Avaliação da densidade mineral óssea em pacientes portadores de escoliose neuromuscular secundária a paralisia cerebral ^☆

Resumos

OBJETIVO:

avaliar a densidade mineral óssea em pacientes portadores de escoliose neuromuscular secundária à paralisia cerebral tetraespástica.

MÉTODOS:

estudo prospectivo, descritivo, em que se avaliaram, além da densitometria óssea, dados antropométricos. Como critério de inclusão, adotamos pacientes com paralisia cerebral tetraespástica, cadeirantes, entre 10 e 20 anos e com escoliose neuromuscular.

RESULTADOS:

avaliamos 31 pacientes, 20 do sexo feminino, cuja média de idade foi de 14,2 anos. A média da circunferência bicipital, da panturrilha e do IMC foi de 19,4 cm, 18,6 cm e 16,9 Kg/m², respectivamente. O desvio padrão médio encontrado na densitometria óssea foi de -3,2 (z-score), o que caracteriza osteoporose.

CONCLUSÃO:

existe elevada incidência de osteoporose em pacientes portadores de escoliose neuromuscular secundária à paralisia cerebral tetraespástica.

Escoliose; Neuromuscular; Osteoporose

OBJECTIVE:

To evaluate bone mineral density among patients with neuromuscular scoliosis secondary to quadriplegic cerebral palsy.

METHODS:

This was a descriptive prospective study in which both bone densitometric and anthropometric data were evaluated. The inclusion criteria used were that the patients should present quadriplegic cerebral palsy, be confined to a wheelchair, be between 10 and 20 years of age and present neuromuscular scoliosis.

RESULTS:

We evaluated 31 patients (20 females) with a mean age of 14.2 years. Their mean biceps circumference, calf circumference and body mass index were 19.4 cm, 18.6 cm and 16.9 kg/m², respectively. The mean standard deviation from bone densitometry was -3.2 (z-score), which characterizes osteoporosis.

CONCLUSION:

There is high incidence of osteoporosis in patients with neuromuscular scoliosis secondary to quadriplegic cerebral palsy.

Scoliosis; Neuromuscular; Osteoporosis

Introdução

As doenças neuromusculares que desenvolvem deformidades na coluna vertebral são numerosas. Dentre elas, a paralisia cerebral é a mais frequente: sua incidência pode variar de 25% a 100% dos pacientes, a depender do grau de envolvimento neuromuscular.¹ Sua etiologia é secundária ao desequilíbrio entre as forças musculares no esqueleto axial,² por causa de uma lesão no neurônio motor superior e inferior.³ Normalmente, a escoliose apresenta um formato em "C", associado à obliquidade pélvica, e sua progressão é frequente, muitas vezes mesmo após a maturidade esquelética.⁴

Dessa forma, nos casos de deformidades graves, ou naquelas em que se detecta progressão da curva, o tratamento cirúrgico faz-se necessário, no intuito de se evitar a progressão, restaurar ou manter o balanço sagital e coronal e a capacidade de sentar e levar a grande melhoria na qualidade de vida dos pacientes.

Nesses casos, apesar da necessidade de se fazer o tratamento cirúrgico, a taxa de complicação é bastante elevada e está diretamente relacionada ao comprometimento das funções cardiorrespiratória e gastrointestinal e ao grau de nutrição do paciente.⁵ Diante de todas as possíveis complicações cirúrgicas, a infecção e a soltura do material de síntese, usado para a correção da deformidade, são as mais frequentes.⁶

A falha na fixação dos parafusos pediculares na coluna pode ocorrer por causa da osteoporose do corpo vertebral, causada por fatores como a gravidade do comprometimento neurológico, a dificuldade crescente na alimentação e o uso de anticonvulsivantes.⁷

Poucos são os estudos que analisam a massa óssea de pacientes portadores de paralisia cerebral tetraespástica e muitas são as complicações decorrentes da soltura do material de síntese. Essa complicação pode ser prevenida, por meio de uma análise correta do metabolismo ósseo e do tratamento precoce dos pacientes que apresentam baixa massa óssea. Fizemos este estudo com o objetivo de analisar a massa óssea de pacientes com paralisia cerebral e que apresentam escoliose neuromuscular e assim, por meio dela, adotar medidas preventivas adequadas para evitar o desenvolvimento de osteoporose e, consequentemente, obter a melhoria na qualidade de vida.

