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Instrumentos de avaliação no ensino de tomada de decisão compartilhada em cursos de Medicina: uma revisão integrativa

Assessment instruments in shared decision-making in medical courses: an integrative review

Resumo:

Introdução:

A tomada de decisão compartilhada (TDC) é uma abordagem em que médicos e pacientes compartilham as melhores evidências disponíveis quando confrontados com a tarefa de tomar decisões. Na TDC, os pacientes são estimulados a considerar opções para que possam obter preferências informadas. Todavia, até onde se pode determinar, os princípios da TDC não são rotineiramente ensinados e avaliados nos currículos das faculdades de Medicina.

Objetivo:

Este estudo teve como objetivo identificar na literatura instrumentos de avaliação aplicados em escolas médicas para o ensino de TDC.

Método:

Trata-se de uma revisão integrativa, via Portal de Periódicos Capes, que contempla as bases de dados MEDLINE, SciELO e Lilacs. Para as bases de vocabulário controlado, utilizamos o descritor shared decision making, combinado isoladamente com medical education. Para a base de palavras-chave, utilizamos medical school, medical student, medical educational models, educational medical assessment measures e medical curriculum.

Resultado:

A busca revelou 1.524 artigos, dos quais 13 foram selecionados como corpus de revisão. Instrumentos de avaliação em atenção centrada no paciente (ACP) são ferramentas importantes para avaliar a TDC em currículos de escolas médicas, principalmente a Patient-Practioner Orientai-o Scale (PPOS). Escalas e questionários on-line se apresentam como alternativas para essa avaliação. A escala Observing Patient Involvement (OPTION) se mostrou como uma ferramenta contributiva para avaliar a TDC em escolas médicas.

Conclusão:

Todos os 13 estudos de TDC aplicados em escolas médicas se mostraram de alguma forma eficazes na avaliação de habilidades, confiança ou atitudes dos alunos de graduação em Medicina. Contudo, nenhum desses estudos realizou avaliações de acompanhamento por longos períodos. Entendemos que, especialmente no Brasil, novas pesquisas devem ser feitas, tanto relacionadas com a validação de escalas que se mostram potentes internacionalmente como na construção de instrumentos mais contextualizados à nossa realidade.

Palavras-chave:
Tomada de Decisão Compartilhada; Educação Médica; Estudantes de Medicina; Medidas de Avaliações Médicas Educacionais; Currículo Médico

Abstract:

Introduction:

Shared decision making (SDM) is an approach in which doctors and patients share the best available evidence when faced with the task of making decisions, and where patients are supported to consider options in order to obtain informed preferences. However, as far as can be determined, the principles of SDM are not routinely taught and evaluated in medical school curricula.

Objective:

Identify assessment instruments applied in medical schools for teaching SDM existing in the literature.

Method:

The research question was formulated in April 2021. The search for articles has been carried out since January 2020 on an ongoing basis and served to consolidate the guiding question. The process took place via the CAPES Journal Portal, covering the Medline, Scielo and Lilacs databases. For the controlled vocabulary bases, we used the descriptors: shared decision making, combined with medical education alone. For the keywords, we used medical school, medical student, medical educational models, educational medical assessment measures and medical curriculum.

Result:

The search revealed 1,524 articles and 13 articles were selected as a review corpus. Assessment instruments in patient-centered care are important tools for assessing SDM in medical school curricula, especially the patient-practitioner orientation scale (PPOS). Scales and online questionnaires are presented as alternatives for the assessment of SDM in medical schools. The OPTION scale “observing patient involvement” proved to be a very resourceful tool in the teaching of SDM.

Conclusion:

All 13 SDM studies applied in medical schools were shown to be somewhat effective in assessing the skills, confidence, or attitudes of undergraduate medical students. However, none of these studies performed long-term follow-up assessments. We understand that, especially in Brazil, new research must be carried out, both related to the validation of scales that prove to be internationally effective and in the construction of instruments more contextualized to our reality.

