Prebióticos, probióticos e simbióticos na prevenção e tratamento das doenças alérgicas

Prebiotics, probiotics and symbiotics on prevention and treatment of allergic diseases

ARTIGO DE REVISÃO

Prebióticos, probióticos e simbióticos na prevenção e tratamento das doenças alérgicas

Prebiotics, probiotics and symbiotics on prevention and treatment of allergic diseases

Fabíola Suano Souza^I; Renata Rodrigues Cocco^I; Roseli Oselka S. Sarni^II; Márcia Carvalho Mallozi^II; Dirceu Solé^III

^IMestre em Ciências da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil

^IIDoutor em Medicina pela Unifesp; Médico e Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da Unifesp; Professor Assistente da Disciplina de Pediatria da Fundação Faculdade de Medicina do ABC, São Paulo, SP, Brasil

^IIIProfessor Titular da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o papel dos probióticos, prebióticos e simbióticos no equilíbrio do sistema imunológico do lactente, bem como seu efeito preventivo no desenvolvimento de doenças alérgicas na criança.

FONTE DE DADOS: A partir do levantamento de todos os ensaios clínicos duplo-cegos e randômicos em seres humanos, publicados nos últimos cinco anos na base de dados Medline e que contivessem unitermos relacionados a prebióticos (oligossacarídeos), probióticos e simbióticos versus hipersensibilidade, analisou-se seu papel quanto à utilização em doenças alérgicas.

SÍNTESE DE DADOS: Foram incluídos nesta revisão três trabalhos com prebióticos, os quais utilizaram a mistura GOS:FOS (9:1) em fórmulas infantis em lactentes nos primeiros meses de vida; 24 trabalhos com probióticos, sendo os micro-organismos utilizados na suplementação L. rhamnosus GG, B. lactis, L. casei, L. paracasei, L. reuteri, L. acidophilus, B. longum, B. breve e P. freudenreichii sp., e dois estudos com simbióticos.

CONCLUSÕES: Apesar das evidências de benefícios da suplementação precoce de probióticos com algumas cepas específicas, prebióticos e simbióticos na prevenção da dermatite atópica, em crianças de alto risco para alergias, e do uso de probióticos no tratamento das dermatites atópicas moderadas e graves mediadas por IgE, há necessidade de ampliar os estudos quanto ao tempo de observação dos indivíduos suplementados, quanto à segurança e aos efeitos em longo prazo.

Palavras-chave: probióticos; oligossacarídeos; sistema imunológico; hipersensibilidade; dermatite atópica.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To review current evidence about the effects of probiotics, prebiotics and symbiotics on the immune development as well as on the prevention of allergic diseases in children.

DATA SOURCES: Randomized, double-blind clinical trials in humans published in the last five years, in the Medline database, containing the following keywords: prebiotics (oligosaccharides), probiotics, symbiotics and hypersensitivity.

DATA SYNTHESIS: For this review three papers with prebiotics were included, all of them using a mixture of GOS:FOS (9:1) in infant formula for the first months of life; 24 papers with probiotics, where L. rhamnosus GG, B. lactis, L. casei, L. paracasei, L. reuteri, L. acidophilus, B. longum, B. breve and P. freudenreichii sp. were the tested bacterial strains; and two papers about symbiotics.

CONCLUSIONS: Although there are some evidence of benefits of early supplementation with some specific probiotic strains, prebiotics and symbiotics for the prevention of atopic eczema in children with high risk of allergy development, and probiotic use for the treatment of IgE-mediated moderate and severe atopic dermatitis, further research is needed in order to extended the evaluation of supplemented individuals, safety aspects and long term effects.

Key-words: probiotics; oligosaccharides; immune system; hypersensitivity; dermatitis, atopic.

Introdução

A incidência de doenças alérgicas vem aumentando nas últimas décadas como consequência de predisposição familiar e fatores ambientais. Estima-se que cerca de 20% da população ocidental sofre de algum tipo de alergia^(1,2). A hipótese da higiene sugere que a diminuição da exposição a micro-organismos é uma das causas para o desenvolvimento de alergias. Outros fatores também modificaram a exposição do ser humano aos micróbios: redução no tamanho das famílias, melhor acesso ao saneamento básico, vacinação, uso disseminado de antibióticos e consumo de alimentos "estéreis"⁽³⁾.

O contato com micro-organismos, especialmente em fase precoce da vida, pode ser um problema para o desenvolvimento do sistema imunológico da criança. A restrição de potenciais alérgenos, no passado, era o método preconizado para evitar que houvesse o aparecimento de doenças alérgicas, o que não resultou em sucesso. A indução à tolerância, por meio da exposição aos antígenos, parece ser uma opção mais apropriada do que sua restrição.

Há numerosas evidências dos efeitos protetores da amamentação nos primeiros meses de vida no desenvolvimento das doenças alérgicas^(4-6). Além dos diversos fatores presentes no leite humano, que podem estar relacionados a tais mecanismos protetores, acrescenta-se o papel da microbiota intestinal, que estimula o equilíbrio do sistema imunológico.

