Programa Fall Tailoring Interventions for Patient Safety Brasil: estudo de avaliabilidade em hospital de ensino

RESUMO

Objetivos:

apresentar o modelo teórico, modelo lógico e matriz de análise e julgamento do programa Fall TIPS Brasil.

Métodos:

pesquisa qualitativa, participativa do tipo estudo de avaliabilidade, contempla as fases (1) análise do problema; (2) design, desenvolvimento e adaptação do programa à realidade brasileira; (3) disseminação do programa. Os dados foram coletados por análise documental e oficinas.

Resultados:

a partir da análise documental, oficinas com stakeholders da instituição participante e validação junto a informantes-chave, foi possível identificar os objetivos do programa, os resultados esperados e o público beneficiado, construir os modelos teórico e lógico e, mediante perguntas avaliativas, apontar indicadores para a avaliação do programa Fall TIPS Brasil.

Considerações Finais:

o estudo trouxe conhecimentos sobre o programa Fall TIPS, sobre a temática de prevenção de quedas hospitalares, e os modelos e indicadores propostos podem ser empregados na implantação e em processos avaliativos futuros do programa.

Descritores:
Avaliação de Programas e Projetos de Saúde; Segurança do Paciente; Acidentes por Quedas; Hospital de Ensino; Ciência da Implementação

ABSTRACT

Objectives:

to present the theoretical model, logic model, and the analysis and judgment matrix of the Fall TIPS Brazil Program.

Methods:

a qualitative, participatory research approach, in the form of an evaluability study, encompassing the phases (1) problem analysis; (2) program design, development, and adaptation to the Brazilian context; (3) program dissemination. Data were collected through document analysis and workshops.

Results:

through document analysis, workshops with stakeholders from the participating institution, and validation with key informants, it was possible to identify the program’s objectives, expected outcomes, and the target audience. This allowed the construction of theoretical and logic models and, through evaluative questions, the identification of indicators for the evaluation of the Fall TIPS Brazil Program.

Final Considerations:

this study has provided insights into the Fall TIPS program, the topic of hospital fall prevention, and the proposed models and indicators can be employed in the implementation and future evaluative processes of the program.

Descriptors:
Program Evaluation; Patient Safety; Accidental Falls; Hospitals Teaching; Implementation Science

RESUMEN

Objetivos:

presentar el modelo teórico, modelo lógico y matriz de análisis y juicio del programa Fall TIPS Brasil.

Métodos:

investigación cualitativa, participativa tipo estudio de evaluabilidad, que abarca las fases (1) análisis del problema; (2) diseño, desarrollo y adaptación del programa a la realidad brasileña; (3) difusión del programa. Los datos se recopilaron mediante análisis documental y talleres.

Resultados:

a través del análisis documental, talleres con partes interesadas de la institución participante y validación con informantes clave, se pudieron identificar los objetivos del programa, los resultados esperados y el público beneficiario, construir los modelos teórico y lógico y, a través de preguntas evaluativas, señalar indicadores para la evaluación del programa Fall TIPS Brasil.

Consideraciones Finales:

el estudio aportó conocimientos sobre el programa Fall TIPS, sobre la temática de prevención de caídas en hospitales, y los modelos e indicadores propuestos pueden ser utilizados en la implementación y en futuros procesos de evaluación del programa.

Descriptores:
Evaluación de Programas y Proyectos de Salud; Seguridad del Paciente; Accidentes por Caídas; Hospitales de Enseñanza; Ciencia de la Implementación

INTRODUÇÃO

As quedas ocorridas entre pacientes internados são incidentes de segurança do paciente frequentes, complexos, cuja preocupação se agrava pelo seu caráter potencialmente prevenível (1) a partir da implementação de estratégias multimodais e com o envolvimento de paciente, acompanhante e equipe multiprofissional(¹, ²). Além disso, estão frequentemente associadas a incrementos nos custos com a assistência à saúde(³, ⁴). No Brasil, estão entre os incidentes mais notificados, em um recorte histórico do período de 2014 a 2022(⁵).

Em resposta à necessidade de enfrentamento dessa situação, o Fall Tailoring Interventions for Patient Safety (FallTIPS) é um programa de prevenção de quedas concebido nos Estados Unidos, resultado de mais de uma década de pesquisas e adotado em mais de 200 hospitais no mundo. Consiste em um portfólio de ferramentas ancoradas cientificamente para avaliação consistente dos riscos de queda, proposição e implantação compartilhadas de um plano personalizado para a sua prevenção. Tem centralidade no engajamento de gestores, líderes, champions, estes entendidos como multiplicadores, além de profissionais de saúde, pacientes e acompanhantes(⁶). Embora originalmente esses envolvidos sejam denominados stakeholders no programa original, neste estudo são chamados “agentes”, em razão do emprego do termo “stakeholders” na metodologia adotada.