Keywords:
Shared Decision Making; Medical Education; Medical Students; Educational Assessment Measures; Medical Curriculum

INTRODUÇÃO

Uma nova geração de médicos com um forte foco no paciente está surgindo, e as escolas de Medicina têm uma responsabilidade de facilitar as colocações clínicas, medidas que apoiarão a aquisição e a manutenção de habilidades da atenção centrada no paciente (ACP) por meio de modelagem positiva de papéis11. McNair R, Griffiths L, Reid K, Sloan H. Medical students developing confidence and patient centredness in diverse clinical settings: a longitudinal survey study. BMC Med Educ. 2016;16(1):1-8. doi: 10.1186/s12909-016-0689-y.
https://doi.org/10.1186/s12909-016-0689-...
. Mesmo com os avanços em educação médica na última década e até com a revisão das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) de 2014, o processo de tomada de decisão compartilhada (TDC) com o paciente tem sido pouco discutido, valorizado e avaliado22. Silva HR, Ferreira BJ, Moreno LR. O processo de formação profissional nos semi-internatos: a percepção do acadêmico de enfermagem da Universidade Federal do Pará-Brasil. Enseñanza de las Ciencias, vol. Extra, p. 3002-3007, 2013..

A educação dos estudantes em escolas médicas tem se baseado em diferentes filosofias educacionais, na tentativa de trabalhar em estreita colaboração em equipes interdisciplinares e potencialmente no aprendizado de uns com os outros. No entanto, não está claro se a incursão em diferentes programas, a exposição clínica ou a idade influenciam os alunos nas orientações centradas no paciente33. Rosewilliam S, Indramohan V, Breakwell R, Liew BXW, Skelton J. Patient-centred orientation of students from different healthcare disciplines, their understanding of the concept and factors influencing their development as patient-centred professionals: a mixed methods study. BMC Med Educ . 2019;19(1):1-14.. Conhecimentos, habilidades e atitudes para a aprendizagem da tomada de decisões médicas na Faculdade de Medicina devem se basear no interesse do paciente, pautado na relação médico-paciente com uma visão mais horizontalizada para a comunhão final das decisões, a partir do imperativo ético que o cuidar impõe44. Schwartz A. Medical decision making and medical education: challenges and opportunities. Perspect Biol Med. 2010;54(1):68-74..

O futuro médico deve aprender a fazer diagnósticos diferenciais; avaliar, selecionar e interpretar testes de diagnóstico; entender as preferências do paciente; e examinar e escolher estratégias de gerenciamento com base em regras de decisão apropriadas, compostas pelos conhecimentos e pelas habilidades necessárias para facilitar as decisões de outras pessoas, principalmente os pacientes e as famílias deles55. Durand MA, DiMilia PR, Song J, Yen RW, Barr PJ. Shared decision making embedded in the undergraduate medical curriculum: A scoping review. PLoS One. 2018;13(11):1-13.. Isso implica proporcionar a autonomia, bem como o rigor científico de decisão para atender não apenas a resultados objetivos, mas também à avaliação dos resultados pelos pacientes em relação aos seus valores e objetivos66. Densen P. Challenges and opportunities facing medical education. Trans Am Clin Climatol Assoc. 2011;122(319):48-58..

Argumentos éticos para a TDC, a evidência de seus benefícios e o alinhamento da tomada de decisão com os próprios valores fundamentais dos participantes ajudarão a alcançar a “adesão” do estudante nessas competências77. Leyland R, Heath M, Neve H, Maynard V. Structured reflection on shared decision making. Clin Teach. 2021;18(1):55-61.. Instigados pela escassez de ferramentas específicas para avaliar a TDC na prática clínica, Elwyn et al.88. Elwyn G, Edwards A, Wensing M, Hood K, Atwell C, Grol R. Shared decision making: developing the OPTION scale for measuring patient involvement. Qual Saf Heal Care. 2003;12(2):93-9. verificaram que não existe um instrumento para medir até que ponto os profissionais de saúde envolvem os pacientes nas decisões tomadas nas consultas clínicas. Mesmo que alguns instrumentos incluam componentes do envolvimento do paciente, eles foram revelados como insuficientemente desenvolvidos para medir com precisão essa faceta da comunicação nas interações paciente-médico.

O treinamento de TDC parece ser eficaz no tratamento de barreiras comuns à sua implementação. Contudo, apesar de cada vez mais incorporadas no currículo de educação médica continuada, não são encontradas muitas evidências de quais estratégias são mais eficazes para avaliar os estudantes de Medicina sobre TDC55. Durand MA, DiMilia PR, Song J, Yen RW, Barr PJ. Shared decision making embedded in the undergraduate medical curriculum: A scoping review. PLoS One. 2018;13(11):1-13..

