Prevalência de tripanossomíase americana, sífilis, toxoplasmose, rubéola, hepatite B, hepatite C e da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, avaliada por intermédio de testes sorológicos, em gestantes atendidas no período de 1996 a 1998 no Hospital Universitário Regional Norte do Paraná (Universidade Estadual de Londrina, Paraná, Brasil)

Prevalence of american trypanosomiasis, syphilis, toxoplasmosis, rubella, hepatitis B, hepatitis C, human immunodeficiency virus infection, assayed through serological tests among pregnant patients, from 1996 to 1998, of the Hospital Universitário Regional Norte do Paraná (Londrina State University, Paraná, Brazil)

ARTIGO

Prevalência de tripanossomíase americana, sífilis, toxoplasmose, rubéola, hepatite B, hepatite C e da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, avaliada por intermédio de testes sorológicos, em gestantes atendidas no período de 1996 a 1998 no Hospital Universitário Regional Norte do Paraná (Universidade Estadual de Londrina, Paraná, Brasil)

Prevalence of american trypanosomiasis, syphilis, toxoplasmosis, rubella, hepatitis B, hepatitis C, human immunodeficiency virus infection, assayed through serological tests among pregnant patients, from 1996 to 1998, of the Hospital Universitário Regional Norte do Paraná (Londrina State University, Paraná, Brazil)

Edna Maria Vissoci Reiche¹, Helena Kaminami Morimoto¹, Grazieli Nogueira Farias², Kátia Regina Hisatsugu², Lilian Geller², Ana Carolina Lima Frade Gomes², Helena Yurika Inoue², Gisele Rodrigues² e Tiemi Matsuo³

Resumo Com o objetivo de determinar a soroprevalência de tripanossomíase americana, sífilis, toxoplasmose, rubéola, hepatite B, hepatite C e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana em gestantes atendidas no Hospital Universitário Regional Norte do Paraná, da Universidade Estadual de Londrina, Paraná, foi realizado estudo retrospectivo dos resultados dos testes sorológicos efetuados no período de junho de 1996 a junho de 1998. As taxas de positividade encontradas foram: 0,9% para tripanossomíase americana, 1,6% para sífilis, 67% (IgG) e 1,8% (IgM) para toxoplasmose, 89% (IgG) e 1,2% (IgM) para rubéola, 0,8% para hepatite B (AgHBs), 0,8% para hepatite C e 0,6% para infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. Observou-se associação entre o aumento da soroprevalência de tripanossomíase americana com a idade das gestantes (p = 0,006). Os resultados reafirmam a importância da realização destes testes sorológicos no atendimento pré-natal, com a finalidade de realizar o diagnóstico e, eventualmente, adotar medidas para prevenir a transmissão congênita ou perinatal dessas doenças.

Palavras-chaves: Soroprevalência. Gestante. Pré-natal. Doença congênita. Doença perinatal.

Abstract In order to evaluate the seroprevalence of the american trypanosomiasis, syphilis, toxoplasmosis, rubella, hepatitis B infection, hepatitis C infection and human immunodeficiency virus infection among pregnant women attended at the Hospital Universitário Regional Norte do Paraná, Londrina State University, Paraná, a retrospective study of the serologic results performed in the prenatal routine during the period of June 1996 to June 1998 was carried out. The rates of seropositivity were as follows: american trypanosomiasis = 0.9%, syphilis = 1.6%, toxoplasmosis = 67% (IgG) and 1.8% (IgM), rubella = 89% (IgG) and 1.2% (IgM), hepatitis B surface antigen = 0.8%, hepatitis C virus = 0.8% and human immunodeficiency virus infection = 0.6%. An association between the increase in the seroprevalence of Chagas' disease and patient age was detected (p=0.006). The results underscore the importance of the serological tests in perinatal care, to prevent both the congenital and perinatally transmitted forms of theses infectious diseases.

Key-words: Seroprevalence. Pregnant. Pre-natal. Congenital disease. Perinatal disease.

O conhecimento da prevalência em gestantes das principais doenças infecciosas que podem ser transmitidas verticalmente (congênitas ou perinatais) tem grande importância na formulação de políticas de saúde materno-infantil.

