Sistemas de indicadores de saúde e ambiente em instituições de saúde

Health and environmental indicator systems in health institutions

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Sistemas de indicadores de saúde e ambiente em instituições de saúde

Health and environmental indicator systems in health institutions

Débora Cynamon Kligerman^I; Heliana Vilela^II; Telma Abdalla de Oliveira Cardoso^III; Simone Cynamon Cohen^I; Denise Sousa^II; Emilio La Rovere^II

^IDepartamento de Saneamento, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhões 1480, 5⁰ andar, Manguinhos. 21041-210 Rio de Janeiro RJ. [e-mail]

^IICOPPE/UFRJ

^IIIFundação Oswaldo Cruz

RESUMO

Neste artigo, é realizada uma revisão teórica sobre aspectos conceituais e metodológicos da construção de um sistema de indicadores, visando a gestão integrada em saúde e ambiente nas instituições de pesquisa, ensino e prestação de serviços em saúde, que articule também a Biossegurança. Partiu-se do estudo de modelos internacionais de indicadores, destacando-se o modelo da Organização Mundial de Saúde, mais apropriado para este trabalho, a partir do qual foi feito o processo de coleta, organização e síntese de informações. Visa-se criar um instrumental de monitoramento e avaliação destas ações, a fim de apoiar a tomada de decisões.

Palavras-chave: Indicador, Saúde coletiva, Gestão ambiental e biossegurança

ABSTRACT

This article presents a discussion on conceptual and methodological aspects involved in the establishment of a system of indicators for Health and Environment, with the purpose of integrating the management of research, education and health services institutes while also taking Biosafety into account. The initial task was the study of international indicator models, paying special attention to the World Health Organization model, more apropriate to this article, which was used in the process of collection, organization and synthesis of data. This work aims to create methodological instruments for the monitoring and evaluation of these procedures and support the decision making process.

Key words: Indicator, Public health , Environmental management and biosafety

Introdução

A sustentabilidade associada ao desenvolvimento é uma preocupação que vem se tornando meta presente no discurso e, de certa forma, nas ações que permeiam as decisões dos gestores públicos e, também, privados. Existe uma clara demanda, especificada inclusive nos vários documentos oriundos das conferências internacionais de meio ambiente, para incorporar a variável ambiental no processo de tomada de decisão, com base no fortalecimento de um modelo de desenvolvimento que requer uma perspectiva de planejamento a longo prazo, orientado por informações confiáveis, atualizadas e de fácil compreensão.

Para a realização de políticas públicas saudáveis, são necessários mecanismos que tenham como objetivo: a formulação e implementação integrada de políticas e intervenções; responsabilização dos diferentes setores envolvidos nas conseqüências destas políticas sobre a saúde; ações intersetoriais; empowerment da população em torno das políticas e construção de alianças. Atualmente, a idéia sobre as políticas públicas saudáveis é de compromisso político e técnico. O compromisso político é de situar a saúde no topo da agenda pública. O compromisso técnico é de enfatizar como foco de intervenção os fatores determinantes do processo saúde-doença.

Nesse contexto, dentro do paradigma da sustentabilidade, que emergiu na Conferência das Nações Unidas sobre o Meio Ambiente e Desenvolvimento, em 1992 (Rio 92), o conceito de produção sustentável pode ser entendido como: "produção e serviços usando processos e sistemas que não poluam, conservando energia e recursos naturais, sejam economicamente viáveis, seguros e saudáveis para os empregados, comunidades e consumidores, recompense socialmente os trabalhadores e estimule a sua criatividade" ¹

Para a obtenção de mecanismos de aferição dos progressos obtidos dentro desta produção, são utilizados indicadores, que simplificam e substituem dados muito extensos e textos descritivos por medidas estabelecidas de comum acordo, além de possibilitar a visualização das tendências através do tempo². Os indicadores são propostos como instrumentos de representação da informação, que permitem organizar, sintetizar e utilizar informações, úteis ao planejamento, ao estabelecimento de metas e ao controle do desempenho, viabilizando, assim, a análise de decisões estratégicas e a tomada de decisão³.

