O volume mínimo de oclusão é um método seguro e eficaz para o ajuste da pressão do cuff em pacientes ventilados mecanicamente

El volumen de oclusión mínimo es una técnica segura y eficaz para ajustar la presión del manguito en pacientes con ventilación mecánica

RESUMO

A pressão do cuff (P_cuff) ideal deve ser capaz de prevenir a microaspiração de secreções orofaríngeas por escapes aéreos e evitar lesão da mucosa traqueal. Normalmente, realiza-se a monitorização por meio de manômetro, buscando manter a P_cuff entre 20 e 30cmH₂O. O método do volume mínimo de oclusão (VMO) consiste em insuflar minimamente o balonete, utilizando uma seringa, para que não ocorram vazamentos. O objetivo deste estudo foi avaliar a capacidade do método do VMO de individualizar o ajuste da P_cuff em pacientes ventilados mecanicamente. Trata-se de um estudo transversal, prospectivo, com 25 pacientes adultos, com tempo de ventilação mecânica (VM) superior a 48 horas. A P_cuff foi medida em dois momentos: inicial e por VMO. A prevalência de P_cuff fora dos limites de normalidade foi de 76%. Ocorreu vazamento na medida inicial em nove pacientes, sendo que, para quatro, a medida estava dentro dos valores de referência. Os outros cinco apresentaram P_cuff<20cmH₂O. No ajuste pelo método VMO, todos os pacientes apresentaram P_cuff no limite de normalidade. Os pacientes sem vazamento com P_cuff>30cmH₂O tiveram redução quando ajustados pelo VMO (45,4±9,6 vs 28,5±1,6cmH₂O; p<0,001). Podemos concluir que o método do VMO foi capaz de individualizar a P_cuff dentro dos valores de referência em todos os pacientes.

Descritores:
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica; Manuseio das Vias Aéreas; Unidades de Terapia Intensiva

RESUMEN

La presión del manguito (P_manguito) ideal debería ser capaz de prevenir la microaspiración de secreciones orofaríngeas por el escape de aire y evitar daños en la mucosa traqueal. En general, la monitorización se da a través de un manómetro al buscar mantener la P_manguito entre 20 y 30 cmH₂O. La técnica de volumen de oclusión mínimo (VOM) consiste en inflar al mínimo el manguito, utilizando una jeringa, para que no escape el aire. El objetivo de este estudio fue evaluar la capacidad de la técnica de VOM para individualizar el ajuste de la P_manguito en pacientes con ventilación mecánica. Se trata de un estudio transversal, prospectivo, realizado con 25 pacientes adultos, con tiempo de ventilación mecánica (VM) superior a 48 horas. La P_manguito se dio en dos momentos: inicial y por VMO. La prevalencia de la P_manguito fuera de los límites normales fue del 76%. Se detectó el escape de aire en la medida inicial de nueve pacientes, entre los cuales cuatro tuvieron una medición dentro de los valores de referencia. Los otros cinco tenían una P_manguito<20cmH₂O. En el ajuste por la técnica de VMO, todos los pacientes tuvieron P_manguito al límite de los valores normales. Los pacientes que no habían presentado escape de aire con P_manguito>30cmH₂O tuvieron una reducción cuando hubo un ajuste del VMO (45,4±9,6 vs 28,5±1,6cmH₂O; p<0,001). Se concluye que la técnica de VMO fue capaz de individualizar la P_manguito dentro de los valores de referencia en todos los pacientes.

Palabras clave:
Neumonía Asociada al Ventilador; Manejo de la Vía Aérea; Unidades de Cuidados Intensivos

ABSTRACT

The ideal cuff pressure (P_cuff) must prevent microaspiration of oropharyngeal secretions due to air leakage and avoid injury to the tracheal mucosa. Usually, monitoring consists of a manometer to keep the P_cuff between 20 and 30cmH₂O. The minimal occlusive volume (MOV) method minimally inflates the cuff using a syringe so that no leakage occurs. This study aims to evaluate the ability of the minimal occlusive method to individualize the P_cuff adjustment in mechanically ventilated patients. Cross-sectional prospective study with 25 adult patients with more than 48 hours of mechanical ventilation. Cuff pressure was measured at two moments: initial and by MOV. The prevalence of P_cuff outside the normal range was 76%. Leakage in the initial measurement occurred in 9 patients, 4 of whom were within the reference values. The other 5 patients presented P_cuff<20cmH₂O. In the adjustment by the MOV method, all patients presented P_cuff at the limit of normality. Patients without leakage with P_cuff>30cmH₂O had a reduction when adjusted for MOV (45.4±9.6 against 28.5±1.6cmH₂O; p<0.001). We can conclude that the minimal occlusive volume method was able to individualize the P_cuff within the reference values in all patients.

