Amamentação natural de recém-nascidos pré-termo sob a ótica materna: uma revisão integrativa

RESUMO

O recém-nascido pré-termo apresenta imaturidades que podem acarretar intercorrências ou comprometimentos ao longo de seu desenvolvimento. Estas imaturidades frequentemente resultam em uma sucção ineficiente e reflexos orais insatisfatórios. A mãe que não amamenta comumente vive dor e sofrimento. Inúmeras pesquisas têm buscado apontar as dificuldades encontradas para início da amamentação natural de prematuros, porém esses estudos não buscam o relato materno acerca das dificuldades encontradas. O presente estudo teve como objetivo estudar o processo de amamentação natural em recém-nascido pré-termo ressaltando o discurso materno sobre o tema. Trata-se de uma revisão integrativa de literatura na língua portuguesa, com dados coletados nas bases de dados SCIELO, BIREME e LILACS no período de abril a julho de 2014, por meio das palavras-chave dificuldade, aleitamento materno, amamentação, prematuro, pré-termo. Foram incluídos os periódicos de saúde publicados na língua portuguesa no período de 2004 a 2014, que consideram o relato da nutriz acerca das dificuldades encontradas. As dificuldades encontradas para início da amamentação natural em prematuros sob a ótica materna podem estar associadas à funcionalidade da mama, às questões particulares das nutrizes, ou ainda às inadaptações do recém-nascido. Não foram encontrados relatos que descrevem os profissionais que atuaram nesse processo, tampouco a participação do fonoaudiólogo no desenvolvimento motor-oral dessas crianças. Observa-se na literatura poucos trabalhos que contemplam o relato materno acerca das dificuldades encontradas para amamentar o prematuro. Sendo assim, o estudo aponta a necessidade de reflexão acerca das práticas profissionais, no sentido de valorizar a prática da escuta a essas usuárias.

Descritores:
Aleitamento Materno; Fonoaudiologia; Prematuro

ABSTRACT

The premature newborn shows immaturities that can cause problems or implications throughout its growth or avoid some organ function or some corporal system. This immaturity often results in inefficient sucking and unsatisfactory oral reflexes, causing delay in the growth and in its developing. The mother who doesn't nurse commonly lives pain and suffering. A lot of studies have searched the complications found to the starting of natural nursing for premature children, but these studies don't search the maternal account about these difficulties found. This study aimed to studying the natural nursing process to the preterm child pointing the maternal account. It sort about a full review in the Portuguese Language using information based in SCIELO, BIREME and LILACS from April to July in 2014 through the key-words 'difficulty, maternal nursing, premature. It has included some Health magazines and periodic, published in Portuguese between 2004 and 2014, which considerate the Nutrient account concerning the difficulties found. The difficulties found to the starting of the natural nursing to premature newborn babies, according the maternal view can be associated to the breast operation, to the Nurses particular questions and also associated to the new-born babies. We're not found any account describing the professionals who worked in this process, neither speech therapists participation in the motor-oral development in these children. Can be observed in the literature few works and searches contemplating the maternal accounts about the difficulties found to nursing the premature baby. Thus, this work points the necessity of reflection about our professional practices, emphasizingthe listening practice and its users.

Keywords:
Breast Feeding; Speech, Language and Hearing Sciences; Infant, Premature

Introdução

A principal causa de mortalidade infantil no Brasil são as de condições perinatais, em sua maioria associadas à prematuridade¹. Estudo aponta prevalência de 11,7% partos de crianças prematuras em relação a todos os partos realizados no país². Em alguns casos, a criança prematura apresenta características peculiares que impedem sua amamentação por via oral imediatamente após o nascimento.

O aleitamento materno natural é fundamental para proteção e desenvolvimento de recém-nascido. Além das funções nutricionais, exerce importante papel no fortalecimento da relação entre mãe e filho. Comumente, a mãe que não amamenta passa por experiências negativas e frustrações, acreditando não ter cumprido seu papel³.

O Fonoaudiólogo é o profissional inserido na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) apto a buscar adequação do sistema sensório-motor oral, favorecendo o início da amamentação natural (AN).