A tripanossomíase americana, a sífilis, a toxoplasmose, a rubéola, a hepatite B, a hepatite C e a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) constituem, no Brasil, as principais doenças infecciosas encontradas em gestantes que podem ser transmitidas da mãe para o feto ou para o recém-nascido. Essas infecções freqüentemente são assintomáticas em adultos; acometendo gestantes, estas podem transmiti-las a seus filhos no decorrer da gravidez, no momento do parto ou durante o aleitamento. Por causa desses fatos, a realização de testes sorológicos que permitam o diagnóstico dessas doenças, durante o período pré-natal, assume importância crucial para a detecção precoce de sua ocorrência em gestantes.

Dados da literatura internacional citam que infecções congênitas e perinatais são detectadas 6possível que essa freqüência seja maior no Brasil, tendo em vista a elevada incidência de doenças sexualmente transmissíveis na população jovem do nosso país¹⁵.

Sendo escassas, no Brasil, as informações sobre a freqüência das infecções congênitas e perinatais, este estudo teve como objetivo investigar a prevalência das mencionadas infecções na região norte do Estado do Paraná, em gestantes atendidas no ambulatório de Obstetrícia do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná (HURNP) da Universidade Estadual de Londrina, Paraná, Brasil.

MATERIAL E MÉTODOS

Foi realizado estudo retrospectivo dos testes sorológicos para o diagnóstico de tripanossomíase americana, sífilis, toxoplasmose, rubéola, hepatite B, hepatite C, e infecção pelo VIH realizados em gestantes atendidas no ambulatório de Obstetrícia do HURNP, no período de junho de 1996 a junho de 1998, considerando-se apenas os resultados obtidos nos exames realizados no primeiro atendimento pré-natal, sem levar em conta resultados de testes efetuados eventualmente em atendimentos posteriores. A idade das gestantes variou de 12 a 58 anos.

Tripanossomíase americana. Foram analisados os resultados obtidos em 1.164 amostras de soros testadas pelo método de imunofluorescência indireta (IFI-IgG), empregando-se formas epimastigotas de Trypanosoma cruzi fixadas em lâminas⁶ (Lio Serum, Ribeirão Preto, SP, e Cecon São Paulo, SP) e conjugado fluorescente anti-IgG humana (Laborclin, Pinhais, PR) e pelo teste imunoenzimático (ELISA-IgG), usando-se kits comercializados (Abbott Laboratories). Considerou-se positivo o resultado para tripanossomíase americana quando os dois testes, realizados em duplicata, eram reagentes, ou seja, IFI-IgG ³ 1:40 e ELISA-IgG com valores de absorbância superiores ao valor médio do cut-off diário da reação²⁸.

Sífilis. Foram analisados os resultados obtidos em 1.515 amostras de soro testadas pelo teste não-treponêmico do VDRL (Laborclin, Pinhais, PR) com o soro puro e diluído a 1:4. As amostras de soro reagentes ao VDRL foram submetidas, para confirmação, ao teste treponêmico FTA/ABS-IgG (Lio Serum, Ribeirão Preto, SP), empregando o conjugado fluorescente anti-IgG humana (The Binding Site, Birminghan, England).

Toxoplasmose. Foram analisados os resultados obtidos em 1.559 amostras de soro testadas pelo método de IFI-IgG (Lio Serum, Ribeirão Preto, SP), empregando conjugado fluorescente anti-IgG humana (The Binding Site, Birminghan, England), e resultados obtidos pelo ELISA-IgM de captura (Toxonostika, Organon Teknika, São Paulo, SP) em 1.044 amostras que apresentaram títulos de IgG-anti-Toxoplasma gondii ³ 1:16.

Rubéola. Foram analisados os resultados obtidos em 1.348 amostras de soro testadas pelo ELISA-IgG e pelo ELISA-IgM de captura (Rubenostika, Organon Teknika, São Paulo, SP).

