Adesão ao preenchimento do checklist de segurança cirúrgica

Adherence to completion of the safe surgery checklist

Adhesión a la cumplimentación del checklist de seguridad quirúrgica

Resumo:

O estudo descreve a adesão ao preenchimento do checklist de cirurgia segura e seus respectivos itens pelos profissionais de saúde do centro cirúrgico de um hospital público. Trata-se de um estudo documental e retrospectivo referente ao período entre 2010 e 2015. Os resultados mostram que foram preenchidos 58,5% de checklist em um total de 24.421 cirurgias realizadas. A adesão ao instrumento foi maior nos dias úteis apenas no primeiro ano do estudo, mesmo existindo um profissional específico para seu preenchimento. Houve diferenças no preenchimento entre os momentos cirúrgicos do checklist, e, nos momentos 1 e 2, há itens que nunca foram utilizados como apresentação dos membros da equipe, identificação do paciente e local da cirurgia. Não foram observadas mudanças importantes na adesão ao preenchimento do checklist de cirurgia segura no período do estudo.

Palavras-chave:
Segurança do Paciente; Qualidade da Assistência à Saúde; Lista de Checagem; Centro Cirúrgico Hospitalar

Abstract:

The study describes adherence to completion of the safe surgery checklist and its respective items by health professionals in a public hospital’s surgical center. This was a retrospective document study covering the period from 2010 to 2015. The results show that 58.5% of the checklists were completed out of a total of 24,421 surgeries performed. Checklist adherence was only higher on weekdays in the first year of the study, even though there was a specific professional designated to complete it. There were differences in completion between the surgical times, and in times 1 and 2, there were items that were never used, such as members of the surgical team, patient identification, and place of the surgery. No important changes were observed in adherence to completion of the safe surgery checklist during the study period.

Keywords:
Patient Safety; Quality of Health Care; Checklist; Hospital Surgery Department

Resumen:

El estudio describe la adhesión a la cumplimentación del checklist de cirugía segura y sus respectivos ítems por parte de los profesionales de salud del centro quirúrgico de un hospital público. Se trata de un estudio documental y retrospectivo, referente al período comprendido entre 2010 y 2015. Los resultados muestran que fueron cumplimentados un 58,5% de checklists en un total de 24.421 cirugías realizadas. La adhesión al instrumento fue mayor en los días útiles solamente durante el primer año del estudio, incluso existiendo un profesional específico para su cumplimentación. Hubo diferencias en la cumplimentación entre los momentos quirúrgicos del checklist, y en los momentos 1 y 2, existen ítems que nunca se utilizaron como: presentación de los miembros del equipo, identificación del paciente y lugar de la cirugía. No se observaron cambios importantes en la adhesión a la cumplimentación del checklist de cirugía segura en el período del estudio.

Palabras-clave:
Seguridad del Paciente; Calidad de la Atención de Salud; Lista de Verificación; Servicio de Cirugía en Hospital

Introdução

A realização de procedimentos cirúrgicos é uma prática essencial na área da saúde e tem aumentado devido ao avanço tecnológico e à rápida transição demográfica e epidemiológica da população. Pesquisa realizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) baseada em dados de 56 países membros estimou que anualmente, no mundo, ocorrem 234,2 milhões de procedimentos cirúrgicos (uma cirurgia para cada 25 indivíduos), resultando em dois milhões de óbitos e sete milhões de complicações, e a metade foi considerada evitável ¹.

No Brasil, estudo de coorte realizado em três hospitais do Rio de Janeiro, em 2003, mostrou que a proporção de eventos adversos cirúrgicos evitáveis foi de 68,3% (n = 41), e a proporção de pacientes com eventos adversos cirúrgicos evitáveis foi de 65,8% (n = 38). Aproximadamente um em cada cinco pacientes com evento adverso cirúrgico evoluiu com incapacidade permanente ou morreu. Mais de 60% dos casos foram classificados como pouco ou nada complexo e de baixo risco de ocorrer um evento adverso relacionado ao cuidado ².

Várias estratégias têm sido adotadas no âmbito nacional e internacional, visando mitigar incidentes evitáveis. Em 2004, a OMS lançou a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, na qual um dos desafios teve como foco as práticas de segurança cirúrgica com o slogan Save Surgery Saves Lives [Cirurgia Segura Salva Vidas]. No Brasil, foi instituído o Programa Nacional de Segurança do Paciente ³, reforçado pela Resolução RDC nº 36/2013, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) ⁴, que estabelece ações obrigatórias para a promoção da segurança do paciente. Entre essas ações, há aquelas voltadas para a cirurgia, estabelecidas em protocolo ⁵, que recomendam o uso de uma lista de verificação de segurança cirúrgica ou checklist instituído pela OMS ⁶.

