Aneurisma verdadeiro de artéria radial pós-traumático

Resumos

Os aneurismas de artéria radial são raros, sendo, na maioria das vezes, pseudoaneurismas pós-traumáticos. Os aneurismas de artéria radial devem ser tratados devido ao risco de embolização, trombose e compressão de estruturas nervosas adjacentes. Os autores relatam o caso de um paciente de 49 anos referindo tumoração de crescimento progressivo em punho esquerdo após mordedura canina, sendo diagnosticado aneurisma verdadeiro de artéria radial pós-traumático. Optou-se pela ressecção do saco aneurismático e ligadura da artéria radial.

aneurisma; artéria radial; ferimentos e lesões

Radial artery aneurysms are rare and mostly secondary to traumatic events (posttraumatic pseudoaneurysms). Radial artery aneurysms should be treated due to the high risk of embolization, thrombosis, and compression of adjacent nerves. The authors describe a case of a 49-year-old patient complaining of a progressively growing tumor in the left wrist after a dog bite. The tumor proved to be a true posttraumatic aneurysm. Treatment consisted of removal of the aneurysm sac and ligation of the radial artery.

aneurysm; radial artery; wounds and injuries

INTRODUÇÃO

Os aneurismas da artéria radial são raros, sendo os pseudoaneurismas mais comuns do que os aneurismas verdadeiros. A etiologia destes aneurismas inclui traumas locais repetitivos, aterosclerose, vasculites, infecção local e lesões penetrantes. Na maioria das vezes, entretanto, os pseudoaneurismas de artéria radial estão associados a lesões iatrogênicas após procedimentos endovasculares diagnósticos e terapêuticos; a traumas contusos; e a traumas penetrantes por arma branca^{1 , 2}.

O objetivo deste estudo é relatar o caso de um aneurisma de artéria radial desenvolvido após mordedura canina.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 49 anos, guarda noturno, hígido, sem história de comorbidades, chegou ao pronto socorro referindo tumoração de crescimento progressivo em punho esquerdo, quatro meses após ser vítima de mordedura de cão neste local.

Ao exame físico, o paciente não apresentava sinais de isquemia ou alterações neurológicas na mão esquerda; além de não ter sido observado indícios de infecção local ou sistêmica. Foi identificada massa tumoral pulsátil, indolor à palpação, de consistência fibroelástica, sem ulcerações de pele, de aproxidamente 1,5 cm de extensão em punho esquerdo (Figura 1). Os pulsos radial e ulnar estavam presentes e simétricos. O Teste de Allen foi negativo.

Figura 1
Aneurisma em trajeto de artéria radial esquerda.

Foi realizado eco-Doppler arterial do membro superior esquerdo, sendo observado fluxo trifásico em artérias radial e ulnar, além de dilatação focal de artéria radial esquerda, com maior diâmetro de 1,88 cm e 2,55 cm de extensão (Figura 2). Com diagnóstico de aneurisma de artéria radial esquerda, o paciente foi submetido a exploração cirúrgica. Os exames pré-operatórios estavam dentro dos padrões de normalidade.

Figura 2
Eco-Doppler revelando aneurisma de artéria radial.

O paciente optou por ser submetido a anestesia local, sendo realizada incisão longitudinal em trajeto de artéria radial esquerda previamente marcada após avaliação ultrassonográfica. Depois de minuciosa dissecção da artéria radial, optou-se pela ressecção do saco aneurismático e ligadura proximal e distal, com base na circulação da mão e após ser observado adequado refluxo proveniente do coto distal e pela extensão do segmento ressecado (maior que 3 cm) (Figura 3). O material ressecado foi enviado para análise histopatológica e cultura.

Figura 3
Aspecto intraoperatório do aneurisma de artéria radial.

O resultado histológico foi compatível com aneurisma verdadeiro de artéria radial e a cultura não identificou agentes infecciosos. Em análise microscópica, foi observada, por tricrômico de Masson, a presença das três camadas arteriais, porém dispostas de maneira fragmentada e maldelimitada (Figura 4). Na camada adventícia, foi identificada importante proliferação celular em consequência de fator agressor ocorrido e, na camada média, vários graus de degeneração e fibrose, resultantes do processo de reparação pós-traumático. Não foram identificadas células inflamatórias plasmocitárias, células do tipo histiocitárias, células epitelioides e lesões granulomatosas vasculares. Necrose fibrinoide, sinais de inflamação aguda necroabscedada e migração celular inflamatória através da parede vascular também não foram observados.

Figura 4
Aspecto histológico do saco aneurismático. Presença das três camadas arteriais. Corado por Masson. I - camada íntima. M - camada média. A - camada adventícia.

O paciente evoluiu bem, sem intercorrências isquêmicas ou neurológicas no pós-operatório. Durante acompanhamento ambulatorial, houve satisfatória movimentação ativa e passiva da mão esquerda e não foram constatados sinais de isquemia.

DISCUSSÃO

Os aneurismas arteriais periféricos verdadeiros são raros e apenas 5% deles estão localizados nos membros superiores^{1 , 2}. Eles estão comumente associados a traumas locais e doenças sistêmicas, tais como, aterosclerose, arterite de células gigantes e displasia fibromuscular^{1 , 2}.

Em revisão de literatura, encontramos uma incidência de 2,9% de aneurismas de artéria radial entre todos os aneurismas dos membros superiores³. Não identificamos, todavia, nenhum relato de caso correlacionando aneurisma de artéria radial com mordedura canina. Além disso, Feres et al. ressaltam que, apesar de raros, a maioria dos aneurismas da artéria radial estão relacionados com punção ou cateterismo arterial⁴.

