Uso do metrônomo durante a ressuscitação cardiopulmonar na sala de emergência de um hospital universitário

RESUMO

Objetivo:

comparar a taxa de retorno da circulação espontânea e óbito após parada cardiorrespiratória, com e sem a utilização do metrônomo durante ressuscitação cardiopulmonar.

Métodos:

estudo caso-controle aninhado a estudo de coorte, com 285 adultos atendidos em parada cardíaca em um serviço de emergência e submetidos à ressuscitação cardiopulmonar. Os dados foram coletados por meio do In-hospital Utstein Style. O grupo controle (n=60) foi selecionado pelo pareamento dos pacientes considerando-se o estado neurológico pré-parada cardiorrespiratória, causa imediata e ritmo inicial da parada, utilização de epinefrina e duração da ressuscitação. O grupo caso (n=51) foi submetido à ressuscitação cardiopulmonar convencional com a utilização do metrônomo a 110sons/min. Para comparar as taxas de retorno à circulação espontânea utilizou-se o teste Qui-quadrado e a Razão de Verossimilhança, considerando p≤0,05.

Resultados:

houve retorno da circulação espontânea em 57,7%, sendo que 92,8% destes pacientes evoluíram para óbito nas 24 horas seguintes. Não houve diferença significativa no retorno à circulação espontânea (p=0,2017) e na ocorrência de óbito (p=0,8112) entre os grupos.

Conclusão:

os desfechos dos pacientes pós-PCR com e sem a utilização do metrônomo durante a RCP foram semelhantes, não havendo diferença nas taxas de sobrevivência e RCE entre os grupos.

Descritores:
Ressuscitação Cardiopulmonar; Parada Cardíaca; Enfermagem em Emergência

ABSTRACT

Objective:

to compare the rate of return of spontaneous circulation (ROSC) and death after cardiac arrest, with and without the use of a metronome during cardiopulmonary resuscitation (CPR).

Method:

case-control study nested in a cohort study including 285 adults who experienced cardiac arrest and received CPR in an emergency service. Data were collected using In-hospital Utstein Style. The control group (n=60) was selected by matching patients considering their neurological condition before cardiac arrest, the immediate cause, initial arrest rhythm, whether epinephrine was used, and the duration of CPR. The case group (n=51) received conventional CPR guided by a metronome set at 110 beats/min. Chi-square and likelihood ratio were used to compare ROSC rates considering p≤0.05.

Results:

ROSC occurred in 57.7% of the cases, though 92.8% of these patients died in the following 24 hours. No statistically significant difference was found between groups in regard to ROSC (p=0.2017) or the occurrence of death (p=0.8112).

Conclusion:

the outcomes of patients after cardiac arrest with and without the use of a metronome during CPR were similar and no differences were found between groups in regard to survival rates and ROSC.

Descriptors:
Cardiopulmonary Resuscitation; Heart Arrest; Emergency Nursing

RESUMEN

Objetivo:

comparar la tasa de retorno de la circulación espontánea y de muerte después de parada cardiorrespiratoria, con y sin la utilización de metrónomo durante la resucitación cardiopulmonar.

Métodos:

estudio caso-control contenido en estudio de cohorte, con 285 adultos atendidos por parada cardíaca en un servicio de emergencia y sometidos a resucitación cardiopulmonar. Los datos fueron recolectados por medio del In-hospital Utstein Style. El grupo control (n=60) fue seleccionado por emparejamiento de los pacientes considerándose: estado neurológico preparada cardiorrespiratoria; causa inmediata y ritmo inicial de la parada; utilización de epinefrina; y, duración de la resucitación. El grupo caso (n=51) fue sometido a resucitación cardiopulmonar convencional con la utilización de metrónomo con 110pulsaciones/min. Para comparar las tasas de retorno de la circulación espontánea se utilizó el test Chi-cuadrado y la Razón de Verosimilitud, considerando p≤0,05.

Resultados:

hubo retorno de la circulación espontánea en 57,7%, siendo que 92,8% de estos pacientes evolucionaron para la muerte en las 24 horas siguientes. No hubo diferencia significativa en el retorno de la circulación espontánea (p=0,2017) y en la ocurrencia de muerte (p=0,8112) entre los grupos.

Conclusión:

los resultados de los pacientes post PCR con y sin la utilización del metrónomo durante la RCP fueron semejantes, no habiéndose encontrado diferencia en las tasas de supervivencia y RCE entre los grupos.

