Bloqueo del plexo braquial por vía interescalénica: efectos sobre la función pulmonar

Resúmenes

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A via interescalênica é um dos acessos mais comumente utilizados no bloqueio do plexo braquial. Todavia, tem-se demonstrado associação dessa técnica com o bloqueio do nervo frênico ipsilateral. A disfunção diafragmática daí resultante provoca alterações na mecânica pulmonar, potencialmente deletérias em pacientes com limitação da reserva ventilatória. O objetivo do estudo foi avaliar a repercussão do bloqueio interescalênico sobre a função pulmonar por meio da medida da capacidade vital forçada (CVF). MÉTODO: Estudo duplamente encoberto com 30 pacientes, estado físico I ou II (ASA), distribuídos aleatoriamente em dois grupos de15. Foi administrada solução a 0,5% de ropivacaína (Grupo Ropi) ou bupivacaína a 0,5% com epinefrina (Grupo Bupi). O bloqueio foi realizado utilizando estimulador de nervo periférico e sendo injetados 30 mL de anestésico local. Quatro espirometrias foram realizadas em cada paciente: antes do bloqueio, 30 minutos, 4 e 6 horas após. Os pacientes não receberam sedação. RESULTADOS: Um paciente do Grupo Ropi e três pacientes do Grupo Bupi foram excluídos do estudo por falha de bloqueio. A redução da CVF no Grupo Ropi foi máxima aos 30 minutos (25,1%) e a partir de então houve tendência progressiva à recuperação. Já com bupivacaína, a redução da CVF pareceu ser menos acentuada nos diversos momentos estudados; observou-se redução adicional entre 30 minutos (15,8%) e 4 horas (17,3%), sendo esta sem diferença estatística. A partir de 4 horas, notou-se tendência à recuperação. Em ambos os grupos, após 6 horas de bloqueio a CVF encontra-se ainda abaixo dos valores prévios. CONCLUSÕES: O bloqueio interescalênico reduz a CVF na maioria dos casos; as alterações foram mais acentuadas no Grupo Ropivacaína.

ANESTÉSICO, Local; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional; SISTEMA RESPIRATÓRIO

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The interscalene is one of the most common approaches used in brachial plexus block. However, the association of this approach with the ipsilateral blockade of the phrenic nerve has been demonstrated. The resulting diaphragmatic dysfunction causes changes in lung mechanics, which can be potentially deleterious in patients with limited respiratory reserve. The objective of the present study was to evaluate the repercussion of interscalene brachial plexus block on pulmonary function by measuring forced vital capacity (FVC). METHODS: This is a double-blind study with 30 patients, physical status ASA I or II, randomly separated into two groups of 15 patients each; 0.5% ropivacaine (Ropi Group) or 0.5% bupivacaine with epinephrine (Bupi Group) was administered. A peripheral nerve stimulator was used, and 30 mL of the local anesthetic were administered. Four spirometries were done in each patient: before the blockade, 30 minutes, four hours, and six hours after the blockade. Patients were not sedated. RESULTS: One patient in the Ropi Group and three patients in the Bupi Group were excluded from the study due to failure of the blockade. The Ropi Group showed maximal FVC reduction at 30 minutes (25.1%), with a tendency for recovery from this point on. With bupivacaine, the reduction in FVC was less important at the different study moments; an additional reduction was observed between 30 (15.8%) and four hours (17.3%), but it was not statistically significant. A tendency for recovery was observed from four hours on. In both groups, the FVC six hours after the blockade was still below baseline levels. CONCLUSIONS: Interscalene block reduces FVC in most cases. Changes were more pronounced in the Ropivacaine group.

ANESTHETIC, Local; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; RESPIRATORY SYSTEM

ARTÍCULOS CIENTÍFICOS

Bloqueo del plexo braquial por vía interescalénica. Efectos sobre la función pulmonar^*

Alexandre Hortense^II; Marcelo Vaz Perez^I; Jose Luis Gomes do Amaral, TSA^III; Ana Cristina Martins de Vasconcelos Oshiro^IV; Heloisa Baccaro Rossetti^V

^IDoctor en Medicina; Médico Asistente de la Casa de la Mano del Hospital São Paulo - UNIFESP

^IIMáster en Medicina; Médico Asistente del Hospital São Paulo - UNIFESP

^IIILibre-docencia; Profesor Titular de la Asignatura de Anestesiología Dolor y Cuidados Intensivos UNIFESP

