Iniquidades em saúde bucal: escolares beneficiários do Bolsa Família são mais vulneráveis?

Inequidades en salud bucal: escolares beneficiarios de la Beca Familia son más vulnerables?

Resumos

OBJETIVO

: Analisar a associação entre ser beneficiário do Programa Bolsa Família e condições de saúde bucal entre escolares.

MÉTODOS

: Estudo transversal com 1.107 escolares entre oito e 12 anos de idade, provenientes de 20 escolas públicas e particulares da cidade de Pelotas, RS, em 2010. Os beneficiários do Programa Bolsa Família foram verificados por meio de lista fornecida pelas escolas participantes do estudo. Informações demográficas, socioeconômicas, de uso de serviço odontológico e de higiene bucal foram obtidas por meio de questionários respondidos pelos escolares e por seus pais. O exame clínico avaliou a presença de placa dental e experiência de cárie. Os dados foram analisados por meio dos testes do Qui-quadrado e Qui-quadrado de tendência linear e por regressão de Poisson (razão de prevalência; intervalo de confiança de 95%).

RESULTADOS

: Crianças de família não nuclear, que apresentavam CPOD ≥ 1 e que nunca haviam feito uso de serviço odontológico na vida estiveram associadas ao recebimento do Programa Bolsa Família. O modelo final mostrou que a prevalência de cárie foi duas vezes maior (RP 2,00; IC95% 1,47;2,69) em alunos beneficiários do Programa que também apresentaram maior severidade da doença, quando comparados aos alunos de escolas particulares (RM 1,53; IC95% 1,18;2,00). A prevalência de escolares que nunca haviam ido ao dentista foi mais de seis vezes maior em beneficiários do Programa Bolsa Família (RP 6,18; IC95% 3,07;12,45), em comparação com aqueles das escolas privadas, após ajustes.

CONCLUSÕES

: Escolares beneficiários do Programa Bolsa Família possuem maior carga de cárie e são os que menos acessam os serviços odontológicos. Esses achados sugerem a necessidade de incorporação da saúde bucal nas condicionalidades do Programa Bolsa Família.

Criança; Serviços de Saúde Bucal, utilização; Fatores Socioeconômicos; Vulnerabilidade em Saúde; Saúde Bucal; Estudos Transversais

OBJETIVO

: Analizar la asociación entre ser beneficiario del Programa Beca Familia y condiciones de salud bucal entre escolares.

MÉTODOS

: Estudio transversal con 1.107 escolares entre ocho y 12 años de edad, provenientes de 20 escuelas públicas y privadas de la ciudad de Pelotas, RS, Brasil, en 2010. El beneficiario del Programa Beca Familia fue verificado por medio de lista suministrada por las escuelas participantes del estudio. Informaciones demográficas, socioeconómicas, de uso de servicio odontológico y de higiene bucal fueron obtenidas por medio de cuestionarios respondidos por los escolares y por sus padres. El examen clínico evaluó la presencia de placa dental y experiencia de caries. Los datos fueron analizados por medio de las pruebas de Chi-cuadrado y Chi-cuadrado de tendencia linear y por regresión de Poisson (cociente de prevalencia; intervalo de confianza de 95%).

RESULTADOS

: Niños de familia no nuclear, que presentaban COPD ≥1 y que nunca habían hecho uso de servicio odontológico en la vida estuvieron asociados al recibimiento en el Programa Beca Familia. El modelo final mostró que la prevalencia de caries fue dos veces mayor (RP 2,00; IC95% 1,47;2,69) en alumnos beneficiarios del Programa que también presentaron mayor severidad de la enfermedad, al ser comparados con los alumnos de escuelas privadas (RR 1,53; IC95% 1,18;2,00). La prevalencia de escolares que nunca habían ido al dentista fue más de seis veces mayor en beneficiarios del Programa Beca Familia (RP 6,18; IC95% 3,07;12,45), en comparación con aquellos de escuelas privadas, posterior a los ajustes.

CONCLUSIONES

: Escolares beneficiarios del Programa Beca Familia poseen mayor carga de caries y son los que menos tienen hacen uso de los servicios odontológicos. Estos resultados sugieren la necesidad de incorporar salud bucal en las condiciones del Programa Beca Familia.