Casuística e método

Estudo prospectivo, de caráter descritivo, obtido a partir do levantamento de dados, de fevereiro de 2012 a janeiro de 2013, adotou como critérios de inclusão pacientes portadores de escoliose neuromuscular por paralisia cerebral, com componente tetraespástico, cadeirante, que apresentassem escoliose neuromuscular. Foram excluídos pacientes com idade menor do que 10 e maior do que 20 anos e pacientes cuja escoliose não fosse de origem neuromuscular por paralisia cerebral.

A amostra foi por conveniência, conforme o comparecimento desses pacientes no ambulatório de ortopedia de um hospital filantrópico de Vitória, e foram avaliados 31 pacientes, 20 do sexo feminino, com média de idade de 14,2 anos. Em seguida, foi verificada a massa óssea de cada paciente, a partir de densitometrias ósseas da coluna lombar, codificadas no aparelho Lunar Prodigy Advance, modelo PA+41606, que produz densitometrias digitalizadas, por meio de raios X, em fonte especial constante de 76 kV e dose filtro k-edge eficiente. Além disso, são assistidas por computador, por meio do software Prodigy Bis, com base no Windows^(r).

Os resultados foram numericamente representados por meio de valores absolutos e por porcentagem e documentados em protocolos. A análise dos dados foi feita com os softwares Microsoft Office/Excel 2007^(r) e GraphPad Prism^(r) (San Diego, CA, EUA).

Além da massa óssea, foram avaliadas medidas antropométricas, como altura estimada, peso, IMC, circunferência bicipital e circunferência da panturrilha. Foram, também, verificados dados específicos, como a presença de gastrostomia, se faziam fisioterapia e se usavam cadeiras de rodas adaptadas. Além disso, foram feitos exames laboratoriais, como hemograma, TSH, T4 livre, potássio, cálcio, ferro sérico, ferritina, transferrina, PCR, proteínas totais e albumina.

Para cálculo do IMC usamos a fórmula IMC = P/E², em que P = peso e E = altura estimada. A altura estimada é calculada por meio da seguinte fórmula: E = (2,69 × CJ) + 24,2, em que CJ = comprimento do joelho ao calcanhar.⁸

Resultados

Dos 31 pacientes analisados, 11 faziam constantemente fisioterapia motora, apenas 11 usavam cadeiras de rodas adaptadas e os 20 restantes usavam cadeiras de rodas convencionais.

As medidas antropométricas foram: peso de 28 kg, altura igual a 143,6 cm, circunferência bicipital de 19,4 cm, circunferência da panturrilha de 18,6 cm e índice de massa corporal (IMC) de 16,9.

Os valores médios dos exames laboratoriais estavam dentro da normalidade, conforme tabela 1.

Tabela 1 -
Média dos exames laboratoriais

	Valor médio	Valor de referência
Hemoglobina	13,52	12–14 g/dL
Hematócrito	39,94	38%–42%
Prot. totais	7,21	6,0–8,0 g/dL
Albumina	4,42	3,5–5,5 g/dL
TSH	2,38	0,350–5,50 UI/mL
T4L	1,16	0,70–2,0 ng/dL
Cálcio sérico	8,89	8,4–10,6 mg/dL
Potássio	4,26	3,5–5,2 mEq/L
Ferritina	34,01	10–140 ng/mL
Ferro sérico	92,15	Homens: 60–150 mcg/dL
		Mulheres: 40–145 mcg/dL
Transferrina	218,19	200–360 mg/dL
PCR	5,29	< 6 mg/L

Ao analisar o resultado da densitometria óssea, encontramos que a média do Z-score, na coluna lombar, foi de -3,2, com os valores mínimo de -6,0 e máximo de 2,1. Portanto, dos 31 pacientes analisados, 25 apresentavam osteoporose, cinco osteopenia e um densidade normal, conforme a tabela 2.

Tabela 2 -
Análise da densidade óssea

Densidade óssea	Normal	Osteopenia	Osteoporose	Total
N° de pacientes	1 (3,3%)	5 (16%)	25 (80,7%)	31

Em relação ao IMC desses pacientes, encontramos forte relação entre IMC baixo e densidade mineral óssea baixa, com resultados estatisticamente significativos p = 0,005 (< 0,05), conforme demostrado na fig. 1. Observamos que o grau de desnutrição do paciente está diretamente relacionado à baixa massa óssea.