Keywords:
Pneumonia, Ventilator-Associated; Airway Management; Intensive Care Units

INTRODUÇÃO

O acúmulo de secreções acima do balonete do tubo endotraqueal e a microaspiração ao redor do cuff estão claramente implicados na patogênese da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)^1),(2. A PAV prolonga os tempos de ventilação mecânica (VM) e de internação na unidade de terapia intensiva (UTI), aumentando os custos hospitalares^3)-(5. Os bundles de prevenção da PAV contemplam intervenções como o controle da pressão do cuff (P_cuff) e da inclinação da cabeceira do leito, drenagem de secreção subglótica, cuidados de higiene bucal, entre outros⁶. O controle da P_cuff minimiza ou previne complicações, porém, insuflações insuficientes podem causar microaspiração de secreções orofaríngeas, vazamentos e consequente assincronia paciente-ventilador⁷. Por outro lado, pressões elevadas aumentam o risco de lesão traqueal^5),(8)-(10.

Normalmente, a monitorização intermitente da P_cuff é realizada por meio de um manômetro, devendo ser mantida entre 20 e 30cmH₂O^{5),(6),(11),(12}. Como mencionado, a pressão mínima deve ser suficiente para evitar microaspiração, mas pressões excessivas podem danificar a mucosa traqueal. Uma pressão máxima de 30cmH₂O comumente indica redução do fluxo sanguíneo da mucosa, mas valores superiores a 50cmH₂O obstruem completamente o fluxo sanguíneo traqueal, provocando lesão¹². No entanto, valores de P_cuff dentro dos limites de normalidade podem não garantir selamento em todos os pacientes; da mesma forma, pressões abaixo de 20cmH₂O podem garantir o selamento. Alguns autores preconizam o uso da técnica do volume mínimo de oclusão (VMO) visando atingir uma pressão mínima para obter vedação¹⁰. Através de uma seringa, o balonete deve ser desinsuflado e reinsuflado até que o selamento traqueal seja restabelecido. O vazamento pode ser detectado pela ausculta pulmonar no nível da fúrcula esternal ou pela diferença entre os volumes inspiratório e expiratório. Assim, o manejo da P_cuff deve considerar o menor volume de insuflação que promova selamento, independentemente da pressão alcançada.

O objetivo deste estudo foi verificar as P_cuff obtidas através do método do VMO em pacientes ventilados mecanicamente, e compará-las com os valores de referência.

METODOLOGIA

Desenho e amostra

Trata-se de um estudo analítico transversal, realizado com 25 pacientes adultos, intubados ou traqueostomizados, com tempo de VM superior a 48 horas. Todos os pacientes estavam em VM controlada através dos modos ventilação com pressão controlada (PCV) ou volume controlado (VCV) e pressão positiva expiratória final (PEEP) entre 5 e 8cmH₂O. Foram excluídos do estudo pacientes com traqueomalácia, estenose traqueal, relato de via aérea difícil ou pressão máxima nas vias aéreas maior que 30cmH₂O. Esse limite de pressão nas vias aéreas foi definido para evitar que altas pressões pudessem produzir vazamento, interferindo nos resultados. O estudo foi realizado entre agosto e dezembro de 2019, na UTI do Hospital Geral de Guarus, Campos dos Goytacazes (RJ). O protocolo desta unidade hospitalar utiliza a monitorização intermitente da P_cuff. Todos os responsáveis pelos pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Avaliação