Niño; Servicios de Salud Dental, utilización; Factores Socioeconómicos; Vulnerabilidad en Salud; Estudios Transversales; Salud Bucal

OBJECTIVE

: To evaluate the association between being a recipient of the Bolsa Família program and oral health conditions in Brazilian schoolchildren.

METHODS

: A cross-sectional study was conducted with 1,107 schoolchildren aged between eight and 12 years from 20 public and private schools in Pelotas, RS, Southern Brazil. A list of all children receiving the Bolsa Família program was provided by the participant schools. Demographic, socioeconomic and oral hygiene information were assessed using a questionnaire completed by the schoolchildren and their parents. Dental exams were performed to assess the presence of dental plaque and prevalence of dental caries. Data were analyzed by Chi-square test, Chi-square test for linear trend and multivariate Poisson Regression (prevalence ratio; 95% confidence interval).

RESULTS

: Schoolchildren from non-nuclear families, with a DMFT ≥ 1 and who had never visited a dentist were associated with receiving the Bolsa Família. Final model showed that caries prevalence was twice as high (PR 2.00; 95%CI 1.47;2.69) in schoolchildren benefiting from the Bolsa Família . It was also showed that schoolchildren benefiting from the program presented greater severity of dental caries compared to school children from private schools (RR 1.53; 95%CI 1.18;2.00). After final adjustments, the prevalence of schoolchildren who have never visited a dentist was six times higher in children who received the government benefit (PR 6.18; 95%CI 3.07;12.45) compared to those from private schools.

CONCLUSIONS

: Schoolchildren benefiting from the Bolsa Família program experienced more caries lesions and have less frequently accessed dental care services, which suggest the need to include oral health in the program.

Child; Dental Health Services, utilization; Socioeconomic Factors; Health Vulnerability; Oral Health; Cross-Sectional Studies

INTRODUÇÃO

O principal agravo em saúde bucal é a cárie dentária, doença crônica, passível de prevenção, de condições cumulativas e considerada importante causa de dor de origem dentária ⁴ e da ocorrência de perda dentária em seu estágio mais avançado. ^{19 , 20} A etiologia da cárie dentária é composta por uma complexa interação entre condições biológicas, ambientais e sociais. ²¹ Embora a prevalência de cárie dentária esteja diminuindo nas últimas décadas, existe grande iniquidade na experiência e na distribuição dessa condição no Brasil. ¹⁵ Nesse fenômeno, denominado polarização da doença, a parcela mais pobre da população concentra quase toda a carga da doença. ¹²

A relação entre posição socioeconômica e as condições de saúde está bem elucidada na literatura. Indivíduos que ocupam posição superior na hierarquia social apresentam melhores condições de saúde que os indivíduos de posições imediatamente inferiores, mostrando um gradiente social nas condições de morbidade e mortalidade. ^{9 , 10} A saúde bucal é forte marcador socioeconômico e comportamental ²¹ e pode ser considerada para o estudo das iniquidades sociais em saúde.

O acesso e a utilização dos serviços odontológicos também estão relacionados com as iniquidades socioeconômicas, uma das principais barreiras, coletiva e individualmente. ¹⁴ Embora exista aumento na utilização de serviços odontológicos em todas as camadas sociais no Brasil, essa utilização ainda é muito desigual, pois a proporção de pessoas que nunca visitaram serviços odontológicos é oito vezes maior nos mais pobres. ¹⁴

O Programa Bolsa Família (PBF) é um programa do governo brasileiro destinado à transferência direta de renda às famílias em situação de pobreza e extrema pobreza. O recebimento dos recursos financeiros está associado ao cumprimento de condicionalidades assumidas pela família e pelo poder público para ampliar o acesso das famílias aos seus direitos sociais básicos, como saúde, educação e assistência social. ^a O PBF pauta-se em três dimensões: promoção do alívio imediato da pobreza por meio da transferência direta de renda, reforço ao exercício de direitos sociais básicos nas áreas de saúde e educação e coordenação de programas complementares, para que as famílias consigam superar a situação de vulnerabilidade e pobreza.