Figura 1 -
Relação entre IMC e Z-score.

Discussão

O tratamento cirúrgico das escolioses neuromusculares muitas vezes é difícil, por causa das diversas complicações possíveis e da necessidade constante de uma equipe multidisciplinar.⁹ Porém, quando indicado o tratamento cirúrgico, devemos nos precaver ao máximo, para evitar possíveis complicações.

A má nutrição desses pacientes, por causa da dificuldade de alimentação, o uso de anticonvulsivante e o comprometimento neurológico podem levar a uma diminuição da massa óssea, o que acarreta maior taxa de soltura do material de síntese.⁶ Nesses casos, necessita-se de novas intervenções cirúrgicas, para que se diminua a taxa de pseudoartrose.

Apesar de sabermos da possibilidade de baixa massa óssea nesses pacientes, não existe uma rotina pré-operatória para sua avaliação e não encontramos estudos, na literatura, que discriminassem o valor médio da densidade mineral óssea (DMO) nesses pacientes.

Para avaliar a DMO e diagnosticar osteoporose, nas crianças e nos adolescentes, usamos o Z-score, que é o número de desvios padrão resultante da comparação entre o valor da DMO da criança com os valores médios da DMO de uma população padrão, com o mesmo sexo e a mesma idade. Os valores são considerados anormais quando o Z-score é inferior a -1. Nesses casos, não há limiares tão bem definidos e validados, para osteopenia e osteoporose, mas considera-se que a criança sofre de osteoporose quando o Z-score é inferior a -2. ⁷

Segundo um trabalho de Henderson, Lin e Greene, que incluiu 139 crianças e adolescentes com paralisia cerebral de gravidade variável, foi avaliada a DMO em fêmur proximal e coluna lombar, e a média de Z-score para coluna lombar foi de -0,92 ± 0,14. ¹⁰ Porém, neste estudo, foi usado um grupo heterogêneo de pacientes, no qual o fator que melhor se correlacionou com a baixa DMO foi a capacidade de deambulação. Em nosso estudo foi avaliado um grupo homogêneo, no qual todos os pacientes são não deambulantes, e usamos a DMO apenas da coluna lombar. Assim, observamos que houve maior perda de massa óssea. A média do Z-score foi de -3,19.

Crianças com deficiência mental podem apresentar dificuldades de comunicação, disfunções oromotoras e posturais, intolerâncias e alterações de apetite, provocadas pela medicação, o que frequentemente interfere qualitativa e quantitativamente no consumo de nutrientes e se reflete no seu estado nutricional.¹¹ Os trabalhos disponíveis indicam que a maioria delas apresenta indicadores antropométricos menores quando comparados com crianças sem deficiências e que é raro o consumo adequado de macro e micronutrientes, dentre eles cálcio e ferro.¹²

Sullivan et al.¹² relataram que essas crianças têm a dieta fundamentada em bebidas à base de leite e derivados, principalmente porque a consistência líquida ou pastosa de tais produtos torna mais fácil a alimentação. As baixas variedade e quantidade de nutrientes podem contribuir para um quadro de desnutrição e consequente espoliação de eletrólitos e comprometer o equilíbrio hidroeletrolítico. Outro fator importante, que pode estar relacionado à desnutrição desses pacientes, é o tratamento crônico, com alguns anticonvulsivantes, considerados indutores hepáticos.¹³ Esses agem sobre a atividade enzimática do sistema P450, diminuem, assim, a disponibilidade de vitamina D no organismo e, consequentemente, interferem na absorção de cálcio e fósforo.¹⁴ Porém, em nosso estudo, os valores séricos de potássio, cálcio sérico, ferro e albumina mantiveram média dentro dos limites da normalidade, embora os pacientes apresentem baixa massa óssea.

Há forte associação entre o IMC baixo e a osteoporose, o que pode influenciar no resultado final do tratamento das deformidades vertebrais. Portanto, julgamos ser imprescindível uma avaliação nutricional pré-operatória nesses pacientes, o que torna o tratamento cirúrgico mais seguro e com menor índice de complicações.

Conclusões

Existe elevada incidência de osteoporose em pacientes portadores de escoliose neuromuscular secundária à paralisia cerebral tetraespástica.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido no Hospital da Santa Casa de Miseric6rdia de Vit6ria, ES, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2015

Histórico

• Recebido
  03 Out 2013
• Aceito
  25 Nov 2013