O checklist é uma ferramenta recomendada por organizações e estudiosos da área ^6,7,8,9. Estudos têm comprovado sua eficácia como na pesquisa realizada em oito hospitais de diferentes países, localizações e estruturas socioeconômicas - Canadá, Estados Unidos, Inglaterra, Jordânia, Tanzânia, Índia, Filipinas e Nova Zelândia - em que a taxa de complicações maiores caiu de 11% para 7% e a mortalidade perioperatória em cirurgia de grande porte de 1,5% a 0,8% ¹⁰. Em cirurgias de urgência não cardiológicas, outro estudo evidenciou a redução nas taxas de complicação de 18,4% para 11,7%; e nas taxas de mortalidade de 3,7% para 1,4% ¹¹ com o uso do checklist. Na Colômbia, estudo realizado em um hospital geral apontou redução de eventos adversos de 7,26% para 3,29% após a implementação do checklist¹².

A utilização de checklist e sistemas de verificação é uma prática importante e recentemente introduzida na área da saúde. Em áreas como a construção civil, aviação, setor de energia nuclear e o setor financeiro, a utilização faz parte da rotina do processo de trabalho ¹³. Na assistência cirúrgica, o uso de checklist tem sido alvo de estudos sobre sua aplicação, nas diferentes fases no cotidiano de trabalho, considerando o fato de ser uma ferramenta que permite a checagem de itens importantes que poderiam ser esquecidos pela equipe. No Brasil, há escassez de estudos que mostrem métodos de trabalho no processo de implantação e de preenchimento adequado do instrumento bem como sua importância para a redução de incidentes. Estudo recente realizado em dois hospitais de Natal, Rio Grande do Norte, sugere que a baixa adesão ao checklist possivelmente tem reflexos sobre a ocorrência de eventos adversos na assistência cirúrgica, resultando em permanência do paciente por maior tempo no hospital, risco de reinternação, necessidade de cuidados intensivos, mortalidade e outros ¹⁴. Os autores concluíram, após analisar a implantação e uso do instrumento, que os hospitais necessitam melhorar a adesão ao checklist de cirurgia segura com uma implantação mais estruturada, objetivando assegurar a sua adequada utilização ¹⁴.

Existem evidências de que a adesão ao checklist tem sido pouco explorada, especialmente em países em desenvolvimento e, particularmente, na América Latina. Porém, a análise da utilização dessa ferramenta permite identificar problemas e fatores associados ao seu efetivo uso para possibilitar a incorporação da tecnologia, visando aos resultados positivos para a segurança do paciente cirúrgico ¹⁴.

Assim, a partir da adoção da ferramenta em um hospital público e de ensino, referência para urgências e emergências em Belo Horizonte, Minas Gerais, busca-se o entendimento de como tem sido a adesão ao preenchimento do checklist de cirurgia segura. Este estudo tem como objetivo descrever a adesão ao preenchimento do checklist de cirurgia segura e seus respectivos itens em um hospital público.

Método

Trata-se de um estudo quantitativo de caráter descritivo, documental e retrospectivo, sobre a adesão do preenchimento do checklist de cirurgia segura pelos profissionais do centro cirúrgico de um hospital geral de grande porte de Belo Horizonte.

O hospital em estudo foi o primeiro hospital do município a aderir ao checklist, sendo implantado em 2010, após a elaboração e a apresentação do projeto pelo coordenador médico da linha de cuidados cirúrgicos em uma reunião semanal entre a diretoria e todos os coordenadores assistenciais e administrativos. Esses coordenadores ficaram com a responsabilidade de multiplicar as informações sobre a implantação para os demais colaboradores de suas respectivas áreas e especialidades. No entanto, não há evidências, por meio de atas de reunião ou listas de presença, da realização de encontros para a replicação e tampouco educação continuada, ou a utilização de instrumentos como fôlder ou banner para informar todos os profissionais do centro cirúrgico sobre a implantação da ferramenta. Chama a atenção que os profissionais do Núcleo de Gestão da Qualidade, setor iniciado também em 2010, não participaram do processo de implantação, expressando assim uma iniciativa pontual de um grupo restrito de profissionais.

No processo de adaptação do checklist utilizado pelo hospital, participaram o coordenador médico da linha de cuidados cirúrgico, a enfermeira que se responsabilizaria pela condução do checklist, a médica e um enfermeiro da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), sendo adicionados 19 itens, além dos 19 já validados pela OMS. Neste estudo, os itens utilizados no checklist foram representados por número (proposto pela OMS) e por letra (acréscimo do hospital).