Os programas de transferência de renda possuem impacto positivo nos indicadores de saúde dos beneficiários. ^{6 , 13 , 18} Entretanto, alguns estudos não confirmaram impacto positivo ou foram pouco conclusivos acerca de sua influência sobre a saúde infantil. ^{2 , 11}

Não há estudos que relacionem a distribuição de renda por meio do Programa Bolsa Família com os agravos de saúde bucal, ou que mostrem a necessidade de priorização de atenção à saúde bucal aos beneficiários.

O objetivo deste estudo foi analisar a associação entre ser beneficiário do PBF e condições de saúde bucal entre escolares.

MÉTODOS

Estudo de delineamento observacional transversal realizado com 1.107 crianças de oito a 12 anos, regularmente matriculadas em escolas da zona urbana de Pelotas, RS, em 2010. A cidade possui cerca de 340 mil habitantes e está localizada no sul do estado do Rio Grande do Sul, Brasil. ⁷

De 50.467 alunos matriculados no ensino fundamental em 2010 (44,7% em escola municipal, 43,1% em escola estadual e 12,2% em escola privada), 25.628 estavam na faixa etária alvo do estudo. A amostragem foi obtida por meio da técnica de conglomerado em duplo estágio. Foram sorteadas manualmente as unidades primárias (escolas), de forma ponderada, considerando o número de estudantes matriculados em cada escola em 2009 e o tamanho da rede (pública e privada). Vinte escolas foram selecionadas, o que garantiu a variabilidade das características analisadas. ³ Foram incluídas nove escolas municipais, seis estaduais e cinco particulares, respeitando a proporção entre os tipos de escolas do município. Os alunos, unidades secundárias, foram selecionados por sorteio de uma turma em cada série, entre a 2ª e 6ª série, considerando a faixa etária estudada.

O programa EpiInfo 6.0 foi utilizado para o cálculo do tamanho da amostra. Por tratar-se de estudo multidisciplinar ⁷ com diferentes desfechos de saúde bucal avaliados, foram consideradas diferentes prevalências das doenças bucais relatadas na literatura para o cálculo amostral. O menor tamanho de amostra necessário (n = 922) foi obtido utilizando as seguintes estimativas e parâmetros: prevalência estimada do agravo de 10,0%, erro aceitável de três pontos percentuais, nível de confiança de 95%, acréscimo de 20,0% para eventuais perdas e recusas e efeito do delineamento amostral estimado em 2,0. Os alunos de oito a 12 anos completos, de 20 escolas selecionadas, no total de 1.744 alunos elegíveis, foram convidados a participar do estudo. Desse total, 24,0% não participou do estudo e 6,7% faltou à escola nos dias de coleta de dados, obtendo-se taxa de resposta de 69,3% (1.211 crianças). Duas escolas públicas participantes do estudo não disponibilizaram lista atualizada dos alunos beneficiários do PBF e essas crianças foram excluídas da análise. Assim, o número total estudado foi de 1.107 crianças (63,5%).

Os pais dos alunos responderam questionário sobre características socioeconômicas familiares (escolaridade materna e renda) e a utilização de serviços odontológicos. Os alunos foram submetidos a entrevista, que teve como objetivo verificar questões demográficas (sexo, idade, estrutura familiar) e comportamentais. Os escolares também passaram por exame clínico, realizado por seis cirurgiões dentistas previamente calibrados e por alunos de graduação como anotadores, que ocorreu nas salas de aula, em cadeiras escolares, com auxílio de equipamentos de proteção individual (luva, máscara e avental), luz artificial adaptada à cabeça, espelho bucal e sonda periodontal CPI. A concordância interexaminador para cárie dentária (índice CPOD) foi avaliada por dente, por meio do Kappa ponderado, e o valor médio encontrado foi igual a 0,74 (amplitude = 0,62-0,79).

A presença de cárie dentária foi verificada por meio dos índices CPOD e ceod, ¹ avaliando todos os dentes presentes na boca dos indivíduos. Duas categorizações foram utilizadas para análise dos dados: prevalência de cárie na dentição permanente (CPOD ≥ 1) e severidade de cárie na dentição mista (CPOD+ceod). O exame clínico identificou a presença de placa visível, coletada pelo Índice de Placa Visível (IPV) ¹⁶ em seis dentes índices (quatro primeiros molares e incisivos centrais de quadrantes diagonais, sorteados previamente ao exame).