Este artigo tem como objetivo discutir aspectos conceituais e metodológicos da construção de um sistema de indicadores em saúde ambiental, para serem aplicados na gestão de instituições de saúde. Inicialmente, serão abordados os aspectos conceituais sobre indicadores, seguidos de modelos de representação de informações, chegando ao modelo da Organização Mundial de Saúde (OMS) e relacionando-o à gestão destas instituições.

Indicadores

Os indicadores foram desenvolvidos devido à necessidade de tratar a informação, na forma original ou "bruta", de modo a torná-la acessível, permitindo entender fenômenos complexos, tornando-os quantificáveis e compreensíveis de maneira que possam ser analisados, utilizados e transmitidos aos diversos níveis da sociedade, contribuindo com uma adequada planificação das políticas; e avançando na modernização institucional através da otimização do manejo das informações ².

A Figura 1 sintetiza a forma como se dá o processo de elaboração das informações, realizado de acordo com as diferentes etapas do processo de tomada de decisão, aliado a uma metodologia de seleção de indicadores determinada pelo modelo conceitual adotado. Verifica-se uma redução crescente dos dados. Na base da pirâmide estão os dados brutos que serão analisados e interpretados pelos pesquisadores nos programas de gerenciamento específico e de pesquisa. A seguir, serão transformados em dados a fim de subsidiar os políticos e gestores na tomada de decisões estratégicas e operacionais e, por fim, sintetizados em indicadores, facilitando o processo de socialização das informações.

Os indicadores devem ser os mais específicos possíveis à questão tratada; sensíveis a mudanças específicas nas condições de interesse; cientificamente confiáveis, imparciais e representativos das condições de interesse, além de propiciar o máximo de benefício e utilidade.

Existem alguns critérios que devem ser considerados na seleção de indicadores, que também são aplicáveis aos indicadores de saúde ambiental:

• Existência de dados base;

• Possibilidade de intercalibração;

• Número total de indicadores selecionados;

• Tipo de informação transmitida, nomeadamente a natureza da informação (ex. social, física, química ou biológica), os processos funcionais que lhe estão associados no sistema e que tipo de público pode receber essa informação;

• Possibilidade de comparação com critérios legais ou outros padrões/metas existentes;

• Custo de implementação; e

• Possibilidade de ser rapidamente atualizado.

Principais modelos para construção de indicadores ambientais

Nas décadas de 70 e 80, os indicadores ambientais começaram a ser utilizados na elaboração e divulgação dos primeiros relatórios sobre o estado do ambiente. No final da década de 80, foi solicitada à Organização para Cooperação Econômica e Desenvolvimento (OCDE)⁴ a identificação e aplicação de um conjunto básico de indicadores ambientais. Esse processo evoluiu e, na Rio 92, já constava da Agenda 21, em seu capítulo 40, a seguinte recomendação:

"Indicadores do Desenvolvimento Sustentável necessitam ser desenvolvidos a fim de proporcionar uma base sólida para a tomada de decisão em todos os níveis e para contribuir para a sustentabilidade auto-regulada do sistema integrado meio ambiente e desenvolvimento".

Foi então desenvolvido o modelo Pressão-Estado-Resposta (PER), que se baseia num conceito de causalidade: as atividades humanas exercem pressões sobre o ambiente, modificando sua qualidade e a quantidade de recursos naturais; a sociedade, por sua vez, responde a estas mudanças por intermédio de políticas ambientais, econômicas e setoriais. Esta estrutura está sendo apresentada na Figura 2.

Com o avanço da degradação ambiental. houve necessidade de incorporar no modelo um elemento que o caracterizasse. Foi, então, introduzido o componente "Impacto" no modelo desenvolvido pelo Programa das Nações Unidas e Meio Ambiente (PNUMA) ⁵.