Logo após o nascimento, inicia-se a colonização do lactente, sendo diversos os fatores que interferem nesse processo: tipo de parto, flora intestinal materna, condições de higiene e o tipo de nutrição oferecida. Crianças que recebem aleitamento materno aumentam rapidamente o número de bifidobactérias em seu trato gastrintestinal ("efeito bifidogênico"), chegando as bifidobactérias e os lactobacilos a representar mais de 90% da flora intestinal já nos primeiros dias de vida⁽⁷⁾.

No leite humano, há um conjunto de componentes que estimula o efeito bifidogênico, entre os quais se destacam: o conteúdo proteico apropriado, a presença de lactoferrina, a maior quantidade de α-lactoalbumina, o baixo conteúdo de fosfatos, a presença de lactose, os nucleotídeos e os oligossacarídeos⁽⁸⁾. Por sua vez, crianças que recebem fórmulas infantis ou leite de vaca integral, sem uma composição diferenciada para garantir o efeito bifidogênico, desenvolvem flora intestinal diferente das amamentadas, predominando nestas as enterobactérias e bacteroides⁽⁹⁾.

Prebióticos são definidos como carboidratos não-digeríveis que estimulam o crescimento e/ou a atividade de um grupo de bactérias no colo, trazendo benefícios à saúde do indivíduo. Para exercer essas funções, algumas características são importantes: resistir à acidez gástrica, à hidrólise por enzimas intestinais e não serem absorvidos pelo trato gastrintestinal (carboidratos não-digeríveis). Desta forma, podem ser utilizados como substrato para a microbiota intestinal, estimulando seletivamente a proliferação de bactérias que colaboram para o bem-estar e saúde do hospedeiro⁽¹⁰⁾.

O leite humano contém cerca de 7 a 12g/L de oligossacarídeos com propriedades prebióticas sintetizados a partir da redução da lactose. São mais de 130 tipos diferentes, com estrutura complexa e composição bastante variável⁽¹¹⁾. Até o momento não foi possível obter oligossacarídeos idênticos aos presentes no leite materno a partir de outras fontes naturais ou da síntese industrial, indicando ser sua estrutura muito complexa. Entretanto, ensaios clínicos comprovam que a utilização da mistura de galacto-oligossacarídeos (GOS, sintetizados a partir da transgalactosilação da lactose) e fruto-oligossacarídeos (FOS, obtidos de plantas) na relação 9:1 (GOS:FOS) e na quantidade de 0,4 a 0,8g/L têm efeito semelhante ao obtido em crianças amamentadas no desenvolvimento da microbiota intestinal⁽¹¹⁾. Frente a isso, atualmente, algumas fórmulas infantis disponíveis no mercado possuem oligossacarídeos em sua composição.

Os probióticos (Quadro 1), por sua vez, são micro-organismos vivos capazes de alcançar o trato gastrintestinal e alterar a composição da microbiota, produzindo efeitos benéficos à saúde quando consumidos em quantidades adequadas. Esses efeitos estão direta e exclusivamente relacionados ao tipo da cepa utilizada⁽¹²⁾. Para ser aplicada como probiótico, a bactéria precisa ter identificação internacionalmente conhecida (espécie e subespécie da cepa); resistir à acidez gástrica e à ação dos sais biliares; possuir efeitos benéficos ao hospedeiro demonstrados in vivo e in vitro por meio de uma dose conhecida; ter capacidade de adesão ao muco ou epitélio intestinal; apresentar segurança comprovada (baixo risco de infecção sistêmica e de produção de toxinas deletérias, não oferecer estímulo excessivo à resposta imunológica e não possibilitar a transferência de genes entre micro-organismos) e possuir a garantia da manutenção da viabilidade até o momento do consumo na forma de cápsula, pó ou quando adicionada a produtos lácteos^(13,14). Recentemente, a Food and Agriculture Organization (FAO) da Organização Mundial da Saúde iniciou a compilação de estudos disponíveis, necessários para o estabelecimento de alegações de propriedades funcionais dos alimentos contendo probióticos para subsidiar o Codex quanto a informações que deveriam fazer parte da rotulagem desses alimentos⁽¹³⁾.

Os simbióticos, por sua vez, são compostos pela mistura de prebióticos e probióticos em quantidades variadas, seguindo as mesmas características propostas para esses componentes utilizados de forma separada.

Importância da interação microbiota versus hospedeiro

O sistema imunológico normal conta com diferentes linhagens de linfócitos T auxiliadores para manter seu equilíbrio. Células T auxiliadoras do tipo 1 (Th1) tendem a ativar macrófagos e estão classicamente associadas à imunidade antiviral e a doenças autoimunes, enquanto as células Th2 estão intimamente relacionadas a doenças alérgicas.