A utilização de serviços odontológicos pela criança foi coletada no questionário enviado aos pais por meio da pergunta “a criança já foi alguma vez ao dentista?”. Em caso de resposta afirmativa, questionava-se sobre o tempo transcorrido desde a última consulta (mais ou menos de um ano).

O recebimento do Bolsa Família foi verificado pela lista fornecida pelas escolas participantes do estudo. A variável foi dividida em três categorias: alunos de escola privada, alunos de escola pública não beneficiários e alunos de escola pública beneficiários do PBF.

Os dados socioeconômicos foram obtidos a partir do questionário enviado aos pais. A escolaridade materna foi coletada de forma contínua, em anos de estudo, e classificada em quatro categorias (12 ou mais; de 9 a 11; de 5 a 8, 4 ou menos). A renda familiar foi informada em reais e categorizada em quartis. Na entrevista realizada com os alunos foram obtidas as informações referentes a sexo do participante (masculino ou feminino), idade (8 a 12 anos) e tipo de escola (pública ou privada). Medo odontológico foi identificado pela pergunta “Você tem/teria medo de ir ao dentista?” (sim; não).

Os dados coletados foram duplamente digitados no programa EpiData (The EpiDataAssociation, Odense, Denmark) e avaliados quanto a sua consistência. As análises foram realizadas por meio do programa Stata 11.0 (StataCorp, CollegeStation, TX, EUA).

Foi realizada análise descritiva estimando-se as frequências relativas e absolutas para analisar a distribuição da amostra total e por beneficiários do PBF. O teste do Qui-quadrado e Qui-quadrado de tendência linear foram utilizados para verificar a associação das variáveis estudadas com o recebimento do benefício.

Modelos de análise multivariável por Regressão de Poisson com variância robusta foram utilizados para testar a associação entre beneficiários do PBF e as variáveis de exposição e variáveis desfecho. O método de seleção de variáveis utilizado foi o passo a passo, com seleção para trás. As variáveis com p ≤ 0,05 foram incluídas no modelo final, estimados os valores de razão de prevalência (RP) e seus intervalos de confiança de 95%. Para o desfecho severidade de cárie foram estimadas as razões de média (RM).

O projeto de pesquisa foi submetido à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas (UFPel – Parecer nº 160/2010). Os pais/responsáveis assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

A proporção de alunos beneficiados pelo programa cresceu com o aumento da idade, menor renda familiar, menor escolaridade materna e maior presença de placa dentária. Alunos de família não nuclear, que apresentavam CPOD ≥ 1 e que nunca haviam feito uso de serviço odontológico estiveram associados ao recebimento do benefício. Entre os alunos que haviam visitado o dentista pelo menos uma vez na vida, a prevalência de beneficiários do PBF foi maior naqueles que haviam feito a consulta há mais de um ano, em comparação àqueles que realizaram a visita em até um ano antes da realização do estudo ( Tabela 1 ).

Tabela 1
. Descrição da amostra segundo o recebimento de benefício e fatores socioeconômicos, familiares, de saúde bucal e de uso de serviços odontológicos. Frequências relativas (n) e absolutas (%). Pelotas, RS, 2010. (N = 1.107)

Variável independente	Bolsa Família		Total
	n	%
Sexo
Masculino	122	23,1	529
Feminino	141	24,4	578
Idade (anos)a
8	34	19,8	172
9	61	21,5	284
10	59	22,5	262
11	64	26,7	240
12	45	30,2	149
Renda familiar (quartis)a
0 a 510,00 BRLa	116	46,4	250
511,00 a 740,00 BRL	79	37,1	213
744,00 a 1.200,00 BRL	36	14,7	245
> 1.200,00 BRL	2	0,8	238
Escolaridade materna (anos)a
12 ou mais	2	1,5	136
9 a 11	48	14,3	335
5 a 8	156	21,3	225
≥ 4		40,5	385
Estrutura familiarb
Nuclear	147	21,6	680
Não nuclear	116	27,3	425
Índice de placa dentária (tercis)a
Primeiro (0 a 2)	82	20,5	400
Segundo (3 a 5)	77	22,3	346
Terceiro (6 a 20)	104	28,8	361
CPODa
0	153	20,7	741
≥ 1	109	29,9	365
Uso de serviço odontológico durante a vidab
Sim	164	19,6	839
Não	96	36,9	260
Uso de serviço odontológico no último anob
Sim	92	16,4	561
Não	72	26,1	276

BRL: Reais (R$) moeda brasileira vigente no ano da pesquisa
^a Valor de p < 0,001 no teste do Qui-quadrado de tendência linear.
^b Valor de p < 0,001 no teste do Qui-quadrado.