No 1º Momento, antes da indução anestésica, foram: (1) confirmação do paciente (identificação, local da cirurgia, procedimento a ser realizado, consentimento informado); (2) sítio cirúrgico do lado correto; (3) checagem do equipamento anestésico; (4) monitorização completa/oxímetro; (5) paciente com alergia; (6) risco de via aérea difícil/broncoaspiração; (7) risco de perda sanguínea maior que 500mL (7mL/kg em criança); (A) prevenção de infecção de sítio cirúrgico/banho pré-operatório; (B) paciente colonizado/infectado por micro-organismo resistente (MDR); (C) fatores de risco para MDR; (D) risco cirúrgico; (E) pré-anestésico; (F) exames; (G) confirmação de reserva de sangue; (H) conduta médica definida; (I) vagas no CTI adulto e neonatal; (J) material solicitado confirmado. No 2º Momento, antes da incisão cirúrgica, foram: (8) apresentação da equipe; (9) cirurgião, anestesista e enfermagem confirmam a identificação do paciente, local da cirurgia e procedimento; (10) revisão do cirurgião: passos críticos/possíveis perdas sanguíneas; (11) revisão do anestesista: preocupação em relação ao paciente; (12) revisão da enfermagem: (12.1) correta esterilização do instrumental, (12.2) preocupação em relação aos equipamentos; (13) antibiótico profilático foi dado nos últimos 60 minutos; (14) exames de imagens disponíveis; (K) tricotomia na sala cirúrgica; (L) lavação; (M) degermação; (N) antissepsia. E por fim o 3º momento, antes de o paciente sair da sala cirúrgica: (15) registro do procedimento; (16) contagem de compressas, instrumentos e agulhas corretos; (17) biópsias/materiais identificados e com nome do paciente; (18) problema com equipamentos que deve ser resolvido; (19) cirurgião, anestesista e enfermagem analisam pontos importantes na recuperação pós-anestésica e pós-operatória do paciente; (O) utilização de hemocomponentes; (P) orientação para curativo seco no mínimo 24 horas após a ferida estar fechada; (Q) antibiótico profilático pós-operatório conforme protocolo; (R) controle glicêmico; e (S) eventos adversos.

O checklist ficava disponível no prontuário eletrônico do paciente. Em dias úteis, no horário de 7 às 16 horas havia um enfermeiro designado somente para tal função; esse profissional se deslocava de uma sala a outra para iniciar e fechar o preenchimento do instrumento, não conseguindo estar presente durante todo o tempo do procedimento cirúrgico. Durante os cinco anos do estudo, ocorreu rotatividade desse profissional, sem registro de um treinamento sistematizado para a inserção do novo enfermeiro para aquela função. Após o horário das 16 horas e em feriados e finais de semana, a aplicação dos instrumentos ficava sob a responsabilidade do enfermeiro supervisor.

Os dados da aplicação do checklist foram disponibilizados em arquivos do Excel 2010 (Microsoft Corp., Estados Unidos), pelo setor de tecnologia da informação do hospital, mediante autorização da diretoria. Os critérios de inclusão foram todos os instrumentos aplicados no período de maio de 2010 a maio de 2015, referentes às seguintes especialidades: cirurgia geral, cirurgia vascular, cirurgia plástica, neurocirurgia e ortopedia. Incluindo cirurgias eletivas e de urgência, não foi aplicado nenhum instrumento em cirurgias de emergência.

A análise descritiva foi realizada por meio de distribuição de frequências das variáveis. Para quantificar o percentual de adesão do preenchimento, foi considerado o uso completo do checklist (itens 1-19 e A-S); preenchimento completo dos itens propostos pela OMS (1-19); estratificados por cada momento cirúrgico; preenchimento completo dos itens adicionados pelo hospital (A-S), estratificado por cada momento cirúrgico. Para tal, foi utilizado o programa SPSS, versão 19.0 (IBM Corp., Armonk, Estados Unidos). A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, parecer nº 619.723 em 16/04/2015.

Resultados

Nos cinco anos investigados, foram realizadas 24.421 cirurgias e preenchidos 14.288 (58,5%) checklist de cirurgia segura. O 5º ano do estudo foi o que concentrou o menor número de utilização do instrumento (17,4%), não ocorrendo variações consideráveis nos demais anos. Junho, julho e setembro foram os meses com os maiores percentuais de checklists aplicados. Do total de checklists preenchidos, 86,9% foram referentes às cirurgias realizadas em dias considerados úteis, de segunda a sexta-feira; desses, 42,3% foram preenchidos no turno da manhã cujas cirurgias tiveram uma duração entre 30 e 120 minutos (79,5%) (Tabela 1).