As ferramentas do programa Fall TIPS contemplam um pôster laminado colorido para fixação à beira leito ou acoplada a um monitor eletrônico; módulos informatizados a serem incorporados ao prontuário eletrônico; além de instrumentos e materiais educacionais que orientam sua implementação e monitoramento(¹). No Brasil, o programa está em processo de implementação desde 2019, período em que transcorreram sua adaptação transcultural, a confecção de materiais educacionais e dos modelos teórico e lógico. Em associação, foi desenvolvido um website, destinado à alocação e disseminação dessas produções(⁷).

A maior parte dos programas não dispõe, antes de sua implantação, de modelos teóricos e lógicos que os representem(⁸). Para suprir essa lacuna, o interesse da academia e cenários de prática profissional em saúde pela adaptação do Fall TIPS para a realidade brasileira, tal como já acontece em outros países do mundo, abriu caminho para a condução de um Estudo de Avaliabilidade (EA), também conhecido como análise da situação, análise estratégica e análise lógica(⁸). Os EA, constituídos por um conjunto de procedimentos preparatórios para a avaliação, são pertinentes em qualquer fase do seu desenvolvimento, especialmente pela participação(⁹) de stakeholders, entendidos como apoiadores e interessados cujas decisões podem afetar o futuro do programa e acrescentar conhecimentos capazes de maximizar as chances de utilização de resultados de uma avaliação futura(⁹, ¹⁰, ¹¹). Os modelos teórico e lógico(¹⁰, ¹²) consistem em ferramentas de comunicação fundamentais para a compreensão dos componentes, recursos, atividades e resultados atribuíveis a um programa(¹³, ¹⁴). Promovem, também, a construção de indicadores, úteis à realização de processos avaliativos futuros.

OBJETIVOS

Apresentar o modelo teórico, modelo lógico e matriz de análise e julgamento do programa Fall TIPS Brasil.

MÉTODOS

Aspectos éticos

Estudo conduzido conforme as diretrizes nacionais da ética em pesquisa e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Complexo Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.

Tipo de estudo

Pesquisa qualitativa, participativa(¹⁵), do tipo estudo de avaliabilidade(¹¹, ¹⁶). Está inserida na segunda fase do projeto “Difusão e adoção do Fall TIPS Brasil: engajamento de pacientes, profissionais e liderança clínica para a prevenção de quedas em ambiente hospitalar”, que contempla quatro fases para o período de fevereiro de 2020 a julho de 2023: (1) análise do problema; (2) design, desenvolvimento e adaptação do programa à realidade brasileira; (3) disseminação do programa. A fase 4, contemplando implantação e consequente avaliação, está prevista para o período de 2024-2026.

Procedimentos metodológicos

O Quadro 1 apresenta os componentes do EA e respectivos objetivos e estratégias.

Quadro 1
Componentes, objetivos e estratégias do estudo de avaliabilidade

Componentes do estudo de avaliabilidade(11, 16)	Objetivos	Estratégias
1. Definição do foco do EA.	Definir o foco do EA. Identificar os stakeholders do programa na instituição de saúde pesquisada.	Análise de documentos, relatórios e publicações científicas sobre segurança do paciente, prevenção de quedas e sobre o programa Fall TIPS, realizada pela pesquisadora, desenvolvida de agosto de 2021 a julho de 2023. Realização de seis reuniões com gestores da instituição, que antecederam a solicitação de indicação de stakeholders junto aos gestores de enfermagem e ao Setor de Gestão da Qualidade e Segurança do Paciente.
2. Desenvolvimento de uma teoria inicial do programa.	Construir os modelos teórico e lógico e propor indicadores para a avaliação do programa Fall TIPS Brasil.	Condução de seis oficinas(17) pela pesquisadora e participação dos stakeholders: - Cada uma com duração de 60 minutos, realizadas de setembro a novembro de 2022. - Gravação em áudio com autorização prévia. Utilização de um planner. Contaram com a presença de observadores que fazem parte do projeto Fall TIPS Brasil.
3. Coleta de feedback sobre a teoria do programa.	Validar o modelo teórico, modelo lógico e indicadores para o programa Fall TIPS Brasil.	Condução de três oficinas para validação(17) pela pesquisadora, duas online e uma presencial: - Cada uma com duração de 90 minutos, realizadas de junho a julho de 2023, sob a orientação da pesquisadora; - Gravação em áudio, com autorização prévia.
4. Contribuições para os usos do EA.	Sintetizar os principais resultados do estudo.	Elaboração de uma síntese sobre os usos do EA pela pesquisadora, em julho de 2023.