Vários estudos apontam as dificuldades encontradas para início da amamentação natural no recém-nascido pré-termo de acordo com o discurso dos profissionais, avaliação dos recém-nascidos pré-termo (RNPT) ou mesmo dos prontuários^4)-(6. No entanto, há escassez de pesquisas sobre os reais obstáculos enfrentados no desenvolvimento destes em relação ao estabelecimento do aleitamento materno, considerando o discurso da mãe sobre o tema. Sendo assim, o presente trabalho buscou identificar como se dá o processo de amamentação natural do recém-nascido pré-termo, contemplando o discurso da mãe sobre o tema, e as contribuições da Fonoaudiologia para a redução dessas dificuldades.

Métodos

Em todo trabalho, é preciso um estudo teórico do que se propõe a pesquisar. Nesta pesquisa se fez necessário identificar quais as dificuldades para o início da amamentação natural em recém-nascidos pré-termo sob a ótica de suas mães e a participação do fonoaudiólogo nesse processo. Para tanto, realizou-se uma revisão integrativa de literatura fazendo-se uso dos pressupostos propostos por Ganong em 1987⁷, a fim de identificar o período de início da amamentação natural e suas dificuldades.

A revisão integrativa consiste na construção de uma análise ampla da literatura, contribuindo para discussões sobre métodos e resultados de pesquisas, assim como reflexões sobre a realização de futuros estudos. O propósito inicial desse método de pesquisa é obter um profundo entendimento de um determinado fenômeno baseando-se em estudos anteriores⁸.

Para identificar os estudos sobre dificuldades para início da amamentação natural em recém-nascidos pré-termo, foi realizada busca online por meio de palavras-chave pré-selecionadas pesquisadas na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), nas bases de dados Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), pois apresentaram maior abrangência do assunto pesquisado na língua portuguesa, com informações disponíveis na íntegra, no período de 2004 a 2014.

Utilizou-se os seguintes descritores nos campos de busca: "dificuldade", "aleitamento materno", "amamentação", "prematuro", "pré-termo". Essa busca ocorreu no período de abril a julho de 2014, sendo encontrados 152.237 artigos nas três bases de dados pesquisadas.

Ao consultar as bases de dados SCIELO, BIREME e LILACS se fez o uso dos seguintes grupamentos dos descritores: "aleitamento prematuro", "amamentação prematuro", "amamentação prematuridade", "dificuldade amamentação pré-termo", "dificuldade aleitamento materno", "dificuldade amamentação prematuro". Após consulta, identificou-se um universo com 2.595 artigos, distribuídos na Tabela 1.

Tabela 1:
Distribuição dos artigos quanto aos grupamentos usados para as buscas nas bases de dados

Foram incluídos nesse estudo artigos publicados em periódicos da área de Fonoaudiologia, assim como em periódicos de saúde como um todo, mas que considerem o relato da nutriz acerca das dificuldades encontradas, publicados na língua portuguesa, apresentados na íntegra, acompanhados de seus resumos, publicados no período de 2004 a 2014. É importante ressaltar que os estudos que se repetiram em mais de uma base de dados, foram considerados apenas uma vez (Tabela 2).

Tabela 2:
Distribuição dos artigos selecionados segundo os critérios de inclusão

Após aplicação dos critérios de inclusão, restaram 79 artigos. Desse total, 70 artigos foram excluídos porque não compreendiam, em seus resumos, indicativos de que seriam encontradas no texto informações necessárias para responder aos objetivos deste estudo. Assim, o corpus desse estudo foi composto por nove artigos.

De acordo com Souza, Silva e Carvalho⁹, para extrair os dados dos artigos selecionados é necessária a utilização de um instrumento previamente elaborado capaz de certificar que a completude dos dados seja explorada, minimizar o risco de erros na transcrição, assegurar precisão na verificação das informações e servir como registro.

Para intensificar a obtenção dos dados utilizou-se o fichamento de artigos. Para análise dos dados quantitativos, foi aplicado o uso de parâmetros inerentes à estatística descritiva, tais como instrumento de coleta de dados, que caracteriza os artigos que compõem o corpus desse estudo quanto ao autor e ano de publicação, título, desenho e variáveis do estudo, resultados e conclusão.