A P_cuff foi verificada em dois momentos: medida inicial e medida pelo método do VMO. Inicialmente, os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal, com cabeceira elevada em 30°, cabeça centralizada e submetidos a aspiração traqueal. As medidas foram realizadas sempre no período da manhã, após as higienes geral e oral feitas pela enfermagem. Após cinco minutos, a P_cuff foi verificada por meio de um cuffômetro, sendo esta medida definida como a inicial. Neste mesmo instante, foi também verificada e registrada a ocorrência ou não de vazamentos. Os vazamentos foram verificados por meio de ausculta pulmonar no nível da traqueia. Com o cuffômetro ainda conectado, a P_cuff foi ajustada pelo método do VMO. Para tal, o balonete era desinsuflado e reinsuflado para obter o volume mínimo de selamento, verificado através da ausculta. A P_cuff foi medida por meio do cuffômetro VBM Medizintechnick Gmbh, com graduação de 0 a 120cmH₂O, que, conectado ao balonete, permite a insuflação e a desinsuflação. Os valores de referência foram considerados normais entre 20 e 30cmH₂O⁶.

Análise

Os pacientes foram definidos de acordo com a presença de vazamentos e estratificados conforme os valores de referência para a P_cuff. Inicialmente, realizou-se a análise univariada dos dados. As variáveis categóricas do estudo foram apresentadas através das frequências absolutas e relativas; e as variáveis contínuas, através de média e desvio-padrão, de acordo com a análise da distribuição dos dados pelo teste de normalidade de Shapiro-Wilk. Os testes de escolha para a análise dos desfechos principais levaram em consideração a normalidade da amostra dentro de cada grupo. As variáveis analisadas nos métodos de pressão inicial e VMO foram comparadas por meio do teste t para amostras repetidas ou pelo teste de Wilcoxon. Para a análise de variáveis que apresentaram distribuição normal, foi utilizado nível de significância de 5%. Quando uma das variáveis quantitativas não apresentou distribuição normal, foi empregado nível de significância de 2,5%, considerando a penalização pelos dois grupos existentes na análise.

RESULTADOS

A amostra contou com 25 pacientes adultos, sendo 48% do sexo masculino, com idade média de 58,9 anos. Do total, 80% dos participantes era de intubados e 20% de traqueostomizados. O tempo de ventilação mecânica foi de 8,9±5,8 anos, variando de 3 a 24 dias, sendo 2 a 11 dias nos pacientes intubados e de 16 a 21 dias nos traqueostomizados. As características da amostra estão representadas na Tabela 1.

Tabela 1
Características da amostra

		N=25
Idade, anos		58,9±10,6
Sexo masculino, n (%)		12 (48,0)
Via aérea artificial, n (%)
	TOT	20 (80)
	TQT	5 (20)
	Tempo de VM, dias	8,9±5,8
Diagnóstico, n (%)
	PAV	15 (60,0)
	Sepse	13 (52,0)
	AVE	10 (40,0)
	DPOC	4 (16,0)
	EAP	4 (16,0)

• TOT: tubo orotraqueal; TQT: traqueostomia; VM: ventilação mecânica; PAV: pneumonia associada à ventilação mecânica; AVE: acidente vascular encefálico; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; EAP: edema pulmonar agudo. Dados expressos como média±desvio-padrão ou frequência absoluta e relativa (%).

A P_cuff inicial em toda a amostra foi de 34,4±15,2cmH₂O, com limites inferior e superior de 10 e 66cmH₂O, respectivamente. A identificação de vazamento na medida inicial da P_cuff ocorreu em 36% (9 de 25) dos pacientes, e a P_cuff foi de 18,6±6,4cmH₂O (10-28cmH₂O). Desses nove pacientes, quatro apresentaram P_cuff na faixa de normalidade (24,5±3,3cmH₂O; 20-28cmH₂O) e cinco apresentaram P_cuff inferior a 20cmH₂O (13,8±3,0cmH₂O; 10-18cmH₂O). O método VMO aumentou a P_cuff (18,6±6,4 vs 28,8±1,8cmH₂O; p<0,001).