Descriptores:
Resucitación Cardiopulmonar; Paro Cardíaco; Enfermería de Emergencia

Introdução

A parada cardiorrespiratória (PCR) é frequente e potencialmente fatal¹. A cada ano, estima-se que 359.400 indivíduos sejam admitidos nos serviços de emergência nos Estados Unidos em decorrência de uma PCR, sendo que 209.000 indivíduos internados recebem algum tipo de tratamento para tal^2-3. No Brasil, estima-se a ocorrência de, aproximadamente, 200.000 casos de PCR, sendo metade em ambiente hospitalar. Entretanto, dados sobre mortalidade, ainda, são escassos no país⁴.

As diretrizes mundiais de atendimento a PCR enfatizam a manutenção da circulação através da realização de compressões torácicas externas (CTE) de alta qualidade, ou seja, no mínimo 100 compressões por minuto, com profundidade mínima de 5 cm centímetros propiciando retorno do tórax para a posição original a cada compressão e minimizando interrupções, o que contribui para maiores taxas de retorno à circulação espontânea (RCE) e sobrevida dos pacientes^4-8.

Estudos mostram que a maioria dos profissionais da saúde entra em fadiga entre 60 a 90 segundos após o início das CTE e que o treinamento adequado e o uso de dispositivos que guiem sua realização podem melhorar o desempenho nestes casos^9-10.

Em algumas situações simuladas utilizou-se um instrumento denominado metrônomo. Este dispositivo é de baixo custo e fácil acesso, presente até em aplicativos de smartphones, sendo uma alternativa para serviços que não tem desfibriladores com mecanismos de feedback para guiar a ressuscitação cardiopulmonar (RCP). É capaz de produzir batidas rítmicas e claras em uma frequência pré-programada pelo usuário no período de um minuto. Neste caso, o aparelho pode ser programado para uma frequência de no mínimo 100 sons por minuto, auxiliando e guiando o profissional a executar o número adequado de CTE^6,11.

Estudos anteriores que utilizaram o metrônomo durante CTE em manequins mostraram que o mesmo contribuiu para o cumprimento da frequência mínima recomendada pelas diretrizes de atendimento, porém sua efetividade em situações reais de atendimento foi pouco estudada^6-7,11-12. Deste modo, o objetivo deste estudo foi comparar a taxa de RCE e óbito após PCR, entre dois grupos, sendo um grupo controle sem a utilização do metrônomo e um grupo caso com a utilização do metrônomo durante as manobras de RCP.

Métodos

Estudo caso-controle aninhado a estudo de coorte de 285 adultos atendidos em PCR no Serviço de Emergência (SE) do Hospital São Paulo (HSP). O HSP é um hospital público de ensino localizado na cidade de São Paulo, vinculado a Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Amostra

A amostra foi composta por 111 pacientes adultos em PCR, definida como a ausência de consciência, respiração e pulso, no SE do HSP. O grupo controle foi selecionado da coorte de estudo realizado no ano de 2011 (n=60) e grupo caso foi selecionado no período de fevereiro a maio de 2014 (n=51).

Foram incluídos no estudo todos os pacientes que apresentaram PCR na sala de emergências clínicas do Pronto-Socorro Adulto e foram submetidos a manobras de RCP. Exclui-se pacientes atendidos em PCR em outros locais do HSP.

Coleta de dados

A coleta de dados foi realizada por enfermeiros treinados por meio do relatório padrão In-hospital Utstein Style, traduzido e adaptado para a língua portuguesa¹³. As variáveis sociodemográficas pesquisadas foram: gênero, idade, cor da pele e estado neurológico pré-PCR, avaliado pela Categoria de Performance Cerebral Glasgow-Pittsburgh (CPC)¹⁴.

As variáveis relacionadas à PCR foram: local de ocorrência, se a PCR foi testemunhada ou não, causa imediata presumida, ritmo inicial, se houve tentativa de RCP, manobras de suporte básico de vida (abertura de vias aéreas, ventilação, compressão torácica e desfibrilação) e suporte avançado de vida (intubação, monitorização, acesso venoso e epinefrina) realizadas durante o atendimento, intervalo entre o colapso e o início da RCP, intervalo entre o colapso e o primeiro choque, intervalo entre o colapso e a obtenção de uma via aérea avançada, intervalo entre o colapso e a primeira dose de epinefrina, duração da RCP, ocorrência de RCE ou óbito e causa do óbito.

O grupo controle foi submetido à RCP convencional e o grupo caso foi submetido à RCP convencional com a utilização do metrônomo (KORG- MA1) programado a 110sons/min durante as CTE.

Análise Estatística

A análise estatística foi realizada com o programa SPSS versão 19 (Chicago Il, USA). Os dados foram apresentados através da estatística descritiva. Para as variáveis contínuas calculou-se média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo. Para as variáveis categóricas calculou-se frequência e porcentagem. Se o paciente apresentou mais de uma PCR, considerou-se o primeiro evento para compor a análise.