Hepatite B, Hepatite C. Foram analisados os resultados obtidos para o antígeno de superfície do vírus da Hepatite B (AgHBs) e anticorpos antivírus da hepatite C (anti-VHC), respectivamente, em 1.502 e 1.006 amostras de soro testadas pelo ELISA, empregando-se um dos kits comercializados, com especificidade e sensibilidade semelhantes, que variaram ao longo do período deste estudo (Sanofi Dianostics Pasteur, França; Murex Diagnostics, França; Abbott Laboratories, São Paulo, SP) ou pelo ELISA em micropartículas (MEIA, Abbott Laboratories, São Paulo, SP).

Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH). Foram analisados os resultados obtidos em 1.473 amostras de soro testadas inicialmente pelo ELISA de primeira geração, empregando antígeno de lisado viral, e ELISA de segunda e/ou terceira geração, empregando antígeno recombinante e/ou peptídeo sintético de um dos kits comercializados, com especificidade e sensibilidade semelhantes, que variaram ao longo do período deste estudo (Abbott Laboratóries, São Paulo, SP; Sanofi Diagnostics Pasteur, Murex Diagnostics, França; Embrabio, São Paulo, SP; Organon Teknika, São Paulo, SP) e pelo ELISA em micropartículas (MEIA, Abbott Laboratories, São Paulo, SP). As amostras que apresentavam pelo menos um resultado reagente foram retestadas em duplicata, com os resultados posteriormente confirmados pelo método de imunofluorescência indireta (Bio-Manguinhos, Fiocruz, São Paulo, SP) ou pelo Western Blot, ambos realizados no Laboratório Central do Estado do Paraná (Curitiba, PR).

Análise estatística. Para a análise estatística dos dados deste estudo foram usados o teste exato de Fisher e o teste do Qui-quadrado, com nível de significância de 0,05.

RESULTADOS

As freqüências de positividade dos testes sorológicos para tripanossomíase americana, sífilis, toxoplasmose e rubéola, distribuídas segundo a faixa etária e os métodos utilizados, estão reproduzidas nas Tabelas 1, 2, 3 e 4, respectivamente. Houve associação estatisticamente significativa entre o aumento da soroprevalência da tripanossomíase americana e a idade das gestantes (p = 0,006). O mesmo não ocorreu com os testes de VDRL para sífilis (p = 0,873), toxoplasmose-IgG (p = 0,067), toxoplasmose-IgM (p = 0,804), rubéola-IgG (p = 0,193) e rubéola-IgM (p = 0, 947).

Na Tabela 5 estão indicadas as freqüências de positividade de AgHBs e anti-VHC nas amostras de soros analisadas. Não houve variação significativa da freqüência de positividade desses dois marcadores sorológicos da infecção pelos vírus da hepatite B e C com o aumento da idade das gestantes (p = 0,597 e p = 0,068, respectivamente).

Na Tabela 6, estão registradas as freqüências de positividade de anticorpos antiVIH detectados no soro, por intermédio de dois tipos de ELISA empregados (antígeno de lisado viral e antígeno recombinante e/ou peptídeo sintético). Das 1.473 amostras analisadas pelos dois tipos de ELISA, 8 (0,5%) apresentaram resultados reagentes em ambos e 2 (0,1%) reagentes apenas no ELISA com antígeno de lisado viral. Dessas dez amostras, 9 (0,6%) foram submetidas ao teste de IFI, como teste confirmatório, sendo todas reagentes; uma amostra analisada pelo Western blot apresentou resultado indeterminado, com traços de anticorpos anti-gp160 para o VIH-1 e anticorpos anti-p16 para o VIH-2. Não ocorreu associação entre a freqüência de positividade dos anticorpos antiVIH e o aumento da idade nas gestantes (p = 0,341).

DISCUSSÃO

Diversos estudos soroepidemiológicos têm enfatizado a importância em Saúde Pública das infecções transmitidas verticalmente (da mãe para o feto ou para o recém-nascido), as denominadas infecções congênitas e perinatais^{12 23 27}. Em gestantes de Salvador (Bahia), as taxas de positividade de testes sorológicos alcançaram 2,3% para tripanossomíase americana, 3,9% para sífilis, 2,9% para toxoplasmose-IgM, 69,3% para toxoplasmose-IgG e 77,4% para rubéola-IgG²³. Em 3.664 recém-nascidos em maternidade de São Paulo (São Paulo), no período de dezembro de 1991 a julho de 1992, 5,6% tinham VDRL positivo¹².