A partir da interpretação e síntese dos resultados, os dados evidenciados na análise dos artigos foram comparados ao referencial teórico. Os dados estão apresentados em quadros e tabelas, pois a utilização de tabelas é uma das formas mais simples e compreensíveis para representar as características da pesquisa primária⁷.

Revisão de Literatura

Os artigos que fazem parte dessa pesquisa foram descritos quanto ao título, autores, revista, local e ano de publicação. Cada artigo recebeu ainda um código de identificação para melhor descrição dos resultados. Observa-se que apenas o artigo de código 3 foi publicado em uma revista de nutrição. Os demais foram publicados em periódicos de enfermagem, e nenhum em revistas de fonoaudiologia, conforme demonstrado na Figura 1.

Figura 1:
Identificação dos periódicos

As dificuldades para início da amamentação em recém-nascidos pré-termo, considerando o discurso materno encontradas na literatura podem ser divididas em três grupos como pode ser visto na Figura 2.

Figura 2:
Dificuldades relatadas pelas mães para início da amamentação

Observa-se incidência semelhante nas dificuldades relacionadas às características anatômicas dos mamilos e às questões particulares das nutrizes. Visto que ambos são compostos pelo mesmo número de dificuldades citadas pelas mães.

A Figura 3 apresenta as dificuldades relacionadas às características anatômicas dos mamilos com os números de citações em que foram encontradas. A manutenção da lactação aparece com maior ocorrência quando comparada às demais, sendo mencionada por seis vezes. A falta de leite foi a segunda dificuldade mais frequente, citada três vezes. Leite ralo, dor na ordenha, trauma mamilar e ingurgitamento mamário foram citados duas vezes. Dor nos mamilos e falta de preparo deste, por sua vez, foram encontradas apenas uma vez.

Figura 3:
Dificuldades relacionadas às características anatômicas dos mamilos

As dificuldades relacionadas às questões particulares das nutrizes se referem a insegurança para amamentar como principal impedimento, sendo citada duas vezes; enquanto que medo para amamentar, posicionamento incorreto do bebê no peito, manejo da amamentação, falta de orientação quanto à prática alimentar e prestada por algum profissional, dificuldade para cumprir o horário da mamada e condições de saúde da mãe aparecem uma única vez (Figura 4).

Figura 4:
Dificuldades relacionadas às questões particulares das nutrizes

A Figura 5 que apresenta as dificuldades associadas às inadaptações do recém-nascido apareceram com menor frequência nos artigos que compuseram o corpus desse estudo. Fazem parte desse grupo, ausência de sucção e dificuldade na pega, mencionadas duas vezes. As condições do recém-nascido e o uso prolongado de mamadeiras e bicos de borracha por sua vez, aparecem apenas uma vez.

Figura 5:
Dificuldades relacionadas às inadaptações do recém-nascido

O periódico de código 1 realizou estudo com mães de crianças prematuras na unidade canguru¹⁰, o qual menciona medo e insegurança para amamentar, manutenção da lactação, ingurgitamento mamário e dor na ordenha como dificuldades relatadas. Tais resultados foram possíveis por meio de uma pesquisa qualitativa em que foi empregado o primeiro estágio da análise de enunciação à luz da Teoria das Representações Sociais, com seis mães, de diferentes extratos sociais, usuárias de serviços públicos de saúde, que estavam acompanhando o filho prematuro em Cuidado Canguru em um Hospital Amigo da Criança de Recife, e amamentavam no peito, pelo menos uma vez ao dia.

O periódico de código 2 estudou as dificuldades maternas na amamentação de prematuros na UTI neonatal¹¹, e demonstrou que uso prolongado de mamadeiras e bicos de borracha pelo prematuro, diminui a manutenção da lactação, uma vez que após o uso desses o bebê terá maior dificuldade para aceitar o peito materno. Tais resultados foram possíveis por meio de um estudo qualitativo, obtendo-se os dados através de entrevista estruturada, com cinco mães de bebês prematuros, com peso inferior a 2000 gramas, assistidos no hospital universitário de Cuiabá-MT.