Tabela 1
Características dos checklists preenchidos segundo aspectos temporais do processo de preenchimento no período de 2010 a 2015. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

Variáveis	Checklists preenchidos (n = 14.288)
	n	%
Ano de uso
1º	3.076	21,5
2º	2.898	20,3
3º	2.944	20,6
4º	2.890	20,2
5º	2.480	17,4
Mês de uso
Janeiro	1.090	7,6
Fevereiro	1.157	8,1
Março	1.075	7,5
Abril	1.058	7,4
Maio	1.248	8,7
Junho	1.339	9,4
Julho	1.333	9,3
Agosto	1.128	7,9
Setembro	1.369	9,6
Outubro	1.245	8,7
Novembro	1.093	7,6
Dezembro	1.153	8,2
Dia da semana da cirurgia
Dia útil	12.411	86,9
Fim de semana	1.877	13,1
Turno
Manhã (07:00 às 12:59)	6.043	42,3
Tarde (13:00 às 18:59)	5.712	40,0
Noite (19:00 às 06:59)	2.533	17,7
Duração da cirurgia (minutos)
< 30	1.346	11,1
30-120	9.636	79,5
> 120	1.133	9,4

• Fonte: dados da pesquisa.

O número de cirurgias em dias úteis, de 7 às 16 horas, foi de 14.226; a adesão ao preenchimento do checklist nesses dias e horário foi de 57,1%, não se distanciando dos percentuais durante o período. Ao longo dos anos, não aconteceram grandes diferenças dos percentuais de preenchimento, e apenas no 1º ano houve maior diferença entre o preenchimento do checklist de forma geral e nos dias “úteis”. No 1º ano, o percentual foi 10% mais efetivo no horário em que havia o profissional enfermeiro encarregado do preenchimento. Entretanto, nos 2º, 3º e 4º anos, o percentual de preenchimento foi menor no horário entre 7 e 16 horas em dias úteis, mesmo concentrando o maior número de cirurgias e havendo um profissional para o preenchimento. Destacam-se ainda os 3º e 4º anos de estudo em que, mesmo com a presença do enfermeiro, o percentual de preenchimento foi aproximadamente 7% menor quando comparado aos valores referentes a todos os dias da semana (Figura 1).

Figura 1
Distribuição do número de cirurgias, da adesão ao preenchimento do checklist de cirurgia segura e seus percentuais segundo dias da semana por anos de pesquisa. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2010-2015.

Quando se compara o número de checklists realizados ao longo dos anos e os realizados no horário com o profissional específico, percebe-se que a diferença diminui apenas no início e no final dos anos de estudo. O preenchimento do instrumento foi completo em nenhuma das situações, ou seja, sempre havia algum item incompleto ou não preenchido.

Considerando o preenchimento em cada momento cirúrgico proposto, identificou-se que dos itens padronizados pela OMS, descrito por números, o preenchimento foi demasiadamente incompleto nos 1º e 2º momentos cirúrgicos, diferentemente do 3º momento que atingiu 95,5% de preenchimento aos seus itens. Nas variáveis adicionadas pelo hospital, apresentadas por letras, o preenchimento também contemplou os itens de forma incipiente. O preenchimento se deu em 70,5% dos componentes do checklist no 1º momento; 93,6%, no 2º momento, e 59,4%, no 3º momento cirúrgico.

Os itens com o maior percentual de preenchimento relativo aos tópicos da OMS foram os números 2 (sítio cirúrgico do lado correto), com 99,7%, no 1º momento; 12.1 (revisão de enfermagem: correta esterilização do instrumental cirúrgico), com 98,8%, no 2º momento; e número 15 (registro do procedimento), com 98,7%, no 3º momento. Os maiores percentuais de preenchimento das variáveis acrescidas pelo hospital foram os itens C (fatores de risco para MDR), com 99,6%, no 1º momento; M (degermação), com 98,9%, no 2º momento; e P (orientação para curativo seco no mínimo 24 horas após a ferida estar fechada), com 98,8%, no 3º momento (Tabela 2).

Tabela 2
Distribuição do percentual de preenchimento do checklist utilizado no hospital de acordo com o momento do ato cirúrgico e seus itens, segundo anos de pesquisa. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2010 a 2015.

