TRATAMENTO LAPAROSCÓPICO DA SÍNDROME DE COMPRESSÃO DO TRONCO CELÍACO: RELATO DE CASO

INTRODUÇÃO

A síndrome de compressão do tronco celíaco, também conhecida como síndrome do ligamento arqueado mediano ou síndrome de Dunbar, é condição rara. Ela foi descrita pela primeira vez por Harjola em 1963⁶. Dunbar a descreveu como síndrome clínica em sua publicação memorável em 1965⁴. Ela é caracterizada por compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano do diafragma.

O ligamento arqueado mediano é arco fibroso formado na base do diafragma ao nível da 12ª vértebra torácica, onde os pilares diafragmáticos esquerdo e direito se juntam¹. Este arco fibrótico forma a face anterior do hiato aórtico, através do qual a aorta, o ducto torácico e a veia ázigos passam. O ligamento arqueado mediano geralmente fica em contato com a aorta acima da origem do tronco celíaco. Entretanto, em alguns indivíduos, o ligamento arqueado mediano por ser anormalmente baixo e passar em frente do tronco celíaco, pode causar sua compressão, a qual é denominada síndrome do ligamento arqueado mediano⁵.

Alguns pacientes referem manifestações clínicas, tais como dor abdominal pós-prandial, perda de peso e vômito. O tratamento primário é a divisão cirúrgica das fibras do ligamento arqueado mediano. O acesso cirúrgico tradicional tem sido através de laparotomia abdominal superior. Roayaie et al em 2000 descreveram o primeiro paciente com a síndrome de compressão do tronco celíaco tratado pela via laparoscópica. Posteriormente, outros autores demonstraram que o acesso laparoscópico pode ser empregado com sucesso para tratar esta condição⁸. Este é a primeira descrição do tratamento laparoscópico da síndrome de compressão do tronco celíaco no Brasil.

RELATO DO CASO

Mulher de 60 anos relatou história de três anos de dor epigástrica pós-prandial intermitente e perda de peso de 6 kg. A dor melhorava com o jejum. Ela negava náuseas, vômito e diarreia. O exame físico era normal. Vários exames complementares, inclusive ultrassonografia abdominal, endoscopia digestiva alta, colonoscopia, estudo contrastado do intestino delgado e tomografia foram normais. Angiotomografia evidenciou estenose intensa da parede anterior do tronco celíaco proximal causado por compressão extrínseca do ligamento arqueado mediano (Figura 1A).

FIGURA 1
- Reconstrução em 3D da angiotomografia da aorta abdominal mostrando estenose intensa do segmento proximal do tronco celíaco causado por compressão extrínseca do ligamento arqueado mediano (A, seta). A estenose foi tratada com sucesso por secção laparoscópica do ligamento arqueado mediano e ganglionectomia celíaca (B, seta)

A paciente foi submetida à secção laparoscópica do ligamento arqueado mediano e à ganglionectomia celíaca. Ela foi colocada em posição de Trendelenburg reversa, com as pernas abduzidas. Cinco trocárteres foram introduzidos no abdome superior, em disposição similar a do procedimento de Nissen-Rosseti. Um afastador subcostal direito foi utilizado para afastar o lobo esquerdo do fígado lateralmente. O estômago foi afastado para a esquerda com uma pinça de Babcock. Após divisão do ligamento gastrohepático e identificação do pilar direito do diafragma inferiormente à cárdia, a junção de ambos os pilares foi cuidadosamente separada para expor a superfície anterior da aorta e identificar o ligamento arqueado mediano e o plexo celíaco. O ligamento arqueado mediano, que estava comprimindo o tronco celíaco proximal, foi seccionado e todo o tecido neural sobreposto a ele foi ressecado. A operação foi realizada sem intercorrências e durou 70 min.

A paciente obteve alta hospitalar 12 h após o término da operação com recuperação sem intercorrências. No 2º mês de seguimento pós-operatório, ela referiu somente dois episódios de dor abdominal leve e ganhou 3 kg. Angiotomografia realizada nesta ocasião evidenciou o desaparecimento da estenose do tronco celíaco (Figura 1B).