O modelo final, ajustado por idade e presença de placa, mostrou que a prevalência de cárie foi duas vezes maior (RP 2,00; IC95% 1,47;2,69) em alunos beneficiários do PBF, em comparação a alunos de escolas privadas. Estudantes de escolas públicas não beneficiários apresentaram maior prevalência de cárie (RP 1,76; IC95% 1,32;2,34), porém com menor magnitude da medida de efeito em relação aos beneficiários do PBF ( Tabela 2 ). O modelo final para o desfecho severidade de cárie dentária ( Tabela 3 ) mostrou que alunos beneficiários do PBF apresentavam maior severidade da doença em relação aos alunos de escolas particulares (RM 1,53; IC95% 1,18;2,00), assim como os estudantes de escola pública não beneficiários (RM 1,48; IC95% 1,17;1,87). A prevalência de alunos que nunca haviam ido ao dentista foi mais de seis vezes maior em crianças beneficiárias do PBF (RP 6,18; IC95% 3,07;12,45), em comparação com aquelas das escolas privadas no modelo multivariável, após ajuste por escolaridade materna, medo odontológico e presença de cárie dentária ( Tabela 4 ). Os alunos de escola pública não beneficiários apresentaram menor utilização de serviços (RP 5,01; IC95% 2,54;9,88), porém com menor magnitude de efeito em relação aos beneficiários ( Tabela 4 ).

Tabela 2
. Razões de prevalência brutas (RP _b ) e ajustadas (RP _a ) para a prevalência de cárie dentária, usuários do Bolsa Família e demais variáveis independentes em escolares de oito a 12 anos. Pelotas, RS, 2010. Análise por Regressão de Poisson. (N = 1.107)

Variável independente	RPb	IC95%	p	RPa	IC95%	p
Escolaridade materna (anos)			0,015			–
12 ou mais	1			–
9 a 11	1,31	0,89;1,94
5 a 8	1,81	1,23;2,66
≥ 4	2,16	1,50;3,11
Estrutura familiar			0,080			–
Nuclear	1			–
Não nuclear	1,16	0,98;1,36
Sexo			0,272
Masculino	1			–		–
Feminino	1,10	0,93;1,29
Idade (anos)			< 0,001			< 0,001
8	1			1
9	0,98	0,70;1,35		0,94	0,68;1,29
10	1,32	0,98;1,80		1,17	0,87;1,58
11	1,67	1,24;2,24		1,48	1,11;1,96
12	1,87	1,37;2,54		1,52	1,12;2,07
Presença de placa (tercis)			< 0,001			< 0,001
Primeiro	1			1
Segundo	1,23	0,99;1,54		1,28	1,02;1,60
Terceiro	1,64	1,34;2,00		1,50	1,22;1,84
Medo odontológico			0,119			–
Não	1			–
Um pouco	1,26	1,03;1,54
Sim	0,82	0,50;1,35
Muito	1,06	0,73;1,53
Bolsa Família			< 0,001			< 0,001
Não (escola particular)	1			1
Não (escola pública)	1,95	1,47;2,59		1,76	1,32;2,34
Sim	2,29	1,70;3,08		2,00	1,47;2,69

Tabela 3
. Razões de Médias (RM) brutas (b) e ajustadas (a) para a severidade de cárie dentária (CPOD+ceod), usuários do Bolsa Família e demais variáveis independentes em escolares de 8 a 12 anos. Pelotas, RS, 2010. Análise por Regressão de Poisson. (N = 1.107)