Ao nascimento, o sistema imunológico não é apropriadamente maduro, predominando a linhagem Th2. A linhagem Th2 estimula a produção de imunoglobulinas E (IgE) pelos linfócitos B e aumenta o risco de reações alérgicas, consequente à estimulação de mastócitos. O estímulo de micro-organismos da microbiota intestinal, crescente após o nascimento, tende a reverter a produção de Th2 para linfócitos do tipo Th1 e Th3⁽¹⁵⁾, estes últimos relacionados ao equilíbrio das funções Th1 e Th2, por meio da liberação de mediadores específicos (fator de transformação de crescimento beta - TGF-</font>&#946;<font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">). Na regulação da resposta imunológica, tanto os linfócitos Th1 como os Th3 funcionam como fatores de estímulo para a produção de IgA pelas células B. A IgA contribui para a proteção do ambiente gastrintestinal contra micro-organismos patogênicos e algumas substâncias liberadas pelos linfócitos Th1, denominadas citocinas, reduzem processos inflamatórios locais e estimulam a tolerância do organismo aos antígenos comuns.

A Figura 1 exemplifica como as citocinas agem na diferenciação dos linfócitos dos tipos Th1, Th2 e Th3. O equilíbrio desses diferentes tipos de células é o que confere a normalidade do indivíduo. O aumento exacerbado de qualquer um deles pode levar a doenças alérgicas (caso dos Th2) ou autoimunes (Th1).

Estima-se que mais de 400 espécies microbianas colonizem o intestino humano⁽¹⁶⁾. Essa população constituinte da microbiota é responsável pelo desenvolvimento do sistema imunológico do recém-nascido, induzindo a maturação de células responsáveis pela regulação das respostas imunológicas.

A ação da microbiota intestinal nessa imunorregulação acontece após o reconhecimento das bactérias pelas células dendríticas, por meio de alguns receptores denominados toll-like.

Mecanismo de ação dos probióticos

Os mecanismos exatos pelos quais os probióticos agem não estão completamente estabelecidos, mas presume-se que sua ação esteja relacionada à modulação da microbiota intestinal, além da melhora da barreira da mucosa intestinal, impedindo a passagem dos antígenos para a corrente sanguínea⁽¹⁷⁾. A modulação direta do sistema imunológico pode ser secundária à indução de citocinas anti-inflamatórias ou pelo aumento da produção de IgA secretora. Alguns dos efeitos dos probióticos, bem como seu mecanismo de ação estão descritos na Tabela 1.

Mecanismo de ação dos prebióticos

Da mesma forma que os probióticos, os prebióticos supostamente agem modulando a resposta imunológica, mas as evidências a respeito são bem mais modestas. Pelo fato de serem substâncias não-digeríveis, a ação dos prebióticos se dá por meio da estimulação do crescimento ou atividade das bactérias intestinais. A promoção do "efeito bifidogênico" relacionado à ação das bifidobactérias levaria a efeito semelhante ao descrito para os probióticos.

Estudos em animais demonstram ação estimuladora dos prebióticos sobre a diferenciação dos Th0 em Th1, na redução significativa dos níveis de IgE total, na modulação da resposta imunológica e na prevenção das doenças alérgicas. Em humanos, há evidências recentes de que o acréscimo de prebióticos às fórmulas infantis induz à produção de imunoglobulinas responsáveis pela modulação da tolerância oral em crianças com alto risco para o desenvolvimento de doenças alérgicas e reduz o risco do aparecimento de manifestações alérgicas⁽¹⁹⁾.

Revisão sistemática

O objetivo deste trabalho foi revisar as evidências atuais sobre o uso de prebióticos, probióticos e simbióticos na prevenção e tratamento das doenças alérgicas. Para tanto, realizou-se uma revisão bibliográfica utilizando a base de dados Medline de todos os ensaios clínicos, duplo-cegos e randômicos, em seres humanos, empregando os unitermos "oligosaccharides" OR "probiotics" AND "hypersentivity" OR "allergy" nos últimos cinco anos (janeiro de 2003 a julho de 2008).

Nos últimos cinco anos foram publicados 60, 340 e 12 ensaios clínicos duplo-cegos, randômicos e controlados por placebo com prebióticos, probióticos e simbióticos, respectivamente. Destes, selecionou-se aqueles que tinham como desfecho doenças alérgicas.

Foram incluídos nesta revisão três trabalhos com prebióticos; todos utilizaram a mistura GOS:FOS (9:1) em fórmulas infantis em lactentes nos primeiros meses de vida^(20-22) (Tabela 2). Os efeitos positivos encontrados foram que a suplementação alterou a flora intestinal, promovendo efeito bifidogênico, e a suplementação reduziu a incidência de doenças alérgicas (eczema atópico, broncoespasmo de repetição e urticária) nos primeiros dois anos de vida em crianças com risco para atopia.

Em relação aos probióticos, foram selecionados 24 trabalhos^(23-47) (Tabela 3) que utilizaram cepas na forma de cápsulas, pó ou acrescentadas a fórmulas infantis; a dose variou entre 10⁷ a 10¹⁰ufc/g ao dia e incluiu gestantes, crianças e adultos na prevenção e tratamento de doenças alérgicas (dermatite atópica, alergia ao leite de vaca, rinite e asma). Os micro-organismos utilizados foram L. rhamnosus (GG), B. lactis, L. casei, L. paracasei, L. reuteri, L. acidophilus, B. longum, B. breve e P. freudenreichii sp.