Preenchimento dos itens	Total (N = 14.288)	1º ano (n = 3.076)	2º ano (n = 2.898)	3º ano (n = 2.944)	4º ano (n = 2.890)	5º ano (n = 2.480)
1º momento
Item 1 - confirmação do paciente	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0
Item 2 - sítio cirúrgico do lado correto	99,7	99,4	99,7	99,8	99,7	99,8
Item 3 - checagem do equipamento anestésico	99,5	99,6	99,4	99,5	99,5	99,3
Item 4 - monitorização completa/oxímetro	99,2	99,3	99,2	99,3	99,2	99,2
Item 5 - paciente com alergia	96,9	98,4	98,8	93,9	95,3	98,4
Item 6 - risco de via aérea difícil/broncoaspiração	98,6	97,9	98,3	98,9	99,0	98,9
Item 7 - risco de perda sanguínea maior que 500mL (7mL/kg em criança)	99,1	98,9	99,3	99,1	98,9	99,2
Item A - prevenção de infecção de sítio cirúrgico/banho pré-operatório	98,7	98,8	99,2	97,9	98,8	99,0
Item B - paciente colonizado/infectado por MDR	99,3	99,2	99,6	99,4	99,2	99,1
Item C - fatores de risco para MDR	99,6	99,4	99,7	99,7	99,4	99,6
Item D - risco cirúrgico	99,0	98,4	99,3	99,2	98,9	99,0
Item E - pré-anestésico	94,1	75,8	99,2	99,2	99,1	99,2
Item F - exames	94,3	76,4	99,2	99,3	99,1	99,5
Item G - confirma reserva de sangue	98,5	98,2	98,4	98,6	98,6	98,8
Item H - conduta médica definida	99,0	99,0	98,9	99,2	98,9	99,2
Item I - vagas no CTI adulto e neonatal	99,2	99,1	99,1	99,3	99,2	99,2
Item J - material solicitado confirmado	76,7	46,1	97,6	60,9	85,1	99,3
2º momento
Item 8 - apresentação da equipe	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0
Item 9 - cirurgião, anestesista e enfermagem confirmam a identificação do paciente, local da cirurgia e procedimento	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0
Item 10 - revisão do cirurgião: passos críticos/possíveis perdas sanguíneas	57,0	76,5	79,6	36,3	45,6	44,3
Item 11 - revisão do anestesista: preocupação em relação ao paciente	98,1	96,9	98,0	98,9	98,1	99,0
Item 12.1 - revisão da enfermagem: correta esterilização do instrumental	98,8	97,7	99,1	98,9	99,1	99,1
Item 12.2 - revisão da enfermagem: preocupação em relação aos equipamentos	98,7	97,8	99,1	98,9	98,7	98,8
Item 13 - antibiótico profilático foi dado nos últimos 60 minutos	98,5	97,4	98,9	98,8	98,7	98,6
Item 14 - exames de imagens disponíveis	98,1	97,2	98,8	98,4	97,9	98,3
Item K - tricotomia na sala cirúrgica	98,4	97,2	98,7	99,2	98,4	98,6
Item L - lavação	95,4	92,1	97,4	95,3	97,0	95,4
Item M - degermação	98,9	98,2	99,5	99,0	98,8	99,3
Item N - antissepsia	98,6	98,0	99,2	98,8	98,4	98,3
3º momento
Item 15 - registro do procedimento	98,7	98,1	99,2	98,4	98,6	99,3
Item 16 - contagem de compressas, instrumentos e agulhas corretos	98,5	97,6	99,0	99,1	98,7	98,3
Item 17 - biópsias/materiais identificados e com nome do paciente	97,9	96,9	98,8	98,2	98,2	97,3
Item 18 - problema com equipamentos que deve ser resolvido	98,6	97,6	99,0	98,8	98,8	99,0
Item 19 - cirurgião, anestesista e enfermagem analisam pontos importantes na recuperação pós-anestésica e pós-operatória do paciente	98,6	97,9	98,9	99,3	98,3	98,8
Item O - utilização de hemocomponentes	62,8	0,0	30,3	97,9	97,6	96,6
Item P - orientação para curativo seco no mínimo 24 horas ferida fechada	98,8	97,9	98,8	99,3	99,1	99,1
Item q - antibiótico profilático pós-operatório conforme protocolo	98,5	97,2	98,7	98,9	98,8	98,9
Item R - controle glicêmico	98,4	97,3	98,8	98,6	98,3	98,9
Item S - eventos adversos	95,5	94,1	97,6	95,3	93,1	98,1

• MDR: micro-organismo resistente.
• Fonte: dados da pesquisa.