^IVAnestesióloga; Medica Asistente de la Casa de la Mano del Hospital São Paulo - UNIFESP

^VMáster en Rehabilitación; Jefe del Equipo de Fisioterapia de la UCI del Hospital São Paulo - UNIFESP

Dirección para correspondencia

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La vía interescalénica es uno de los accesos más a menudo utilizados en el bloqueo del plexo braquial. Sin embargo, se ha demostrado una asociación de esa técnica con el bloqueo del nervio frénico ipsilateral. La disfunción diafragmática de resultas de esa asociación, provoca alteraciones en la mecánica pulmonar, potencialmente perjudiciales en pacientes con una limitación de la reserva ventilatoria. El objetivo del estudio fue evaluar la repercusión del bloqueo interescalénico sobre la función pulmonar por medio de la medida de la capacidad vital forzada (CVF).

MÉTODO: Estudio doble ciego, con 30 pacientes, estado físico I o II (ASA), distribuidos aleatoriamente en dos grupos de 15. Se administró solución a 0,5% de ropivacaína (Grupo Ropi) o bupivacaína a 0,5% con epinefrina (Grupo Bupi). El bloqueo fue realizado utilizando estimulador de nervio periférico e inyectando 30 mL de anestésico local. Cuatro espirometrías se hicieron en cada paciente: antes del bloqueo, 30 minutos, 4 y 6 horas después. Los pacientes no recibieron sedación.

RESULTADOS: Un paciente del Grupo Ropi y tres pacientes del Grupo Bupi, quedaron excluidos del estudio por fallos de bloqueo. La reducción de la CVF en el Grupo Ropi se hizo máxima a los 30 minutos (25,1%) y a partir de entonces, hubo una tendencia progresiva a la recuperación. Ya con la bupivacaína, la reducción de la CVF pareció ser menos acentuada en los diversos momentos estudiados; se observó una reducción adicional entre 30 minutos (15,8%) y 4 horas (17,3%), siendo esa sin diferencia estadística. A partir de 4 horas, se notó una tendencia a la recuperación. En los dos grupos, después de 6 horas de bloqueo, la CVF todavía estaba por debajo de los valores previos.

CONCLUSIONES: El bloqueo interescalénico reduce la CVF en la mayoría de los casos; las alteraciones fueron más acentuadas en el Grupo Ropivacaína.

Descriptores: ANESTÉSICO, Local: bupivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: plexo braquial; SISTEMA RESPIRATORIO: función respiratoria.

INTRODUCCIÓN

La vía interescalénica es uno de los accesos más a menudo utilizados en el bloqueo del plexo braquial. Sin embargo no sea ha demostrado la asociación de esa técnica con el bloqueo del nervio frénico ipsilateral ^1,2. La disfunción diafragmática de resultas de esa asociación provoca alteraciones en la mecánica pulmonar, en la mayoría de los casos, asintomática en pacientes sanos, pero potencialmente perjudiciales en pacientes con limitación de la reserva ventilatoria ³. No se aconseja realizar ese bloqueo en pacientes portadores de enfermedad pulmonar grave ⁴. Urmey y McDonald (1992) contraindican el bloqueo interescalénico en pacientes que no toleren un 25% de reducción en la función pulmonar ⁵.

Este estudio quiso evaluar los efectos del bloqueo del plexo braquial por vía interescalénica, con bupivacaína a 0,5% asociada a la epinefrina 1:200.000 o ropivacaína a 0,5%, sobre la función pulmonar.

MÉTODO

Después de la aprobación del Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de São Paulo y de la obtención del Consentimiento Informado, quedaron incluidos en el presente estudio, 30 pacientes (entre 14 y 67 años), clasificados como estado físico ASA I o II (Asociación Norteamericana de Anestesiólogos), candidatos a bloqueo del plexo braquial por vía interescalénica, para la intervención quirúrgica electiva en membro superior.

Quedaron fuera del estudio, los pacientes en que se registró fallo del bloqueo (analgesia insuficiente para la realización del procedimiento quirúrgico).

Para el cálculo del tamaño de la muestra, se eligió la CVF como variable principal. En la comparación entre los grupos, se permitió un error alfa 0,05; las diferencias esperadas entre los promedios estimados fueron a partir de 15% y dentro de cada grupo, un 20%. Se buscó un poder de 80%.