Os pacientes sem vazamento na medida inicial (16 de 25) apresentaram P_cuff de 43,4cmH₂O (IC 95%: 39,0 a 47,8cmH₂O). Destes, apenas dois apresentavam P_cuff no limite de normalidade; os demais 14 pacientes apresentaram P_cuff de 45,4cmH₂O (IC 95%: 41,4-49,4cmH₂O). Nos pacientes com P_cuff dentro da faixa de normalidade e sem vazamento, o VMO reduziu a P_cuff (29,0±1,4 vs 24,5±0,7cmH₂O; p=0,035). Os pacientes sem vazamento com P_cuff superior a 30cmH₂O tiveram redução quando ajustados pelo VMO (45,4±9,6 vs 28,5±1,6cmH₂O; p<0,001). Quando a P_cuff foi ajustada pelo método VMO, todos os pacientes apresentaram P_cuff nos valores de referência (28,3cmH₂O; IC 95%: 27,5-29,1cmH₂O). Os dados estão apresentados na Tabela 2.

Tabela 2
Resultados

	Inicial	VMO	valor-p
Total (N=25)	34,4 (10-66)	28,3 (24-30)	0,027
	(IC 95%: 28,1-40,7)	(IC 95%: 27,5-29,1)
Sem vazamento (n=16)	43,4 (28-66)	28,0 (24-30)	0,001
	(IC 95%: 39,0-47,8)	(IC 95%: 27,2-28,8)
20 a 30cmH2O (n=2)	29,0 (28-30)	24,5 (24-25)	0,035
	(IC 95%: 28,4-29,6)	(IC 95%: 24,2-24,8)
>30cmH2O (n=14)	45,4 (34-66)	28,5 (25-30)	0,001
	(IC 95%: 41,4-49,4)	(IC 95%: 27,8-29,2)
Com vazamento (n=9)	18,6 (10-28)	28,9 (26-30)	0,001
	(IC 95%: 15,9-21,2)	(IC 95%: 28,3-29,5)
20 a 30cmH2O (n=4)	24,5 (28-30)	29,0 (28-30)	0,001
	(IC 95%: 23,1-25,9)	(IC 95%: 28,5-29,5)
<20cmH2O (n=5)	13,8 (10-18)	28,8 (26-30)	0,001
	(IC 95%: 12,6-15,0)	(IC 95%: 28,1-29,5)

• VMO: volume mínimo de oclusão. Dados expressos como média (limite inferior-limite superior), seguido do intervalo de confiança (IC) de 95%.

DISCUSSÃO

Os resultados do estudo demonstraram que o ajuste da P_cuff através do método VMO foi eficaz para prevenir vazamentos e manter a P_cuff nos valores de referência em todos os pacientes analisados. Houve alta prevalência de insuflação excessiva do balonete. Dos nove pacientes que apresentaram vazamento na medida inicial, quatro apresentaram P_cuff dentro dos limites de normalidade.

A insuflação excessiva do balonete traqueal pode produzir efeitos deletérios à mucosa da parede traqueobrônquica. Por outro lado, a ocorrência de vazamento possibilita a microaspiração de secreções oronasais, o que implica diretamente na patogênese da PAV¹³. Os bundles de prevenção da PAV têm como objetivo identificar e corrigir os fatores de risco associados ao desenvolvimento das infecções diretamente relacionadas ao suporte ventilatório^14),(15. O aumento do tempo de suporte ventilatório invasivo é fator de risco para morbimortalidade e aumento dos custos hospitalares^3),(16. Dessa forma, a monitorização da P_cuff deve ser uma atividade rotineira nas UTIs, assim como uma prática bem estabelecida nos cuidados respiratórios ao paciente ventilado mecanicamente¹⁷.