O modelo Pressão-Estado-Impacto-Resposta (PEIR) foi utilizado, pelo PNUMA, no programa Geo Cidades. A matriz PEIR define e relaciona o conjunto de fatores que determinam as características atuais do meio ambiente em qualquer nível de agregação territorial (local, regional, nacional, global), buscando estabelecer uma vinculação lógica entre os seus componentes. Define os padrões de relacionamento entre as ações antrópicas urbanas e o meio ambiente.

Tentando, então, caracterizar, de forma mais abrangente, quais fatores geram estes impactos, a Comissão das Nações Unidas para o Desenvolvimento Sustentável (UNCSD) substituiu o elemento "Pressão" pela "Força Motriz".

A OMS, pensando nos fatores de risco e nos efeitos à saúde humana, substituiu o elemento "Impacto" pelos elementos "Exposição" e "Efeito". Também, o elemento "Resposta" foi substituído por "Ação", refletindo sobre as intervenções que devem ser realizadas a fim de minimizar os perigos à saúde.

Com base no Environmental Health Indicators for Europe, a OMS propôs um modelo conceitual denominado DPSEEA (Figura 3): Força Motriz – Pressão – Estado – Exposição – Efeitos – Ações, que retrata um sistema de indicadores de saúde ambiental, para descrever e analisar a ligação entre saúde, meio ambiente e desenvolvimento e tem sido usado na análise da situação global, como subsídio à tomada de decisão.

Este é um modelo no qual forças motrizes geram pressões que modificam o estado no ambiente e a saúde humana, por meio das diversas formas de exposição a riscos, ocasionados por condições adversas, causando efeitos à saúde.

Segundo Giraldo et al⁶, o Ministério da Saúde entende que através do modelo da OMS, DPSEEA, ou em português FPEEEA, podem ser integradas as análises dos efeitos dos riscos ambientais ao desenvolvimento e implementação de processos decisórios, políticas públicas e práticas de gerenciamento de riscos.

Pfaff⁷ afirma que a definição do modelo de sistema de indicadores é uma opção paradigmática e, portanto, "deve ser definido de forma mais ampla como um modelo de controle", assumindo assim uma função estratégica, pois há um comprometimento com mudanças reais e é também articulado com a dinâmica da produção da realidade.

Os problemas ambientais atuais e seus conseqüentes efeitos à saúde necessitam ser discutidos pela sociedade a fim de gerar, adotar e implementar uma gama de ações corretivas e preventivas. Estas ações devem ser tomadas com a finalidade de minimizar ou controlar os riscos e introduzindo medidas de controle e de monitoramento. As ações de longo prazo mais efetivas, entretanto, são aquelas que abordam o tema de maneira preventiva, visando diminuir ou eliminar as forças motrizes.

Borja et al.⁸ avaliam que a discussão sobre os indicadores serem qualitativos ou quantitativos repousa em olhares distintos mas, segundo os autores, "representam formas diferentes, complementares e não antagônicas, de estudar um fenômeno" e concluem que deve haver interação entre estas duas abordagens.

Modelo Força Motriz-Pressão-Estado-Exposição-Efeito-Ação (FPEEEA) a ser aplicado em instituições de saúde

De acordo com Delduque et al.⁹, a questão da qualidade ambiental é abordada na Constituição Federal de 1988, artigo 225, quando se refere que "todos têm direito ao meio ambiente ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo e essencial à sadia qualidade de vida, impondo-se ao poder público e à coletividade o dever de defendê-lo e preservá-lo para as presentes e futuras gerações." Segundo estes autores, a forma como é expressa a qualidade ambiental no texto legislativo é híbrida, pois coloca "ao lado da conservação e salvaguarda dos recursos naturais a saúde humana". Sob este ponto de vista, os indicadores que servem para monitorar a qualidade ambiental também atuam na proteção da saúde humana.

Segundo Borja et al.¹⁰, uma das primeiras aplicações do modelo de sistema de indicadores FPEEEA na área de saúde foi observada em 1998, no texto da OMS intitulado Indicadores para o Estabelecimento de Políticas e a Tomada de Decisão em Saúde Ambiental, com o objetivo de fundamentar a área de vigilância ambiental.

