Leny Cavalheiro; Udesc - Anamaria Fleig Mayer, Darlan Laurício Matte, Elaine Paulin; UEL - Antonio Fernando Brunetto (in memoriam), Fábio de Oliveira Pitta; UFCSPA - Pedro Dall'Ago; UFPE - Armele de F. Dornelas de Andrade; UFRJ e Assobrafir - Sara Lúcia S. de Menezes; UFRN - Selma Sousa Bruno; UFSCar - Audrey Borghi Silva, Maurício Jamami, Valéria A. Pires Di Lorenzo; Unifesp - Andréa K. Carvalho, Luciana Chiavegato; Unimep - Dirceu Costa; Uninove - Simone Dal Corso; USP Ribeirão Preto - Ada Clarice Gastaldi.

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Apresentação: out. 2009

Aceito para publicação: abr. 2010

Estudo desenvolvido no Depto. de Fisioterapia da EEFFTO/UFMG - Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

O estudo foi parcialmente financiado pela Fapemig - Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais - e pelo CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico; a autora 1 foi bolsista da Capes - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Abr 2012
• Data do Fascículo
  Jun 2010

Histórico

• Recebido
  Out 2009
• Aceito
  Abr 2010