O estudo (Código 3) que pesquisou a amamentação exclusiva em RNPT¹² cita manutenção da lactação (devido a prematuridade) e ausência de leite como os impedimentos para início da amamentação. Os resultados foram obtidos a partir de um estudo seccional exploratório, fundamentado no método qualitativo. Utilizaram entrevistas não-diretivas, individuais, com oito mães de prematuros atendidas no ambulatório de follow-up da Maternidade Escola Assis Chateaubriand (CE), serviço vinculado ao Sistema Único de Saúde.

A pesquisa do código 4 verificou que as principais dificuldades relação ao aleitamento materno na unidade neonatal¹³relacionava-se às complicações na ordenha, falta de leite e dificuldade para cumprir o horário da mamada. O estudo foi realizado por meio de abordagem qualitativa, realizado em uma Unidade Neonatal localizada no Rio de Janeiro. A amostra foi constituída por oito mães de prematuros, utilizando uma entrevista semiestruturada, com análise fundamentada na técnica de conteúdo de Bardin.

O artigo de código 5 menciona as dificuldades manutenção de lactação, manejo da amamentação e ausência de sucção. Para chegar a estes resultados, as autoras¹⁴ utilizaram entrevista semiestruturada que possibilitou a elaboração de oito discursos do Sujeito Coletivo listados em dois blocos com os seguintes temas: "Lactação e amamentação" e "Contexto hospitalar e doméstico", favorecendo a compreensão da vivência das mães participantes.

A falta de orientação quanto à prática de amamentar e a falta de orientação prestada por algum profissional, dificuldade na pega, dor e trauma mamilar, posicionamento incorreto do bebê no peito, falta de preparo do mamilo, leite ausente e ralo, insegurança para amamentar e ingurgitamento mamário¹⁵ são apontados pelo artigo de código 6. Trata-se de um estudo descritivo, cujos objetivos foram observar, descrever e explorar aspectos de uma situação, sem a intenção de explicar ou compreender as causas subjacentes às variáveis em estudo. Realizado em 2006, com 50 puérperas no alojamento conjunto de um hospital maternidade, referência para gestação de alto risco, que tem o Título Iniciativa Hospital Amigo da Criança, localizado no município do Rio de Janeiro.

No artigo de código 7 buscou-se desvelar a percepção materna do aleitamento na prematuridade¹⁶, para tanto, foi realizado um estudo descritivo de natureza qualitativa, realizado em um município do Estado de Minas Gerais, utilizando a técnica de entrevistas semiestruturadas com 12 mães de recém-nascidos prematuros, com até seis meses de idade. Segundo análise de conteúdo proposta por Bardin, as dificuldades mencionadas foram condições do recém-nascido, produção láctea e condições de saúde da mãe.

No periódico 8 buscou-se elencar as dificuldades no aleitamento materno e os motivos do desmame precoce, o qual descreveu a pega no peito, trauma mamilar pouco leite e leite fraco como dificuldades para iniciar amamentação em recém-nascidos prematuros¹⁷. A pesquisa foi realizada por meio de estudo de coorte com amostra de 225 mães entrevistadas no puerpério mediato e nos 15º, 30º, 60º, 120º e 180º dias após a alta, por telefone.

Os autores¹⁸ do periódico de código 9 apontam apenas a diminuição da produção láctea como impedimento para início da amamentação natural na população estudada. Os resultados foram obtidos mediante abordagem qualitativa, exploratório-descritiva, a partir de entrevistas semiestruturadas realizadas com 11 mães, após a alta hospitalar.

Os periódicos incluídos no corpus desse estudo apontam dificuldades que podem ser vivenciadas nesse momento inicial, vindo de encontro àquelas referidas na literatura.

Características anatômicas, traumas mamilares, mamas muito cheias ou ingurgitadas, fadiga materna, separação mãe/bebê, falta de conhecimento sobre amamentação e alterações no padrão de sucção do RN são dificuldades apontadas por Carvalho et al.¹⁹, observadas durante sete anos, atuando como facilitadoras do processo de amamentação.