• EA – estudo de avaliabilidade; Fall TIPS – Fall Tailoring Interventions for Patient Safety.

Cenário do estudo

Hospital público e de ensino no Sul do Brasil, que desenvolve, há mais de uma década, atividades ligadas à gestão da qualidade e segurança do paciente, por meio de seu Setor de Gestão da Qualidade e Segurança do Paciente e de parcerias com a academia.

Fonte de dados

Os stakeholders, que participaram dos componentes um e dois, foram constituídos por 15 profissionais de saúde, selecionados por amostragem não probabilística intencional, mediante indicação da gestão hospitalar. Suas contribuições levaram à construção de uma primeira versão dos modelos, que foi considerada adequada para o componente seguinte, onde informantes-chave aprofundaram e qualificaram os materiais.

Os critérios de inclusão abrangiam profissionais que atuassem na área assistencial, gerencial e/ou na gestão de riscos assistenciais, além daqueles que exerciam responsabilidades técnicas e de liderança, independentemente de sua categoria profissional. Seu recrutamento ocorreu por meio de convites feitos pelos gestores de enfermagem e pelos responsáveis pela gestão da qualidade e segurança do paciente da instituição participante, seguindo um cronograma pré-estabelecido para a realização das oficinas.

Por outro lado, quatro informantes-chave, que participaram do componente três, foram selecionados com base em sua atuação na docência e/ou gestão na área de segurança do paciente, ou por sua experiência na avaliação de serviços de saúde e pelo conhecimento prévio sobre o programa Fall TIPS. Foram recrutados por meio de convites enviados por e-mail. Para todos os participantes, o critério de exclusão foi o afastamento de atividades acadêmicas, de ensino, gerenciais ou assistenciais durante o período de coleta de dados, devido a diversos impedimentos.

Coleta e organização dos dados

No componente um, focado na definição do foco do EA, os dados coletados de documentos e publicações foram organizados de forma a responder aos pontos-chave necessários para a elaboração dos modelos teórico e lógico(¹⁸). Em seguida, esses dados foram registrados em planilhas eletrônicas, que foram usadas para a criação dos fluxogramas contendo as informações necessárias para a construção dos modelos teórico e lógico do programa Fall TIPS Brasil. Esse material foi discutido entre os membros da equipe de pesquisa com o objetivo de colaborar na geração de ideias e no aprimoramento dos diagramas dos modelos teórico e lógico.

Nos componentes dois e três, foram realizadas oficinas organizadas com base nos 4 Rs da Pesquisa Convergente Assistencial(¹⁷), que são: “Repensar”, “Reconhecer”, “Revelar” e “Repartir”. Com exceção da primeira oficina, que começou com “Reconhecer/revelar”, cada oficina foi iniciada pelo “Repensar”, com a projeção do material da oficina anterior junto com as sugestões de alteração resultantes das discussões anteriores. Em seguida, houve uma nova discussão do tema até que houvesse consenso. Após isso, a etapa “Reconhecer/revelar” envolveu uma breve apresentação do tema do dia, seguida pela etapa “Repartir” destinada à discussão, breve síntese, comunicações e agradecimentos.

No componente dois, que se concentrou no desenvolvimento de uma teoria inicial do programa, os dados foram coletados por meio do uso de um material individualizado chamado “planner”, que continha um código QR para acesso eletrônico a materiais no website brasileiro sobre o programa(⁷). Esse “planner” também continha uma versão preliminar dos modelos teórico e lógico, com questões abertas e 26 perguntas avaliativas sugeridas pela literatura(¹⁶), dispostas em uma Escala Likert de 10 pontos, sendo um o mais importante e dez o menos importante, além de espaço para inclusão de novas perguntas. Em duas oficinas, foram realizadas duas rodadas para priorização da importância das perguntas avaliativas. Em cada rodada, as respostas foram transcritas e os dados foram organizados em planilhas eletrônicas para calcular as frequências relativas, buscando-se um consenso mínimo de 20% para identificar as perguntas prioritárias. As respostas dos participantes nos “planners” receberam codificação alfanumérica de Participante (P), de um a 15, e foram organizadas em planilhas eletrônicas. As discussões foram gravadas em recursos audiovisuais, transcritas usando editores de texto e receberam a mesma codificação dos “planners” Como resultados, obtivemos uma primeira versão dos modelos e duas perguntas avaliativas que alcançaram consenso.