Dando continuidade a este trabalho, a Coordenação Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM), da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), do Ministério da Saúde¹¹, com o apoio da Organização Pan-americana de Saúde, vem discutindo o modelo de sistema de indicadores da OMS, FPEEEA, para a definição de indicadores para monitorar a água de consumo humano. A partir daí, criou o VIGIÁGUA e o SISÁGUA, que são, respectivamente, programa de vigilância e sistema de informações da qualidade da água de consumo humano, que vão ao encontro ao que Giraldo et al.⁶ enfatizaram, ou seja, a necessidade de uma política de informação em saúde ambiental "capaz de monitorar as políticas públicas, os processos produtivos e todas as atividades econômicas, bem como as ações de intervenção que visem melhorar as condições ambientais e de saúde das populações". Para isto, os gestores têm se esforçado no estabelecimento de indicadores "que sirvam de base para as medidas normativas e gerenciais". Borja et al.¹⁰ dão como exemplos outras aplicações em sistemas de informação em Saneamento. Neste trabalho, portanto, há o estabelecimento de um conjunto de indicadores e sua apresentação no formato do modelo FPEEEA para ser aplicado em instituições de saúde. Foram selecionados indicadores em quatro temas: ar, água, solo e saúde do trabalhador. Visa-se o monitoramento e avaliação dos impactos causados pelas atividades destas instituições na saúde ambiental. Para esta seleção, tem-se que, primeiro, entender a organização e a produção das instituições de saúde.

As instituições de saúde são, portanto, ambientes singulares, diferenciados de outros espaços laborais, devido à complexidade de suas ações, que vão desde a assistência à população, verificação da qualidade dos produtos expostos ao consumo da população, até o diagnóstico laboratorial de amostras biológicas de doenças de interesse para a saúde coletiva. Além disto, diferentes fatores devem ser considerados nos estudos de saúde ambiental, que estão relacionados ao manuseio de diferentes agentes de risco e ao próprio trabalhador.

Somente um enfoque multidisciplinar com ações interdisciplinares poderá centrar iniciativas que permitam conhecer e controlar os riscos que o trabalho científico destas instituições pode aportar ao ambiente e a vida. No que se refere, em especial, à aplicação prática da Biossegurança e suas interfaces com a Gestão Ambiental, essa preocupação está voltada à instauração de sistemas de prevenção e controle baseados na avaliação de risco e nas respectivas normas para contenção destes, permitindo, assim, que seja estabelecido o nível de contenção exigido para o trabalho seguro. O fator "risco" é um dos principais argumentos que fundamentam os programas e as políticas de prevenção.

No Dicionário de Epidemiologia¹², o verbete risco faz menção à probabilidade de ocorrência de um evento (mórbido ou fatal). Para Conway¹³, risco é definido como a medida da probabilidade e da severidade de efeitos adversos. Esta definição de risco está calçada na abordagem dos fatores que os causam, isto é, marcadores que levam a alterações anátomo-patológicas futuras¹⁴. Portanto, estes fatores, mesmo sendo mensuráveis, podem estar explícitos ou evidentes; porém, há outros que são invisíveis, ou seja, imperceptíveis por sinais/sintomas. A medicina passa a incorporar como atribuição a localização e identificação dos indivíduos (humanos ou animais) sadios e seus possíveis riscos (oriundos de modalidades de exposição ambiental e/ou de susceptibilidades biológicas, mediante técnicas diagnósticas cada vez mais refinadas). Surge uma rede de riscos em que comportamentos, estilos de vida, consumo de substâncias, sinais, sintomas e doenças podem confluir para se tornarem fatores de risco para um evento em saúde.

No contexto das instituições de saúde, a gestão de riscos deve ser uma das ações de uma política ou programa de proteção e recuperação da saúde¹⁵. Para esta gestão, a avaliação de riscos se torna uma ferramenta de importância, na medida em que identifica os agentes de risco, possibilitando a determinação dos indicadores que serão utilizados na tomada de decisão e nas estratégias de ações preventivas, que fazem parte da gestão da Biossegurança nas instituições de saúde.