Os itens 1 (confirmação sobre o paciente - identificação, local da cirurgia, procedimento a ser realizado, consentimento informado), 8 (apresentação da equipe) e 9 (cirurgião, anestesista e enfermagem confirmam a identificação do paciente, local da cirurgia e procedimento), não foram preenchidos em nenhum dos anos investigados, mesmo sendo parte do instrumento validado pela OMS. As falhas abaixo de 95% de preenchimento no decorrer dos anos de estudo foram identificadas nos itens 10 (revisão do cirurgião: passos críticos/possíveis perdas sanguíneas), J (material solicitado confirmado), O (utilização de hemocomponentes). Quedas consideráveis, porém pontuais, foram observadas nos itens 5 (pacientes com alergia), E (pré-anestésico), F (exames) e L (lavação). As falhas dos itens abaixo de 95% de preenchimento relativo ao instrumento da OMS representaram no 1º momento 17,14% do total e, no 2º momento, 37,5% das ausências do conteúdo. No 3º momento, todos os itens da OMS foram preenchidos. As falhas no preenchimento dos itens adicionados pelo hospital ocorreram no 1º momento em 10%, 2º momento em 5% e no 3º momento em 16% no decorrer dos processos cirúrgicos (Tabela 2).

Discussão

A segurança do paciente, dimensão essencial da qualidade do cuidado em saúde, assume primordial importância em centro cirúrgico por se tratar de um ambiente técnico, de grande diferenciação e com uma estrutura específica que impacta em seus resultados ¹⁵. Nesse sentido, são necessários instrumentos e ações que proporcionem a promoção da segurança do paciente e dos profissionais envolvidos no ambiente cirúrgico.

A implantação e aplicação do checklist de cirurgia segura em sala operatória, apesar de ter baixo custo e alcançar resultados considerados satisfatórios, não é algo simples, como pode parecer à primeira vista. Envolve múltiplos aspectos desde o conhecimento do condutor até a aplicação em equipe, além de aspectos estruturais e organizacionais, sendo, portanto, considerado uma tecnologia de moderada dificuldade de implantação ¹⁶. Foram encontradas algumas barreiras à implantação do checklist no hospital estudado, e a principal foi a resistência dos profissionais médicos, provavelmente resultado do processo de implantação que não os envolveu desde o início, o que levou a valores abaixo da expectativa em todos os anos do estudo. Em estudos realizados no Brasil, Espanha, Inglaterra e Canadá, os valores de adesão ao preenchimento de seus instrumentos atingiram 60,5%, 83,3%, 96,9% e 92%, respectivamente ^14,17,18,19. Ao considerar os dados apresentados, foi possível identificar que a média dos cinco anos de aplicação do instrumento no hospital de estudo não se distancia do trabalho realizado no Brasil, citado acima, quanto ao percentual de preenchimento proposto. Entretanto, ele se apresenta distante do desejável quando comparado a países desenvolvidos. Logo, medidas que superem as barreiras e reforcem a necessidade de adoção do checklist, por meio da demonstração contínua para a prevenção de erros são imprescindíveis para melhorar o uso do instrumento ¹⁶.

Nos centros cirúrgicos de hospitais gerais, há sempre maior número de procedimentos no período diurno e em dias úteis, quando são realizadas as cirurgias eletivas. Por se tratar de um hospital referência para urgências clínicas e traumatológicas, há um número significativo de cirurgias de urgências tanto no período diurno quanto noturno, contudo são em menor escala à noite e em fins de semana. Não se encontraram na literatura análises de variações no preenchimento ao longo de anos de sua aplicação, tampouco análise temporal que demostrasse os meses em que haja maiores percentuais de aplicação de checklist.

Quanto ao checklist preenchido, foi identificado que a maior parte teve seu preenchimento nas cirurgias em que a duração foi de 30 a 120 minutos. A literatura mostra uma relação direta entre duração maior da cirurgia e preenchimento do checklist, considerando que cirurgias mais longas envolvem maior número de etapas críticas ¹⁴.

A presença de apenas um profissional para a condução do checklist em todas as salas operatórias não resultou em diferenças importantes no preenchimento do checklist. Talvez essa indiferença se dê pela dificuldade relacionada ao número de salas no centro cirúrgico e a possibilidade de essas cirurgias acontecerem simultaneamente, inviabilizando a presença do enfermeiro em diferentes locais em um curto espaço de tempo. Dentre as orientações da OMS ⁶ e do Ministério da Saúde/Anvisa ⁴, é fator de sucesso ter sempre um profissional na liderança do checklist por sala cirúrgica para acompanhar todas as três fases desse instrumento e não um único profissional para a aplicação em todas as salas operatórias do centro cirúrgico, como no hospital em estudo. O estudo realizado no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, Vendramini et al. ²⁰ discutem a inviabilidade de se ter Profissionais adicionais na equipe de enfermagem em centro cirúrgico e a necessidade de se incluir na escala diária a presença de um enfermeiro por sala operatória, ficando ele responsável por garantir a execução de todas as etapas do protocolo para cirurgia segura. O que se pode presumir é que urge o desenvolvimento de práticas e estratégias para garantir um processo de trabalho seguro na assistência cirúrgica.