Efeitos benéficos foram observados na prevenção da dermatite atópica, em crianças com risco para atopias, com a suplementação especialmente de Lactobacillus rhamnosus cepa GG (LGG ATCC 53103), para as mães, durante a gestação/lactação e/ou para os lactentes nos primeiros meses de vida^{(23,25,27,31,47)}. No tratamento da dermatite atópica, os resultados foram contraditórios e parecem ser mais relevantes nos quadros moderados e graves associados à hipersensibilidade a alimentos^{(29,38-40,42,43)}. A utilização de LGG durante a gestação e lactação resultou em aumento da quantidade de TGF-</font>&#946;<font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">2 no leite de mães de lactentes com risco familiar para atopia e menor sensibilização a alérgenos inalatórios e alimentares das crianças durante o período de aleitamento materno exclusivo.

Em relação ao tratamento da alergia ao leite de vaca, apesar de haver melhora de alguns marcadores imunológicos, não houve benefício na redução do tempo para aquisição de tolerância em lactentes suplementados por 12 meses com L. casei e B. lactis e nem nas manifestações de proctocolite com LGG^(24,35). Para rinite há poucos estudos, e os resultados são divergentes: alguns trabalhos não mostram impacto e outros sugerem melhora dos sintomas e da qualidade de vida em adultos e crianças com rinite com a utilização do Lactobacillus paracasei 33 (LP-33) e Bifidobacterium longum BB 536, especialmente quando a suplementação ocorre nos períodos de polinização e quando há sensibilização ao pólen Cryptomeria japônica⁽⁴¹⁾. Apenas um estudo avaliou episódios de broncoespasmo de repetição, encontrando aumento do número de episódios nos dois primeiros anos de vida no grupo suplementado com LGG.

Para os simbióticos (Tabela 4), selecionaram-se dois estudos cujos desfechos se relacionavam a doenças alérgicas. Kokkonen et al⁽⁴⁸⁾ encontraram redução na incidência de eczema atópico até os dois anos de vida com a suplementação, durante a gestação e nos primeiros seis meses de vida nas crianças, de uma mistura de probióticos (L. rhamnosus GG, L. rhamnosus LC705, B. breve Bb99 e P. freudenreichii) e GOS. Passeron et al⁽⁴⁹⁾ utilizaram GOS:FOS, associados ou não a probióticos (LGG) em crianças com dermatite atópica moderada e grave e, em ambos os grupos, houve melhora dos sinais clínicos baseados em escores de gravidade.

Discussão

A partir dos estudos que aprofundaram o conhecimento sobre os componentes imunomoduladores do leite materno, posteriormente relacionados a benefícios na redução de doenças alérgicas, houve um avanço na especulação da eficáciacolordos probióticos e prebióticos. Os ensaios clínicos procuraram avaliar de que forma a administração desses componentes, de maneira isolada ou associada, seja como medicamentos ou adicionados a alimentos, poderia interferir em desfechos relacionados à atopia^(4-6). Atualmente, sabe-se que a composição do leite materno sofre variações dependentes da fase de lactação e das características imunológicas da mãe. Além do mais, o leite materno é constituído por um conjunto de fatores de defesa que atua de maneira combinada (citocinas, imunoglobulinas, oligossacarídeos, células de defesa, bactérias probióticas, entre outros); por se tratar de um alimento "vivo e dinâmico", muitas vezes não é possível mimetizar seus efeitos benéficos na promoção à saúde e na prevenção de doenças em crianças simplesmente suplementando ou adicionando um de seus constituintes aos alimentos.

Os oligossacarídeos são, em quantidade, o terceiro maior componente do leite humano, atrás apenas das gorduras e da lactose^(10,11). Apresentam estrutura bastante complexa, com mais de 130 tipos diferentes e são divididos em três padrões distintos, que se associam ao grupo sanguíneo de Lewis materno⁽⁵⁰⁾. Não é possível, até o momento, sintetizar oligossacarídeos idênticos aos encontrados no leite materno, e muitas das suas funções ainda são desconhecidas, podendo estar relacionadas diretamente à sua estrutura bioquímica⁽¹¹⁾.

Há relatos da presença de bactérias viáveis no leite materno há mais de 30 anos; entretanto, persistiam dúvidas quanto aos resultados obtidos nos estudos disponíveis diante do método empregado para identificar os micro-organismos e pela possibilidade de contaminação externa das alíquotas analisadas. Recentemente, estudos com técnicas mais apropriadas trouxeram à tona tal evidência^(51,52). Publicação recente envolvendo 61 pares de mães e filhos encontrou mediana de 1,4x10³ bactérias/mL de leite materno. O leite humano de mães atópicas continha menor quantidade de bifidobactérias comparado ao de mães não-atópicas (1,3x10³versus 5,6x10³ bactérias/mL, p=0,004), assim como seus bebês também tinham menor quantidade de bifidobactérias em suas fezes (2,5x10⁹ versus 6,5x10⁸ bactérias/g), mostrando papel importante das bifidobactérias do leite materno no equilíbrio da microbiota intestinal dos seus lactentes⁽⁵³⁾.