Variável independente	RMb	IC95%	p	RMa	IC95%	p
Escolaridade materna (anos)			< 0,001			< 0,001
12 ou mais	1			1
9 a 11	1,93	1,38;2,71		1,49	1,03;2,14
5 a 8	2,22	1,57;3,12		1,63	1,11;2,38
≥ 4	2,71	1,95;3,76		1,95	1,34;2,84
Estrutura familiar			0,372			–
Nuclear	1			–
Não nuclear	1,07	0,93;1,23
Sexo			0,272
Masculino	1			–		–
Feminino	0,81	0,70;0,93
Idade (anos)			< 0,001			< 0,001
8	1			1
9	0,85	0,69;1,04		0,79	0,64;0,97
10	0,70	0,56;0,87		0,66	0,53;0,82
11	0,52	0,41;0,66		0,48	0,38;0,61
12	0,56	0,43;0,73		0,46	0,35;0,31
Presença de placa (tercis)			< 0,001			< 0,001
Primeiro	1			1
Segundo	1,43	1,19;1,71		1,38	1,15;1,67
Terceiro	1,65	1,40;1,95		1,57	1,32;1,87
Medo odontológico			0,146			–
Não	1
Um pouco	1,01	0,85;1,21		–
Sim	0,69	0,44;1,08
Muito	1,29	0,94;1,77
Bolsa Família			< 0,001			0,007
Não (escola particular)	1			1
Não (escola pública)	1,82	1,46;2,26		1,48	1,17;1,87
Sim	1,95	1,55;2,47		1,53	1,18;2,00

Tabela 4
. Razões de prevalência (RP) brutas (b) e ajustadas (a) para o não uso de serviços odontológicos, usuários do Bolsa Família e demais variáveis independentes em escolares de 8 a 12 anos. Pelotas, RS, 2010. Análise por Regressão de Poisson. (N = 1.106)

Variável independente	RPb	IC95%	p	RPa	IC95%	p
Escolaridade materna (anos)			< 0,001			< 0,001
12 ou mais	1			1
9 a 11	2,73	1,34;5,57		1,26	0,63;2,50
5 a 8	4,23	2,09;8,58		1,71	0,84;3,47
≥ 4	6,41	3,23;12,70		2,02	1,01;4,05
Estrutura familiar			0,275			–
Nuclear	1			–
Não nuclear	1,12	0,91;1,37
Sexo			0,169
Masculino	1			–		–
Feminino	1,15	0,94;1,41
Idade (anos)			0,319			–
8	1			–
9	0,96	0,70;1,30
10	0,99	0,73;1,35
11	0,73	0,51;1,03
12	0,89	0,61;1,28
Presença de placa (tercis)			0,118			–
Primeiro	1			–
Segundo	0,92	0,71;1,18
Terceiro	1,18	0,94;1,49
Medo odontológico	1	1,32;2,15	< 0,001			< 0,001
Não	1,68	2,26;3,93		1
Um pouco	2,98	1,54;2,93		1,55	1,19;2,00
Sim	2,13			2,56	1,90;3,45	< 0,001
Muito				1,77	1,27;2,48
Cárie dentária	1	0,58;0,93	0,011
Não	0,74			1
Sim				0,63	0,50;0,80
Bolsa Família			< 0,001			< 0,001
Não (escola particular)	1			1
Não (escola pública)	6,61	3,33;12,32		5,01	2,54;9,88
Sim	9,30	4,97;17,44		6,18	3,07;12,45

DISCUSSÃO

Os escolares que recebem o benefício são os que apresentam maior prevalência e experiência de cárie e os que menos utilizam os serviços odontológicos quando comparados aos demais alunos de escolas particulares e públicas não beneficiários do PBF. Este é o primeiro estudo a investigar a associação entre as condições de saúde bucal e ser ou não beneficiário do PBF, o que ressalta a relevância e originalidade dos presentes achados.

Segundo relato do Banco Mundial, a distribuição de renda é uma das causas da diminuição das iniquidades sociais nos países da América Latina. ^b O PBF seria um dos principais responsáveis pela possibilidade de saída da condição de pobreza e de extrema pobreza das parcelas menos favorecidas da população brasileira. Entre as condicionalidades impostas pelo PBF está a utilização dos serviços de saúde e a frequência escolar. A verificação da frequência escolar é feita diretamente pela escola, que envia os relatórios de frequência dos alunos beneficiários para o Ministério do Desenvolvimento Social. As condicionalidades de saúde dependem do acesso aos serviços de saúde, uma vez que esses beneficiários necessitam visitar periodicamente suas unidades de referência para que seja feito o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento das crianças até sete anos de idade. ²