No caso em questão, o exame patológico do saco aneurismático revelou a presença das três camadas da parede arterial; entretanto, distribuídas de maneira irregular e desproporcional, sugerindo que o aneurisma de artéria radial, após mordedura canina, é verdadeiro. Foi observado também importante proliferação da camada adventícia, degeneração e fibrose da camada média e nítida viabilidade nas células que compõem a parede vascular. Não foi identificada proliferação de tecido muscular aberrante, como ocorre na displasia fibromuscular.

Acreditamos que a mordedura canina promoveu uma contusão da parede da artéria radial, por pressão direta, tração e/ou distorção, resultando em enfraquecimento da parede vascular e dilatação fusiforme, sendo este mecanismo uma possível explicação para o desenvolvimento do aneurisma verdadeiro de artéria radial pós-traumático.

Na análise histopatológica, também não foram observadas células inflamatórias plasmocitárias, células do tipo histiocitárias, células epitelioides e lesões granulomatosas vasculares. Células inflamatórias plasmocitárias poderiam suscitar uma lesão do tipo sifilítica ou eventualmente neoplásica⁵. Células do tipo histiocitárias poderiam ser identificadas nos casos de componente inflamatório crônico, relacionadas ou não a aterosclerose⁵. Lesões granulomatosas vasculares poderiam ser observadas em reações do tipo corpo estranho, com células gigantes multinucleadas, ou em algumas formas de vasculite⁵.

A principal manifestação clínica de um aneurisma verdadeiro de artéria radial constitui a dor local, seguida por sinais de isquemia distal, oriundos de trombose ou microembolização^{6 , 7}. No caso relatado, não houve queixas álgicas e nem indícios de isquemia, sendo a queixa principal do paciente a presença de massa tumoral pulsátil de crescimento progressivo, porém isento de sintomas neurológicos decorrentes de fenômenos compressivos.

Meira Junior et al.⁸ ressaltam que, na avaliação do paciente com aneurisma de artéria radial, descartados os casos provenientes de eventos traumáticos ou iatrogênicos, é importante a pesquisa das causas raras de aneurismas verdadeiros⁸. Exames laboratoriais e de imagem, tais como, eco-Doppler, ultrassonografia abdominal, ecocardiograma, angiotomografia, angiorressonância e arteriografia, podem ser efetuados com o intuito de diagnosticar colagenoses, vasculites e doenças metabólicas, antes de se considerar a lesão como congênita ou idiopática^{2 , 8}.

O papel do eco-Doppler na avaliação do paciente com aneurisma de artéria radial inclui seu diagnóstico e a avaliação da circulação da mão, sempre associado ao teste de Allen; além de evidenciar a presença e característica do fluxo no saco aneurismático, trombose ou hematoma^{8 , 9}. No caso descrito, optamos pela indicação cirúrgica baseada apenas no eco-Doppler, visto que o paciente não apresentava sinais de isquemia e o exame ultrassonográfico foi satisfatório para avaliação do leito proximal e distal ao aneurisma.

O aneurisma de artéria radial deve ser rapidamente tratado devido ao risco local e sistêmico de complicações, incluindo embolização, trombose, erosão de pele e infecção, sangramento e compressão de estruturas nervosas adjacentes, produzindo parestesia, dor e redução na mobilidade do membro^{10 , 11}. O tratamento de escolha é a ressecção do aneurisma e reconstrução arterial com anastomose primária término-terminal ou enxerto venoso em continuidade^{10 , 11}. Outra opção cirúrgica inclui ligadura proximal e distal do vaso^{9 , 10}. No caso relatado, optamos pela ressecção do saco aneurismático e ligadura proximal e distal da artéria, após ser observado adequado refluxo proveniente do coto distal, sendo a perfusão da mão adequadamente mantida pelas artérias ulnar e interóssea, e devido à extensão do segmento ressecado (maior que 3 cm).

REFERENCES

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• *Todos os autores devem ter lido e aprovado a versão final submetida ao J Vasc Bras.
• O estudo foi realizado no Hospital e Maternidade Celso Pierro – HMCP, Pontifícia Universidade Católica de Campinas – PUC, Campinas (SP) Brasil.
• Informações sobre os autores
  SAG, MFMA, GCGA, CRCS, ACGC são médicos do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP).
  OCJ é cirurgião vascular e endovascular, professor adjunto da Universidade Católica de Campinas – PUC e chefe do serviço de Cirurgia Vascular do Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP).
• Contribuições dos autores
  Concepção e desenho do estudo: OCJ, GCGA, SAG
  Análise e interpretação dos dados: SAG, GCGA, OCJ
  Coleta de dados: SAG, GCGA
  Redação do artigo: SAG, MFMA, GCGA, ACGC, CRCS
  Revisão crítica do texto: CRCS, ACGC, OCJ
  Aprovação final do artigo*: SAG, MFMA, GCGA, CRCS, ACGC, OCJ
  Análise estatística: Não houve análise estatística neste estudo.
  Responsabilidade geral do estudo: SAG, OCJ
• Fonte de Financiamento: Nenhuma
• Conflitos de interesse: Os autores declararam não haver conflitos de interesse que precisam ser informados

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Out 2013
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2013

Histórico

• Recebido
  27 Jun 2012
• Aceito
  04 Fev 2013