Sabidamente, o acréscimo de oligossacarídeos GOS:FOS na proporção 9:1 em fórmulas infantis promove o crescimento de bifidobactérias, tornando a microbiota intestinal mais semelhante à de crianças amamentadas ao seio⁽⁵⁴⁾. De acordo com a hipótese da higiene, a estimulação microbiana é necessária para prevenir atopias. Marschan et al⁽²⁷⁾ associaram o aumento da proteína C-reativa em lactentes aos seis meses com a diminuição de eczema atópico aos dois anos de vida, propondo que a inflamação influenciaria no processo alérgico em longo prazo. A inflamação produzida pelos probióticos é caracterizada por um aumento de IL-10, IgA e IgE circulantes, similar ao que ocorre nas infecções helmínticas. Desta forma, a regulação imunológica secundária ao estímulo do helminto ou aos probióticos poderia modular o processo de tolerância oral. Hipoteticamente, os probióticos estimulariam a produção de células T regulatórias, que atuariam na prevenção das doenças alérgicas, mimetizando o papel dos helmintos na hipótese da higiene.

Estudos recentes mostram que o acréscimo de oligossacarídeos a fórmulas infantis leva a benefícios na resposta imunológica em longo prazo, como maior produção de IgA e menor incidência de doenças alérgicas. É possível detectar diversos oligossacarídeos semelhantes em fezes e urina de lactentes amamentados ao seio, o que indica que devam ter funções locais e sistêmicas⁽¹¹⁾. Acredita-se que citocinas derivadas dos linfócitos Th1, Th2 e Treg são transportadas para a circulação sistêmica via linfonodos mesentéricos, proporcionando efeitos sistêmicos de proteção.

Os estudos com probióticos que têm como desfecho as doenças alérgicas, por sua vez, são mais numerosos. A grande parte dos estudos discorre sobre o papel dos probióticos na prevenção de doenças alérgicas e, não, em seu tratamento⁽⁵⁵⁾. Até por esse fato mostram evidência mais robusta, especialmente na prevenção da dermatite atópica em lactentes de risco, resultado confirmado inclusive por meta-análise recente⁽⁵⁶⁾. Entretanto, deve-se levar em conta que os efeitos benéficos estão diretamente relacionados ao tipo da cepa utilizada, sendo o LGG o mais importante, especialmente nos estudos conduzidos por Isolauri et al, na Finlândia⁽³⁰⁾. Estudo de seguimento com suplementação de probióticos para a gestante nas quatro semanas anteriores ao parto e para a criança nos seis meses subsequentes encontrou redução de eczema em crianças de risco para atopias (42,6 versus 66,1%) aos sete anos de idade.

A suplementação de LGG para mães atópicas durante a gestação e lactação levou ao aumento da quantidade de TGF-</font>&#946;<font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">2 no leite materno e foi benéfica para prevenir a sensibilização a antígenos inalatórios e alimentares em seus filhos. Sabe-se que a TGF-</font>&#946;<font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">2 é uma das citocinas envolvidas nos mecanismos de desenvolvimento de tolerância e que a sua diminuição no leite materno está associada a maior risco de sensibilização a antígenos. Trata-se de um exemplo da possibilidade de modulação da resposta imunológica nas crianças via suplementação materna com probióticos⁽²²⁾. Por sua vez, a utilização de prebióticos (GOS:FOS 9:1) durante o terceiro trimestre de gestação levou a aumento de bactérias bifidogênicas no trato gastrintestinal materno, mas não se observou efeito semelhante na flora e nem mudanças em marcadores imunológicos da criança⁽⁵⁷⁾.

A maior parte dos estudos com probióticos se ateve a discutir seu papel sobre doenças alérgicas de início nos primeiros anos de vida, como dermatite atópica e alergia alimentar. Isso se deve a achados em modelos animais de que os produtos microbianos teriam melhores efeitos sobre a resposta imunológica enquanto esta estivesse no processo de desenvolvimento do que após a sensibilização já estabelecida. No entanto, foi possível avaliar que, mesmo em indivíduos adultos, os probióticos induzem a algum efeito protetor sobre sintomas de rinite alérgica causados por sensibilização ao pólen^(37,40).

As recentes descobertas da importância do desenvolvimento da microbiota intestinal no início da vida sobre o equilíbrio da resposta imunológica em longo prazo aumentaram de forma significativa o interesse no desenvolvimento de pesquisas para elucidar os mecanismos, componentes e nutrientes envolvidos nesse processo⁽⁵⁸⁾. Há destaque, nesse sentido, para a suplementação com prebióticos e probióticos⁽⁵⁹⁾.