Los pacientes se distribuyeron aleatoriamente (por sorteo), en dos grupos de 15 pacientes, en que fueron administrados 30 mL de solución a 0,5% de ropivacaína (Grupo Ropi) o bupivacaína (Grupo Bupi) asociado a la epinefrina 1:2000.000.

Los pacientes fueron derivados al quirófano sin medicación preanestésica, después de 8 horas de ayuno, monitorizados y sometidos a la espirometría (Espirómetro Koko^® y software propio), para la obtención de la capacidad vital forzada (CVF).

En un acceso venoso calibre 20G, se infundió Ringer con lactato (6 mL.Kg^-1.h^-1). La monitorización consistió en una electrocardioscopía (D_II y V₅), oximetria de pulso y presión arterial a cada cinco minutos.

Después de la preparación aséptica, la aguja (Stimuplex^® A 50mm) se conectó al estimulador de nervio periférico (Stimuplex^® - DIG). El surco entre el músculo escaleno anterior y medio fue identificado por palpación, siendo que la punción se realizó a la altura del cartílago cricoides. Con la corriente inicial de 1 mA y una frecuencia 1 Hz, la aguja se introdujo en dirección medial, caudal y ligeramente posterior ⁶. El correcto posicionamiento de la extremidad distal de la aguja en el plexo braquial se confirmó por la presencia de uno o más de las siguientes señales: extensión/flexión del puño, flexión del antebrazo sobre el brazo o contracción del deltoides. Manteniéndose una respuesta motora con la corriente inferior a 0,5 mA, se inyectaron 30 mL de anestésico. En todos los pacientes, se complementó el bloqueo interescalénico con el de los nervios intercostobraquial y mediobraquial, con 5 mL de lidocaína a 1% con epinefrina 1:100.000 (2,5 µg.mL), porque esos nervios son ramos de T₂.

Las espirometrías fueron realizadas de acuerdo con las normas del consenso brasileño de espirometría ⁷ antes del bloqueo y a los 30 minutos, 4 y 6 horas posteriores al mismo. Los pacientes no fueron sedados a lo largo del estudio.

Se aplicaron el test t de Student pareado en la comparación entre los valores de las variaciones de porcentaje de CVF registradas antes y después del bloqueo en cada grupo, y el test t de Student no pareado, en la comparación entre los grupos, en cada momento del estudio. Se tuvo en cuenta el significante p < 0,05.

RESULTADOS

Un paciente del Grupo Ropi y tres pacientes del Grupo Bupi quedaron fuera del estudio por fallos de bloqueo. Dos pacientes (uno en cada grupo), no realizaron la espirometría al momento en 30 minutos por estar disneicos. Dos pacientes que eran del Grupo Ropi no hicieron la espirometría 4 horas después del bloqueo, porque estaban siendo operados.

En la Tabla 1 están los datos demográficos de los pacientes estudiados.

Se observó una homogeneidad entre los grupos de estudio con relación al peso (Grupo Ropi: 70,4 ± 9,4 versus Grupo Bupi: 64,1 ± 12,3; p = 0,154), sexo (p = 0,926) y altura (grupo Ropi: 165,8 ± 11,5 versus grupo Bupi: 169,2 ± 11; p = 0,453). Sin embargo, entre ellos se encontraron diferencias estadísticas significantes en lo referente a la edad (grupo Ropi: 42,9 ± 11,8 versus grupo Bupi: 29,9 ± 11,5; p = 0,01) e índice de masa corporal (grupo Ropi: 25,7 ± 3,2 versus grupo Bupi: 22,3 ± 3; p = 0,01).

Evolución de la capacidad vital forzada a lo largo del tiempo

La evaluación de la evolución del porcentaje de las CVF del conjunto de pacientes de cada grupo incluyó las comparaciones de los valores obtenidos antes del bloqueo (CVF₀) con los encontrados a los 30 minutos (CVF₃₀), 4 (CVF₄) y 6 horas (CVF₆) después de su realización, como también las comparaciones de los valores obtenidos a los 30 minutos y 4 horas, 30 minutos y 6 horas, y 4 y 6 horas. Se tuvieron en cuenta 100% de los valores de las CVF obtenidos antes del bloqueo.