Objetivo

O objetivo deste artigo é responder, a partir de uma revisão integrativa, à seguinte questão:

  • Como as escolas médicas avaliam o ensino e o aprendizado de TDC?

MÉTODO

Partimos do pressuposto de que a revisão integrativa tem como objetivo combinar dados da literatura teórica e empírica, além de incorporar definição de conceitos, revisão de teorias e evidências99. Mendes K, Silveira R, Galvão C. Revisão Integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem.Texto & Contexto Enferm. 2008;17(4):758-64.. A busca dos artigos vem sendo realizada desde janeiro de 2020, de forma continuada, a partir da questão norteadora.

A busca dos registros ocorreu via Portal de Periódicos Capes, e as bases de dados consultadas foram: MEDLINE (PubMed), SciELO (Web of Science) e Lilacs (via BVS). Para as bases de vocabulário controlado, utilizamos o descritor shared decision making/tomada de decisão compartilhada, combinado isoladamente com medical education/educação médica. Para a base de palavras-chave, utilizamos medical school/ escola médica, medical student/estudante de medicina, medical educational models/modelos médicos educacionais, educational medical assessment measures/medidas de avaliações médicas educacionais e medical curriculum/currículo médico.

Os critérios de inclusão foram artigos disponibilizados na íntegra, com textos completos disponíveis nas bases de dados selecionadas, escritos nas línguas portuguesa e inglesa e que utilizassem a TDC como foco principal do estudo.

Os critérios de exclusão foram artigos de revisão integrativa e/ou sistemática, anais, relatórios, entrevistas, editoriais, cartas, trabalhos de conclusão de graduação, monografias, teses, dissertações, conferências, guias, manuais, livros, e-books e relatos de experiência de discentes. Além disso, excluíram-se os artigos cujos resumos não respondiam à formulação do problema do estudo e com desenhos muito específicos em especialidades médicas, como TDC em cuidados paliativos no fim da vida.

As informações extraídas descrevem autores, ano, país onde foi realizado o estudo, objetivo, desenho metodológico e resultados.

RESULTADOS

A partir do cruzamento dos descritores de assunto selecionados para contemplar o problema da pesquisa - avaliação do ensino e da aprendizagem de TDC em escolas médicas -, foram selecionados 1.524 registros, sendo 1.510 na base de dados/portal de busca MEDLINE/PubMed, 13 na Web of Science/SciELO e um na Lilacs (via BVS). A tabela 1 detalha os artigos inicialmente encontrados na busca, conforme as palavras-chave utilizadas e as respectivas bases de dados/portal de busca.

Tabela 1
Identificação e pré-seleção dos registros por vocabulário controlado e palavras-chave

Dos 1.524 artigos previamente selecionados, excluíram-se 607 por duplicação, e 917 registros foram pré-selecionados. Após leitura de títulos e resumos, excluíram-se 871 registros: 102 apresentavam-se como revisões, guias, manuais e relatos de experiência discentes, e 769 não respondiam à questão norteadora por não tratarem de avaliação de TDC em escolas médicas ou estavam relacionados à TDC muito específica como doenças e tratamentos. Chegamos a um total de 46 artigos lidos na íntegra. Após leitura detalhada deles, 33 foram excluídos por não contemplarem as informações necessárias para a pergunta do trabalho. O estudo foi finalizado com 13 artigos (12 internacionais e um nacional) (Figura 1).

Figura 1
Fluxograma de pré-seleção e seleção das produções

A tabela 2 apresenta os objetivos, as metodologias e os resultados dos 13 artigos, dispostos em ordem alfabética por autor.