No componente três, que envolveu a coleta de feedback sobre a teoria do programa, no início da primeira oficina com informantes-chave, foram entregues versões impressas dos produtos do componente dois, acrescidas de uma proposta de indicadores para avaliação do programa Fall TIPS Brasil. As discussões foram gravadas usando equipamentos audiovisuais, codificadas (Informante (I), I1 a I3) e transcritas usando editores de texto. O componente quatro, que incluiu as contribuições para os usos do EA, envolveu a síntese dos achados dos componentes anteriores. Todos os componentes foram conduzidos pela pesquisadora, enfermeira, especialista em segurança do paciente e doutoranda em enfermagem, que atua profissionalmente na instituição participante desde 2004.

Análise dos dados

Para os dados do componente um do EA, os pontos-chave usados como guia para a elaboração dos modelos foram os seguintes:

1. A situação problema que o programa se destina a solucionar.

2. O programa de saúde criado para abordar essa situação.

3. O objetivo geral do programa.

4. Os objetivos específicos do programa.

5. As metas que o programa pretende alcançar.

6. A população-alvo do programa.

7. As dimensões do programa.

8. As atividades desenvolvidas no âmbito do programa.

9. As estruturas necessárias para que o programa cumpra sua função.

10. Os produtos que se espera obter com a realização do programa.

11. Os resultados que o programa pretende alcançar.

12. Quais fatores externos podem influenciar o alcance dos resultados, além dos relacionados diretamente ao programa(¹⁸).

Após a obtenção do corpus textual, que resultou da transcrição dos “planners” e da gravação das oficinas com os stakeholders e informantes-chave (componentes dois e três), foi realizada uma análise de conteúdo(¹⁹). A escolha dessa técnica se justifica pelo seu caráter qualitativo, que permite uma análise aprofundada de aspectos subjetivos, reconhecendo a não neutralidade entre o pesquisador, o objeto de pesquisa e o contexto. Os dados foram correlacionados e incorporados aos modelos teórico e lógico, fornecendo a base para a proposição de indicadores de avaliação, que foram considerados categorias temáticas.

RESULTADOS

Componente um: definição do foco do estudo de avaliabilidade

A consulta a documentos subsidiou a resposta a questões-chave(¹⁸) sobre a temática das quedas hospitalares e sobre o programa Fall TIPS, e a síntese dos achados se encontra no Quadro 2.

Quadro 2
Fontes de informações para a elaboração dos modelos teórico e lógico do programa Fall Tailoring Interventions for Patient Safety Brasil e sua correlação com pontos-chave respondidos