Deve-se destacar que este artigo utiliza o conceito ampliado de Biossegurança, utilizado pelo Ministério da Saúde¹⁶, ou seja, "a condição de segurança alcançada por um conjunto de ações destinadas a prevenir, controlar, reduzir ou eliminar riscos inerentes às atividades que possam comprometer a saúde humana, animal e vegetal e o meio ambiente".

Essas ações contemplam várias aspectos relativos a procedimentos (boas práticas laboratoriais: padrões e especiais), à infra-estrutura (desenho, instalações físicas e equipamentos de proteção), à qualificação das equipes, à organização do trabalho (atividades monótonas, repetitivas, estressantes) e a aspectos ambientais (qualidade do ar, água, solo).

Nas instituições de saúde, durante o processo de planejamento das edificações, a arquitetura utiliza o espaço físico como um instrumento de contribuição, tanto para a confiabilidade dos resultados dos ensaios realizados, como para a proteção da saúde humana, animal e do meio ambiente.

Do ponto de vista histórico, pouca experiência era demonstrada no desenho e qualidade ambiental destes locais de trabalho; entretanto, a busca pelo conforto e qualidade ambiental de uma instalação foi sendo introduzida e consolidada por novas áreas de conhecimento, incluindo a Biossegurança. Esta evolução leva ao aparecimento de novas diretrizes nas áreas de arquitetura, engenharia e desenho industrial, modificando concepções de espaços, materiais de acabamento, mobiliário e de equipamentos, dentre outros aspectos, que contribuem para a minimização dos eventuais riscos relacionados às atividades e/ou suas aplicações nas instituições de saúde.

Exemplificando esta evolução, pode-se citar a experiência da Síndrome do Edifício Doente, reconhecida pela Organização Mundial de Saúde¹⁷ em 1982, quando se comprovou a contaminação do ar interno de um hotel na Filadélfia, Estados Unidos. Este episódio é importante, pois amplia a discussão da existência de fatores relacionados ao ambiente nos agravos à saúde de seus ocupantes, anteriormente focada somente nos espaços laborais para outros espaços, como por exemplo, os de moradia.

A "Síndrome do Edifício Doente" refere-se à relação entre causa e efeito das condições ambientais observadas em áreas internas, com reduzida renovação de ar, e os vários níveis de manifestações agudas de saúde e de conforto ambiental de seus ocupantes através de fontes poluentes de origem física, química e/ou microbiológica. São considerados "edifícios doentes" todos aqueles edifícios em que mais de vinte por cento dos ocupantes revelariam sintomatologias transitórias associados ao tempo de permanência em seu interior, que tenderiam a desaparecer após curtos períodos de afastamento.

Nesse contexto, a estrutura dos indicadores aplicável às instituições de saúde deve ter uma visão de saúde e ambiente; por este motivo, escolheu-se o modelo apresentado da OMS, o FPEEEA. A matriz de causa e efeito proposta pela OMS é representada pela cadeia intitulada desenvolvimento-meio ambiente-saúde, que revela o entendimento de que a saúde é o resultado da interação entre desenvolvimento e meio ambiente.

A Tabela 1 apresenta alguns indicadores de Saúde e Ambiente, subsidiados pela Biossegurança, que poderão ser utilizados em instituições de saúde. Esta tabela é uma adaptação de La Rovere et al.¹⁸ e foi desenvolvida após consulta à Rede Interagencial de Informações para a Saúde¹⁹, Secretaria Nacional de Saneamento Ambiental²⁰, Cities Environment Reports on the Internet²¹, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística²², Organización Panamericana de La Salud²³, The World Bank²⁴, United Nations Human Settlements Programme²⁵, World Health Organization²⁶ e aos indicadores apontados por Massei²⁷.

É importante enfatizar que não se pretende esgotar o tema e sim subsidiar a definição de um elenco mínimo de indicadores comuns a todos os níveis.