Tabela 2
Características dos estudos selecionados

Nesta revisão, escala atitudinal foi o instrumento mais preconizado para avaliar o ensino e o aprendizado de TDC em escolas médicas. Dos 13 artigos revisados, 11 utilizam escalas11. McNair R, Griffiths L, Reid K, Sloan H. Medical students developing confidence and patient centredness in diverse clinical settings: a longitudinal survey study. BMC Med Educ. 2016;16(1):1-8. doi: 10.1186/s12909-016-0689-y.
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),(88. Elwyn G, Edwards A, Wensing M, Hood K, Atwell C, Grol R. Shared decision making: developing the OPTION scale for measuring patient involvement. Qual Saf Heal Care. 2003;12(2):93-9.),(1010. Abendroth M, Harendza S, Riemer M. Clinical decision making: a pilot e-learning study. Clin Teach . 2013;10:51-5. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23294745.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23294...
),(1111. Elwyn G, Hutchings H, Edwards A, Rapport F, Wensing M, Cheung WY, et al. The OPTION scale: measuring the extent that clinicians involve patients in decision-making tasks. Heal Expect. 2005;8(1):34-42.),(1313. Hoffmann TC, Bennett S, Tomsett C, Del Mar C. Brief training of student clinicians in shared decision making: a single-blind randomized controlled trial. J Gen Intern Med . 2014;29(6):844-9.)-(1515. Kaper MS, Reijneveld SA, van Es FD, de Zeeuw J, Almansa J, Koot JAR, et al. Effectiveness of a comprehensive health literacy consultation skills training for undergraduate medical students: a randomized controlled trial. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(1):1-15.),(1717. Ribeiro MMF, Amaral CFS. Medicina centrada no paciente e ensino médico: a importância do cuidado com a pessoa e o poder médico. Rev Bras Educ Med. 2008;32(1):90-7.)-(2020. Zachariae R, O’Connor M, Lassesen B, Olesen M, Kjær LB, Thygesen M, et al. The self-efficacy in patient-centeredness questionnaire: a new measure of medical student and physician confidence in exhibiting patient-centered behaviors. BMC Med Educ . 2015 Sep;15; 15:150 doi: 10.1186/s12909-015-0427-x.
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. Uma entrevista com perguntas abertas1616. Koch C, Dreimüller N, Weißkircher J, Deis N, Gaitzsch E, Wagner S, et al. Teaching conflicts of interest and shared decision-making to improve risk communication: a randomized controlled trial. J Gen Intern Med . 2020;35(2):473-80. e um OSCE1212. Hauer KE, Fernandez A, Teherani A, Boscardin CK, Saba GW. Assessment of medical students’ shared decision-making in standardized patient encounters. J Gen Intern Med. 2011;26(4):367-72. também foram empregados com essa finalidade.

As escalas OPTION e PPOS foram as mais utilizadas (quatro88. Elwyn G, Edwards A, Wensing M, Hood K, Atwell C, Grol R. Shared decision making: developing the OPTION scale for measuring patient involvement. Qual Saf Heal Care. 2003;12(2):93-9.),(1111. Elwyn G, Hutchings H, Edwards A, Rapport F, Wensing M, Cheung WY, et al. The OPTION scale: measuring the extent that clinicians involve patients in decision-making tasks. Heal Expect. 2005;8(1):34-42.),(1313. Hoffmann TC, Bennett S, Tomsett C, Del Mar C. Brief training of student clinicians in shared decision making: a single-blind randomized controlled trial. J Gen Intern Med . 2014;29(6):844-9.),(1818. Waschwill A, Bittner A, Harendza S. Assessment of medical students shared decision-making skills in simulated physician-patient encounters. Patient Educ Couns. 2020. Mar; 103(3):500-504. doi: 10.1016/j.pec.2019.09.013. Epub 2019 Sep 13. PMDI: 31543355
https://doi.org/10.1016/j.pec.2019.09.01...
) e três1313. Hoffmann TC, Bennett S, Tomsett C, Del Mar C. Brief training of student clinicians in shared decision making: a single-blind randomized controlled trial. J Gen Intern Med . 2014;29(6):844-9.),(1414. Hurley EA, Doumbia S, Kennedy CE, Winch PJ, Roter DL, Murray SM, et al. Patient-centred attitudes among medical students in Mali, West Africa: a cross-sectional study. BMJ Open. 2018;8(1):1-9.),(1717. Ribeiro MMF, Amaral CFS. Medicina centrada no paciente e ensino médico: a importância do cuidado com a pessoa e o poder médico. Rev Bras Educ Med. 2008;32(1):90-7.) estudos, respectivamente). As escalas EPP1313. Hoffmann TC, Bennett S, Tomsett C, Del Mar C. Brief training of student clinicians in shared decision making: a single-blind randomized controlled trial. J Gen Intern Med . 2014;29(6):844-9. e SEPCQ2020. Zachariae R, O’Connor M, Lassesen B, Olesen M, Kjær LB, Thygesen M, et al. The self-efficacy in patient-centeredness questionnaire: a new measure of medical student and physician confidence in exhibiting patient-centered behaviors. BMC Med Educ . 2015 Sep;15; 15:150 doi: 10.1186/s12909-015-0427-x.
https://doi.org/10.1186/s12909-015-0427-...
foram utilizadas em um estudo cada uma. Desenvolveram-se três escalas11. McNair R, Griffiths L, Reid K, Sloan H. Medical students developing confidence and patient centredness in diverse clinical settings: a longitudinal survey study. BMC Med Educ. 2016;16(1):1-8. doi: 10.1186/s12909-016-0689-y.
https://doi.org/10.1186/s12909-016-0689-...
),(1010. Abendroth M, Harendza S, Riemer M. Clinical decision making: a pilot e-learning study. Clin Teach . 2013;10:51-5. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23294745.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23294...
),(1515. Kaper MS, Reijneveld SA, van Es FD, de Zeeuw J, Almansa J, Koot JAR, et al. Effectiveness of a comprehensive health literacy consultation skills training for undergraduate medical students: a randomized controlled trial. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(1):1-15. especificamente para os artigos apresentados.