Esta revisão contempla os artigos relacionados ao tema e publicados nos últimos cinco anos; foi nesse período que surgiram os principais trabalhos, com método adequado, que tiveram como principal desfecho as doenças alérgicas. São raros os relatos de eventos adversos da suplementação. Entretanto, trata-se ainda de um número limitado de estudos, com um tempo de seguimento relativamente curto, em sua maioria cerca de dois anos. Novos trabalhos com seguimento mais longo são necessários para verificar a manutenção dos efeitos benéficos e a segurança de sua utilização. Para outras doenças alérgicas, além da dermatite atópica, ainda há poucos estudos que permitam avaliar os resultados benéficos dos prebióticos e probióticos de modo consistente e preconizá-los na prática clínica.

Conclusão

A revisão dos estudos apontou para evidências de benefícios da suplementação precoce de probióticos com algumas cepas específicas, prebióticos e simbióticos na prevenção da dermatite atópica em crianças de alto risco para alergias. Em relação ao tratamento coadjuvante de dermatites atópicas moderadas ou graves mediadas por IgE com o uso de probióticos ainda há poucas evidências disponíveis e os resultados são conflitantes. Estudos que permitam período mais prolongado de observação dos indivíduos suplementados, avaliação da segurança dos produtos e os efeitos em longo prazo também são necessários.