En el grupo Ropi, a los 30 minutos, se observó la reducción de la CVF (100 ± 0 versus 74,85 ± 10,1, p = 0,000 *), que se mantuvo por debajo de los valores prebloqueo hasta 6 horas (100 ± 0 versus 81,3 ± 13,5, p = 0,000 *). Entre 30 minutos y 4 horas no hubo variación significativa de la CVF (76 ± 10,3 versus 76,8 ± 11,9, p = 0,632 NS), pero entre 4 y 6 horas ya se empezó a notar la tendencia a la recuperación (75,6 ± 12,2 versus 83,5 ± 13,2, p = 0,003 *).

Al analizar el grupo Bupi, a los 30 minutos, se observa una reducción de la CVF (100 ± 0 versus 84,2 ± 11,1, p = 0,000 *), que se mantuvo con los valores de prebloqueo hasta 6 horas (100 ± 0 versus 87 ± 15, p = 0,012 *). Entre 30 minutos y 4 horas, no se dio variación relevante de la CVF (84,2 ± 11,1 versus 82,4 ± 12,1, p = 0,362 NS). Pero entre 4 y 6 horas, se mostró una tendencia a la recuperación (82,7 ± 11,6 versus 87 ± 15, p = 0,037 *).

Así, 30 minutos después del bloqueo, se notó una mayor reducción de la capacidad vital forzada en el Grupo Ropi. En los momentos entre las 4 y las 6 horas, esa diferencia no fue significativa. El comportamiento de la CVF en los momentos estudiados, en los dos grupos, aparece en el Gráfico 1.

La reducción de la CVF en el Grupo Ropivacaína llegó a su máximo valor a los 30 minutos, y el gráfico indica a partir de entonces una tendencia progresiva a la recuperación. Ya con la bupivacaína, la reducción de la CVF parece ser menos acentuada en los diversos momentos estudiados. Observamos una reducción adicional entre 30 minutos y 4 horas (sin diferencia estadística); a partir de 4 horas, notando una tendencia a la recuperación. En los dos grupos, después de 6 horas de bloqueo, la CVF estaba por debajo de los valores previos.

DISCUSIÓN

Optamos por la CVF para evaluar la función pulmonar, porque la disfunción diafragmática provoca una alteración de naturaleza restrictiva. El pico de flujo espirado y el volumen espirado en el primer segundo, utilizados en algunos estudios, son excelentes tests para alteraciones obstructivas. La gasometría arterial no sería lo suficientemente sensible como para detectar alteraciones en la difusión gaseosa probablemente irrelevante en pacientes ASA I y II.

El bloqueo del nervio frénico provoca una parálisis diafragmática unilateral que se comprueba en los tests de función pulmonar ^5,8. En 17 pacientes con parálisis patológica de un hemidiafragma, encontramos una reducción promedio de un 25% en la CVF⁹.

Diversos observadores han encontrado un bloqueo del nervio frénico en prácticamente 100% de los pacientes sometidos a la anestesia del plexo braquial por vía interescalénica ^1,2. Él puede resultar de la dispersión del gran volumen de anestésico local habitualmente usado para estructuras próximas ¹⁰. El bloqueo del nervio frénico también puede resultar en la difusión cefálica del anestésico local, involucrando a los segmentos cervicales más proximales (C₃ a C₅), que forman sus raíces ¹¹. La reducción del volumen de anestésico local y la compresión digital proximal durante la infusión (buscando evitar su dispersión cefálica), no parecen reducir la frecuencia y la intensidad de la parálisis diafragmática ^12,13.

En los pacientes del presente estudio se dio una reducción significativa de la CVF después del bloqueo interescalénico en los dos grupos. Las reducciones de porcentaje máximas de CVF fueron de 25,15% en el Grupo Ropi y de 17,3% en el Grupo Bupi, con relación a los valores obtenidos antes de la realización del bloqueo interescalénico. Se toleró una variación de peso, estatura y edad, porque el análisis se concentró en la variación de los valores individuales a lo largo del estudio, siendo el paciente el control de sí mismo.

Urmey & Mcdonald (1992), después del bloqueo interescalénico con 45 mL de mepivacaina a 1,5% (en ocho pacientes), encontraron una reducción en la CVF de 27% ± 4,3% ⁵. En otro estudio, Urmey & Gloeggler (1993) encontraron una reducción de 40,9% ± 11,7% en pacientes que recibieron 45 mL de mepivacaína 1,5% (diez pacientes) y de 32% ± 8,9% en pacientes que recibieron 20 mL de ese mismo fármaco (diez pacientes) ¹⁴. Dagli y col. (1998) encontraron una reducción promedio de 36,8% en la capacidad vital forzada, utilizando 20 mL de lidocaína a 1% y 20 mL de bupivacaína a 0,5% para bloqueo interescalénico por vía posterior (29 pacientes) ¹⁵.