Para o pareamento dos pacientes considerou-se o estado neurológico pré-PCR, causa imediata e ritmo inicial de PCR, utilização de epinefrina durante as manobras de RCP e duração da RCP. Os grupos foram homogeneizados utilizando-se os testes estatísticos de Mann Whitney, Qui-Quadrado, Razão de Verossimilhança e Análise de Variância (ANOVA).

Para comparar a ocorrência dos desfechos - RCE e óbito - entre os grupos utilizou-se o teste Qui-Quadrado.

Aspectos Éticos

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP (protocolo número 513.713) e todos os procedimentos foram realizados de acordo com a Declaração de Helsinki. Por se tratar de um estudo observacional e isento de riscos, foi concedida dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados

A tabela 1 mostra que a maioria dos pacientes estava na faixa etária dos 60 anos, eram do sexo masculino, da cor branca e sem histórico prévio de PCR.

Tabela 1
Características sociodemográficas e clínicas da população do estudo. São Paulo, SP, Brasil, 2014

• *Desvio Padrão; †Performance Cerebral Glasgow-Pittsburgh; ‡Parada cardiorrespiratória

A Tabela 2 evidencia que a maioria das PCR ocorreu em ambiente hospitalar e foram testemunhadas. Em ambos os grupos foram realizadas as intervenções preconizadas pelas diretrizes internacionais de atendimento a PCR, sendo que ventilações, compressões torácicas e o uso de epinefrina foram realizadas na totalidade dos atendimentos de ambos os grupos. Nos pacientes que neste momento estavam internados na sala de emergência com acesso venoso periférico e/ou via aérea avançada que apresentaram episódio de PCR, não foi considerado a realização de procedimentos como abertura de via aérea e punção de acesso venoso. Em pacientes com dificuldade de acesso venoso periférico doses de epinefrina foram realizadas pelo tudo endotraqueal.

Tabela 2
Características da parada cardiorrespiratória e das manobras de ressuscitação cardiopulmonar da população do estudo. São Paulo, SP, Brasil, 2014

• *ACLS: Advanced Cardiovascular Life Support

A Tabela 3 demonstra que não houve diferença estatisticamente significativa nas taxas de óbitos e de retorno da circulação espontânea entre os grupos. Em ambos os grupos, a maioria dos pacientes apresentou RCE, porém esta não foi sustentada por mais de 24 horas.

Tabela 3
Ocorrência de retorno da circulação espontânea e óbito na população do estudo. São Paulo, SP, Brasil, 2014

Variáveis		Grupo Caso n (%)	Grupo Controle n (%)	Total n (100%)	p-valor
Retorno da circulação espontânea					0,2017
	Não	23 (45,1)	24 (40,0)	47 (42,3)
	Sim	28 (54,9)	36 (60,0)	64 (57,7)
Ocorrência de óbito					0,8112
	Sim	47 (92,2)	56(93,3)	103 (92,8)
	Não	4 (6,7)	4 (7,8)	8 (7,2)
Total		51 (100)	60 (100)	111 (100)

Discussão

Mesmo com grande número de estudos sobre a temática, as taxas de sobrevida permanecem baixas, conforme evidenciado no presente estudo. Segundo dados da American Heart Association, mundialmente, a incidência de PCR fora do hospital variou de 20 a 140 por 100.000 pessoas e a sobrevida varia de 2% a 11%. Nos Estados Unidos, mais de 500.000 adultos e crianças apresentaram um evento atingindo uma taxa de sobrevivência menor que 15%^15-17.

A execução das CTE de qualidade, minimizando as interrupções, garante a manutenção do fluxo sanguíneo para os tecidos, melhorando o prognóstico e a sobrevida do paciente. Essa execução está relaciona a frequência realizada no período de um minuto, a profundidade alcançada, o retorno do tórax e a fração de compressões torácicas, que significa a proporção de tempo que são realizadas compressões torácicas durante a RCP¹⁷. Consenso entre especialistas relata que uma fração de compressões torácicas de, no mínimo 80%, é possível em diferentes situações de atendimento e que uma maior fração de compressões torácicas está relacionada a uma maior taxa de RCE^17-19. Sugere-se que estudos futuros realizem a medição da fração de compressões torácicas durante atendimentos reais, evidenciando sua influência na RCE e na taxa de sobrevida dos pacientes.

Dados dos The Resuscitation Outcomes Consortium sugerem como uma taxa de compressão alvo de 100 a 120 CTE por minuto. Taxas acima ou abaixo desses valores estão relacionados a uma menor taxa de sobrevida^17,19. No presente estudo, com a utilização do metrônomo garantiu-se que as compressões torácicas fossem realizadas dentro desta faixa, porém mesmo assim não influenciou na taxa de sobrevida dos pacientes. Podemos considerar que no atendimento real, como avaliado neste estudos, fatores externos e a saúde prévia do paciente também podem interferir no desfecho do atendimento, portanto cabe aos estudos científicos buscar métodos que isolam estes fatores para que o resultado seja mais fidedigno.