A escala OPTION é um instrumento projetado para avaliar até que ponto os profissionais envolvem os pacientes nos processos de TDC88. Elwyn G, Edwards A, Wensing M, Hood K, Atwell C, Grol R. Shared decision making: developing the OPTION scale for measuring patient involvement. Qual Saf Heal Care. 2003;12(2):93-9.. O instrumento examina se a situação a ser compartilhada está bem definida, se as informações são fornecidas e as opções estão explícitas, se o paciente tem compreensão do que está ocorrendo e, finalmente, se a preferência do paciente é avaliada e as decisões examinadas na perspectiva de ambos (profissional e paciente)88. Elwyn G, Edwards A, Wensing M, Hood K, Atwell C, Grol R. Shared decision making: developing the OPTION scale for measuring patient involvement. Qual Saf Heal Care. 2003;12(2):93-9.),(1111. Elwyn G, Hutchings H, Edwards A, Rapport F, Wensing M, Cheung WY, et al. The OPTION scale: measuring the extent that clinicians involve patients in decision-making tasks. Heal Expect. 2005;8(1):34-42..

A PPOS, já validada e traduzida para o português, tem por objetivo avaliar o que os estudantes pensam a respeito do papel do médico em relação à atitude centrada no paciente ou na doença1717. Ribeiro MMF, Amaral CFS. Medicina centrada no paciente e ensino médico: a importância do cuidado com a pessoa e o poder médico. Rev Bras Educ Med. 2008;32(1):90-7.. Os itens relacionados ao “compartilhar” refletem o quanto os indivíduos que responderam acreditam que o paciente deseja informação e deve participar do processo de decisão; já os itens relacionados ao “cuidar” refletem o quanto se acredita que as expectativas, os sentimentos e as circunstâncias da vida do paciente interferem no processo de tratamento1313. Hoffmann TC, Bennett S, Tomsett C, Del Mar C. Brief training of student clinicians in shared decision making: a single-blind randomized controlled trial. J Gen Intern Med . 2014;29(6):844-9.),(1414. Hurley EA, Doumbia S, Kennedy CE, Winch PJ, Roter DL, Murray SM, et al. Patient-centred attitudes among medical students in Mali, West Africa: a cross-sectional study. BMJ Open. 2018;8(1):1-9.),(1717. Ribeiro MMF, Amaral CFS. Medicina centrada no paciente e ensino médico: a importância do cuidado com a pessoa e o poder médico. Rev Bras Educ Med. 2008;32(1):90-7..