DISCUSSÃO

Desde a primeira descrição da síndrome de compressão do tronco celíaco há várias décadas, a patofisiologia e implicações clínicas desta condição ainda permanecem controversas. A observação de compressão do tronco celíaco em pacientes assintomáticos levou ao questionamento da existência real desta síndrome. Alguns autores sugerem que as manifestações clínicas são causadas pela isquêmica secundária à redução do fluxo sanguíneo através do tronco celíaco estenosado^2,3,7. Entretanto, outros autores sugerem que a dor origina da compressão direta do gânglio celíaco^5,8.

No passado, a síndrome de compressão do tronco celíaco era diagnosticada pela angiografia convencional⁵. Obtenção de clichês laterais da aortografia era a primeira escolha para identificar a estenose do tronco celíaco. Atualmente, a angiotomografia de múltiplos canais com cortes finos, associada à reconstrução tri-dimensional, tornou-se o melhor método para obter imagens de alta-resolução da aorta e seus ramos. A angiotomografia, especialmente durante a expiração, tem elevada precisão para identificar a síndrome⁸. Além do mais, este método também permite a visualização não somente do vaso estenosado, mas também do ligamento arqueado mediano subjacente e dos tecidos adjacentes usando imagem tri-dimensional. A angiotomografia é também importante para excluir a presença de calcificações no tronco celíaco, causa importante de estenose arterial.

A angiotomografia desta paciente evidenciou estenose intensa do tronco celíaco causada por compressão extrínseca do ligamento arqueado mediano. A estenose foi tratada com sucesso através de secção laparoscópica do ligamento arqueado mediano. A angiotomografia pós-operatória de controle mostrou resolução da estenose do tronco celíaco.

Dados da literatura demonstram que a secção do ligamento arqueado mediano associado à ganglionectomia celíaca, tanto por via aberta como laparoscópica são efetivos em estabelecer a revascularização da artéria celíaca e em aliviar os sintomas dos pacientes com síndrome do ligamento arqueado mediano. A técnica laparoscópica é segura e associada à elevada taxa de sucesso, se realizado por cirurgiões experientes em laparoscopia.

Apesar do tratamento laparoscópico da síndrome ser técnica nova, vários autores demonstraram sua efetividade em aliviar os sintomas. Além do mais, este acesso apresenta várias vantagens, tais como redução da dor pós-operatória e menor sangramento operatório, hospitalização mais curta e recuperação pós-operatória mais rápida.

Mais recentemente, ela também tem sido efetivamente tratada através de operações robóticas³. As vantagens deste acesso comparadas à via laparoscópica ainda não foi completamente avaliada. O custo elevado das operações robóticas é importante limitação no nosso país.

REFERENCES

• ¹
  Berard X, Cau J, Déglise S, Trombert D, Saint-Lebes B, Midy D, Corpataux JM, Ricco JB. Laparoscopic surgery for coeliac artery compression syndrome: current management and technical aspects. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;43:38-42.
• ²
  di Libero L, Varricchio A, Tartaglia E, Iazzetta I, Tartaglia A, Bernardo A, Bernardo R, Triscino G, Conte DL. Laparoscopic treatment of celiac axis compression syndrome (CACS) and hiatal hernia: Case report with bleeding complications and review. Int J Surg Case Rep. 2013;4:882-5.
• ³
  Do MV, Smith TA, Bazan HA, Stembergh III WC, Abbas AE, Richardson WD. Laparoscopic versus robot-assisted surgery for median arcuate ligament syndrome. Surg Endosc 2013;27:4060-6.
• ⁴
  Dunbar JD, Molnar W, Beman FF, Marable SA. Compression of the celiac trunk and abdominal angina. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1965;95:731-44.
• ⁵
  França LHG, Mottin C. Surgical treatment of Dunbar syndrome. J Vasc Bras 2013;12:57-61.
• ⁶
  Harjola PT. A rare obstruction of the coeliac artery: report of a case. Ann Chir Gynaecol Fenn 1963;52:547-50.
• ⁷
  Palmer OP, Tedesco M, Casey K, Lee JT, Poultsides GA. Hybrid Treatment of Celiac Artery Compression (Median Arcuate Ligament) Syndrome. Dig Dis Sci 2012;57:1782-5.
• ⁸
  Roayaie S, Jossart G, Gitlitz D, Lamparello P, Hollier L, Gagner M. Laparoscopic release of celiac artery compression syndrome facilitated by laparoscopic ultrasound scanning to confirm restoration of flow. J Vasc Surg 2000;32:814-7.

• Fonte de financiamento: não há

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2015

Histórico

• Recebido
  14 Out 2014
• Aceito
  30 Abr 2015