Mesmo após ajustes para fatores de risco para cárie, como escolaridade materna e presença de placa visível, os estudantes beneficiários do PBF apresentaram maior prevalência e severidade de cárie dentária, mesmo quando comparados aos estudantes de escolas públicas que não recebiam o benefício. Estudos mostram forte associação entre fatores socioeconômicos e condições de saúde geral e bucal (entre as quais a cárie dentária) em populações de faixas etárias similares. ^{16 , 17} Se por um lado os benefícios são concedidos corretamente para aqueles com menor renda familiar, essas crianças apresentam maior ocorrência de cárie dentária por consequência da menor renda.

Os presentes achados também são explicados pelo fenômeno chamado de polarização da doença cárie, observado em escolares brasileiros ¹² e que consiste na ausência de doença em parcela considerável da população, e grande número de casos concentrado em pequeno grupo de indivíduos. ^{8 , 22} Essa polarização indica que há distribuição de menor carga de doença, menos uniformemente, e são notados níveis crescentes de desigualdade. ¹²

Os beneficiários do PBF utilizam menos os serviços odontológicos, mesmo apresentando maiores necessidades. Embora tenha havido aumento significativo no acesso aos serviços odontológicos no Brasil em todos os níveis socioeconômicos, ¹⁴ há diferença elevada na utilização entre o grupo de maior e o de menor poder aquisitivo. ⁵ A expansão da Estratégia de Saúde da Família e das Equipes de Saúde Bucal, criação dos Centros de Especialidades Odontológicas, e o aumento na renda do brasileiro podem explicar esse aumento na utilização dos serviços. ¹⁴ Mesmo assim, observamos elevada taxa de estudantes que nunca utilizaram o serviço odontológico em Pelotas, especialmente entre os beneficiários do PBF, que apresentam prevalência seis vezes maior de nunca terem utilizado os serviços odontológicos quando comparados aos estudantes de escolas particulares. Os determinantes sociais podem exercer um diferencial tão forte que, mesmo quando as crianças têm acesso a um sistema público e universal de saúde bucal, essas diferenças não são eliminadas. ⁵ O aumento do número de cirurgiões dentistas no serviço público no Brasil ainda não foi suficiente para reduzir as iniquidades na utilização dos serviços odontológicos, uma vez que seu foco de atenção não atinge os indivíduos mais suscetíveis e vulneráveis. ¹² A presença de cárie está associada à maior utilização de serviços odontológicos. Isso suscita a discussão do real papel dos serviços de saúde bucal, já que o foco de ação parece ser centrado na doença e não na promoção da saúde. Além da amplição do acesso, é necessária a mudança na filosofia da atenção, como as estratégias que encarem os determinantes sociais da saúde e promovam abordagem de fatores de risco comuns. ²³

A relação entre baixa condição socioeconômica e iniquidades em saúde é clara, tornando-se questão prioritária a investigação das condições que concorrem para que essa relação possa diminuir e, consequentemente, as iniquidades em saúde. Os escolares beneficiários do PBF possuem maior carga de doença cárie e são os que menos acessam os serviços odontológicos. Esses escolares teoricamente frequentaram os serviços de saúde, uma vez que o acompanhamento do seu crescimento e do seu desenvolvimento até sete anos de idade é condição essencial para a manutenção do benefício. A presença de dentistas na rede de Atenção Básica, embora não seja absoluta, abrange a maioria dos municípios no País. Assim, seria importante questionar se os serviços de saúde bucal estão realmente preparados para atender os mais doentes e se a porta de entrada desses serviços está aberta para as pessoas que realmente precisam.

Dentro das possibilidades do sistema de saúde, a atenção à saúde bucal poderia ser incorporada às condicionalidades de saúde do PBF. Mesmo que o acompanhamento seja restrito às crianças em idade pré-escolar, é nessa idade que são estabelecidos os padrões de comportamento em relação à saúde bucal que podem perdurar por toda a vida. Essas condicionalidades devem ser consideradas pelos formuladores de políticas públicas a fim de diminuir as iniquidades em saúde bucal em nosso País.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Dez 2013

Histórico

• Recebido
  12 Dez 2012
• Aceito
  21 Jul 2013