O modelo mostra que, para a construção dos indicadores, é primordial a definição do problema ou da questão a ser abordada, a partir do uso destes indicadores e do interesse do pesquisador. Pode-se citar alguns aspectos que devem ser considerados: o risco específico, o local onde ocorre a exposição, o resultado específico à saúde, a ação específica ou a força condutora adjacente relacionada, principalmente ao trabalhador (como, por exemplo, as condições precárias de vida ou o comprometimento imunológico).

É importante destacar que os indicadores só poderão ser elaborados com a disponibilização de informações e estas devem expressar a realidade das ações nas unidades para que se possam analisar os fatores que estão contribuindo ou gerando "efeitos" na saúde dos profissionais destas instituições e que merecem uma "ação".

A definição de procedimentos para a avaliação de saúde e ambiente é muito importante na determinação das causas e na avaliação dos agravos em saúde ligados às contaminações, condições ambientais e de vida do trabalhador. Para tanto, o conhecimento das condições ambientais locais e das atividades é relevante para o estabelecimento de medidas de prevenção aos agravos e a eliminação dos riscos potenciais e existentes.

Destaca-se a necessidade na definição e identificação dos dados a serem levantados em relação a cada indicador, assim como a fonte de dados. Pode haver o surgimento de problemas de diversas naturezas, como por exemplo: a falta de dados a nível local; disponibilidade de dados em intervalos de tempo inadequados ou insuficientes para determinar tendências espaciais ou temporais; dificuldade de localizar dadas condições do meio ambiente e de saúde; dentre outros; tornando difícil a criação de vínculos entre as condições ambientais e as condições de saúde, ou a identificação de grupos de risco. Além disto, o componente subjetivo deve ser incorporado, pois está relacionado à percepção de quem vivencia a realidade que se quer avaliar, influenciada por aspectos culturais, econômicos, físicos e sociais.

Por fim, é importante enfatizar que a construção de indicadores cumpre um objetivo específico da avaliação da relação saúde e ambiente, mas não é a única maneira de avaliá-la. Os mesmos se constituem em instrumentos que facilitam a leitura da realidade.

Considerações finais

Os desafios trazidos pelo uso de novas tecnologias, ocasionando efeitos sobre a saúde e que são relacionados ao meio ambiente, se transformam em uma preocupação cada vez mais complexa e abrangente, acarretando uma reflexão sobre a necessidade de mecanismos informacionais com qualidade, que subsidiem esta nova forma de pensar e abordar os problemas. Este trabalho, em face da complexidade da questão, busca estimular a interdisciplinaridade para a obtenção do entendimento e a compreensão das relações entre a saúde e ambiente, propiciando e garantindo o êxito na definição dos indicadores pela integração das três áreas, Gestão Ambiental, Biossegurança e Saúde do Trabalhador no sentido do compartilhamento de dados e de informações.

Neste trabalho, foram apresentados modelos de construção de indicadores e identificou-se como modelo ideal a ser a empregado em instituições de saúde o modelo da World Health Organization²⁸, com os elementos Força Motriz-Pressão-Estado-Exposição-Efeito-Ação, modelo que propõe um conjunto de indicadores de saúde e ambiente visando monitorar o desempenho destas instituições em relação a seus objetivos e metas, contribuindo para a melhoria contínua dos seus processos organizacionais.

A expectativa com relação a este trabalho é a de que as instituições de saúde possam implementar um conjunto de indicadores compatível com sua função social podendo, paralelamente, ser ponto focal para iniciativas semelhantes no âmbito do setor de Ciência e Tecnologia. Dessa forma, os indicadores conformariam políticas públicas saudáveis pró-ativas com o compromisso político e técnico.

Colaboradores

DC Kligerman, H Vilela, TA de O Cardoso, SC Cohen trabalharam na concepção, redação e revisão crítica. Todos os autores participaram da pesquisa, metodologia e processo de aprovação da versão a ser publicada.

Artigo apresentado em 06/03/2006

Aprovado em 31/05/2006

Versão final apresentada em 31/05/2006

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Maio 2007
• Data do Fascículo
  Mar 2007

Histórico

• Aceito
  31 Maio 2006
• Revisado
  31 Maio 2006
• Recebido
  06 Mar 2006