O entendimento quanto ao preenchimento dos itens que compõem o instrumento pode trazer algumas reflexões quanto à utilização. A adesão da equipe ao preenchimento ao longo do processo do uso do checklist é extremamente importante ²¹ para o sucesso do objetivo de atingir a totalidade dos itens. Grande parte dos itens foi usada em quase toda a sua completude, todavia as variáveis que deixaram a desejar foram basicamente as mesmas ao longo dos anos, sugerindo um possível consenso na prática entre a equipe. Uma análise realizada em hospitais de Washington DC (Estados Unidos) com cirurgiões e líderes que implementaram o checklist mostrou que os esforços para explicar a implementação dessa ferramenta e a educação necessária para sua efetivação resultaram em melhor adesão da equipe cirúrgica e, consequentemente, o preenchimento completo do checklist²². É importante que os profissonais envolvidos com o instrumento conheçam a finalidade e a importância de cada item proposto, evitando incoerências no preenchimento, julgamentos de valor infundados e limitações na obtenção das informações propostas.

Um estudo brasileiro apontou que os itens de melhor adesão pelos profissionais responsáveis pelo checklist são aqueles relacionados ao maior risco ao paciente, sobretudo risco de morte, como o item relativo a “sítio cirúrgico do lado correto” ¹⁴. As cirurgias em local errado e no paciente errado ocorrem em 1 em cada 50 a 100.000 procedimentos nos Estados Unidos, sendo 1.500 a 2.500 eventos adversos desse tipo por ano ²³.

A adaptação do instrumento realizada pelo hospital, que não manteve campos de checagem para os itens 1 (confirmação sobre o paciente - identificação, local da cirurgia, procedimento a ser realizado, consentimento informado), do 1º momento, e 9 (confirmação da equipe da identificação do paciente, local da cirurgia e procedimento), do 2º momento, prejudicou a verificação do preenchimento nesses aspectos. Tais itens ainda estavam descritos como forma de lembrete para os profissionais, mas o item 8 (apresentação da equipe), do 2º momento, foi totalmente excluído na adaptação. A OMS orienta que, na adequação do instrumento, sejam incluídos itens segundo a realidade de cada serviço, mas não orienta excluir itens já preconizados ²⁴ e com evidência científica favorável ¹⁰. Um importante alerta da OMS é que não tornem o checklist demasiadamente complexo, facilitando sua incorporação ao processo de trabalho e à cultura organizacional ⁶. Um estudo realizado no Brasil também não excluiu itens suprimidos na adaptação pelos hospitais participantes da pesquisa ¹⁴. É importante destacar que a não verificação dos itens, independentemente do momento cirúrgico, pode ocasionar danos muitas das vezes nocivos à saúde do paciente, como uma disfunção ou distúrbios, incluindo doenças, lesões, sofrimento, incapacidade e morte, podendo ser de ordem física, social ou psicológica ⁶.

Outros itens que chamaram a atenção foram o número 10 e o da letra O, relacionado à revisão do cirurgião e à possibilidade de perdas sanguíneas. Uma possível explicação pode ser a baixa percepção do risco de perda sanguínea conforme demonstrado por um estudo em que 30% dos pacientes que receberam transfusão de sangue, tanto o cirurgião como o anestesista subestimaram o risco de perda de sangue superior a 500mL ²⁵. Torna-se importante salientar que um em cada 14 pacientes submetidos à cirurgia de médio e grande porte poderá ter uma perda de sangue inesperada, excedendo 500mL ²⁵. Prever uma situação de risco minimiza o agravamento do quadro do paciente, e esse momento deve ser assegurado e discutido pela equipe em momento oportuno. É em tal momento que se assegura comunicação da equipe sobre questões relacionadas ao paciente crítico, riscos graves e planejamentos operatórios ⁶, garantindo a segurança e o bem-estar do paciente. Entretanto, ainda persiste a dificuldade de os profissionais compartilharem informações verbalmente na pausa cirúrgica em alguns momentos da cirurgia ²⁶, prejudicando a qualidade do processo.

Outro aspecto que possivelmente pode estar relacionado a esse contexto é que o momento no intraoperatório é considerado um período de grande concentração e foco por parte dos envolvidos. Esse contexto pode gerar um desconforto por parte do profissional que conduz o processo de aplicação do checklist em razão de fatores como a gravidade da cirurgia, estado geral do paciente, desinformação dos profissionais quanto à importância do instrumento, entre outros. Mesmo com esse agravante, negligenciá-lo não é a melhor opção por causa da possibilidade de perda na prevenção de complicações evitáveis.