Questões-chave	Respostas aos pontos-chave
1 Situação problema a ser solucionada com o programa	Quedas hospitalares, frequentemente causadas por múltiplos fatores, são preveníveis em mais de 90% das situações. Na maioria das vezes, ocorrem em ambientes adjacentes ao leito e ao quarto do paciente, apesar da avaliação de risco para quedas e da recomendação de cuidados universais para sua prevenção(20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29).
2. Programa de saúde criado para resolver o problema	Fall TIPS adaptado ao contexto brasileiro(28, 29, 30, 31, 32, 33, 34).
3. Objetivo geral do programa	Prevenir quedas e seus danos, em instituições de saúde, por meio de um pôster laminado para fixação à beira leito, disponível a pacientes adultos, acompanhantes e equipes assistenciais, que possibilita o preenchimento, em conjunto, de fatores de risco individuais e sua correlação com estratégias preventivas de quedas(30, 31, 32, 33, 34).
4. Objetivos específicos do programa	(4a) Proporcionar cuidado centrado no paciente com base nas experiências relacionadas à prevenção de quedas oriundas do programa(30, 31, 32, 33, 34). (4b) Contribuir para a disseminação da cultura de segurança entre profissionais, pacientes e acompanhantes(30, 31, 32, 33, 34). (4c) Facilitar a comunicação efetiva entre profissionais, pacientes e acompanhantes(30, 31, 32, 33, 34). (4d) Desenvolver habilidades e competências na equipe de saúde necessárias para prestar cuidados centrados nas pessoas(30, 31, 32, 33, 34).
5. Metas a serem alcançadas pelo programa	(5a) Instituir normas, padrões e rotinas focadas na prevenção de quedas entre pacientes internados em instituições de saúde, desde o planejamento, execução, avaliação e monitoramento de intervenções preventivas personalizadas para cada paciente(28, 29, 30, 31, 32, 33, 34). (5b) Desenvolver o processo de trabalho das equipes com foco no cuidado centrado no paciente(28, 29, 30, 31, 32, 33, 34). (5c) Envolver o paciente/acompanhante na prevenção de quedas, desde a admissão até a alta(28, 29, 30, 31, 32, 33, 34).
6. Qual a população alvo do programa	Os envolvidos incluem profissionais de saúde, pacientes internados e acompanhantes(20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34).
7. Quais as dimensões do programa	Os recursos são subdivididos em financeiros, físicos, materiais e humanos; a dimensão assistencial abrange champions, profissionais de saúde e pacientes/acompanhantes; a dimensão engajamento do paciente e do acompanhante; a educação permanente e a dimensão de gestão(30, 31, 32, 33, 34).
8. Quais as atividades desenvolvidas dentro do programa	O programa envolve a avaliação do risco de quedas, a proposição e implementação de um plano de cuidados com o engajamento de pacientes, acompanhantes e profissionais de saúde em todas as suas etapas. Também inclui a gestão da mudança do processo assistencial e a cooptação e capacitação de profissionais de saúde para participarem do programa. O engajamento de pacientes e acompanhantes é essencial(27, 30, 31, 32, 33, 34).
9. Estruturas demandadas pelo programa para que ele cumpra sua função	Os recursos necessários para o programa incluem um ambiente físico para a educação permanente de profissionais de saúde, recursos financeiros, recursos humanos, materiais e insumos necessários à sua implantação e sustentabilidade, incluindo o pôster laminado para fixação à beira do leito(30, 31, 32, 33, 34).
10. Quais os produtos que se espera obter com a realização do programa	Redução de quedas e seus danos em pacientes internados em instituições hospitalares a partir de cuidados centrados nas pessoas(27, 30, 31, 32, 33, 34).
11. Quais resultados o programa pretende alcançar	Evolução positiva da cultura de segurança no quesito coprodução de cuidados com pacientes e acompanhantes para uma internação hospitalar livre de quedas(27, 30, 31, 32, 33, 34).
12. Que fatores podem influenciar no alcance dos resultados, além dos relacionados ao programa.	a) Fatores de contexto interno/político/institucional se referem aos fatores relacionados ao apoio da gestão na implementação do programa, incluindo a alocação de recursos humanos, financeiros, físicos e materiais, bem como a cultura institucional(27, 30, 31, 32, 33, 34). b) Fatores de contexto externo estão ligados à organização dos sistemas de saúde, sejam eles públicos ou privados, e estão relacionados ao cenário político, econômico e aos programas de saúde do país(27, 30, 31, 32, 33, 34).

Componente dois: desenvolvimento de uma teoria inicial do programa

No componente 2, todos os 15 stakeholders indicados participaram do estudo: 14 enfermeiros, sendo 13 (92,5%) do sexo feminino e 1 (7,14%) do sexo masculino. Uma profissional do sexo feminino, formada em medicina, foi indicada devido à sua participação anterior em ciclos de melhoria contínua na instituição. Entre os 15 stakeholders, a média de idade foi de 41,46 anos, sendo que seis (40%) tinham menos de 40 anos. O tempo de formação variou de dois a 27 anos, com uma média de 16,3 anos. Em relação à maior titulação, dois possuíam graduação (13%), três tinham especialização latu sensu (20%), seis tinham mestrado (40%) e quatro tinham doutorado (27%). O tempo de atuação na área atual variou de menos de um ano a 15 anos, com uma média de seis anos. Quanto à área de atuação, dois trabalhavam na segurança do paciente; cinco estavam na gestão de enfermagem e comissões de educação permanente e sistematização da assistência de enfermagem; e oito estavam nas unidades de transplante de medula óssea, infectologia, clínica cirúrgica e atendimento materno-infantil.

Partiu-se de uma proposta inicial de modelo teórico do programa que incluía um diagrama simples em formato de blocos, abordando os contextos externo e interno, a implementação e os efeitos do programa. Sobre o diagrama, as opiniões dos stakeholders divergiram, com alguns expressando estranheza e atribuindo graus variados de importância à temática da prevenção de quedas entre pacientes internados, conforme os excertos:

Os profissionais de saúde têm que ter entendimento ou sensibilização quanto ao que a implementação do programa vai contribuir para a redução de quedas. (P9)

[precisa] Fortalecer a prevenção de quedas como uma das metas institucionais [...] e estímulo à notificação de quedas [...]. (P4)

Nesse contexto, os participantes ofereceram sugestões sobre o que seria necessário no ambiente interno para a implementação do programa Fall TIPS, conforme os excertos:

Mudança de cultura institucional [...]. (P1)

Treinar, formar os profissionais [...]. (P1, P2)