A abordagem geral da escala atitudinal SEPCQ exibe três atributos principais: considerar as necessidades e os desejos dos pacientes, suas perspectivas e suas experiências individuais; oferecer aos pacientes oportunidades de fornecer informações e participar dos seus cuidados; e reforçar a parceria e a compreensão na relação médico-paciente2020. Zachariae R, O’Connor M, Lassesen B, Olesen M, Kjær LB, Thygesen M, et al. The self-efficacy in patient-centeredness questionnaire: a new measure of medical student and physician confidence in exhibiting patient-centered behaviors. BMC Med Educ . 2015 Sep;15; 15:150 doi: 10.1186/s12909-015-0427-x.
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. A escala considera em seus domínios os seguintes comportamentos médicos: considerar, compreender e validar a perspectiva do paciente; considerar o estado de saúde do paciente, a doença e os sintomas de uma perspectiva biopsicossocial; alcançar um entendimento do compartilhamento dos problemas do paciente e seu tratamento, levando em consideração suas prioridades, os objetivos do tratamento e os papéis do paciente e do médico; ajudar o paciente a compartilhar o poder, oferecendo um envolvimento significativo em escolhas relativas à sua saúde; e aprimorar o relacionamento médico-paciente, concentrando-se na compaixão, na cura, no compartilhamento de poder, na qualidade de vida e na autoconsciência2020. Zachariae R, O’Connor M, Lassesen B, Olesen M, Kjær LB, Thygesen M, et al. The self-efficacy in patient-centeredness questionnaire: a new measure of medical student and physician confidence in exhibiting patient-centered behaviors. BMC Med Educ . 2015 Sep;15; 15:150 doi: 10.1186/s12909-015-0427-x.
https://doi.org/10.1186/s12909-015-0427-...
.

A escala EPP tem como objetivo avaliar a integração explícita de evidências com a experiência clínica, as preferências do paciente e seus valores na tomada de uma decisão, baseando-se em três domínios: pesquisa e evidências sobre os efeitos da intervenção (tratamentos e testes); preferências do paciente e aspectos clínicos da doença; e vida social do paciente e suas circunstâncias1313. Hoffmann TC, Bennett S, Tomsett C, Del Mar C. Brief training of student clinicians in shared decision making: a single-blind randomized controlled trial. J Gen Intern Med . 2014;29(6):844-9.. Esses domínios capturam a qualidade e a quantidade de informações importantes para a tomada de decisão, discutidas por um médico com um paciente quando as opções de tratamento estão sendo consideradas e as decisões são feitas1313. Hoffmann TC, Bennett S, Tomsett C, Del Mar C. Brief training of student clinicians in shared decision making: a single-blind randomized controlled trial. J Gen Intern Med . 2014;29(6):844-9..

A escala Communication, Curriculum, and Culture Instrument foi desenvolvida para ser usada como uma ferramenta que mede ACP em ambientes de aprendizagem de cursos na área de saúde1919. Wilcox MV, Orlando MS, Rand CS, Record J, Christmas C, Ziegelstein RC, et al. Medical students’ perceptions of the patient-centredness of the learning environment. Perspect Med Educ. 2017;6(1):44-50.. A escala conta com domínios que avaliam: observação da ACP pelos estudantes; ensino da comunicação com o paciente; interesse no paciente como indivíduo único; relações de aprendizado com o paciente; como o estudante ouve o seu paciente; suporte para os estudantes sobre o ensino da atenção ao paciente, além do diagnóstico e da visão do paciente como um ser único1919. Wilcox MV, Orlando MS, Rand CS, Record J, Christmas C, Ziegelstein RC, et al. Medical students’ perceptions of the patient-centredness of the learning environment. Perspect Med Educ. 2017;6(1):44-50..

A escala proposta por Kaper et al.1515. Kaper MS, Reijneveld SA, van Es FD, de Zeeuw J, Almansa J, Koot JAR, et al. Effectiveness of a comprehensive health literacy consultation skills training for undergraduate medical students: a randomized controlled trial. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(1):1-15. inclui assertivas distribuídas em três domínios: coleta, fornecimento de informações e realização da TDC. Ela foi construída para avaliar autonomia, habilidades de autogestão e aprendizado sobre TDC. A escala de McNair et al.11. McNair R, Griffiths L, Reid K, Sloan H. Medical students developing confidence and patient centredness in diverse clinical settings: a longitudinal survey study. BMC Med Educ. 2016;16(1):1-8. doi: 10.1186/s12909-016-0689-y.
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avalia ACP com os domínios: confiança, reconhecimento dos papéis dos atores na TDC e experiência do aprendizado clínico. A escala utilizada no estudo de Abendroth et al.1010. Abendroth M, Harendza S, Riemer M. Clinical decision making: a pilot e-learning study. Clin Teach . 2013;10:51-5. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23294745.
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considera preferências dos pacientes e confiança dos estudantes de Medicina em realizar as decisões.