A tripanossomíase americana ainda constitui significativo problema de saúde pública no Brasil, por causa de sua alta prevalência em adultos e, por conseguinte, em mulheres, gestantes ou não⁵. Na medida em que a transmissão vetorial e a transmissão por transfusão de sangue da tripanossomíase americana estão sendo controladas, a transmissão congênita tem assumido importância relevante. A soroprevalência da infecção por Trypanosoma cruzi e a incidência de tripanossomíase americana congênita, nas diversas regiões da América Latina, variam de 1% a 51% e de 0 a 11,5%, respectivamente, justificando a importância significativa que a forma de transmissão materna assume em muitos países do Continente Americano¹⁹. Em geral, a transmissão congênita da tripanossomíase americana ocorre em aproximadamente 1% das gestações de mulheres infectadas^{9 13}.

Em nosso estudo, a soropositividade para tripanossomíase americana nos dois métodos utilizados foi de 0,9%, possibilitando o diagnóstico da infecção por Trypanosoma cruzi durante a gravidez, taxa semelhante à obtida em estudo retrospectivo também realizado no HURNP, no período de 1990 a 1994, no qual a soroprevalência em gestantes foi de 1,1%²⁰.

A taxa de positividade do VDRL obtida em nosso trabalho (2,4%) não difere da observada, em 1997, na região Sul do Brasil (2% das pessoas examinadas)¹⁴. Das 37 (2,4%) amostras de soro que apresentaram anticorpos detectados pelo teste de VDRL, 25 (67,6%) foram confirmadas pelo método de FTA/ABS-IgG, revelando uma soroprevalência da sífilis de 1,6% nas gestantes atendidas no HURNP. Detectamos 12 amostras com reação positiva ao VDRL que não foram reagentes ao FTA-ABS-IgG; sabe-se que os títulos de anticorpos detectados nos testes não-treponêmicos, tais como o VDRL, tendem a aumentar inespecificamente durante a gestação²⁷. A realização do VDRL, também, em diluições do soro (1:4), no pré-natal, se justifica pela possibilidade de reações falso-negativas nos testes de triagem para sífilis realizados durante a gravidez, causadas pelo fenômeno de prozona, que ocorre tanto na sífilis primária quanto na secundária².

A detecção de anticorpos antiToxoplasma gondii da classe IgG em 67% das amostras por nós analisadas está de acordo com os dados registrados na literatura²⁷. Em nosso estudo, 33% das gestantes atendidas eram suscetíveis à toxoplasmose, expostas portanto ao risco de serem infectadas durante a gravidez. A presença de anticorpos antiToxoplasma gondii da classe IgM em 19 amostras de soro evidenciou que 1,8% das gestantes incluídas em nosso estudo estavam apresentando infecção atual ou recente por esse protozoário, com ocorrência de risco de transmissão dessa protozoose a seus fetos. Estudos realizados no Brasil mostraram que de 60 a 75% das mulheres em idade procriativa apresentam anticorpos da classe IgG contra Toxoplasma gondii, isto é, 25% a 40% delas são suscetíveis a essa infecção¹⁵. A prática de seleção sorológica rotineira, adotada na França e na Áustria, obrigatória por lei, teve como conseqüência redução acentuada na incidência de toxoplasmose congênita nesses países³.

Estudos sorológicos recentes indicam que 10 a 20% dos jovens são susceptíveis à rubéola⁴. Verificamos em nosso estudo que 11% das gestantes eram não-imunes à rubéola, isto é, corriam o risco de se infectarem durante a gravidez e transmitir o vírus a seus fetos. Esse índice é semelhante ao que se registra na literatura²³.Considerando que a rubéola congênita se segue a infecção materna primária e que o feto não corre nenhum risco se sua mãe apresenta anticorpos específicos contra essa infecção, deve-se ressaltar a importância de que todas as mulheres em idade procriativa que não tiveram a doença sejam vacinadas contra a rubéola antes de engravidar. No Reino Unido, com a vacinação de mulheres em idade procriativa obteve-se redução de 2,2% para 1,4%, entre 1987 e 1989, na freqüência de gestantes suscetíveis à rubéola³.