[...] os profissionais “precisam” entender ou “deixar mais clara” a importância do engajamento de pacientes e acompanhantes. (P13)

No que diz respeito ao modelo lógico, a proposta inicial construída havia sido organizada com base nas atividades desempenhadas por cada agente dentro do programa. No entanto, na última oficina com os stakeholders, foi apresentada uma versão que reunia todos os agentes, mas essa versão foi considerada pouco clara e carente de informações, conforme apontado no excerto:

O diagrama [do modelo lógico] não reflete o planejamento e implementação da estratégia [programa Fall TIPS], não consegui visualizar seu propósito [...] pois não alcança seu objetivo [...]. (P6, P7, P10)

Em relação às perguntas avaliativas contidas no planner, não foram sugeridas inclusões pelos stakeholders. As duas perguntas que alcançaram consenso e às quais foi atribuída maior prioridade foram: 1) Quais necessidades que o programa atende e quais necessidades devem ser atendidas, com 44% de consenso; 2) Quais são os objetivos percebidos do programa e quais devem ser os objetivos, com 33% de consenso. No entanto, é importante observar que duas perguntas relacionadas aos recursos humanos e à disponibilidade de documentos/dados para a avaliação do programa após sua implantação alcançaram menor prioridade, ocupando respectivamente o 6° lugar com 44% de consenso e o 10° lugar com 33% de consenso. Vale destacar que essas perguntas estão mais relacionadas à necessidade de obter um conhecimento mais profundo do programa e do problema que ele se propõe a resolver, que são as quedas em hospitais.

Componente três: coleta de feedback sobre a teoria do programa

Entre as quatro informantes-chave convidadas, três efetivamente participaram, todas do sexo feminino, com uma média de idade de 53,6 anos e um tempo de formação variando entre 15 e 43 anos, com uma média de 31,6 anos. Duas possuíam doutorado e uma mestrado em enfermagem. Neste componente, após o desenvolvimento de uma teoria inicial do programa e as mudanças sugeridas pelos stakeholders, foram obtidos o modelo teórico, o modelo lógico e uma proposta de indicadores para avaliação, todos validados pelas informantes-chave.

As informantes-chave concordaram com os stakeholders quanto à falta de clareza e fizeram sugestões que levaram à inclusão de uma figura central no modelo teórico, tornando evidente o papel dos diferentes stakeholders no programa Fall TIPS Brasil. Portanto, foi sugerida a inclusão do termo “Organização em redes” no contexto externo, com uma visão sistêmica que inclui o ambiente interno da instituição de saúde. Além disso, o contexto externo abrangeu os prestadores de serviços de saúde públicos e privados, ambos sujeitos às diretrizes e legislações brasileiras, bem como às prerrogativas do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Nesse contexto, reconheceu-se que a organização dos serviços públicos e privados em redes é uma realidade que pode promover práticas de saúde mais seguras.

No que diz respeito ao modelo lógico, as informantes-chave também sugeriram a inclusão de um glossário de termos e dos arquétipos com animais da fauna brasileira que representam cada agente no programa (elaborados em outra etapa do projeto maior). Outra sugestão foi a inclusão dos nomes das ferramentas e instrumentos que passaram por tradução e adaptação transcultural, abordando as dimensões e atividades do programa. Portanto, optou-se por incluir a informação “uso das ferramentas e instrumentos do Fall TIPS” nas subdimensões.

Além disso, as informantes-chave sugeriram a reorganização do modelo em duas grandes dimensões: processo gerencial e processo assistencial. A dimensão processo gerencial incluiu as subdimensões pré-implantação, implantação e execução, e agregou recursos; ações de educação permanente; ações de planejamento e implantação; e as relacionadas ao monitoramento de adesão e resultados do programa. Já a dimensão processo assistencial, com uma subdimensão intitulada execução, incorporou os itens: ações de recrutamento/cooptação de profissionais apoiadores do programa; ações de engajamento de pacientes e acompanhantes, associadas à avaliação de riscos; desenvolvimento; e execução do plano personalizado de prevenção de quedas.

As informantes-chave destacaram o papel da cultura de segurança como resultado das atividades do programa Fall TIPS listadas no modelo lógico, além de outros dois temas: a) a necessidade de inclusão de estudantes em atividades acadêmicas no hospital como agentes no programa Fall TIPS, no caso de hospitais de ensino; e b) o papel dos profissionais envolvidos na gestão de altas hospitalares de pacientes sob risco de quedas. Por fim, os impactos previstos para o programa Fall TIPS Brasil extrapolaram o cenário hospitalar e a prevenção de quedas, incluindo aspectos relacionados à saúde e à economia da sociedade e do sistema de saúde.