Estudos que compararam o uso ou não de instrumentos de feedback que auxiliam na realização das compressões durante a RCP em atendimentos reais no pré-hospitalar e intrahospitalar, evidenciaram que houve melhora na qualidade das compressões, porém, também, não houve diferença significativa na alta hospital, RCE e na sobrevida dos pacientes, corroborando com os resultados do presente estudo^20-22.

Estudo randomizado, prospectivo, envolvendo 34 bombeiros/técnicos de emergência, que foram divididos em dois grupos para a simulação do atendimento a PCR em manequins. O grupo que utilizou o metrônomo para guiar as CTE alcançou a frequência mínima recomendada, já no grupo que não utilizou somente 15% atingiram essa faixa¹². Outro estudo envolvendo dois grupos de alunos de medicina simulou a RCP em manequins com e sem o metrônomo para guiar a frequência das compressões torácicas. O grupo que utilizou o instrumento realizou 87,4% das compressões na profundidade adequada, enquanto que o grupo que não utilizou realizou somente 39,6% das compressões na profundidade adequada⁶. Os estudos sugerem que com o uso do metrônomo os profissionais podem se concentrar em realizar a profundidade das compressões adequadamente, melhorando seu desempenho técnico, enquanto os demais têm que dividir a atenção entre realizar a frequência adequada e atingir a profundidade recomendada^6,11. A literatura mostra que realizar CTE em frequências muito altas pode deteriorar a profundidade e a qualidade das mesmas, dependendo da capacidade física e da técnica do compressor. Um estudo que avaliou a profundidade de compressões torácicas em três frequências (100; 120 e 140 CTE por minuto) evidenciou que a partir de 140 CTE por minuto a profundidade e a técnica preconizada foram prejudicadas significativamente, demonstrando a importância do uso de dispositivos auxiliares²³.

Um estudo americano avaliou a taxa e a profundidade da compressão torácica em manequins pediátricos, realizada por alunos de medicina, residentes e enfermeiros, com e sem a utilização do metrônomo para guiar a frequência. O grupo que utilizou o metrônomo realizou as compressões por mais tempo na taxa de frequência adequada do que o grupo que não utilizou, evidenciando que o uso de dispositivos e tecnologias podem contribuir para melhora do atendimento e influenciar no retorno da circulação espontânea em atendimentos reais^24).

Outro estudo realizado em ambiente pré-hospitalar avaliou as taxas de sobrevida de 10.000 pacientes atendidos em PCR.Os resultados mostraram que os pacientes submetidos a uma frequência de 100-120 por minuto, guiada pelo som do desfibrilador, tiveram uma maior taxa sobrevida, diferente do presente estudo que não encontrou diferença no grupo que utilizou o metrônomo, apesar que utilizar uma frequência de compressões de 110/min. Sugere-se que mais estudos como este, aplicados em um grande número de atendimentos reais podem encontrar benefícios na taxa de sobrevivência dos pacientes²⁵

No presente estudo não foi possível avaliar a profundidade das compressões e o uso do metrônomo não melhorou a taxa de RCE de sobrevida, porém com seu uso foi possível garantir uma frequência de 110 por minuto, dentro da faixa recomendada pelas diretrizes mundiais e que como evidenciado em estudos citados acima estão relacionados a melhora da qualidade das CTE.

Dadas as perspectivas sobre o desempenho das equipes e da prática ideal e real, o monitoramento da qualidade da RCP é sem dúvida um dos avanços mais significativos na RCP nos últimos 20 anos e que deve ser incorporada em todas as equipes. O monitoramento e a intervenção em tempo real pode beneficiar o atendimento havendo a necessidade de mais estudos que utilizem tais mecanismos de feedback¹⁹.

Conclusão

Este estudo apresenta como limitações o fato de ter sido realizado em centro único e com pequeno tamanho amostral. Acredita-se que é necessária a realização de novos estudos que utilizem tecnologias semelhantes ao metrônomo para guiar e avaliar as CTE em atendimentos reais de PCR, e que relacionem o uso destes dispositivos às taxas de sobrevida e RCE.

Os desfechos dos pacientes pós-PCR com e sem a utilização do metrônomo durante a RCP foram semelhantes, não havendo diferença nas taxas de sobrevivência e RCE entre os grupos.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2016

Histórico

• Recebido
  03 Nov 2015
• Aceito
  14 Ago 2016