QT Longo e Torsades de Pointes Induzidos por Fármacos em Pacientes Idosos Polimedicados

Palavras-chave
Torsades de Pointes; Idoso; Prescrição Inadequada; Interações de Medicamentos; Síndrome do QT Longo; Arritmias Cardíacas

Introdução

A polimedicação afeta um em cada três pacientes com mais de 65 anos.¹ Seus riscos são amplamente conhecidos e estão especialmente relacionados com interações farmacológicas.² Um desses riscos potenciais é o aparecimento de arritmias ventriculares malignas quando fármacos que prolongam o intervalo QT são prescritos, incluindo antibióticos, antidepressivos, anti-eméticos, medicação psicotrópica ou mesmo drogas antiarrítmicas.^3-6 O desenvolvimento de arritmias ventriculares como aTorsades de Pointes (TdP), tipicamente relacionada com prolongamento do intervalo QT, é uma complicação potencialmente letal. É imperativo reconhecer as drogas que podem provocá-la, evitando a sua utilização conjunta ou planejando um controle rigoroso caso sua combinação não possa ser evitada.

Relato do Caso

São apresentados três casos consecutivos de pacientes polimedicados apresentando taquicardia ventricular polimórfica devido a prolongamento do intervalo QT induzido por fármacos.

Paciente 1

Uma mulher de 84 anos foi admitida no departamento de emergência por síncope. A paciente tinha antecedentes de hipertensão arterial, dislipidemia, fibrilação atrial permanente, transtorno de ansiedade-depressão e substituição da válvula aórtica e mitral com disfunção ventricular esquerda moderada residual. Ela estava recebendo tratamento com acenocumarol, furosemida, candesartan, digoxina, sinvastatina, sulpirida e escitalopram. Ela também tinha iniciado recentemente tratamento com solifenacina devido a incontinência urinária.

Seu eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações mostrou fibrilação atrial com frequência ventricular controlada, bloqueio completo do ramo esquerdo previamente conhecido, intervalo QT corrigido prolongado (558 ms, método Hodges), complexos ventriculares prematuros frequentes (Figura 1A) e episódios de taquicardia de complexo QRS amplo (Figura 1B e 1C) compatível com TdP. Os exames laboratoriais revelaram hipocalemia (3.4 mEq/L) e hipomagnesemia (1,67 mg/dL).

Figura 1
Eletrocardiograma de doze derivações do paciente do caso 1. A. Fibrilação atrial com frequência ventricular controlada, bloqueio completo do ramo esquerdo, intervalo QT corrigido prolongado e complexos ventriculares prematuros frequentes. B. Taquicardia de complexo QRS largo. C. Torsades de pointes.

Inicialmente, foram administrados amiodarona intravenosa e sulfato de magnésio. Levofloxacina também foi iniciada devido a sintomas de infecção respiratória. Taquicardias ventriculares polimórficas sustentada e não-sustentada persistiram e a paciente recebeu múltiplos choques elétricos devido à instabilidade hemodinâmica. Uma vez que o cardiologista avaliou a paciente, todos os medicamentos que prolongavam o intervalo QT foram retirados, os distúrbios hidroeletrolíticos foram corrigidos e estimulação ventricular transjugular temporária a 90 b.p.m foi realizada. A paciente não apresentou novos eventos arrítmicos, a estimulação ventricular foi interrompida após 48 horas e o intervalo QT foi progressivamente normalizado.

Paciente 2

Uma mulher de 85 anos, diabética e hipertensa foi hospitalizada devido a cólica biliar complicada. Apresentava histórico de fibrilação atrial paroxística, miocardiopatia hipertensiva, depressão e síndrome vertiginosa. Seu tratamento incluiu: losartana, beta-histina, sinvastatina, amiodarona, bisoprolol, acenocumarol, metformina, sulfato de ferro e escitalopram. Ela também tinha sido tratada com metoclopramida devido à náusea e vômitos.

No quinto dia de internação ela teve uma parada cardiorrespiratória. A ressuscitação cardiopulmonar básica foi iniciada e um TdP autolimitado foi identificado quando o ECG estava sendo monitorado. Seu ECG de 12 derivações mostrou ritmo sinusal, bloqueio do ramo esquerdo e um intervalo QT corrigido prolongado (475 ms, método Hodges). Hipocalemia (3.3 mEq/L) e hipomagnesemia (1,5 mg/dL) também foram encontradas. Fármacos que prolongam o intervalo QT foram retirados e os distúrbios eletrolíticos foram corrigidos por meio de potássio e sulfato de magnésio intravenosos. Não houve novos eventos.

Paciente 3

Uma mulher de 74 anos de idade, diabética, hipertensa, dislipidêmica e fumante ativa foi internada por causa de insuficiência cardíaca. Tinha histórico de fibrilação atrial e doença valvar reumática com estenose mitral leve e regurgitação, regurgitação aórtica moderada e insuficiência tricúspide grave. Ela também foi diagnosticada com doença pulmonar obstrutiva crônica e déficit cognitivo moderado. Seu tratamento incluiu acenocumarol, bisoprolol, sinvastatina, indapamida, paroxetina, sulpirida, omeprazole, paracetamol, tramadol, risedronato de sódio, alprazolam e metoclopramida.