A P_cuff excessiva é um fator relevante na causa de lesões traqueais⁵. A pressão elevada é transmitida à mucosa traqueal, podendo gerar isquemia. Em um estudo experimental, Castilho et al.¹⁸ analisaram histologicamente a mucosa traqueal de cães submetidos ao ajuste da P_cuff através do VMO ou valor fixo em 25cmH₂O. Os autores observaram que ambos os métodos provocaram lesões epiteliais igualmente. A pressão de perfusão da mucosa traqueal situa-se entre 25 e 35mmHg ou 34 e 47cmH₂O. Neste estudo, a medida inicial foi de 34,4±15,2cmH₂O, mas com valores de até 66cmH₂O. Após o ajuste pelo VMO, todos os pacientes apresentaram valores protetivos para isquemia da mucosa traqueal. Embora necessário para facilitar o suporte ventilatório, danos a orofaringe, laringe e traqueia podem ser iniciados desde a intubação orotraqueal e, assim, promover efeitos diretos que prejudicam os mecanismos de defesa locais; manter a epiglote aberta, alterando a tosse e o sistema mucociliar; e modificar o fenótipo das células traqueobrônquicas, propiciando a ligação bacteriana e inoculação do trato respiratório inferior com a flora orofaríngea endógena^19),(20.

O vazamento de secreção subglótica contaminada é o principal vetor de microrganismos patogênicos em pacientes mecanicamente ventilados. Nesse contexto, a colonização bacteriana endobrônquica resulta em infecções pulmonares²¹. Embora a monitorização da P_cuff pelo VMO tenha promovido resultados ideais de P_cuff, não é possível garantir o completo selamento e prevenção de microaspirações. Fatores como PEEP, mudança no posicionamento do paciente e angulação de cabeceira do leito modificam a permeabilidade das vias aéreas mesmo sob níveis recomendados para a P_cuff¹¹. Ono et al.²² observaram que a redução da inclinação da cabeceira de 30° para 0° reduziu a P_cuff em 16,9%; quando elevada de 30° para 60°, houve uma redução média de 18,8%. Dessa forma, verificou-se que a pressão sofre oscilações frequentes, possibilitando vazamento de gás. Outro fator que pode influenciar a alteração da P_cuff é o diâmetro interno da traqueia. O volume de ar necessário para insuflar o cuff depende da relação entre o diâmetro interno da traqueia e o diâmetro externo do tubo orotraqueal, de forma que a escolha do tubo depende do espaço glótico²³. Isso pode explicar o vazamento encontrado em quatro pacientes que apresentavam P_cuff na faixa de normalidade, o que foi corrigido pela técnica VMO. Isso caracteriza a eficácia da técnica como forma de individualizar a P_cuff para prevenir fugas aéreas, independentemente do tamanho da traqueia ou do diâmetro da via aérea artificial.

A técnica VMO se mostrou segura e de baixo custo para monitorar a P_cuff, podendo ser realizada em qualquer unidade hospitalar, já que depende somente de uma seringa e um estetoscópio para a ausculta de vazamentos na traqueia. Ademais, os vazamentos podem ser observados no ventilador mecânico, através da diferença entre o volume corrente inspiratório e expiratório.

O estudo apresentou como limitação a generalização dos resultados sem estratificar a amostra de acordo com sexo e altura do paciente e diâmetro da via aérea artificial. Essas informações poderiam determinar uma relação entre diâmetro interno da traqueia e diâmetro externo da via aérea artificial. Além disso, não foi possível determinar se os pacientes apresentavam algum grau de lesão traqueal, em especial aqueles com maior tempo de via aérea artificial. Outra limitação é a ocorrência de escapes aéreos durante a desconexão do cuffômetro ou da seringa do balonete após as medidas realizadas. Por último, uma amostra mais expressiva poderia aumentar a capacidade de generalização dos resultados.

CONCLUSÃO

O método VMO promoveu a menor P_cuff necessária para evitar vazamentos, mantendo-a dentro dos valores de referência em todos os pacientes. Por outro lado, o ajuste pela faixa de normalidade não garantiu vedação. Ademais, trata-se de um método eficiente e de baixo custo, podendo ser utilizado extensamente na prática clínica. Outros estudos devem ser realizados para avaliar o impacto desse método sobre a incidência de PAV ou lesão traqueal.

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• ²³
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  » https://doi.org/10.1590/s0034-70942003000600004

• 1
  Estudo realizado no Hospital Geral de Guarus, Campos dos Goytacazes (RJ), Brasil.
• 2
  Fonte de financiamento: nada a declarar
• 4
  Aprovado pelo Comitê de Ética: nº CAAE 34958420.3.0000.5524.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Fev 2023
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2022

Histórico

• Recebido
  09 Ago 2022
• Aceito
  31 Out 2022