Marques e Melo²⁰⁾ realizaram um estudo transversal descritivo, com 100 binômios mãe/recém-nascidos, com o objetivo de avaliar a amamentação, identificar e avaliar as dificuldades no início do AM no alojamento conjunto de uma maternidade pública em Alagoas. Após observação e avaliação da mamada, coleta de dados dos prontuários dos bebês e aplicação de questionário com as mães, identificaram adequação da sucção, posicionamento incorreto da mãe e do bebê durante a mamada, anatomia da mama, condições do RN como agitação, resultando em dificuldade para manter a pega da aréola, mães sem sinais de ejeção de leite e falta de orientação quanto à prática de amamentar como embaraços para iniciar a amamentação.

Inúmeros autores apontam problemas mamários comuns relacionados à manutenção da lactação como ingurgitamento mamário, dor/trauma e infecção mamilar, bloqueio de ductos lactíferos, produção insuficiente de leite ou hipogalactia, como mostra a síntese das dificuldades apontadas na literatura realizada por Giugliani em 2004²¹.

Ingurgitamento mamário, fissura nos mamilos, dor e medo à amamentação são intercorrências relatadas pelas mães para início do AM, e corroboram as dificuldades manifestadas por membros da equipe de enfermagem de uma maternidade pública de Teresina (PI), por meio de entrevista com a abordagem de conteúdos teóricos e habilidades para o cuidado e problemas relacionados ao aleitamento materno²².

A revisão integrativa realizada por Cavalcante et al.²³ com objetivo de conhecer a produção teórica acerca das dificuldades do aleitamento materno em prematuros constatou dor na ordenha, separação mãe-bebê após o nascimento visto que muitas vezes o neonato necessita de cuidados especiais dos profissionais de saúde, condições fisiológicas do RN, resultando em problemas na manutenção da lactação. Esses dados coletados, apoiam o discurso materno evidenciado no corpus desse estudo.

Leite fraco, maneira como algumas mães definem o colostro, desconhecendo que este é o primeiro leite produzido pela nutriz, essencial para o RN²⁴⁾ é apontado por Oliveira, Patel e Fonseca²⁵⁾ após aplicação de formulário estruturado a fim de identificar as dificuldades encontradas pelas puérperas atendidas no Hospital Inácia Pinto dos Santos, em Feira de Santana (BA) para a manutenção da amamentação exclusiva.

Campana e Castilho²⁶⁾ trazem em seu estudo traumas mamilares, insegurança materna, ingurgitamento, mães sem desejo de amamentar, dor mamária, falta de preparo do mamilo e sucção débil do RN como dificuldades para amamentar RNBP, durante a permanência no Alojamento Conjunto, do Hospital da PUC-Campinas (SP).

Na literatura há poucas evidências do uso prolongado de mamadeiras e bicos de borracha como obstáculo para início da amamentação em RNPT. No entanto, sabe-se que o uso precoce de chupetas e mamadeira está relacionado a menor duração do aleitamento materno, uma vez que estes podem gerar "confusão de bicos", devido às diferenças existentes entre a sucção na mama e no bico artificial²⁷.

Não foram encontradas publicações que evidenciam o cumprimento do horário da mamada como dificuldade para amamentar, em discordância com o relato da nutriz presente no corpus desse estudo.

A participação do fonoaudiólogo no desenvolvimento motor - oral e início da amamentação dessas crianças não foi descrita em nenhum dos periódicos do corpus desse estudo. O mesmo aconteceu no estudo realizado por Leite, Muniz e Andrade²⁸, devido ao desconhecimento que as pesquisadas apresentam sobre a atuação fonoaudiológica nos períodos pré, peri e pós-natais. No entanto, alguns desses apontam a participação da equipe como um todo para superar obstáculos, como descrito abaixo (Tabela 3).

Tabela 3:
Distribuição dos periódicos que apresentam participação da equipe para início da amamentação em prematuros

Por outro lado, não foi encontrado nos periódicos de Fonoaudiologia a preocupação com a visão da nutriz, seus anseios e desejos diante das dificuldades encontradas na amamentação de seus filhos. A ausência dessa visão, na literatura especifica da fonoaudiologia, pode ser um alerta para os profissionais da área, sobre a necessidade de um olhar mais integral do processo de amamentação, em que o binômio mãe-filho deve ser ressaltado. As questões maternas, não só em relação às dificuldades anatômicas, mas, sobretudo, no que concerne aos aspectos subjetivos e discursivos precisam ser evidenciadas para o êxito da amamentação e, consequentemente, maior ganho no desenvolvimento global do RNPT.