Como resultado dessas discussões, foram elaborados o modelo teórico (Figura 1) e o modelo lógico (Figura 2) do programa Fall TIPS para hospitais brasileiros.

Figura 1
Modelo teórico do programa Fall Tailoring Interventions for Patient Safety para hospitais brasileiros

Figura 2
Modelo lógico do programa Fall Tailoring Interventions for Patient Safety para hospitais brasileiros

As participantes extrapolaram as perguntas avaliativas previamente selecionadas no componente dois e sugeriram indicadores relacionados ao modelo lógico com base em suas experiências com a implantação do programa em outros cenários. Esses indicadores foram divididos entre processo gerencial e processo assistencial:

Processo Gerencial:

1. Percentual de conformidade com o uso do pôster laminado.

2. Percentual de profissionais de saúde e líderes/champions que concluíram os treinamentos sobre o programa Fall TIPS.

3. Taxa de quedas por 1000 pacientes/dia.

4. Taxa de quedas com dano por 1000 pacientes/dia.

5. Percentual de satisfação da equipe de saúde em relação ao programa Fall TIPS.

Processo Assistencial:

1. Percentual de pacientes em que a avaliação de risco foi concluída.

2. Percentual de prescrição e implementação do plano personalizado de prevenção de quedas.

3. Percentual de envolvimento de pacientes e acompanhantes no programa Fall TIPS.

Esses indicadores abrangem tanto a eficácia do programa na prevenção de quedas quanto a adesão e engajamento dos profissionais de saúde, pacientes e acompanhantes nas atividades do programa. Eles fornecem uma visão abrangente do desempenho e dos resultados do programa Fall TIPS Brasil em instituições de saúde brasileiras.

Componente quatro: contribuições para os usos do estudo de avaliabilidade

Em resumo, os resultados do estudo indicam que o programa Fall TIPS Brasil é passível de avaliação, uma vez que foram desenvolvidos e validados modelos teórico e lógico, além da proposição de indicadores para sua avaliação e monitoramento. Dado o caráter inovador do programa no país, essas informações podem ser valiosas no planejamento de abordagens de avaliação, de acordo com as necessidades que surgirem durante sua implementação em diferentes contextos.

DISCUSSÃO

Desenvolvidas na década de 1980 e reforçadas pelas críticas à ciência social positivista, as abordagens participativas no processo avaliativo e pré-avaliativo, como os EA, são caracterizadas pela inclusão de grupos de interesse afetados por uma dada intervenção(³⁵, ³⁶). Assim, destacam a importância do envolvimento das partes interessadas na definição dos indicadores a serem avaliados para garantir que os resultados avaliados, definidores do sucesso programático, sejam relevantes e significativos em um cenário específico(³⁷).

Desta forma, a definição do foco do estudo convergiu para o apontamento de caminhos para a melhor compreensão do programa Fall TIPS, seus objetivos(³⁸) e resultados, dentre eles a redução entre 15 e 25% no número de quedas entre pacientes jovens(¹, ³²), bem como a redução de 34% nas quedas com danos em pacientes mais velhos(¹). Em adição, o foco do estudo supriu demandas pertinentes às particularidades de implantação do programa no cenário de saúde brasileiro.

Em relação ao modelo teórico, os itens apontados nos contextos interno e externo convergiram com a literatura, especialmente no tocante à influência e reciprocidade entre eles e suas relações com os componentes, objetivos, recursos, atividades e efeitos de um programa(³⁹). Da mesma forma, destacou-se a notação de cultura de segurança a permear os dois contextos(⁴⁰), dado seu caráter intrínseco e transversal. O contexto externo inclui aspectos sociais, políticos e econômicos externos à instituição(⁴¹), em que a organização dos serviços públicos e privados em redes é uma realidade e um fator capaz de fomentar práticas de saúde mais seguras. Da mesma forma, no cenário brasileiro, ambas as esferas de prestação de serviços são influenciadas pelo PNSP, suas legislações e pelo Sistema Único de Saúde (SUS), universal, público, descentralizado quanto a atribuições e recursos e inspirado em valores como igualdade, democracia e emancipação(⁴²).

Da sua concepção à implantação em diferentes realidades, os idealizadores do programa Fall TIPS aprimoraram processos capazes de facilitar sua adoção em diferentes contextos(³⁴), com base na ciência da implementação. Para além de implementar, avaliar resultados e definir impactos de programas, um dos desafios é converter erros e acertos provenientes do processo de mudança em aprendizado contínuo nos sistemas de saúde(⁴³). Assim, a disponibilidade de ferramentas e instrumentos no website Fall TIPS vem ao encontro de uma característica importante durante a implantação de práticas baseadas em evidências, que é a possibilidade de adaptações. Para tanto, precisam ser feitas de maneira sistemática e fiel aos princípios do programa (44), além de ter ciência e colaboração dos seus idealizadores(³⁴).