Recebido em: 06/10/2008

Aprovado em: 12/03/2009

Conflito de interesse: nada a declarar

Instituição: Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

Referências bibliográficas

• 1. Solé D, Cassol VE, Silva AR, Teche SP, Rizzato TM, Bandim LC et al Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema among adolescents living in urban and rural areas in different regions of Brazil. Allergol Immunopathol (Madr) 2007;35:248-53.
• 2. Burke W, Fesinmeyer M, Reed K, Hampson L, Carlsten C. Family history as a predictor of asthma risk. Am J Prev Med 2003;24:160-9.
• 3. Strachan DP. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 1989;299:1259-60.
• 4. Mimouni Bloch A, Mimouni D, Mimouni M, Gdalevich M. Does breastfeeding protect against allergic rhinitis during childhood? A meta-analysis of prospective studies. Acta Paediatr 2002;91:275-9.
• 5. Gdalevich M, Mimouni D, David M, Mimouni M. Breast-feeding and the onset of atopic dermatitis in childhood: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. J Am Acad Dermatol 2001;45:520-7.
• 6. Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M. Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr 2001;139:261-6.
• 7. Harmsen HJ, Wildeboer-Veloo AC, Raangs GC, Wagendorp AA, Klijn N, Bindels JG et al Analysis of intestinal flora development in breast-fed and formula-fed infants by using molecular identification and detection methods. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:61-7.
• 8. Coppa GV, Zampini L, Galeazzi T, Gabrielli O. Prebiotics in human milk: a review. Dig Liver Dis 2006;38:S291-4.
• 9. Murray CS, Tannock GW, Simon MA, Harmsen HJ, Welling GW, Custovic A et al Fecal microbiota in sensitized wheezy and non-sensitized non-wheezy children: a nested case-control study. Clin Exp Allergy 2005;35:741-5.
• 10. Roberfroid M. Prebiotics: the concept revisited. J Nutr 2007;137:830S-7S.
• 11. Boehm G, Stahl B. Oligosaccharides from milk. J Nutr 2007;137:847S-9S.
• 12. Agostoni C, Axelsson I, Braegger C, Goulet O, Koletzko B, Michaelsen KF et al Probiotic bacteria in dietetic products for infants: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;38:365-74.
• 13. Pineiro M, Stanton C. Probiotic bacteria: legislative framework - requirements to evidence basis. J Nutr 2007;137:850S-3S.
• 14. Zuccotti GV, Meneghin F, Raimondi C, Dilillo D, Agostoni C, Riva E et al Probiotics in clinical practice: an overview. J Int Med Res 2008;36:1A-53.
• 15. von der Weid T, Bulliard C, Schiffrin EJ. Induction by a lactic acid bacterium of a population of CD4(+) T cells with low proliferative capacity that produce transforming growth factor beta and interleukin-10. Clin Diagn Lab Immunol 2001;8:695-701.
• 16. Ouwehand AC. Antiallergic effects of probiotics. J Nutr 2007;137:794S-7S.
• 17. Malin M, Verronen P, Korhonen H, Syväoja EL, Salminen S, Mykkänen H et al Dietary therapy with Lactobacillus GG, bovine colostrum or bovine immune colostrum in patients with juvenile chronic arthritis: evaluation of effect on gut defence mechanisms. Inflammopharmacology 1997;5:219-36.
• 18. Prescott SL, Björkstén B. Probiotics for the prevention or treatment of allergic diseases. J Allergy Clin Immunol 2007;120:255-62.
• 19. van Hoffen E, Ruiter B, Faber J, M'rabet L, Knol EF, Stahl B et al A specific mixture of short-chain galacto-oligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides induces a beneficial immunoglobulin profile in infants at high risk for allergy. Allergy 2009;64:484-7. Epub 2008 May 27.
• 20. Scholtens PA, Alliet P, Raes M, Alles MS, Kroes H, Boehm G et al Fecal secretory immunoglobulin A is increased in healthy infants who receive a formula with short-chain galacto-oligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides. J Nutr 2008;138:1141-7.
• 21. Arslanoglu S, Moro GE, Schmitt J, Tandoi L, Rizzardi S, Boehm G. Early dietary intervention with a mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of allergic manifestations and infections during the first two years of life. J Nutr 2008;138:1091-5.
• 22. Moro G, Arslanoglu S, Stahl B, Jelinek J, Wahn U, Boehm G. A mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of atopic dermatitis during the first six months of age. Arch Dis Child 2006;91:814-9.
• 23. Huurre A, Laitinen K, Rautava S, Korkeamäki M, Isolauri E. Impact of maternal atopy and probiotic supplementation during pregnancy on infant sensitization: a double-blind placebo-controlled study. Clin Exp Allergy 2008;38:1342-8.
• 24. Hol J, van Leer EH, Elink Schuurman BE, de Ruiter LF, Samsom JN, Hop W et al The acquisition of tolerance toward cow's milk through probiotic supplementation: a randomized, controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2008;121:1448-54.
• 25. Kopp MV, Hennemuth I, Heinzmann A, Urbanek R. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of probiotics for primary prevention: no clinical effects of Lactobacillus GG supplementation. Pediatrics 2008;121:e850-6.
• 26. Roessler A, Friedrich U, Vogelsang H, Bauer A, Kaatz M, Hipler UC et al The immune system in healthy adults and patients with atopic dermatitis seems to be affected differently by a probiotic intervention. Clin Exp Allergy 2008;38:93-102.
• 27. Marschan E, Kuitunen M, Kukkonen K, Poussa T, Sarnesto A, Haahtela T et al Probiotics in infancy induce protective immune profiles that are characteristic for chronic low-grade inflammation. Clin Exp Allergy 2008;38:611-8.
• 28. Abrahamsson TR, Jakobsson T, Böttcher MF, Fredrikson M, Jenmalm MC, Björkstén B et al Probiotics in prevention of IgE-associated eczema: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2007;119:1174-80.
• 29. Grüber C, Wendt M, Sulser C, Lau S, Kulig M, Wahn U et al Randomized, placebo-controlled trial of Lactobacillus rhamnosus GG as treatment of atopic dermatitis in infancy. Allergy 2007;62:1270-6.
• 30. Giovannini M, Agostoni C, Riva E, Salvini F, Ruscitto A, Zuccotti GV et al A randomized prospective double blind controlled trial on effects of long-term consumption of fermented milk containing Lactobacillus casei in pre-school children with allergic asthma and/or rhinitis. Pediatr Res 2007;62: 215-20.
• 31. Kalliomäki M, Salminen S, Poussa T, Isolauri E. Probiotics during the first 7 years of life: a cumulative risk reduction of eczema in a randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2007;119:1019-21.