Embora a utilização de teste de ELISA de captura de IgM elimine a possibilidade de ocorrência de resultados falso-positivos devido a presença do fator reumatóide da classe IgM, a detecção de 1,2% de soropositividade para anticorpos da classe IgM contra o vírus da rubéola nas gestantes analisadas, considerado um indicador de doença ativa durante a gestação, deve ser interpretada com cautela. Os testes anti-IgM ocasionalmente podem gerar falsos resultados positivos sem uma causa aparente, por variáveis presentes mas que não são controladas e nem detectadas na reação, como também pela presença no soro de anticorpos da classe IgM contra componentes da célula utilizada na cultura do vírus, amostras de pacientes com mononucleose infecciosa na presença da anticorpos heterófilos e anticorpos IgM antivírus Epstein Barr, pacientes infectados por parvovírus B19 e Coxsackievírus B²⁶.

Realizou-se em 1998, no Estado do Paraná, campanha de vacinação contra a rubéola, em mulheres com 15 a 39 anos de idade ²⁴ . A obtenção de novos dados relativos à soroprevalência da rubéola em gestantes atendidas no HURNP poderá ser útil na avaliação do efeito dessa campanha na proteção contra essa doença da população vacinada.

A taxa de 0,8% de positividade para o AgHBs, encontrada em nosso estudo, está na faixa de variação da freqüência da infecção persistente pelo vírus da hepatite B (entre 0,3% e 13%) observada nas diferentes regiões do nosso país, em adultos³. No norte do Estado do Paraná, a prevalência da positividade do AgHBs no soro de candidatos a doador de sangue, nos períodos de 1980 a 1983 e de outubro a novembro de 1990 foi igual a 0,6% e 1,2%, respectivamente^{17 18}. Estudos epidemiológicos realizados em nosso país demonstraram ser variável entre 0,3% e 1,7% a soroprevalência do AgHBs em gestantes, no momento do parto¹⁵. Índices de positividade de 0,5% e de 0,6%, respectivamente, foram detectados em gestantes e/ou parturientes de Goiânia (Goiás) e em gestantes de Salvador (Bahia)^{7 23}.

Na ausência da adoção de qualquer medida imunoprofilática, as crianças nascidas de mães AgHBs-positivas correm alto risco de sofrer infecção pelo vírus da hepatite B e desenvolverem infecção persistente, com evolução comum para hepatite crônica ativa e carcinoma hepatocelular^{15 25}; 80 a 95% das crianças nascidas de mães que, em associação com o AgHBs, apresentem o AgHBe, adquirem a infecção pelo vírus da hepatite B no momento do parto, taxa que cai para 25% quando a mãe apresenta no soro o anti-HBe e/ou ausência do AgHBe³. Taxa de positividade do AgHBs igual a 0,9% foi observada em gestantes, das quais 20,4% apresentavam também o AgHBe no soro¹⁰.

Levando em consideração esses dados, torna-se evidente a necessidade de realizar-se rotineiramente nas gestantes, durante o pré-natal, a pesquisa no soro do AgHBs, efetuando-se adequada imunoprofilaxia nos recém-nascidos de mães AgHBs-positivas, nas primeiras horas de vida. A administração de imunoglobulina anti-hepatite B associada à vacina da hepatite B, dentro de 7 dias nos recém-natos, contribui para a limitação da infecção e de suas sequelas¹⁵.