Nos EA a definição de perguntas avaliativas sucede a definição sobre o que é o programa, seus objetivos, metas, e sobre como seus componentes se articulam para o alcance de objetivos(¹⁶). Por isso constitui um passo importante para a reflexão sobre o programa(⁴⁵). Nesse sentido, a constatação de formas de entendimento díspares sobre a magnitude das quedas no ambiente estudado sugere que seja dada atenção acerca do problema e do programa junto a stakeholders, durante todo o processo de implantação. Essa medida pode ser uma condição facilitadora à medida em que aponta para aspectos conceituais úteis(⁴⁶).

A implementação de programas baseados em evidências em diferentes realidades é árdua, a começar pelo tempo que resultados e preferências relatados pelo paciente levam para serem convertidos em soluções sustentáveis(⁴⁷). Para além da redução de quedas e seus danos, entende-se que a experiência com a adoção do kit de ferramentas e documentos do programa Fall TIPS proporcionará aos profissionais e serviços brasileiros o desenvolvimento de habilidades técnicas e interpessoais úteis às equipes de saúde durante a gestão dos demais incidentes de segurança do paciente. Isso se dará pelo emprego de estratégias para abordagem, encorajamento e engajamento de pacientes e acompanhantes, entendidos como primordiais para a promoção de uma cultura para a prestação de cuidados de saúde seguros(⁴⁸).

Para o estabelecimento de funções ao longo do processo de implementação, o mapeamento de stakeholders em todos os níveis e setores antecede o desenvolvimento de estratégias e a estimativa de tempo destinado ao seu engajamento(³⁷). Destaca-se que a concretização de projetos complexos não é isenta de surpresas no que se refere a problemas eventualmente não antecipados, os quais podem trazer tensões e desafios à implementação(⁴⁹). Nesse interim, reconhece-se a importância de informações provenientes das fases de planejamento, implementação e conclusão de projetos ou intervenções como ferramentas para a implantação de programas(⁴⁹) e como arcabouços para a continuidade de pesquisas avaliativas(¹⁰). Para aumentar a validade interna e a confiabilidade do estudo, foram empregadas evidências científicas disponíveis, incluindo a análise de documentos, a realização de oficinas com stakeholders e informantes, além da revisão de literatura predominantemente dos últimos 5 anos.

Limitações do estudo

Esta pesquisa apresenta algumas limitações. O adiamento das fases do projeto Fall TIPS Brasil foi uma limitação atribuída à pandemia de Covid-19. A indicação de stakeholders, majoritariamente ligados à enfermagem, pode apontar para viés de seleção. Além disso, a realização da coleta de dados em meio a um período pandêmico também pode ter influenciado os resultados. Outra limitação é que neste estudo o EA foi utilizado como uma etapa preparatória, sem aplicação prática dos seus produtos, o que pode constituir uma limitação.

Contribuições para a Área

As principais contribuições deste estudo para a área da enfermagem e segurança do paciente incluem a disponibilização de modelos teórico e lógico do programa Fall TIPS Brasil, juntamente com uma proposta de indicadores que supera visões positivistas de avaliação. A execução do método, alinhado à ciência da implementação, incluindo a divulgação dos produtos relacionados, oportuniza a redução do tempo entre a publicação de novas evidências e sua implementação em cenários assistenciais diversos. Os produtos do EA serão disponibilizados no website do programa Fall TIPS Brasil, e poderão ser utilizados por organizações hospitalares brasileiras interessadas na implantação do programa e condução de processos avaliativos futuros do programa em organizações hospitalares brasileiras.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Neste EA, elaborou-se a teoria do programa, estabelecendo a contextualização e o seu desenho lógico, com objetivos, metas, atividades, produtos, resultados e impacto, até então não sistematicamente explicitados na literatura e em documentos sobre o programa Fall TIPS. Ao mesmo tempo, antecipou os desafios trazidos pela concretização de projetos complexos pautados em abordagens participativas, que nem sempre seguem caminhos controlados e requerem flexibilidade, criatividade e abertura a adaptações por parte de seus envolvidos.

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Editado por

EDITOR CHEFE: Antonio José de Almeida Filho

EDITOR ASSOCIADO: Ana Fátima Fernandes

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Maio 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  02 Out 2023
• Aceito
  02 Jan 2024