• 32. Tamura M, Shikina T, Morihana T, Hayama M, Kajimoto O, Sakamoto A et al Effects of probiotics on allergic rhinitis induced by Japanese cedar pollen: randomized double-blind, placebo-controlled clinical trial. Int Arch Allergy Immunol 2007;143:75-82.
• 33. Taylor AL, Dunstan JA, Prescott SL. Probiotic supplementation for the first 6 months of life fails to reduce the risk of atopic dermatitis and increases the risk of allergen sensitization in high-risk children: a randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2007;119:184-91.
• 34. Taylor AL, Hale J, Wiltschut J, Lehmann H, Dunstan JA, Prescott SL. Effects of probiotic supplementation for the first 6 months of life on allergen- and vaccine-specific immune responses. Clin Exp Allergy 2006;36:1227-35.
• 35. Szajewska H, Gawronska A, Wos H, Banaszkiewicz A, Grzybowska-Chlebowczyk U. Lack of effect of Lactobacillus GG in breast-fed infants with rectal bleeding: a pilot double-blind randomized controlled trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;45:247-51.
• 36. Odamaki T, Xiao JZ, Iwabuchi N, Sakamoto M, Takahashi N, Kondo S et al Fluctuation of fecal microbiota in individuals with Japanese cedar pollinosis during the pollen season and influence of probiotic intake. J Investig Allergol Clin Immunol 2007;17:92-100.
• 37. Xiao JZ, Kondo S, Yanagisawa N, Takahashi N, Odamaki T, Iwabuchi N et al Probiotics in the treatment of Japanese cedar pollinosis: a double-blind placebo-controlled trial. Clin Exp Allergy 2006;36:1425-35.
• 38. Sistek D, Kelly R, Wickens K, Stanley T, Fitzharris P, Crane J. Is the effect of probiotics on atopic dermatitis confined to food sensitized children? Clin Exp Allergy 2006;36:629-33.
• 39. Fölster-Holst R, Müller F, Schnopp N, Abeck D, Kreiselmaier I, Lenz T et al Prospective, randomized controlled trial on Lactobacillus rhamnosus in infants with moderate to severe atopic dermatitis. Br J Dermatol 2006;155: 1256-61.
• 40. Brouwer ML, Wolt-Plompen SA, Dubois AE, van der Heide S, Jansen DF, Hoijer MA et al No effects of probiotics on atopic dermatitis in infancy: a randomized placebo-controlled trial. Clin Exp Allergy 2006;36:899-906.
• 41. Xiao JZ, Kondo S, Yanagisawa N, Takahashi N, Odamaki T, Iwabuchi N et al Effect of probiotic Bifidobacterium longum BB536 [corrected] in relieving clinical symptoms and modulating plasma cytokine levels of Japanese cedar pollinosis during the pollen season. A randomized double-blind, placebo-controlled trial. J Investig Allergol Clin Immunol 2006;16:86-93.
• 42. Weston S, Halbert A, Richmond P, Prescott SL. Effects of probiotics on atopic dermatitis: a randomised controlled trial. Arch Dis Child 2005;90:892-7.
• 43. Viljanen M, Savilahti E, Haahtela T, Juntunen-Backman K, Korpela R, Poussa T et al Probiotics in the treatment of atopic eczema/dermatitis syndrome in infants: a double-blind placebo-controlled trial. Allergy 2005;60:494-500.
• 44. Wang MF, Lin HC, Wang YY, Hsu CH. Treatment of perennial allergic rhinitis with lactic acid bacteria. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:152-8.
• 45. Rosenfeldt V, Benfeldt E, Nielsen SD, Michaelsen KF, Jeppesen DL, Valerius NH et al Effect of probiotic Lactobacillus strains in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2003;111:389-95.
• 46. Pohjavuori E, Viljanen M, Korpela R, Kuitunen M, Tiittanen M, Vaarala O et al Lactobacillus GG effect in increasing IFN-gamma production in infants with cow's milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2004;114:131-6.
• 47. Kalliomäki M, Salminen S, Poussa T, Arvilommi H, Isolauri E. Probiotics and prevention of atopic disease: 4-year follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:1869-71.
• 48. Kukkonen K, Savilahti E, Haahtela T, Juntunen-Backman K, Korpela R, Poussa T et al Long-term safety and impact on infection rates of postnatal probiotic and prebiotic (symbiotic) treatment: randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics. 2008;122:8-12.
• 49. Passeron T, Lacour JP, Fontas E, Ortonne JP. Prebiotics and symbiotic: two promising approaches for the treatment of atopic dermatitis in children above 2 years. Allergy 2006;61:431-7.
• 50. Thurl S, Henker J, Siegel M, Tovar K, Sawatzki G. Detection of four human milk groups with respect to Lewis blood group dependent oligosaccharides. Glycoconj J 1997;14:795-9.
• 51. Gueimonde M, Laitinen K, Salminen S, Isolauri E. Breast milk: a source of bifidobacteria for infant gut development and maturation? Neonatology 2007;92:64-6.
• 52. Gueimonde M, Sakata S, Kalliomäki M, Isolauri E, Benno Y, Salminen S. Effect of maternal consumption of lactobacillus GG on transfer and establishment of fecal bifidobacterial microbiota in neonates. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:166-70.
• 53. Grönlund MM, Gueimonde M, Laitinen K, Kociubinski G, Grönroos T, Salminen S et al Maternal breast-milk and intestinal bifidobacteria guide the compositional development of the Bifidobacterium microbiota in infants at risk of allergic disease. Clin Exp Allergy 2007;37:1764-72.
• 54. Moro GE, Stahl B, Fanaro S, Jelinek J, Boehm G, Coppa GV. Dietary prebiotic oligosaccharides are detectable in the faeces of formula-fed infants. Acta Paediatr Suppl 2005;94:27-30.
• 55. Kalliomäki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, Isolauri E. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2001;357:1076-9.
• 56. Lee J, Seto D, Bielory L. Meta-analysis of clinical trials of probiotics for prevention and treatment of pediatric atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2008;121:116-21.
• 57. Shadid R, Haarman M, Knol J, Theis W, Beermann C, Rjosk-Dendorfer D et al Effects of galactooligosaccharide and long-chain fructooligosaccharide supplementation during pregnancy on maternal and neonatal microbiota and immunity - a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Clin Nutr 2007;86:1426-37.
• 58. Morais MB, Jacob CM. The role of probiotics and prebiotics in pediatric practice. J Pediatr (Rio J) 2006;82:S189-97.
• 59. Cummings JH, Antoine JM, Azpiroz F, Bourdet-Sicard R, Brandtzaeg P, Calder PC et al PASSCLAIM-gut health and immunity. Eur J Nutr 2004;43:118-73.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Maio 2010
• Data do Fascículo
  Mar 2010

Histórico

• Recebido
  06 Out 2008
• Aceito
  12 Mar 2009