Koch et al.1616. Koch C, Dreimüller N, Weißkircher J, Deis N, Gaitzsch E, Wagner S, et al. Teaching conflicts of interest and shared decision-making to improve risk communication: a randomized controlled trial. J Gen Intern Med . 2020;35(2):473-80. realizaram uma entrevista com questões abertas sobre o processo de aprendizado em habilidades de comunicação, riscos e benefícios em TDC. As entrevistas se basearam nas questões: avaliação das preferências do paciente para obter informações; explicação da magnitude dos riscos, usando vários exemplos; explicação ao paciente do significado das evidências; e reconhecimento das incertezas dos desfechos. O estudo de Hauer et al.1212. Hauer KE, Fernandez A, Teherani A, Boscardin CK, Saba GW. Assessment of medical students’ shared decision-making in standardized patient encounters. J Gen Intern Med. 2011;26(4):367-72. utilizou o OSCE para avaliar TDC, com ênfase na identificação da decisão, informação e exploração das alternativas de decisão e na articulação sobre as perspectivas dos desfechos, considerando as preferências do paciente.

DISCUSSÃO

O ensino da ACP e TDC tem apresentado cada vez mais relevância na educação médica, e instrumentos de avaliação se tornam necessários para o aprofundamento dessas competências. Desde o início dos anos 2000, esse ensino em escolas médicas vem tomando mais forma e estrutura, mesmo sendo em projetos ainda em implementação. Podemos observar mais trabalhos publicados em menor espaço de tempo enfatizando o paciente no centro da assistência e, mais ainda, as suas preferências nas tomadas de decisão.

O ensino do atendimento médico centrado no paciente mostra-se como um desafio, pois pressupõe a implantação de estratégias direcionadas a esse pressuposto e condizentes com ele, o que requer integração e inter-relação de conhecimentos2121. Ballester D, Zuccolotto SM, Gannam SSA, Escobar AMU. A inclusão da perspectiva do paciente na consulta médica: um desafio na formação do médico. Rev Bras Educ Med . 2010;34(4):598-606.. Na China, as escolas de Medicina realizam estudos para verificar os fatores mais importantes da implementação da TDC em suas estruturas curriculares, como colaboração multidisciplinar, cooperação do paciente, informações médicas de qualidade, fornecimento de ferramentas de apoio de decisão e melhora de conhecimentos de comunicação2222. Xu RH, Zhou L, Wong ELY, Wang D, Xiang GC, Xu C. A best-worst scaling survey of medical students’ perspective on implementing shared decision-making in China. BMC Med Educ . 2020;20(1):1-12.. Em estudo de revisão, Durand et al.55. Durand MA, DiMilia PR, Song J, Yen RW, Barr PJ. Shared decision making embedded in the undergraduate medical curriculum: A scoping review. PLoS One. 2018;13(11):1-13.) analisam as características dos cursos médicos que incluem treinamento em TDC nos currículos e seus impactos educacionais. Foram 11 estudos, e a maioria mostrou que as habilidades e a confiança na promoção da TDC dos estudantes aumentaram significativamente após os treinamentos.

Leyland et al.77. Leyland R, Heath M, Neve H, Maynard V. Structured reflection on shared decision making. Clin Teach. 2021;18(1):55-61. sinalizam a importância de uma reflexão estruturada dos estudantes como reforço do ensino da TDC. Isso ajuda a mudar as compreensões e atitudes dos estudantes, contribuindo para a adesão dessas habilidades no exercício futuro da profissão. Towle2323. Towle A. Shifting the culture of continuing medical education: what needs to happen and why is it so difficult? J Contin Educ Health Prof. 2000;20(4):208-18. defende que os pacientes devem estar envolvidos para que o ensino possa responder às suas próprias necessidades, sendo as preferências deles fundamentais no desenvolvimento educacional de um programa, além de projetar investigações e identificar resultados relevantes para as escolas e seus alunos.

Observamos que a ACP se mostrou fundamental nos instrumentos descritos para avaliação da TDC, principalmente nas escalas atitudinais. Mesmo não adotando ferramentas já validadas e previamente publicadas, algumas escolas médicas têm realizado estudos utilizando escalas próprias, com bons resultados para a avaliação do ensino da TDC no próprio curso11. McNair R, Griffiths L, Reid K, Sloan H. Medical students developing confidence and patient centredness in diverse clinical settings: a longitudinal survey study. BMC Med Educ. 2016;16(1):1-8. doi: 10.1186/s12909-016-0689-y.
https://doi.org/10.1186/s12909-016-0689-...
.