Contudo, ao avaliar a adesão do preenchimento do checklist, deve-se levar em consideração o fato de esse instrumento ser registrado em formato eletrônico e ter caráter retrospectivo. Estudo realizado na Espanha ²⁷ verificou que, apesar de se utilizar uma mesma estratégia de implantação do checklist em nove hospitais, a adesão foi significativamente maior nos hospitais que utilizavam o formato eletrônico e quando a coleta de dados era com base em dados retrospectivos do prontuário, se comparados à coleta observacional no momento da cirurgia. Isso leva a questionar a confiabilidade e considerar a falibilidade dos dados registrados. O profissional, muitas vezes, pode ter maior facilidade na realização do checklist em formato eletrônico por ele possibilitar a resposta durante a consulta de dados do prontuário eletrônico, sem que ele esteja presente durante todo o processo, levando a uma superestimação do quantitativo de instrumentos respondidos. Ressalta-se ainda que a principal forma de melhorar a qualidade é sensibilizar os profissionais quanto à importância do preenchimento completo e baseado na participação efetiva e nas respostas conscientes de toda a equipe envolvida, fazendo do checklist uma estratégia de segurança e não apenas mais uma lista obrigatória de verificação de itens antes, durante e após as cirurgias. As organizações têm um papel fundamental na adequação e aplicação do checklist à sua realidade na busca da promoção da assistência segura ao paciente ^6,28. Para uma gestão operativa da mudança em segurança, é preciso que exista uma análise completa do contexto, pois é no âmbito clínico que se identificam barreiras e fortalezas para a expansão da cultura em segurança ²⁹, que interferirá no sucesso da implantação e valorização do checklist^30,31.

Por outro lado, a própria implantação do checklist é relevante para o processo de desenvolvimento de uma nova cultura de segurança na sala cirúrgica ³². Para tanto, é fundamental que toda a equipe seja inserida na construção desse processo a fim de que, uma vez conscientizada da importância e dos benefícios, possa participar de forma efetiva da sua continuidade e da implementação das estratégias de melhoria ³³.

Enfim, para o checklist ser um mecanismo de transformação da prática cirúrgica em hospitais é necessária uma política de segurança e, também, um sistema que seja capaz de monitorar e gerenciar os processos organizaconais que efetivamente envolvam o uso de checklist^34,35 e os demais instrumentos que promovam a segurança do paciente.

Considerações finais

A implantação do checklist de cirurgia segura no hospital estudado chama a atenção por ter sido uma iniciativa pioneira no Munícipio de Belo Horizonte, antes mesmo de se ter uma legislação brasileira normalizando a prática. É importante considerar também que tem sido um processo contínuo, ainda que a adesão ao preenchimento do checklist não tenha apresentado grandes mudanças no decorrer dos cinco anos do estudo.

O fato de existir um profissional para preencher o instrumento não garantiu melhores resultados, quando se compara o uso do checklist em todas as cirurgias e em seu horário de trabalho. Os resultados sugerem que somente a inserção da ferramenta no processo de trabalho não assegura a qualidade das práticas, sendo necessário investir na construção de uma cultura de segurança organizacional com base em planejamento, estratégias e avaliação. A ausência de preenchimento de alguns itens sugere orientação inadequada sobre o instrumento e sua finalidade, fragilidades na interação e comunicação entre os profissionais envolvidos e pouca valorização da ferramenta. São básicas as intervenções educacionais e de sensibilização contínuas para a adesão ao checklist visando à segurança cirúrgica dos pacientes.

No hospital cenário do estudo, a adesão ao uso do checklist de cirurgia segura ainda é um desafio. Há necessidade de envolver os profissionais do Núcleo de Gestão da Qualidade, e que eles façam a sensibilização da importância do checklist e do feedback dos dados de preenchimento para aumentar a valorização do instrumento no processo de trabalho e que, juntos, os profissionais possam elaborar novas estratégias de aplicação, acompanhamento e avaliação de seu uso.

Diante da escassez de produções brasileiras sobre o tema, este estudo apresenta como aspecto importante o fato de ter analisado informações sobre o uso do checklist no período de cinco anos em um hospital de grande porte, apesar da dificuldade de comparação com outros estudos, tendo em vista diferentes contextos de aplicação em diferentes regiões do mundo. Apresenta como limitação não ser passível de generalização por ter sido realizado em apenas um hospital, porém pode oferecer subsídios para seu uso em outras organizações hospitalares. Novos trabalhos devem ser desenvolvidos para melhorar o entendimento sobre os resultados encontrados e novas questões a serem trabalhadas.

Agradecimentos

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico pela bolsa de produtividade em pesquisa ao hospital por disponibilizar os dados para a realização da pesquisa.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2017

Histórico

• Recebido
  21 Mar 2016
• Revisado
  13 Dez 2016
• Aceito
  06 Jan 2017