O ECG mostrou fibrilação atrial com frequência ventricular rápida, complexos ventriculares prematuros frequentes e um intervalo QT corrigido prolongado (565 ms, método Bazzet). Poucas horas após a admissão, apresentou parada cardiorrespiratória com múltiplos episódios de TdP que degenerou em fibrilação ventricular. As análises sanguíneas mostraram hipomagnesemia (1,34 mg/dL), hipocalcemia (8,5 mg/dL) e calemia de 3,6 mmol/L. Vários choques elétricos foram administrados. Antes da avaliação cardiológica foram administrados sulfato de magnésio e amiodarona por via venosa, além de correção de distúrbios eletrolíticos. Após a avaliação cardiológica foram retirados a amiodarona e outras drogas que prolongam o intervalo QT. A paciente tornou-se assintomática, sem novos episódios de arritmias ventriculares e normalização do intervalo QT corrigido.

As pacientes mantiveram-se assintomáticas em relação às arritmias ventriculares em um seguimento médio de sete meses após a alta hospitalar (11, 3 e 7 meses para cada paciente, respectivamente). A tabela 1 resume as principais características clínicas das 3 pacientes, número de medicamentos prescritos cronicamente, drogas causadoras de prolongamento do intervalo QT, distúrbios hidroeletrolíticos favorecendo o prolongamento do intervalo QT e o tratamento definitivo em cada caso. O método Hodges foi utilizado para a correção da medida do intervalo QT na presença de bloqueio do ramo esquerdo, pois seus resultados são mais confiáveis do que os obtidos com a formula de Bazzet.⁷

Tabela 1
Características clínicas e tratamento dos pacientes

	Caso 1	Caso 2	Caso 3
Sexo	Feminino	Feminino	Feminino
Idade	84	85	74
Número de drogas crônicas	8	9	10
Drogas de prolongamento do QT	amiodarona
	escitalopram	amiodarona	indapamida
	levofloxacina	escitalopram	metoclopramida
	Solifenacina	metoclopramida	paroxetina
	sulpirida		sulpiride
Hipocalemia	+	+	-
Hypomagnesemia	+	+	+
Hipocalcemia	-	-	+
Doença cardiaca	+	+	+
Torsades de pointes	+	+	+
Fibrilação Ventricular	-	-	+
Tratamento
Retirada de medicamento	+	+	+
Sulfato de magnésio	+	+	+
Potássio	+	+	+
Isoproterenol	-	-	-
Marca-passo	+	-	-

• +: característica clínica estava presente ou tratamento foi administrado; -: característica clínica não estava presente ou tratamento não foi administrado

Discussão

A polimedicação em pacientes idosos pode causar um maior risco de eventos adversos graves, especialmente quando as drogas que prolongam o QT são coadministradas. As drogas de prolongamento do QT podem ser categorizadas por seu potencial para causar prolongamento do intervalo QT e/ou TdP em: drogas com risco conhecido de TdP (amiodarona, escitalopram, levofloxacina, sulpirida), medicamentos com possível risco de TdP e drogas com risco condicional de TdP (indapamida, paroxetina, solifenacina). Todos as pacientes foram tratadas com pelo menos um fármaco classificado como "de risco conhecido de TdP". Além disso, duas das três pacientes descritas receberam medicamentos adicionais de prolongamento do QT mesmo depois da verificação do prolongamento do intervalo QT e taquicardia ventricular polimórfica (amiodarona e levofloxacina no caso 1, e amiodarona no caso 3).

Distúrbios eletrolíticos que contribuem para o TdP também foram encontrados em todos os casos (hipocalemia, hipomagnesemia e/ou hipocalcemia). Os três casos foram notificados em mulheres idosas com doença cardíaca estrutural. Todos esses fatores têm sido descritos como fatores de risco para TdP.^8,9

É digno de nota que a amiodarona foi utilizada como um tratamento de primeira linha em dois dos três casos. É prática comum o uso de amiodarona na situação de uma taquicardia ventricular. Apesar da sua utilidade no tratamento de taquicardias ventriculares monomórficas, é contraindicada em taquicardias ventriculares polimórficas como a TdP devido ao prolongamento do intervalo QT. De acordo com as diretrizes para a prática clínica, o tratamento deve incluir a retirada de todas as drogas causadoras de eventos, correção de distúrbios eletrolíticos (a reposição de potássio de 4,5 a 5 mmol/L pode ser considerada) e sulfato de magnésio por via venosa. Uma alta taxa de estimulação é razoável para doentes que apresentem Torsades de pointes recorrente pausa-dependentes, geralmente devido a complexos ventriculares prematuros com uma sequência curta-longa-curta, como aconteceu no caso 1. O isoproterenol pode ser usado como alternativa.¹⁰

Um esforço especial está sendo feito por sociedades científicas a fim de reduzir fármacos potencialmente inapropriados, que continuam a ser prescritos e utilizados como tratamento de primeira linha para os adultos idosos mais vulneráveis, apesar das evidências de desfechos ruins. Alguns dos medicamentos prescritos aos nossos pacientes, como amiodarona ou digoxina, são considerados medicamentos inadequados de acordo com os critérios da American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults,¹¹ e devem ser evitados em idosos.

Conclusões

A polimedicação envolve um alto risco de efeitos adversos. Portanto, é crucial identificar os pacientes que estão recebendo medicamentos que podem induzir prolongamento do intervalo QT e realizar eletrocardiogramas em série, devido ao potencial risco de arritmias ventriculares.

• Fontes de Financiamento
  O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
• Vinculação Acadêmica
  Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Fev 2016

Histórico

• Recebido
  14 Fev 2015
• Revisado
  01 Mar 2015
• Aceito
  20 Abr 2015