Uma boa parte das avaliações descritas nesta revisão foi realizada em ambientes virtuais ou simulados, mesmo utilizando como fonte histórias clínicas reais. Apesar de as intervenções em cenários virtuais se mostrarem atrativas para os alunos e com boa aplicabilidade para o ensino de TDC, McGregor et al.2424. McGregor CA, Paton C, Thomson C, Chandratilake M, Scott H. Preparing medical students for clinical decision making: a pilot study exploring how students make decisions and the perceived impact of a clinical decision-making teaching intervention. Med Teach. 2012;34:e508-17. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22452752.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22452...
) comentam que os desempenhos das habilidades de comunicação podem ficar prejudicados pela subjetividade, sendo importante o uso de estratégias de ensino que aproximem os alunos dos pacientes. Acreditamos que essa reflexão deva ser considerada nas avaliações desse ensino.

Os estudantes de Medicina de hoje praticarão em um mundo em que a tecnologia da informação é sofisticada e onipresente. Nesse mundo, as tarefas de memorização e análise serão menos importantes para eles como médicos praticantes. Contudo, os aspectos não analíticos e humanísticos da medicina - e o mais importante é a arte de cuidar - permanecerão como uma função crítica do médico, e serão necessárias instalações com melhoria dos sistemas de atendimento2525. Johnston SC. Anticipating and training the physician of the future: the importance of caring in an age of artificial intelligence. Acad Med. 2018;93(8):1105-6..

Comunicação, empatia, TDC, liderança, formação de equipes e criatividade são habilidades que continuarão ganhando importância para os médicos. Essas habilidades devem ser mais priorizadas nos currículos das faculdades de Medicina para produzir um médico ainda mais eficaz para o futuro2525. Johnston SC. Anticipating and training the physician of the future: the importance of caring in an age of artificial intelligence. Acad Med. 2018;93(8):1105-6.. Nesse contexto, os métodos de avaliação para o ensino dessas competências se mostram como ferramentas valorosas ao longo da formação do futuro médico.

Apesar da vasta literatura sobre TDC, ainda há poucos instrumentos que avaliem especificamente o ensino de TDC em escolas médicas. Com relação ao Brasil, este estudo localizou apenas um artigo, o que limitou a análise no âmbito nacional.

CONCLUSÕES

A construção, validação e publicação de instrumentos para a avaliação do ensino e da aprendizagem de TDC na escola médica têm ocorrido recentemente (a partir dos anos 2000), todos fora do Brasil.

Escala atitudinal é a principal modalidade de instrumento utilizado. Apesar de algumas escalas terem sido elaboradas para utilização em ensaios clínicos, o seu emprego para avaliar o ensino de TDC em estudantes com pacientes mostra-se possível.

A escala OPTION tem se tornado amplamente utilizada para essa avaliação.

A PPOS, inicialmente utilizada para avaliar ACP em consultas da área de saúde, revelou-se como um instrumento potente não só na avaliação do ensino de TDC, mas também da RMP. É a única escala até o momento validada no Brasil.

A EPP e a PPOS enfatizam, mais explicitamente, a MBE em seus domínios, mostrando-se potentes para a avaliação do ensino das preferências do paciente em escolas médicas.

Os instrumentos de avaliação apresentados nesta revisão se mostram viáveis para serem implementados em escolas médicas, contudo nenhum desses estudos realizou avaliações de acompanhamento por longos períodos, como no decorrer da graduação e da vida profissional do estudante.

Entendemos que, especialmente no Brasil, novas pesquisas devem ser feitas, tanto relacionadas com a validação de escalas que se mostram potentes internacionalmente como na construção de instrumentos mais contextualizados à nossa realidade.

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  • FINANCIAMENTO

    Declaramos não haver financiamento.

Editado por

Editora-chefe: Rosiane Viana Zuza Diniz. Editora associada: Daniela Chiesa.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    30 Set 2022
  • Data do Fascículo
    2022

Histórico

  • Recebido
    12 Fev 2022
  • Aceito
    24 Ago 2022
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