A taxa de positividade de anticorpos séricos contra o vírus da hepatite C (anti-VHC) nas gestantes do nosso estudo foi de 0,8%, inferior à detectada em candidatos a doador de sangue do Hemocentro de Londrina, Paraná (igual a 1,2%), avaliada no período de outubro a dezembro de 1990¹⁸. A transmissão vertical do VHC parece ser muito baixa, com pequena importância epidemiológica²¹. Tendo em conta o baixo valor preditivo do teste imunoenzimático (ELISA) para detecção do anti-VHC, em populações como a nossa, em que é pequena a prevalência da infecção pelo VHC, torna-se possível ocorrerem resultados falso-positivos do ELISA na triagem sorológica inicial, havendo necessidade de confirmação sistemática dos resultados, nesses casos, por intermédio de métodos mais específicos, tais como o Immunoblot e os métodos de amplicação genômica como a reação em cadeia da polimerase (PCR)²²; estes são os únicos capazes de demonstrar a presença de viremia em indivíduos com infecção pelo VHC indicada pela positividade de testes sorológicos²². Comprovando estes dados, um estudo demonstrou que o RNA do VHC foi detectado em 12 de 22 mães anti-VHC positivas; 22 recém-nascidos, filhos dessas mães, apresentaram anticorpos séricos para o VHC até o quarto mês de vida, mas 18 deles tornaram-se negativos entre o oitavo e o décimo segundo mês, enquanto o RNA do VHC foi demonstrado no sangue de apenas cinco dos 22 recém-nascidos ²¹.

O rápido aumento, nos últimos anos, da transmissão heterossexual da infecção pelo VIH, provocando acentuado aumento do número de mulheres infectadas em todo o mundo, inclusive no Brasil, causou, como conseqüência, o crescimento do número de casos de Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS) em crianças, por intermédio da transmissão perinatal (às vezes transplacentária) do VIH. Segundo estimativas da Organização Mundial da Saúde, na virada do século haveria cerca de dez milhões de crianças infectadas por esse vírus³. A obtenção de 0,6% de positividade para anticorpos anti-VIH nas gestantes analisadas, maior do que aquelas observadas nas gestantes de Campinas, São Paulo (0,42%)¹ e de Salvador, Bahia (0,1%)²³, reforça a necessidade de investigação da infecção pelo VIH em gestantes, por intermédio da realização de testes sorológicos, não só para possibilitar o diagnóstico de AIDS na mãe, mas para orientar a adoção de medidas preventivas durante a gravidez e no momento do parto, com a finalidade de evitar a transmissão do VIH ao feto e ao recém-nascido^{811 16}.

Em nosso estudo houve associação estatisticamente significativa (p = 0,006) entre a soroprevalência da tripanossomíase americana com a idade das gestantes avaliadas, evidenciando maior freqüência de gestantes soropositivas para essa protozoose, igual a 2,3%, naquelas com 30 anos de idade ou mais. Quanto às outras infecções, a baixa prevalência impedia a realização de estimativa do risco de infecção de acordo com a faixa etária. Embora não se observasse diferença significativa da incidência das infecções estudadas (com exceção da tripanossomíase americana), segundo a faixa etária, verificamos maior prevalência da sífilis em gestantes com idade acima de 30 anos, discordando do resultado de outros estudos, em que se demonstrou soropositividade maior da sífilis em gestantes com 15 a 29 anos de idade¹⁵. A detecção de taxa de positividade do AgHBs mais alta no soro de gestantes com 21 a 30 anos de idade, faixa etária considerada de maior atividade sexual, está de acordo com os registros da literatura⁷.

A análise dos resultados obtidos em nosso estudo não permite estender as conclusões à população geral, tendo em vista o número relativamente pequeno das pessoas analisadas, mas permite reafirmar a importância da realização rotineira, entre nós, de testes sorológicos para o diagnóstico das citadas doenças infecciosas, durante o atendimento de gestantes, no pré-natal, medida que indiscutivelmente traz grande contribuição para a adoção de medidas preventivas, quando viáveis, para prevenir sua transmissão aos fetos e aos recém-nascidos. Essa conduta está entre as que, por certo, poderão contribuir para a redução da incidência, em nosso país, da doença de Chagas, da sífilis, da toxoplasmose, da rubéola, da hepatite B, da hepatite C e da AIDS.

AGRADECIMENTOS

Gostaríamos de registrar nossos agradecimentos ao Dr. José Luís da Silveira Baldy, Professor Titular de Doenças Transmissíveis do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina, pela revisão crítica do manuscrito.

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1

. Departamento de Patologia Aplicada, Legislação e Deontologia, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR.

2

. Graduação em Farmácia, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jan 2001
• Data do Fascículo
  Dez 2000

Histórico

• Recebido
  29 Abr 1999