A descrição da participação da equipe é quase absoluta nos periódicos que participaram dessa revisão. Apenas o periódico de código 6 não refere participação da equipe, e o de código 2 não descreve se houve participação ou não desta.

A atuação dos profissionais em ações e estratégias que estimulam o aleitamento materno assegura o cumprimento do modelo dialógico e participativo em que profissionais e usuários, cada um com seu papel, atuam como iguais²⁹.

Amamentar nem sempre é fácil. Amamentar prematuros é bastante desafiador, pois por não apresentarem um controle adequado da sucção/deglutição/respiração e algumas imaturidades, as nutrizes chegam a acreditar que não são capazes de amamenta-los devido as suas fragilidades. Para que o aleitamento materno ocorra de maneira prazerosa e eficaz, a mãe deve ser bem orientada pelos profissionais que atuam na UTIN. Estes devem estar sensíveis aos seus medos, anseios e sentimentos vivenciados.

Quanto à preparação do seio, este se transforma durante a gestação. O uso de buchas vegetais não é indicado, pois o atrito o deixa mais sensível podendo feri-lo. Naturalmente os mamilos e as aréolas ficam mais escuras, aumento da melanina, o que os torna mais resistentes. E o banho de sol é indicado para o fortalecimento da pele e assim evitar fissuras no início da amamentação¹³.

Algumas genitoras afirmam ter o leite fraco, quando na verdade há baixa produção de leite, podendo ser justificada por problemas no início da estimulação láctea e na execução da ordenha. A ordenha pode ser realizada de maneira elétrica ou manual. Esta deve ser realizada com cuidado, devido à sensibilidade das mamas para evitar os traumas. Para uma ordenha manual a mama deve ser massageada, iniciando na região mais próxima a aréola, seguindo a região mais distante do seio. Com a mão em "C" deve-se colocar o polegar na aréola, e o dedo indicador abaixo, pressionando-os um em direção ao outro, e levemente para dentro. O movimento deve ser repetido continuamente^13),(30.

A pega correta é de fundamental importância para evitar traumas ao mamilo. Para esta, o bebê deve manter o corpo de frente para a mãe (comumente numa posição chamada barriga com barriga), a boca bem aberta abocanhando grande parte da aréola ficando mais visível na parte de cima do que na parte de baixo, queixo encostado na mama e lábios voltados para fora. A língua envolve o mamilo e as bochechas ficam arredondadas³⁰.

A mamada eficiente apresenta alguns sinais que podem ser observados pela nutriz como sentir a mama vazia ao término, o bebê solta o seio espontaneamente, fica relaxado podendo adormecer, há ganho de peso e crescimento, evacua e apresenta urina clara. O bebê deve mamar em livre demanda. É importante que a genitora seja orientada a alternar as mamas se esvaziadas durante a amamentação. Se não esvaziada, é importante que retorne a mamada para esta mama e assim esvaziá-la garantindo que o bebê mame o leite do início e do final da mamada possibilitando que o bebê receba todos os nutrientes³⁰.

Conclusão

A literatura é escassa em relação a publicações que considerem o relato materno acerca das dificuldades encontradas para amamentar o RNPT em seus primeiros dias de vida. O que demonstra a necessidade de maiores investimentos científicos que possam fornecer subsídios que mudem essa realidade, promovendo a escuta materna, instrumento facilitador e fundamental no estabelecimento da amamentação, principalmente para àqueles que nasceram de forma prematura e, por essa razão, foram afastados de suas mães.

A escuta a essa usuária é de fundamental importância para saúde física e mental de mãe e filho. Muitas vezes, não há profissionais que prestem o acolhimento necessário à nutriz. O fonoaudiólogo, nem sempre presente e atuante nesse setting, é o profissional da comunicação que pode ser um facilitador para o diálogo entre mãe e equipe multiprofissional.

Sendo assim, essa revisão demonstra claramente a necessidade de maiores investimentos científicos que tragam à tona a importância da escuta materna, reconstruindo identidades e significados ao assumir o papel da mulher no ato de amamentar.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2016

Histórico

• Recebido
  25 Jun 2015
• Aceito
  20 Out 2015