El volumen y la concentración adoptados en este estudio son de uso corriente; además, en la concentración de 0,5%, bupivacaína y ropivacaína producen un bloqueo similar tanto en bloqueo interescalénico ¹⁶ como axilar ^17,18. Las alteraciones de la CVF después del bloqueo interescalénico son comunes, pero no siempre son observadas en todos los casos. La espirometría puede ser normal, incluso con la disfunción diafragmática bilateral, principalmente cuando se hace en la posición ortostática ¹⁹.

En el presente estudio, un paciente del Grupo Ropi no presentó alteración en la CVF. Cuatro pacientes del Grupo Bupi en ningún momento del estudio presentaron una reducción superior al 10% de esa capacidad. En esos casos, o el nervio frénico no se bloqueó o esos pacientes lograron mantener la capacidad vital forzada con la ayuda de los músculos accesorios de la ventilación.

En el grupo que recibió ropivacaína, la reducción de la CVF obtuvo su punto más elevado a los 30 minutos y, a partir de 4 horas, se notó una tendencia progresiva a la recupera ción. En el Grupo Bupi, la reducción adicional de la CVF entre 30 minutos y 4 horas no fue significante. En los dos grupos, después de 6 horas de bloqueo, la CVF todavía estaba por debajo de los valores previos. En este trabajo, no fue posible determinar cuál anestésico produce una reducción más prolongada de la CVF, visto que el período de observación de esa variable se limitó a 6 horas.

Dos pacientes refirieron disnea 30 minutos después de la realización del bloqueo y no lograron hacer la espirometría. Sin embargo, las medidas 4 y 6 horas después del bloqueo se hicieron con éxito. En pacientes sanos esa alteración de la movilidad diafragmática post-bloqueo interescalénico es normalmente asintomática, excepto en pacientes ansiosos ²⁰.

La relación entre la potencia anestésica de la bupivacaína y ropivacaína es de 1,3/1 ²¹. Además, la ropivacaína provoca un menor bloqueo motor cuando se le compara con la bupivacaína ²². Se esperaba entonces que, en el Grupo Ropi, hubiese una menor alteración de la función pulmonar. Se observó sin embargo, una tendencia del Grupo Ropi a la alteración más expresiva de la función pulmonar: en 30 minutos hubo una diferencia significante entre los grupos (CVF₃₀ Grupo Ropi 74,9 ± 10,1 versus CVF₃₀ Grupo Bupi: 84,2 ± 11,1, p = 0,042 *).

De hecho, la comparación de bupivacaína con ropivacaína, ambas a 0,33%, resulta en una mayor alteración de la función pulmonar con bupivacaína ²³. Sin embargo, en el presente estudio, fue utilizada una concentración anestésica más alta (0,5%), probablemente por encima de la concentración efectiva mínima (menor concentración del anestésico local capaz de bloquear la conducción del impulso nervioso), para bloqueo de las fibras motoras del nervio frénico ²⁴. En efecto, las diferencias de CVF entre los grupos no son significantes a las 4 y 6 horas. Podría ser considerado que la diferencia registrada a los 30 minutos reflejase un bloqueo motor más rápido con la ropivacaína. Sin embargo, eso no está comprobado por la literatura: el tiempo de latencia para el bloqueo máximo del nervio frénico en la anestesia del plexo braquial por vía interescalénica es aproximadamente de 15 minutos ⁴.

El análisis de los datos obtenidos de los pacientes incluidos en este estudio, permite concluir que el bloqueo del plexo braquial por vía interescalénica con bupivacaína a 0,5% asociada a la epinefrina 1:200.000 o ropivacaína a 0,5% tiene los siguientes resultados: a) reduce la CVF en la mayoría de los casos; b) las alteraciones fueron más acentuadas en el Grupo Ropi que en el Grupo Bupi; c) esas alteraciones se mantuvieron por lo menos 6 horas y no se asociaron a repercusiones clínicas relevantes.

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Recebido da Escola Paulista de Medicina - Hospital São Paulo, SP

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  10 Mayo 2010
• Fecha del número
  Abr 2010

Histórico

• Recibido
  21 Ago 2009
• Acepto
  24 Dic 2009